Острые отравления опиоидными наркотическими веществами
Определение
- Отравление опиоидами
- Заболевание, обусловленное поступлением экзогенных опиоидных веществ, активирующее воздействие на аффинные рецепторы прямо или опосредованно обусловливает отклонения физиологических функций различной степени, в том числе создающие опасность для здоровья и жизни Применение опиоидов вследствие их аддиктивного потенциала формирует зависимость
- Наибольшее значение в токсикологической практике принадлежит синтетическому опиоиду метадону
- Опиоидный синдром При отравлении опиоидными наркотическими веществами
- Нарушения сознания различной степени тяжести
- Острая дыхательная недостаточность (ОДН) Вследствие уменьшения глубины и урежения частоты дыхания
- Миоз с отсутствием фотохромной реакции зрачков
Этиология и патогенез
- Опиоиды — наиболее актуальны по частоте употребления и угрожающим жизни состояниям
- В России за последние 20 лет отмечен рост числа отравлений В том числе по показателям осложненных форм острых отравлений и смертельных исходов
- Наиболее частая причина в последние 10 лет – метадон
- Способы употребления
-
- Частые
- Инъекционный Внутривенный, подкожный, внутримышечный
- Ингаляционный Курение
- Интраназальный Вдыхание и втягивание через нос
- Редкие
- Оральный
- Ректальный
- Вагинальный
- Частые
- Формируют клинические признаки интоксикации
- Внутривенное введение в 80% общего числа случаев употребления опиоидных наркотических веществ
- Интраназального употребления – около 15%
- На клиническую картину указанные пути введения практически оказывают влияние на
- Длительность наркотического эффекта Вследствие замедленной элиминации токсиканта
- Скорости наступления наркотического эффекта
- Механизм токсического действия
- Активация рецепторов, регулирующих активность нейронов и болевую реакцию
- Опиоидные рецепторы участвуют в регуляции болевой реакции организма в ответ на раздражители
- Классификация рецепторов
- µ (мю)-рецепторы морфинового типа (МОР, ОР3)
- δ (дельта)-рецепторы (DOP, ОР1)
- κ (каппа)-рецепторы кетоциклазоцинового типа (КОР, ОР2)
- Характеристика
- Обладают ~70% идентичностью в трансмембранных доменах
- Эндогенные лиганды (эндорфины, энкефалины, динорфины) взаимодействуют со всеми типами Обладают разной степенью аффинности
- Эффекты
- Общее ингибиторное влияние
- Различия эффектов внутри подтипов обусловлены анатомическим расположением и окружением
- Эффекты, возникающие при активации рецепторов, внутри подтипов частично разнятся и могут быть разнонаправленными по эффектам
Общая локализация и функции опиоидных рецепторов человека
| Рецептор | Расположение в головном мозге | Подтип | Функция |
|
МОР (μ)
|
Кора больших полушарий (III и IV слои), таламус, стриатум, околоводопроводное серое вещество, базальные ядра
|
μ1 | Анальгезия, подкрепляющая система вознаграждения (физическая зависимость) |
| μ2 | Эйфория, подкрепляющая система вознаграждения, угнетение дыхания, миоз | ||
| μ3 | Неизвестна | ||
|
DОР (δ)
|
Ядра моста, миндалина, зрительные бугры, глубокие слои коры
|
δ 1 |
Анальгезия, антидепрессивный эффект, подкрепляющая система вознаграждения, угнетение дыхания
|
| δ 2 | |||
|
КОР (κ)
|
Гипоталамус, околоводопроводное серое вещество, ограда
|
κ1 |
Анальгезия, антикольвульсантная активность, депрессия, диссоциативный/галлюциногенный эффект, диурез, миоз, дисфория, нейропротекция, стресс, седация
|
| κ2 | |||
| Кора больших полушарий, миндалина, гиппокамп, ядра септума, уздечка, гипоталамус | НОР (ORL1) или κ3 | Тревожность, депрессия, аппетит, анальгезия |
- Рецепторы в легочной ткани
- Широко представлены все типы
- Максимальное количество – в пределах стенок альвеол
- Значительно меньше – в гладкой мускулатуре трахеи и крупных бронхов
- Риски поражения опиоидами
-
- Подпольные лаборатории ищут альтернативы морфину и героину
- Наибольшие риски сопряжены с полу- и синтетическими опиоидами
- Основные группы
- Производные тебаина и орипавина
- Производные меперидина
- Производные фентанила
- Нитазены (бензимидазолы)
- Орфины и другие соединения
- Опасность
- Способны угнетать дыхание даже в «терапевтических» дозах Несмотря на высокий терапевтический индекс
- Не могут быть использованы безопасно
Производные орипавина и тебаина
- Эторфин наиболее изученный
- Превосходит морфин в 500–1000 раз
- Применение: в ветеринарии для иммобилизации диких животных 4 мг достаточно для сна 5-тонного слона, 1 мг — для носорога (2 т)
- Смертелен для человека в дозе 0,1 мг
- Особенности
- При растворении в диметилсульфоксиде проникает через кожу
- Синтезируется из тебаина (сырье — опиум)
- Дигидроэторфин
- Активность выше эторфина в 2,7–5,5 раз
- Активность выше морфина в 6277–11500 раз В зависимости от пути введения
- В больших дозах оказывает иммобилизующее действие
- Имеет высокий терапевтический индекс
- Галлюциногенные опиоиды
- CL 110 393
- Доза: 1–4,8 мкг/кг
- Эффекты: психические изменения, сходные с LSD, но более выраженные и продолжительные (около 12 часов)
- Соматические нарушения: птоз, потливость, раздражительность, дисфория, неразборчивая речь
- M285 (ципренорфина гидрохлорид)
- Антагонист морфина
- В 35 раз активнее налорфина как галлюциноген
- Психотомиметический эффект в дозе менее 1 мг
- CL 110 393
Меперидины
- История синтеза
- В 1962 г. Carabateas P.M. и Grumbach L. исследовали 1-замещенные 4-фенил-4-пропионоксипиперидинов
- Цель – поиск замены меперидину
- Результаты
- Синтезированы вещества, превосходящие предшественника в несколько тысяч раз
- Наиболее активные и наименее токсичные – тиенильное и фурильное производные
Фентанилы
- Карфентанил – самый сильный
- Активность
- В 40 раз эффективнее фентанила
- В 8000–10000 раз эффективнее морфина
- Применение: в ветеринарии для иммобилизации крупных животных (медведи, слоны)
- Доза для человека: 0,04–0,05 мг
- Высокий терапевтический индекс
- Активность
- Суфентанил – самый безопасный
- Активность
- В 7-10 раз сильнее фентанила
- В 1000 раз сильнее морфина
- Применение: операции на открытом сердце
- Доза для человека
- 0,013 мг/кг вызывает глубокую анальгезию
- 0,019 мг/кг через 3 минуты после введения наступает полная потеря сознания
- Меньше всех угнетает дыхательный центр
- Активность
- Алфентанил – самый быстрый
- Начало действия: через 20 сек после в/в введения
- Активность: в 3–5 раз активнее фентанила
- Длительность: около 15 мин В 3 раза короче фентанила
- Безопасность: в дозе 5–11 мкг/кг (мононаркоз) не вызывает угнетения дыхания
- 3-метилфентанил
- Синтезирован в 1965 г. Janssen Pharmaceutica
- Уличное распространение
- Получил название «CHINA WHITE» («Белый китаец») в США
- В 90-х годах в СССР распространялся под названием «Крокодил»
- Особенности производства
- Использование фенамина или фенетиламина удешевило процесс
- Выход продукта до 90%
- Лофентанил
- Более токсичный и менее изученный
- Активность: в 4000–8000 раз превосходит морфин Уступает только карфентанилу
- Фармакокинетика
- Быстро достигает клеток мозга с током крови
- Обездвиживает объект через 1–2 минуты (без особых побочных эффектов)
Нитазены (бензимидазолы)
- Группа синтетических опиоидов, структурно не связанных с фентанилом
- Изотонитазен
- Наиболее часто встречающийся препарат
- Выявлен во многих случаях отравлений с летальным исходом с 2019 года
- Лабораторная диагностика и свойства:
- Описаны 10 соединений и 4 метаболита
- ВЭЖХ-ДМА: позволяет дифференцировать большинство аналогов
- LC-QTOF-MS: идентифицирует фрагмент с m/z 100.11 Основа для скрининга
- Активность На основе анализа рекрутирования β-arrestin2/mini-Gi
- Обладают высокой активностью активации μ-опиоидных рецепторов (МОР)
- Сила действия некоторых аналогов превышает таковую у фентанила
- Метаболизм
- Метаболит N-дезтилозитонитазен обладает очень высокой активностью
- Сравнима с этонитазеном
- Превышает активность самого изонитазена
- Метаболит N-дезтилозитонитазен обладает очень высокой активностью
-
- Обнаружение на аутопсиях подтверждает значимость этих метаболитов in vivo
Орфины
- Новое обозначение класса синтетических опиоидов
- Разработаны Полом Янссеном в 1960-х, классифицированы как отдельная группа EUDA и УНП ООН в 2025 г.
- Классические представители
- Брорфин и Безитрамид
- Структура: анилиновый азот циклизован в бензимидазольную кольцевую систему
- Производные спиропиперидина
- Включены в группу впоследствии
- Типичный представитель: спирохлорфин (R6890)
- Структура: в 4-м положении пиперидинового кольца присоединено N-фенильное имидазольное кольцо через общий атом углерода
- Другие синтетические опиоиды
- Анальгетики группы пиперидилиден-2-сульфон(циан)амидов
- Соединение W-18 (1-(4-нитрофенилэтил)пиперидилиден-2-(4-хлорфенил)сульфонамид)
- Эффект в дозе 3,7 нг/кг сопоставим с 0,038 мг/кг морфина
- Бромадол (4-(n-бром-фенил)-4-(диметиламино)-1-фенилэтил-циклогексанола)
- Транс-изомер проявляет анальгетическое действие в дозе 0,1 мкг/кг
- Дыхательные эффекты
- Опосредованы стимуляцией µ2-рецепторов
- Угнетение реакции дыхательного центра на повышенную концентрацию CO2
- Подавление дыхательных центров моста и продолговатого мозга
- Удлинение пауз между вдохами
- Замедление вдоха
- Появление периодического дыхания
- Стимуляция δ-рецепторов
- Удлинение экспираторной фазы дыхания
- Клинические проявления
- Снижение числа дыхательных движений до апноэ
- Первоначальное увеличение дыхательного объема с последующим снижением
- Угнетение кашлевого центра в продолговатом мозге
- Седативные эффекты и миоз
- Опосредованы воздействием на µ- и κ-рецепторы
- Влияние на желудочно-кишечный тракт
- Стимуляция хеморецепторов триггерной зоны продолговатого мозга
- Возникновение тошноты и рвоты
- Стимуляция µ1- и δ-рецепторов Центральный и периферический механизмы
- Угнетение продольной перистальтики тонкой и толстой кишки
- Замедление пассажа содержимого
- Повышение тонуса сфинктеров
- Привратника
- Анального сфинктера
- Илеоцекального клапана
- Сфинктера Одди
- Создание предпосылок для аспирационного синдрома при угнетении сознания
- Стимуляция хеморецепторов триггерной зоны продолговатого мозга
- Мочевыделительная система
- Нарушения функции за счет центральных и периферических механизмов
- Выраженный спазм сфинктера мочевого пузыря
- Антинатрийуретическое и антикалийуретическое действие
- Прямое нефротоксическое действие токсикантов и метаболитов
- Поражение канальцев, интерстициальной ткани, клубочков и сосудов почек
- Нарушения функции за счет центральных и периферических механизмов
- Сердечно-сосудистая система
- Стимулирующее влияние на n. Vagus Центральные цитотоксические механизмы
- Отрицательное хронотропное действие
- Брадикардия, формирование блокад и аритмий
- Инотропное действие
- Эффекты воздействия
- Периферическая вазодилатация
- Протекторный эффект при ишемии и реперфузии
- Стимулирующее влияние на n. Vagus Центральные цитотоксические механизмы
- Токсикокинетика
- Общие свойства
- Высокая липофильность
- Способность преодолевать тканевые барьеры
- Распределение в организме
- Взаимодействие со специфическими рецепторами и белками плазмы
- Накопление в легких, печени, селезенке, почках и мышцах
- Метаболизм и экскреция
- Биотрансформация и конъюгация с глюкуроновой кислотой в печени
- Экскреция почками – 90% в течение первых суток
- Общие свойства
- Морфин
- Период полувыведения: в среднем 3,5 ч (1–7 ч)
- Объём распределения: 3,3 л/кг
- Связывание с белками плазмы: 20–30%
- Основные метаболиты: морфин-3-О-глюкуронид (неактивный), морфин-6-О-глюкуронид (активный), норморфин
- Героин (диацетилморфин)
- Быстрое поступление в головной мозг (высокая растворимость в липидах)
- Биотрансформация до 6-моноацетилморфина (активный), затем до морфина
- Кодеин
- Фармакологическая активность
- Самостоятельное действие на опиоидные рецепторы
- Биотрансформация (до 20%) с образованием морфина
- Фармакологическая активность
- Метадон
- Всасывание и биодоступность
- При пероральном приеме идентифицируется через 15–45 мин
- Пиковая концентрация через 2,5–4 ч
- Средняя биодоступность: 70–80% (зависит от активности цитохрома P450 3A4)
- Распределение
- Средний объем распределения: 4,0 л/кг
- Быстрое накопление в тканях и медленное высвобождение в плазму
- Хорошее проникновение через плаценту
- Экскреция
- Длительная элиминация за счет медленного высвобождения из тканей
- Всасывание и биодоступность
Эпидемиология
- Общая характеристика
- Одна из ведущих причин экстренной госпитализации среди отравлений различной этиологии
- Пациенты часто поступают в критическом состоянии
- Статистика по Санкт-Петербургу (2022–2024 гг.)
- Доля госпитализированных в токсикологические отделения
- 12,6 % в 2022 г
- 13,8 % в 2023 г
- 12,2 % в 2024 г
- Доля в структуре общей госпитальной летальности от отравлений
- 38,5 % в 2022 г
- 42,4 % в 2023 г
- 40 % в 2024 г
- Показатели по метадону На базе НИИ СП им. И.И. Джанелидзе
- 2022 г. — летальность в группе составила 3,2%
- 2023 г. — 25 летальных исходов из 1221 поступившего
- 2024 г. — метадон стал причиной 97,8% всех отравлений наркотиками Летальность 2,8%
- Доля госпитализированных в токсикологические отделения
- Статистика в детской практике Москва, ГБУЗ ДГКБ им. Н.Ф. Филатова
- Рост госпитализаций с 2015 по 2022 гг
- Увеличение с единичных случаев до 13-14% от всех отравлений в год
- Частота встречаемости
- Второе место среди всех отравлений наркотическими и психоактивными веществами
- Причина госпитальной летальности в период 2022–2024 гг
- Рост госпитализаций с 2015 по 2022 гг
МКБ
- T40.0 Отравление опием
- T40.1 Отравление героином
- T40.2 Отравление другими опиоидами
- T40.3 Отравление метадоном
Классификация
Классификация по степени тяжести
- Легкая степень
- Нарушение сознания на уровне оглушения (15–13 баллов по ШКГ)
Шкала комы Глазго
| Критерий | Возможные варианты | Баллы |
|
Открывание глаз
|
Произвольное | 4 |
| Как реакция на голос | 3 | |
| Как реакция на боль | 2 | |
| Отсутствует | 1 | |
|
Речевая реакция
|
Ответ на заданный вопрос ответ быстрый и правильный, больной ориентирован | 5 |
| Спутанная речь | 4 | |
| Ответ по смыслу не соответствует вопросу | 3 | |
| Нечленораздельные звуки | 2 | |
| Отсутствие речи | 1 | |
|
Двигательная реакция
|
Целенаправленное выполнение движений по команде | 6 |
| Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) | 5 | |
| Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение | 4 | |
| Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение | 3 | |
| Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение | 2 | |
| Отсутствие движений | 1 | |
| Общее количество баллов | ||
Интерпретация полученных результатов
- 15 баллов – сознание ясное
- 10-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение
- 8-10 баллов – сопор
- 6-7 баллов – умеренная кома
- 4-5 баллов – терминальная кома
- 3 балла – гибель коры головного мозга
- Пациент доступен контакту при выраженной оглушённости и сонливости
- Неврологическая симптоматика
- Миоз, снижение реакции зрачков на свет, птоз
- Нистагм, нарушение конвергенции
- Мышечная гипотония, снижение сухожильных рефлексов
- Мозжечковая атаксия
- Периодическое повышение мышечного тонуса по спастическому типу и оживление сухожильных рефлексов Иногда сменяет гипотонию мышц
- Снижение болевой чувствительности
- Дыхание
- Тенденция к урежению до 10-12 движений в минуту При засыпании или оглушённом сознании
- Нарушений витальных функций нет
Отравления легкой степени тяжести
| Критерии, признаки, наименование диагностических и лечебных мероприятий | Необходимость проведения, содержание мероприятий |
| Анамнез | Прием наркотика, наркотическая зависимость, при отсутствии анамнеза – характерные клинические симптомы |
| Характерные клинические симптомы | Миоз, сонливость, заторможенность без потери сознания, тенденция к брадипноэ (12-14 в мин.) |
| Нарушения витальных функций, осложнения | Нет |
| Химико-токсикологическое обследование | Определение наличия опиатов, метадона в моче (ИХА, ТСХ) качественное, этанола в крови и моче (ГЖХ) |
| Клинико-биохимическое обследование | Общий (клинический) анализ крови развернутый, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение активности креатинкиназы в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови |
| Анализы крови обязательные неспецифические | ВИЧ, гепатиты |
| Инструментальное обследование | Проведение электрокардиографических исследований, рентгенография легких |
| Консультация и наблюдение специалистов | Врач-токсиколог, при отсутствии врача-токсиколога – врач-анестезиолог-реаниматолог |
| Введение антидота | Налоксон** при передозировке опиоидов взрослые: начальная доза – 0,4 мг в/в, в/м; возможно повторное введение через 2-3 мин.; максимальная дозировка 10 мг. Дети: начальная доза – 0,01 мг/кг в/в, в/м, п/к по необходимости вводить повторно в дозе 0,1 мг/кг |
| Другие лекарственные средства | По показаниям |
| Методы детокискации | Промывание желудка, адсорбирующие кишечные препараты при пероральном введении наркотика форсированный диурез (при тенденции к углублению угнетения сознания) |
| Интенсивная терапия | Не требуется |
| Лечебно-охранительный режим | Наблюдение медицинского персонала |
| Диета | Общий стол |
| Длительность пребывания в стационаре | От 1 до 2 койко-дней |
| Исход заболевания | Выздоровление (относится только к отравлению) |
| Рекомендации пациенту или его родственникам | Обратиться к врачу-психиатру-наркологу |
- Средняя степень
- Угнетение сознания до поверхностной комы
- При тактильном и болевом раздражении возможна смена коматозного состояния сопорозным
- Положение больного пассивное
- Кожные покровы бледные
- Ведущие симптомы
- Миоз, вплоть до «точечных знаков»
- Реакция на свет снижена или отсутствует
- Сухожильные рефлексы повышены или сохранны
- Снижение или отсутствие реакции на болевое раздражение
- Кататония в виде восковой ригидности мышц
- Дыхание
- Выраженное брадипноэ 6–8 движений в минуту
Отравления средней и тяжелой степени не осложненные
| Критерии, признаки, наименование диагностических и лечебных мероприятий | Необходимость проведения, содержание мероприятий |
| Анамнез | Прием наркотика, наркотическая зависимость, при отсутствии анамнеза – характерные клинические симптомы |
| Характерные клинические симптомы | Миоз, сопор, кома, брадипноэ (менее 10 дыханий в мин.), цианоз губ, лица, диффузный цианоз |
| Нарушения витальных функций | Нарушение со стороны сердечно-сосудистой системы; при длительной гипоксии нарушение ритма сердца, тахикардия, артериальная гипотония |
| Осложнения | Нет |
| Химико-токсикологическое обследование | Определение наличия опиатов, метадона в моче (ИХА, ТСХ) качественное, подтверждение при положительном результате (ГХ-МС, ЖХ-МС/МС, ГЖХ); индивидуальное определение других лекарственных препаратов (ИХА, ТСХ, ГХ-МС, ЖХ-МС/МС, ГЖХ) – при показаниях; алкоголя в крови и моче (ГЖХ) |
| Клинико-биохимическое обследование | Общий (клинический) анализ крови развернутый, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение активности креатинкиназы в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового времени) в крови или плазме – повторно по мере необходимости |
| Анализы крови обязательные неспецифические | Определение лабораторного исследования на определение гепатита С, гепатита В, ВИЧ |
| Инструментальное обследование | Проведение электрокардиографических исследований, рентгенография легких, рентгенография черепа в прямой проекции (при подозрении на черепно-мозговую травму) или компьютерная томография головного мозга, магнитно-резонансная томография головного мозга (при подозрении на черепно-мозговую травму или заболевание головного мозга), бронхоскопия (при аспирации желудочным содержимым) |
| Консультация и наблюдение специалистов | Врач-токсиколог, анестезиолог-реаниматолог; дополнительно по показаниям – врач-нейрохирург, врач-невролог, врач-инфекционист |
| Методы детокискации | Промывание желудка, энтеросорбенты при пероральном введении наркотика, форсированный диурез |
| Интенсивная терапия | ИВЛ, мониторирование ЭКГ, АД, ЧСС, катетеризация вен, в т. ч. магистральных, коррекция водно-электролитного баланса, КОС |
| Введение антидота | Налоксон** противопоказан. |
| Другие лекарственные средства | Натрия гидрокарбонат**; Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс; электролиты в комбинации с углеводами; электролиты в комбинации с другими средствами; Электролиты; ирригационные растворы; натрия хлорид; комбинированных препаратов; другие ирригационные растворы; кровезаменители и перфузионные растворы; Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (Меглюмина натрия сукцинат**); N01AX «другие общие анестетики»; N05BA «производные бензодиазепина»; АТХ «снотворные и седативные средства» [76, 77, 78]; АТХ «миорелаксанты периферического действия»; Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы (инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота**); B05CX01 Декстроза; Диуретики; #Омепразол**; J01 антибактериальные препараты системного действия; B05AA06 «желатина препараты» |
| Лечебно-охранительный режим | Наблюдение медицинского персонала, палатный режим |
| Диета | Нутриционная поддержка у пациентов находящихся в коматозном состоянии или на ИВЛ, при восстановлении сознания общий стол |
| Длительность пребывания в стационаре | 3-14 дней |
| Исход заболевания | Отсутствие признаков отравления: отсутствие миоза, восстановление сознания. Выздоровление (относится только к отравлению) |
| Рекомендации пациенту или его родственникам | Обратиться к врачу-психиатру-наркологу |
Отравления тяжелой степени с осложнениями (пневмония, ТГЭ, позиционная травма, токсическая нефро-гепатопатия, ОПН, полиорганная недостаточность, сепсис, апаллический синдром)
| Критерии, признаки, наименование диагностических и лечебных мероприятий | Необходимость проведения, содержание мероприятий |
| Анамнез | Прием наркотика, наркотическая зависимость, при отсутствии анамнеза – характерные клинические симптомы |
| Характерные клинические симптомы | Миоз, сопор, кома, брадипноэ (менее 8 дыханий в мин., апноэ), цианоз губ, лица, диффузный цианоз |
| Нарушения витальных функций | Нарушение со стороны ЦНС – токсико-гипоксическая энцефалопатия, отёк-набухание головного мозга, со стороны системы дыхания – аспирация желудочным содержимым, отёк лёгких, пневмония, со стороны сердечно-сосудистой системы при длительной гипоксии – нарушение ритма сердца, тахикардия, артериальная гипотония, коллапс, асистолия; острое повреждение почек обусловлено длительной гипотонией, позиционной травмой, системным рабдомиолизом |
| Осложнения | Отёк-набухание головного мозга, аспирация желудочным содержимым, отёк лёгких, пневмония, острая дыхательная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, токсическая нефро-гепатопатия, острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность, сепсис, апаллический синдром |
| Химико-токсикологическое обследование | Определение наличия опиатов, метадона в моче (ИХА, ТСХ) качественное, подтверждение при положительном результате (ГХ-МС, ЖХ-МС/МС, ГЖХ); индивидуальное определение других лекарственных препаратов (ИХА, ТСХ, ГХ-МС, ЖХ-МС/МС, ГЖХ) – при показаниях; алкоголя в крови и моче (ГЖХ) |
| Клинико-биохимическое обследование | Общий (клинический) анализ крови развернутый, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение активности креатинкиназы в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового времени) в крови или плазме – повторно по мере необходимости, клинический анализ ликвора (при подозрении на инфекционное заболевание головного мозга, травматическое поражение головного мозга или неврологическую патологию) |
| Анализы крови обязательные неспецифические и дополнительные по показаниям | ВИЧ, гепатиты |
| Инструментальное обследование | Проведение электрокардиографических исследований, рентгенография легких, рентгенография черепа в прямой проекции (по показаниям) или компьютерная томография головного мозга, магнитно-резонансная томография головного мозга (по показаниям), бронхоскопия (при аспирации желудочным содержимым |
| Консультация и наблюдение специалистов | Врач-токсиколог, врач-анестезиолог-реаниматолог, дополнительно по показаниям–врач-нейрохирург, врач-невролог |
| Методы детокискации | Промывание желудка, энтеросорбенты при пероральном введении наркотика, форсированный диурез; при полиорганной недостаточности – гемодиализ (по показаниям) |
| Введение антидота | Налоксон** противопоказан |
| Другие лекарственные средства | Натрия гидрокарбонат**; Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс; электролиты в комбинации с углеводами; электролиты в комбинации с другими средствами; Электролиты; ирригационные растворы; натрия хлорид; комбинированных препаратов; другие ирригационные растворы; кровезаменители и перфузионные растворы; Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (Меглюмина натрия сукцинат**); N01AX «другие общие анестетики»; N05BA «производные бензодиазепина»; АТХ «снотворные и седативные средства» [76, 77, 78]; АТХ «миорелаксанты периферического действия»; Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы (Инозин + Никотинамид + Рибофлавин + Янтарная кислота**); B05CX01 Декстроза; Диуретики; Антибактериальные препараты системного действия; B05AA06 «желатина препараты»; Растворы для парэнтерального питания (по показаниям) |
| Интенсивная терапия | ИВЛ, мониторирование ЭКГ, АД, ЧСС, катетеризация вен, в т.ч. магистральных, коррекция водно-электролитного баланса, КОС, электрокардиостимуляция, нижняя трахеостомия при проведении ИВЛ более 7 суток |
| Лечебно-охранительный режим | Наблюдение медицинского персонала, палатный режим |
| Диета | Общий стол после восстановления сознания |
| Длительность пребывания в стационаре | 24 дней |
| Исход заболевания | Восстановление здоровья – 99,5%, Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции или потери части органа – 0,5%. Возможно развитие психоорганического (апаллического) синдрома, как следствие токсико-гипоксической энцефалопатии, неврита с частичным нарушением функции конечности в результате позиционной травмы на фоне полного отсутствия симптомов отравления наркотиком или психодислептиком |
| Преемственность и этапность оказания медицинской помощи | Выписка домой под наблюдение районной поликлиники, либо перевод в специализированное отделение (для нейрореабилитации) |
| Рекомендации пациенту или его родственникам | Обратиться к врачу-психиатру-наркологу |
Клиническая картина
- Общая характеристика
- Быстрое формирование симптомов и осложнений
- Признаки острого отравления возникают сразу после поступления вещества
- Выраженность клинических проявлений и тяжесть отравления зависят от
- Дозы
- Экспозиции
- Возраста
- Сопутствующих патологий
- Однотипность клинических проявлений для всей группы веществ
- Клинические проявления
- Угнетение ЦНС и нарушение сознания (оглушение, сопор, кома)
- Подавление коркового торможения в ядре Якубовича-Эдингера-Вестфаля В результате чего также возникает сужение зрачков
- Нарушение дыхания
- Брадипноэ (до 4–8 в минуту)
- Подавление кашлевого рефлекса
- Асфиксия
- Миоз
- Во время опиоидной интоксикации зрачки выглядят суженными
- Другие проявления
- ЖКТ: снижение перистальтики
- Мочевыделительная система: задержка мочи
- Угнетение ЦНС и нарушение сознания (оглушение, сопор, кома)
- Особенности действия κ-агонистов
- Агрессивность и поведенческие отклонения
- Галлюцинаторно-бредовые проявления при высоких дозах
- Потеря сознания возможна без выраженного нарушения дыхания
- Обладают активирующим влиянием на парасимпатическую иннервацию и приводят к стойкому миозу
- Подавление активности дыхательного центра
- Наиболее значимый и серьёзный эффект
- Реализуется посредством активации µ-рецепторов Выявляют гипопноэ, брадипноэ или остановку дыхания
- Критерии оценки тяжести
- Уровень угнетения сознания
- Степень нарушения дыхания
- Состояние сердечно-сосудистой системы
- Осложнения
- Токсикогенная стадия
- Остановка дыхания Особенно при внутривенном введении
- Аспирационная асфиксия
- Отек-набухание головного мозга На фоне гипоксии и изменения проницаемости ГЭБ
- Некардиогенный отек легких Из-за гипоксической вазоконстрикции, ведет к повышению капиллярного давления и поступлению белкового транссудата в паренхиму и альвеолы
- Соматогенная стадия
- Пневмония
- Токсикогипоксическая энцефалопатия
- Миоренальный синдром Вследствие позиционной травмы
- Токсикогенная стадия
Диагностика
Диагностические критерии
- Очевидность недавнего употребления опиоидов в токсических дозах
- Наличие симптомов и признаков отравления, опасным для жизни и здоровья больного
- Клинически значимые нарушения сознания
- Нарушения работы систем жизнеобеспечения
- Дыхательная система
- Сердечно-сосудистая система
- Невозможность объяснить симптомы иными причинами
- Заболевания, не связанные с употреблением опиоидов
- Другие психические или поведенческие расстройства
→ Жалобы и анамнез
- Жалобы при остром отравлении
- Зависят от вида и дозы наркотического опиоидного вещества
- Определены основными или побочными эффектами
- Могут быть обусловлены наличием осложнений
- В большинстве случаев отсутствуют в связи с невозможностью контакта с пациентом
- Подробный сбор анамнеза УДД 5УУР C
- У пациентов с подозрением на потребление наркотиков
- Выявление зависимости
- Оценка вероятности синдрома отмены и толерантности к веществам
- У пациентов с подозрением на потребление наркотиков
- Поступление в бессознательном состоянии в токсикологические центры или отделения реанимации
- Отказ от общения с медработниками
- Опрос сопровождающих лиц о систематическом употреблении и прошлых случаях отравлений УДД 5УУР C
- Пациенты с подозрением на острое отравление опиоидами
- Подтверждение диагноза
- Пациенты с подозрением на острое отравление опиоидами
- Осмотр врачом или фельдшером скорой медицинской помощи УДД 5УУР C
- Первичной врачебной помощи
- Этап первичной медико-санитарной помощи
- Трудности сбора токсикологического анамнеза обусловлены угнетением сознания пациента
- Выяснение сведений
- Вид или название токсичного вещества, принятого пострадавшим
- Время его приема Позволяющих с определенной точностью предположить фазу отравления (токсикогенная или соматогенная)
- Дозу принятого вещества Определяющую тяжесть его течения
- Способ введения
- Обстоятельств, сопутствующих отравлению (случайное или преднамеренное)
- Выяснение сведений
- Диагностика по ведущему клиническому синдрому применяется при отсутствии родственников или знакомых
- Диагностику отравлений проводить по
- Оценке токсикологической обстановки
- Обнаружение шприцев и упаковок из-под препаратов
- Средства для нелегального изготовления наркотиков
- Токсикологическому анамнезу
- Клинической картины отравления
- Оценке токсикологической обстановки
- Субъективные жалобы обычно отсутствуют
- За помощью обращаются третьи лица, заметившие нарушения поведения или сознания
- Осмотр врачом-токсикологом и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом УДД 5УУР C
- Этап специализированной медицинской помощи
- Не позднее 10 мин от момента поступления в стационар
- Основы диагностики
- Данные анамнеза
- Характерные симптомы
- Угнетение сознания и дыхания
- Наличие миоза
- Внешние признаки – следы инъекций по ходу подкожных вен
- Вегетативные реакции (парасимпатическая направленность)
- Влажность кожных покровов и слюнотечение
- Миоз, брадикардия и тенденция к гипотонии
- Необходима особенно тщательная дифференциальная диагностика патологического состояния
→ Физикальное обследование
- Общий осмотр последовательно по органам и системамУДД 5УУР C
- Все пациенты с острым отравлением опиоидами
- Подтверждение диагноза
- Все пациенты с острым отравлением опиоидами
- Оценка состояния кожных покровов
- Цианоз губ, лица и акроцианоз при нарушении дыхания
- Холодная кожа, повышенная влажность при глубокой коме
- Выявление местных изменений
- Наличие или отсутствие сыпи
- Участки гиперемии как результат позиционной травмы («пролежни»)
- Дифференциальная диагностика кожных проявлений
- Исключение ушибов, гематом, ожогов, флебитов и аллергических отеков
- Оценка состояния сознания по ШКГ УДД 5УУР C
- Все пациенты с острым отравлением опиоидами
- Психоневрологический статус
- Ясное сознание, оглушение, сопор, кома
- Психомоторное возбуждение, галлюцинации
Шкала комы Глазго
| Критерий | Возможные варианты | Баллы |
|
Открывание глаз
|
Произвольное | 4 |
| Как реакция на голос | 3 | |
| Как реакция на боль | 2 | |
| Отсутствует | 1 | |
|
Речевая реакция
|
Ответ на заданный вопрос ответ быстрый и правильный, больной ориентирован | 5 |
| Спутанная речь | 4 | |
| Ответ по смыслу не соответствует вопросу | 3 | |
| Нечленораздельные звуки | 2 | |
| Отсутствие речи | 1 | |
|
Двигательная реакция
|
Целенаправленное выполнение движений по команде | 6 |
| Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) | 5 | |
| Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение | 4 | |
| Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение | 3 | |
| Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение | 2 | |
| Отсутствие движений | 1 | |
| Общее количество баллов | ||
Интерпретация полученных результатов
- 15 баллов – сознание ясное
- 10-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение
- 8-10 баллов – сопор
- 6-7 баллов – умеренная кома
- 4-5 баллов – терминальная кома
- 3 балла – гибель коры головного мозга
- Оценка неврологических признаков
- Наличие рефлексов и мышечный тонус
- Ширину диаметр зрачков, реакция на свет, анизокория При выявлении анизокории, патологических рефлексов обратить внимание на их постоянство («игра зрачков»)
- Негативная психопатологическая симптоматика в соматогенной стадии
- Астеническая спутанность сознания, психоорганический синдром
- Синдром отмены, абстинентный, эпилептический и делириозный синдромы
- Оценка тяжести по шкале Poisoning severity score УДД 5УУР C
- Все пациенты с острым отравлением опиоидами
- Шкала количественной оценки тяжести острого отравления
| Орган/система органов | нет | Легкая | Умеренная (средняя) | Сильная (тяжелая) | Смертельная/ терминальная |
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| Нет признаков отравления | Невыраженные и самостоятельно проходящие симптомы (признаки) отравления | Выраженные и длительные симптомы (признаки) отравления | Опасные для жизни признаки отравления | Смерть | |
| Желудочно-кишечный тракт | Рвота, диарея, боль Раздражение, ожоги I степени, минимальные изъязвления во рту Эндоскопия: эритема, отёк |
Выраженная и длительная рвота, диарея, боль, илеус ожоги I степени опасной локализации, ограниченные участки ожогов II степени дисфагия эндоскопия: язвенные трансмуральные поражения |
Массивные кровотечения, перфорации Распространенные ожоги II и III степени Сильная дисфагия Эндоскопия: язвенные трансмуральные поражения, перфорации |
||
| Дыхательная система | Раздражение, кашель, одышка, легкое диспноэ, легкий бронхоспазм Рентген ОГК: минимальными изменениями |
Длительный кашель, бронхоспазм, диспноэ, стридор, гипоксия, необходимость в оксигенотерапии Рентген ОГК: умеренные изменения |
Проявления дыхательной недостаточности (по причине – тяжелый бронхоспазм, обструкция дыхательных путей, отёк гортани, отёк лёгких, РДС, пневмония, пневмоторакс) Рентген ОГК: тяжелые симптомы |
||
| Нервная система | Сонливость, головокружение, шум в ушах, атаксия Беспокойство Слабые экстрапирамидные нарушения Мягкий холинергический синдром Парестезии Минимальные зрительные и слуховые нарушения |
Поверхностная кома с сохраненной реакцией на боль (локализация боли, целесообразное движение в ответ на боль) Кратковременное брадипноэ Спутанность, ажитация, галлюцинации, бред Редкие генерализованные или локальные судороги Выраженный экстрапирамидный синдром Выраженный холинергический синдром Локализованный паралич не затрагивающий жизненноважные функции Зрительные и слуховые галлюцинации |
Глубокая кома без реакции на боль или неуместной реакцией на боль Депрессия дыхания с дыхательной недостаточностью Выраженное возбуждение Частые генерализованные судороги, эпистатус, опистотонус Генерализованный паралич или паралич влияющий на жизненноважные функции Слепота, глухота |
||
| Сердечно-сосудистая система | Единичные изолированные экстрасистолы Легкая гипо-, гипертензия |
Синусовая брадикардия (ЧСС 40-50 у взрослых, 60-80 у детей, 80-90 у новорожденных) Синусовая тахикардия (ЧСС 140-180 у взрослых, 160-190 у детей, 160-200 у новорожденных) Частые экстрасистолы, предсердная фибрилляция, AV-блокада I-II степени, удлиненный QRS или QT, нарушения реполяризации Ишемия миокарда Выраженная гипо- гипертензия |
Выраженная синусовая брадикардия (ЧСС менее 40 у взрослых, менее 60 у детей, менее 80 у новорожденных) Выраженная синусовая тахикардия (ЧСС более 180 у взрослых, более 190 у детей, более 200 у новорожденных) Угрожающая жизни желудочковая дисритмия, АV-блокада III степени, асистолия Инфаркт миокарда Шок, гипертонический криз |
||
| Метаболические нарушения | Слабые кислотно-основные нарушения (НСО3- 15-20 или 30-40 ммоль/л, рН 7,25-7,32 или 7,5-7,59) Слабые электролитные и жидкостные нарушения (К+ 3,0-3,4 или 5,2-5,9 ммоль/л) Слабая гипогликемия (2,8-3,9 ммоль/л у взрослых) Кратковременная гипертермия |
Выраженные кислотно-основные нарушения (НСО3- 10-14 или более 40 ммоль/л, рН 7,15-7,24 или 7,6-7,69) Более выраженные электролитные и жидкостные нарушения (К+ 2,5-2,9 или 6,0-6,9 ммоль/л) Более выраженная гипогликемия (1,7-2,8 ммоль/л у взрослых) Длительная гипертермия |
Тяжелые кислотно-основные нарушения (НСО3- менее 10 ммоль/л, рН менее 7,15 или более 7,7) Тяжелые электролитные и жидкостные нарушения (К+ менее 2,5 или более 7,0 ммоль/л) Тяжелая гипогликемия (менее 1,7 ммоль/л у взрослых) Опасная гипертермия |
||
| Печень | Незначительное увеличение ферментов (АсАТ, АлАТ в пределах 2-5 норм) | Повышение ферментов сыворотки, но нет других биохимических критериев (например, аммиак, свертывающие факторы) или клинических данных о печеночной дисфункции | Увеличение печеночных ферментов (более 50 норм) или наличие биохимических или клинических данных о печеночной недостаточности | ||
| Почки | Минимальные протеинурия/гематурия | Массивная протеинурия/гематурия Почечная дисфункция (например, олигурия, полиурия, сывороточный креатинин более 200-500) |
Почечная недостаточность (например, анурия, сывороточный креатинин более 500) | ||
| Кровь | Легкий гемолиз Легкая метгемоглобинемия |
Гемолиз Более выраженная метгемоглобинемия (MetHb 30-50) Нарушения коагуляции без кровотечения Анемия, лейкопения, тромбоцитопения |
Массивный гемолиз Серьезная метгемоглобинемия Нарушения коагуляции с кровотечением Тяжелая анемия, лейкопения, тромбоцитопения |
||
| Мышечная система | Слабая боль, слабость КФК 250-1,500 IU/l |
Боль, ригидность, спазмы и фасцикуляции Рабдомиолиз, КФК – 1500-10000 IU/l |
Сильная боль, выраженная ригидность, обширные спазмы и фасцикуляции Рабдомиолиз с осложнениями Позиционный синдром |
||
| Местное воздействие на кожу | Раздражение, ожоги 1 степени (покраснение) или ожоги 2 степени менее 10 % поверхности тела | Ожоги 2 степени 10-50 % поверхности тела (дети 30-50 %) или ожоги 2 степени менее 2 % поверхности тела | Ожоги 2 степени более 50 % поверхности тела (дети более 30) или ожоги 3 степени более 2 % поверхности тела | ||
| Локальное воздействие на глаза | Раздражение, покраснение, слезотечение, мягкий отёк конъюнктивы? | Интенсивное раздражение, амброзия роговицы, Незначительные, точечные язвы роговицы |
Язвы роговицы (кроме точечных), перфорация Постоянный ущерб |
||
| Местный эффект от укуса | Местная опухоль, зуд Слабая боль |
Отёк всей конечности Умеренная боль |
Отёк всех конечности и значительной части прилегающей территории Обширный некроз Критическая локализация, угрожающая отёком дыхательных путей Интенсивная боль |
- Оценка состояния системы дыхания: частота в минуту, глубина и равномерность участия грудной клетки, аускультативная картина легкихУДД 4УУР C
- Нарушения внешнего дыхания
- Прогрессирование острой дыхательной недостаточности (ОДН)
- Альвеолярная гиповентиляция
- Аспирационный пневмонит
- Некардиальный отек легких
- Прогрессирование острой дыхательной недостаточности (ОДН)
- Клинически значимый синдром
- Уменьшение глубины и урежение частоты дыхания
- Приводит к формированию ОДН
- Необходимость проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
- Уменьшение глубины и урежение частоты дыхания
- Аспирационно-обтурационные расстройства
- Механическая асфиксия, ателектазы и пневмония
- Пневмония как частая причина гибели в соматогенной стадии
- Оценка состояния сердечно-сосудистой системы: пульс, сердечный ритм и аускультация сердца; ЧСС и АД УДД 3УУР C
- Токсическое поражение системы
- Циркуляторные нарушения и нарушения сердечного ритма
- Артериальная гипотензия с тканевой гипоперфузией
- Осложнения
- Декомпенсация гемоциркуляции
- Прогрессирование гипоксических и метаболических расстройств
- Осмотр видимых слизистых оболочек УДД 5УУР C
- Подтверждение или исключение ингаляционного пути отравления
- Наличие/отсутствие повреждений, особое внимание к областям лица, волосистой части головы, живота и поясницыУДД 5УУР C
- Выявление или исключение травматических повреждений
- Оценка запаха спирта или альдегида в выдыхаемом воздухе УДД 5УУР C
- Выявление или исключение микстовой формы острого отравления
- Поиск следов недавно выполненных инъекций УДД 5УУР C
- Значимые факторы, влияющие на клиническую картину
- Динамика приема и суммарное количество вещества
- Индивидуальные характеристики Возраст, пол, этническая принадлежность и психическое и физическое состояние
- Степень очистки и наличие токсичных примесей в веществе
- Температура окружающей среды и толерантность организма
- Важное значение имеет степень толерантности организма к опиоидным наркотическим веществам у зависимых лиц
- Особенности проявлений
- Вероятность психомоторного возбуждения при приеме седативных средств
- Необходимость учета токсикогенной и соматогенной стадий
- Ведущий симптом — токсическое поражение ЦНС и угнетение сознания
- Выявление/исключение продуктивных психопатологических расстройств в токсикогенной стадии УДД 5УУР C
- Пациенты с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами в период токсикогенной стадии
- Пациенты с высокой толерантностью При длительным стажем или «микстовые» отравления в сочетании с психостимулирующими веществами
→ Лабораторная диагностика
- Химико-токсикологические исследования: качественное определение в моче предварительно иммунохимическими (ИХА) и подтверждающими аналитическими методами исследования – методом газовой (ГХ-МС) и/или жидкостной хромато-масс-спектрометрии (ЖХ-МС/МС) с забором биосред (крови и мочи) не позднее 24 ч от момента поступления УДД 2УУР C
- Все пациенты с острыми отравлениями
- Объективное подтверждение диагноза
- Все пациенты с острыми отравлениями
- Выбор метода исследования
- Зависит от условий оказания помощи (поликлиника, стационар)
- Определяется задачей
- Факт употребления
- Идентификация вещества
- Методы исследования
- Предварительные: иммунохимический анализ (ИХА) Достаточно для определения факта употребления
- Подтверждающие: ГХ-МС и/или ЖХ-МС/МС
- Интерпретация ИХА
- Отрицательный результат — отсутствие вещества
- Положительный результат — требует верификации из-за риска ложноположительных ответов
- Определение опиатов и метадона в моче Объекты поиска: морфин, кодеин, диацетилморфин, метадон. A09.28.055 Определение психоактивных веществ в моче УДД 2УУР C
- Пациенты с клинической картиной опиоидного синдрома
- С целью объективного подтверждения острого отравления
- Пациенты с клинической картиной опиоидного синдрома
- Жидко-жидкостная экстракция (ЖЖЭ) при щелочных значениях рН или кислотный гидролиз с последующей экстракцией при рН 9. Твердо-фазная экстракция (ТФЭ) с использованием пробирок QuEChERS – ввиду низкой концентрации наркотических веществ в кровиУДД 4УУР C
- Пробоподготовка для определения опиатов и метадона методом ГХ-МС
- Анализ метадона и его метаболитов – исследование проб без гидролиза
- Жидко-жидкостная экстракция
- Смесь изопропилового спирта, дихлорметана, дихлорэтана и гептана
- Дериватизация силилирующими реагентами
■ При низких концентрациях опиатов
- Твердофазная экстракция
- Универсальная колонка объёмом 3 мл
- Метод QuEChERS
■ Наборы с фазой С18 и сульфатом магния (MgSO4)
- Газовая хромато-масс-спектрометрия (ГХ-МС) Наиболее доступный подтверждающий метод в лабораторияхУДД 4УУР C
- Оборудование для идентификации
- Газовая хроматография с моноквадрупольным масс-спектрометром
- Капиллярная колонка HP-5ms (30 м × 0,25 мм × 0,25 мкм)
- Регистрация данных
- Электронная ионизация (EI, 70 эВ)
- Полный ионный ток (TIC)
■ Диапазон 40-550 m/z
- Обработка результатов
- Автоматизированная система AMDIS
- Библиотека Национального института стандартов США (NIST)
- Жидкостная хромато-масс-спектрометрия (ЖХ-МС/МС) Позволяет минимизировать пробоподготовку для сокращения времени исследованияУДД 5УУР C
- Подтверждение результатов ГХ-МС при низких концентрациях
- Анализ образцов с отрицательным результатом первичного скрининга
- Технические условия
- Модульный жидкостный хроматограф с тандемным масс-спектрометром
- Бинарный элюент из муравьиной кислоты и ацетонитрила
■ Линейный градиент от 1% до 100% фазы B
- Режим детектирования
- Электрораспылительная ионизация (ESI)
- Измерение площадей пиков ионов-продуктов
■ Энергия соударений 22 эВ
- Чувствительность метода
- Определение наркотических средств группы опиоидов
- Выявление производных фентанила
- Химико-токсикологические исследования на токсичные вещества. Исследование уровня этанола в крови и моче методом газо-жидкостной хроматографии с пламенно-ионизационным детектированием УДД 5УУР C
- Всем пациентам
- Этанол
- При подозрении на сочетанное отравление Данные анамнеза, нетипичная клиническая картина острого отравления опиоидными веществами
- Психотропные препараты
- Наркотические вещества
- В особенности в случаях рефрактерного течения заболевания в стационаре
- Всем пациентам
- Возможно качественное определение методом ИХА следующих веществ
- Морфина/героина, метадона, растительных каннабиноидов, амфетамина, метамфетамина, α-пирролидиновалерофенона, кокаина, фенобарбитала, бензодиазепинов
- Экспресс-диагностика при помощи тест-полосок
- Монотесты или мультитесты (до 10 ПВ)
- ИХА с фотометрическим детектированием для оценки приблизительной концентрации
- При положительных или сомнительных результатах ИХА
- Проведение подтверждающих исследований ГХ-МС и/или ЖХ-МС/МС
- Химико-токсикологическое исследование мочи методами ГХ-МС или ЖХ-МС/МС УДД 3УУР B
- Пациентам при подозрении на острое отравление
- При отрицательном или сомнительном результатах экспресс-тестов
- При отсутствии соответствующих экспресс-тестов
- Исключение факта острого отравления опиоидными наркотическими веществами
- Для подтверждения диагноза у пациентов при подозрении на острое отравление
- ГХ-МС
- Точный метод качественного и количественного определения ПВ
- Позволяет проводить ненаправленный (скрининговый) анализ
- ЖХ-МС/МС
- Обнаружение распадающихся при нагревании ПВ
- Минимальная пробоподготовка и сокращение времени анализа
- Общий анализ крови развернутый: гематокритУДД 4УУР C
- Всем пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами
- Ранняя диагностика возможных осложнений со стороны различных органов и систем
- Всем пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами
- Анализ крови биохимический общетерапевтический: общий билирубин, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, калий, натрий, кальций, АЛТ, АСТ, креатинкиназа. При отравлениях тяжелой степени — не менее 2 раз за период госпитализации. При нарушении сознания — глюкоза не позднее 1 ч от момента поступления УДД 4УУР C
- Всем пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами
- Для ранней диагностики возможных осложнений
- Всем пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами
- Общий анализ мочи УДД 4УУР C
- Всем пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами
- Ранняя диагностика возможных осложнений со стороны органов и систем
- Всем пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами
- Исследование свертывающей системы крови: МНО, протромбинового времени, АЧТВ УДД 4УУР C
- Пациентам с отравлениями средней и тяжелой степени
- При наличии признаков дыхательной и/или сердечной недостаточности
- С целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации
- Исследование кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови: рН, рСО2, рО2, HCO3-, BE, лактат УДД 4УУР C
- Пациентам с острыми отравлениями тяжелой степени
- При наличии признаков дыхательной и/или сердечной недостаточности
- С целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации
- Характерные нарушения при тяжелых отравлениях
- Нарушения водно-электролитного баланса (ВЭБ)
- Декомпенсированный смешанный респираторный и метаболический ацидоз
- Гиперкалиемия
Критерии степени тяжести нарушений кислотно-основного состояния
| Степень тяжести | Значения параметров оксигенации крови и параметров ИВЛ |
| Легкая | 200 мм рт. ст. < PaO2/FiO2 ≤ 300 мм рт. ст. при PEEP или CPAP ≥5 см H2O |
| Средняя | 100 мм рт. ст. < PaO2/FiO2 ≤ 200 мм рт. ст. при PEEP ≥5 см H2O |
| Тяжёлая | PaO2/FiO2 ≤ 100 мм рт.ст. при PEEP ≥ 5 см H2O |
| Примечание: таблица модифицирована из федеральных клинических рекомендаций «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома» Основные диагностические критерии ОРДС («Берлинское определение» ОРДС) | |
- Исследование показателей электролитного баланса. Минимальный анализ: натрий, калийУДД 5УУР C
- Пациентам с отравлениями средней и тяжелой степени
- Для подтверждения или исключения нарушений электролитного баланса
- Пациентам с отравлениями средней и тяжелой степени
- Комплекс исследований: натрий, калия, миоглобин в крови; кислотно-основное состояние (КОС), газы крови, активность креатинкиназыУДД 4УУР C
- У больных с острыми отравлениями при подозрении на наличие осложнений в виде синдрома позиционного сдавления или системного рабдомиолиза
- Подтверждение или исключение данных осложнений
- У больных с острыми отравлениями при подозрении на наличие осложнений в виде синдрома позиционного сдавления или системного рабдомиолиза
- Кратность проведения исследований зависит от
- Тяжести отравления
- Длительности пребывания в стационаре
- Лабораторные исследования на вирусные гепатиты (В, С) и ВИЧ-инфекцию УДД 4УУР C
- Всем больным с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами
- Выявление или исключение социально значимых заболеваний
- Всем больным с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами
- Серологические и молекулярно-биологические исследования
- Вирус гепатита B
- Определение антигенов HBeAg, HBsAg и антител anti-HBs
- Определение ДНК вируса методом ПЦР (качественное и количественное)
- Вирус гепатита C
- Определение Core-антигена и суммарных антител (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM)
- Определение РНК вируса методом ПЦР (качественное)
- ВИЧ-инфекция
- Исследование антител (IgM, IgG) к ВИЧ-1/2 и антигена p24
- Определение РНК вируса методом ПЦР (качественное)
- Вирус гепатита B
→ Инструментальная диагностика
- Не позволяет уточнить диагноз острых отравлений наркотическими опиоидными веществами
- Проведение необходимо для ранней диагностики осложнений при отравлениях средней и тяжелой степени, которые могут повлиять на исход острого отравления
- Пульсоксиметрия на догоспитальном и госпитальном этапахУДД 5УУР C
- Всем пациентам с острыми отравлениями наркотическими веществами
- Оценка тяжести состояния
- Всем пациентам с острыми отравлениями наркотическими веществами
- Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) УДД 4УУР C
- Всем пациентам с острыми отравлениями наркотическими веществами
- Ранняя диагностика сердечной патологии
- Всем пациентам с острыми отравлениями наркотическими веществами
- Оценка вероятности кардиомиопатии и хронической сердечной патологии
- Актуально при отсутствии анамнеза жизни пациента
- Регистрация ЭКГ при употреблении кардиотоксичных опиоидов УДД 5УУР C
- Пациентам с признаками злоупотребления наркотическими веществами
- При употреблении синтетических соединений (например, метадона)
- Особенно при их первичном приёме
- Пациентам с признаками злоупотребления наркотическими веществами
- Суточное мониторирование АД, суточное прикроватное мониторирование жизненных функций, пульсоксиметрия, контроль диуреза (при ШКГ < 13) УДД 4УУР C
- При острых отравлениях тяжелой степени
- С целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации состояния
- При острых отравлениях тяжелой степени
- Аппаратный метод мониторинга – использование реанимационного кардиомонитора
- Ручной контроль показателей при отсутствии монитора
- Частота повторных измерений определяется лечащим врачом в зависимости от тяжести состояния
- Рентгенография легких или КТ ОГК не позднее 24 часов от момента поступления в стационарУДД 5УУР C
- Пациентам в состоянии комы при отравлениях средней и тяжелой степени
- Выявление или исключение легочной патологии
- Пациентам в состоянии комы при отравлениях средней и тяжелой степени
- Рентгенография черепа (в одной или более проекциях) или КТ (в т.ч. с внутривенным контрастированием) или МРТ головного мозга с последующей консультацией врача-нейрохирурга при наличии показанийУДД 5УУР C
- При подозрении на черепно-мозговую травму (ЧМТ) или заболевание мозга
- У пациентов с нарушениями сознания при наличии анамнестических данных о травматическом повреждении Падения, драка и др
- Пациентов доставленных с улицы, общественных мест
- При физикальном осмотре выявлены травматические повреждения в области лица, волосистой части головы, при развитии судорожного синдрома
- Выявление или исключение травматических повреждений
- КТ головного мозга или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием с последующей консультацией врача-неврологаУДД 5УУР C
- Пациентам с нарушениями сознания при наличии судорожного синдрома в анамнезе
- Выявление или исключение неврологической патологии
- Пациентам с нарушениями сознания при наличии судорожного синдрома в анамнезе
- Бронхоскопия (диагностическая и санационная фибробронхоскопия) УДД 5УУР C
- При подозрении на аспирацию желудочного содержимого
- Выявление или исключение факта аспирации
- При подозрении на аспирацию желудочного содержимого
- УЗИ органов брюшной полости (комплексное), почек, поджелудочной железы УДД 5УУР C
- При наличии жалоб на боли в животе или клинической картины «острого живота», острого повреждения почек, сопутствующей патологии или возможного осложнения
- С целью выявления травмы
- При наличии жалоб на боли в животе или клинической картины «острого живота», острого повреждения почек, сопутствующей патологии или возможного осложнения
- Мониторное наблюдение ритма сердца, дыхания и температуры тела. Особое внимание — пациентам в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) УДД 4УУР C
- Пациентам с острыми отравлениями тяжелой степени
→ Иная диагностика
- Спинномозговая пункция с последующей консультацией врача-неврологаУДД 5УУР C
- Больным с повышением температуры тела и наличием менингеальных знаков
- Подтверждение или исключение инфекционного заболевания головного мозга (менингит, энцефалит)
- Больным с повышением температуры тела и наличием менингеальных знаков
- Основания для углубленного обследования (ЭхоКГ, ЭЭГ, СКТ, спинномозговая пункция)
- Наличие тяжелых повреждений или стойкой очаговой неврологической симптоматики
- Затяжное течение комы или отсутствие положительной динамики на лечение
- Необходимость привлечения специалистов
- Врач-психиатр или врач-психиатр детский
- Врач-нейрохирург
- Врач-невролог
- Врач-инфекционист
- Врач-оториноларинголог
- Врач-хирург или врач-детский хирург
- Врач-терапевт или врач-педиатр
Лечение
→ Общие подходы к терапии острого отравления опиоидными наркотическими веществами
- Психофармакотерапия и динамическое наблюдение
- Пациенты с легкой степенью тяжести при расстройствах поведения
- Оказание неотложной медицинской помощи
- Пациенты со средней и тяжелой степенью отравления
- Тяжесть острых отравлений не всегда коррелирует с концентрацией опиоидных наркотических веществ в крови
- Синдромальный подход при выборе тактики лечения
- Всем пациентам
- Обусловлено техническими сложностями количественного определения
- Всем пациентам
- Оценка степени возбуждения или седации по ШКГ Является удобным диагностическим инструментом
Шкала комы Глазго
| Критерий | Возможные варианты | Баллы |
|
Открывание глаз
|
Произвольное | 4 |
| Как реакция на голос | 3 | |
| Как реакция на боль | 2 | |
| Отсутствует | 1 | |
|
Речевая реакция
|
Ответ на заданный вопрос ответ быстрый и правильный, больной ориентирован | 5 |
| Спутанная речь | 4 | |
| Ответ по смыслу не соответствует вопросу | 3 | |
| Нечленораздельные звуки | 2 | |
| Отсутствие речи | 1 | |
|
Двигательная реакция
|
Целенаправленное выполнение движений по команде | 6 |
| Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) | 5 | |
| Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение | 4 | |
| Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение | 3 | |
| Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение | 2 | |
| Отсутствие движений | 1 | |
| Общее количество баллов | ||
Интерпретация полученных результатов
- 15 баллов – сознание ясное
- 10-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение
- 8-10 баллов – сопор
- 6-7 баллов – умеренная кома
- 4-5 баллов – терминальная кома
- 3 балла – гибель коры головного мозга
- Всем взрослым пациентам
- Оценка функционального состояния ЦНС по шкале аналогичной ШКГ
- Дети старше 4 лет
- Оценка функционального состояния ЦНС по специальной шкале
- Дети младше 4 лет
- Исключает оценку вербального ответа
- Дети младше 4 лет
Педиатрическая шкала комы Глазго (для детей младше 4-х лет)
| Критерий | Возможные варианты | Баллы |
|
Открывание глаз
|
Спонтанное | 4 |
| Как реакция на звук | 3 | |
| Как реакция на боль | 2 | |
| Отсутствует | 1 | |
|
Речевая реакция
|
Ребенок улыбается, ориентируется на звук, следит за объектами, интеркативен | 5 |
| Ребенка при плаче можно успокоить, интеркативность не полноценная | 4 | |
| При плаче успокаивается, но ненадолго, стонет | 3 | |
| Не успокаивается при плаче, беспокоен | 2 | |
| Отсутствие речи | 1 | |
|
Двигательная реакция
|
Выполнение инструкций | 6 |
| Локализация боли | 5 | |
| Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение | 4 | |
| Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение | 3 | |
| Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение | 2 | |
| Отсутствует | 1 | |
| Общее количество баллов | ||
Интерпретация полученных результатов:
- 15 баллов – ясное сознание
- 13-14 баллов – умеренное оглушение
- 11-12 баллов – глубокое оглушение
- 9-10 баллов – сопор
- 7-8 баллов – умеренная кома
- 4-6 баллов – глубокая кома
- 3 балла – терминальная кома
→ Оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации при отравлении наркотическими опиоидными веществами
- Нормализация дыхания, восстановление или поддержание адекватной оксигенации и гемодинамики УДД 5УУР C
- У больных с острыми отравлениями наркотическими опиоидными веществами
- На этапе оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации
- У больных с острыми отравлениями наркотическими опиоидными веществами
- Восстановление адекватной легочной вентиляции. При смешанной форме нарушений сначала устраняют аспирационно-обтурационные расстройства дыхания, а затем подключают искусственную вентиляцию лёгких УДД 5УУР C
- Всем пациентам в зависимости от формы нарушения дыхания
- Туалет полости рта при аспирационно-обтурационных расстройствах
- Аспирация содержимого верхних дыхательных путей При поверхностной коме
- Интубация трахеи при коме
- Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) после предварительной интубации трахеи при нарушении дыхания по центральному типу
- Оксигенотерапия
- Всем пациентам в зависимости от формы нарушения дыхания
- Зондовое промывание желудка и введение кишечных адсорбентов после коррекции нарушений дыхания и сердечной деятельности. Детям промывание желудка проводят изотоническими электролитами. Проводится до чистых промывных вод. Общий объем жидкости не более 150 мл/кг. В детском возрасте разовый и общий объем промывной жидкости строго зависит от возраста ребенкаУДД 5УУР C
- При пероральном отравлении
- С целью удаления не всосавшегося токсиканта
- При пероральном отравлении
Количество воды, используемое для промывания желудка у детей разного возраста
| Возраст | Количество воды | |
| Одномоментное введение (мл) | Полное промывание | |
| Новорожденные | 15-20 | 200 |
| 1-2 мес. | 60-90 | 300 |
| 3-4 мес. | 90-100 | 500 |
| 5-6 мес. | 100-110 | < 1 л |
| 7-8 мес. | 110-120 | < 1 л |
| 9-12 мес. | 120-150 | < 1 л |
| 2-3 года | 200-250 | 1,0-2,0 л |
| 4-5 лет | 300-350 | 2,0-3,0 л |
| 6-7 лет | 350-400 | 3,0-4,0 л |
| 8-11 лет | 400-450 | 4,0-5,0 л |
| 12-15 лет | 450-500 | 4,0-5,0 л |
- Параметры орогастрального зонда у детей – диаметр 24-28 по шкале Шарьера (8-9 мм)
- Обеспечение безопасности при промывании желудка
- Выполнение процедуры только после интубации трахеи при уровне сознания сопор или кома
- Использование натрия гидрокарбоната при проведении расширенной сердечно-легочной реанимацииУДД 5УУР C
- Пациентам с острыми тяжелыми отравлениями, осложненными остановкой кровообращения
- Купирование декомпенсированного метаболического ацидоза при проведении расширенной сердечно-легочной реанимации
- Пациентам с острыми тяжелыми отравлениями, осложненными остановкой кровообращения
- Причины остановки кровообращения вне медицинской организации
- Коматозное состояние с нарушением внешнего дыхания
- Смешанный декомпенсированный респираторный и метаболический лактат-ацидоз
- Электролитные нарушения в виде гиперкалиемии
- Эффективность реанимационных мероприятий
- Зависит от своевременной коррекции нарушений КОС
- Отказ от применения налоксона при проведении базовой и расширенной сердечно-легочной реанимацииУДД 5УУР C
- Пациентам с острым отравлением, осложненным остановкой кровообращения
- Причины неэффективности налоксона при остановке кровообращения
- Выраженные метаболические расстройства (ацидоз, гиперкалиемия) не устраняются препаратом
- Устранение антигипоксической защиты опиоидов усугубляет поражение головного мозга
- Повышение потребности тканей в кислороде в условиях тяжелой гипоксии
- Терапия при отравлении метадоном ОДН, гемодинамические нарушения
- Соблюдение общереаниматологической тактики ведения пациентов
- Медицинская эвакуация в многопрофильный стационар – в центр острых отравленийУДД 5УУР C
- При отсутствии специализированного центра
- Отделение реанимации и интенсивной терапии — при отравлениях тяжелой степени
- Терапевтическое отделение — при отравлениях средней и легкой степени тяжести
- При отсутствии специализированного центра
→ Лечение на этапе специализированной медицинской помощи
Лечение нарушений дыхания
- Терапия, направленная на УДД 5УУР C
- Адекватное лечение основного и сопутствующих заболеваний
- Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей Санация ВДП и ТБД, воздуховоды, интубация трахеи
- Обеспечение адекватного газообмена Респираторная поддержка, включая ИВЛ
- Пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами, осложненными ОДН
- Цель респираторной поддержки при вентиляционной ОДН – замещение собственного дыхания при нарушении функции дыхательного центра или мускулатуры
- Последствия угнетения дыхательного центра
- Ослабление чувствительности центральных хеморецепторов
- Гиповентиляция, приводящая к опасным гиперкапнии и гипоксемии
- Проведение седации: другие общие анестетики (АТХ N01AX), производные бензодиазепина (АТХ N05BA), снотворные и седативные средства (АТХ группа). Применение миорелаксантов (миорелаксанты периферического действия (АТХ группа) – в более тяжелых случаях и при проведении ИВЛУДД 5УУР C
- Устранение возбуждения и его отрицательных последствий
- Защита головного мозга при тяжелом повреждении и постгипоксической энцефалопатии
- Цели седации
- Достижение комфорта и безопасности пациента
- Обеспечение оптимальных условий для лечебно-диагностических действий
- Улучшение состояния и устранение последствий патологии
- Проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) УДД 5УУР C
- Пациентам с острым отравлением опиоидным наркотическим веществом при наличии показаний
- Вентиляционная ОДН Апноэ или патологические ритмы дыхания
- “Гипервентиляционный” синдром PaCO2 ≤ 25 мм рт. ст. при спонтанном дыхании
- “Гиповентиляционный” синдром PaCO2 ≥ 50-55 мм рт. ст. при спонтанном дыхании
- Кома с оценкой по ШКГ ≤ 8 баллов незамедлительно
- Пациентам с острым отравлением опиоидным наркотическим веществом при наличии показаний
Шкала комы Глазго
| Критерий | Возможные варианты | Баллы |
|
Открывание глаз
|
Произвольное | 4 |
| Как реакция на голос | 3 | |
| Как реакция на боль | 2 | |
| Отсутствует | 1 | |
|
Речевая реакция
|
Ответ на заданный вопрос ответ быстрый и правильный, больной ориентирован | 5 |
| Спутанная речь | 4 | |
| Ответ по смыслу не соответствует вопросу | 3 | |
| Нечленораздельные звуки | 2 | |
| Отсутствие речи | 1 | |
|
Двигательная реакция
|
Целенаправленное выполнение движений по команде | 6 |
| Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) | 5 | |
| Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение | 4 | |
| Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение | 3 | |
| Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение | 2 | |
| Отсутствие движений | 1 | |
| Общее количество баллов | ||
Интерпретация полученных результатов
- 15 баллов – сознание ясное
- 10-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение
- 8-10 баллов – сопор
- 6-7 баллов – умеренная кома
- 4-5 баллов – терминальная кома
- 3 балла – гибель коры головного мозга
- Отмена респираторной поддержки УДД 5УУР C
- Критерии принятия решения об отмене
- Нормализация неврологического статуса
- Способность пациента инициировать спонтанное дыхание
- Обязательные условия в процессе отмены
- Поддержание достаточной оксигенации
- Постоянный контроль уровня сознания
- Критерии принятия решения об отмене
- Экстубация и перевод на самостоятельное дыхание УДД 5УУР C
- При стабилизации состояния пациента
- Отсутствие нарастания симптомов ОДН и неврологического дефицита
- Проведение оксигенотерапии (FiO2 = 0,3-0,35) в течение 3-14 часов
- При стабилизации состояния пациента
Лечение нарушений гемодинамики
- Инфузия кровезаменителей и перфузионных растворов Альбумин (B05AA01), желатина препараты (B05AA06), растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (электролиты), ирригационные растворы (натрия хлорид, декстроза) УДД 5УУР C
- Пациентам при тяжелых гемодинамических расстройствах
- Для проведения противошоковой терапии
- Пациентам при тяжелых гемодинамических расстройствах
- Болюсное введение кристаллоидных растворов натрия хлорид 0,9 % в объеме 20 мл/кг внутривенноУДД 5УУР C
- Всем детям с отравлениями опиоидными веществами и явлениями шока
- С целью устранения гемодинамических расстройств
- Всем детям с отравлениями опиоидными веществами и явлениями шока
- Волемическая нагрузка при шоке
- Стартовый объем 20 мл/кг для устранения гиповолемии
- Целевые показатели
- Оптимальное среднее АД (у детей старше 12 лет не ниже 60-65 мм рт. ст.)
- Действия при отсутствии эффекта от болюса
- Исключение миокардиальной дисфункции и кардиальной причины шока
- Инфузионная терапия растворами, влияющими на водно-электролитный баланс в объеме возрастной потребности УДД 5УУР C
- Всем детям с отравлениями опиоидными и наркотическими веществами
- Достижение эуволемии и максимально быстрая элиминация токсиканта
- Всем детям с отравлениями опиоидными и наркотическими веществами
- Значение терапии
- Метод поддержания сердечного выброса и выведения токсиканта
- Расчет объема
- Учет индивидуальных особенностей и сопутствующих заболеваний
- Использование формулы Холлидей-Сегара для детей
Расчет объёма жидкости для поддерживающей инфузионной терапии (Holliday M.A., Segar W.E., 1957)
| Масса тела | Количество жидкости в сутки, мл/кг/час | Объём на сутки, мл |
| 0-10 кг | 4 мл/кг/час | 960 |
| 10-20 кг | 4 мл/кг/час + 2 мл/кг/час | 960 + 480 |
| > 20 кг | 6 мл/кг/час + 1 мл/кг/час × (масса тела – 20) | 960 + 480 + 1 на каждый кг сверх 20 |
При наличии клинических и инструментальных признаков внутричерепной гипертензии объём вводимой жидкости должен быть ограничен до 75% от расчётной
- Внутривенное болюсное введение растворов декстрозы УДД 5УУР C
- Всем детям с отравлениями опиоидными веществами при наличии клинико-лабораторных признаков гипогликемии
- Купирование гипогликемии
- Всем детям с отравлениями опиоидными веществами при наличии клинико-лабораторных признаков гипогликемии
- Опасность гипогликемии у детей
- Наиболее распространенное осложнение острых отравлений
- Причина вторичного церебрального повреждения и неврологического дефицита
- Показания к коррекции
- Клинически значимая гипогликемия — абсолютное показание для экстренной коррекции
- Введение растворов, влияющих на водно-электролитный баланс. Параметры контроля терапии: пульс, АД и ЦВД; гематокрит, общий гемоглобин и электролиты; диурез Электролиты в комбинации с углеводами (B05BB02), электролиты в комбинации с другими средствами (B05BB04), электролиты (B05BB01), ирригационные растворы (натрия хлорид, декстроза )УДД 5УУР C
- Всем пациентам с нарушениями водно-электролитного баланса
- Принципы инфузионной терапии
- Индивидуальный подход: учет возраста, состояния, патологий и осложнений
- Объем не менее физиологической потребности 30 мл на 1 кг массы тела
- Целевые показатели и ограничения
- Достижение устойчивого темпа диуреза не менее 1 мл/кг в час
- Гидроксиэтилкрахмал — не показан
- Сокращение объема терапии под контролем гидробаланса, ЦВД и пульсоксиметрии
- Препараты янтарной кислоты – меглюмина натрия сукцинат 1,5% в средней суточной дозе 10 мл/кг. Детям: внутривенно капельно 6-10 мл/кг в сутки, скорость 3-4 мл/мин, курс терапии до 11 дней УДД 4УУР C
- Пациентам старше 1 года
- В качестве антигипоксантных и дезинтоксикационных средств купирования нарушения дыхания и связанной с этим гипоксии
- Пациентам старше 1 года
- Инотропные средства (адренергические и дофаминергические средства, код АТХ C01CA) внутривенно капельно на растворах электролитов (V07AB)УДД 4УУР C
- При стойкой гипотонии, рефрактерной к инфузионной терапии
- Отказ от введения налоксона в больших дозах и стимуляторов дыхания Из-за опасности возникновения эпилептиформных судорог и обтурационных нарушений дыханияУДД 5УУР C
- Больным с отравлениями средней и тяжелой степени и выраженной гипоксией
- Метаболические нарушения при тяжелой гипоксии
- Декомпенсированный смешанный респираторный и метаболический ацидоз
- Гиперкалиемия, которая не устраняется введением налоксона
- Механизм негативного действия налоксона
- Устранение антигипоксической защиты опиоидов
- Повышение потребности тканей в кислороде при несостоятельности транспортных систем
- Риски применения в условиях гипоксии
- Необратимые повреждения головного мозга
- Развитие эпилептиформных судорог
Коррекция нарушений гомеостаза
- Введение растворов, влияющих на водно-электролитный баланс УДД 5УУР C
- Электролиты (B05BB01, B05BB02, B05BB04), натрия хлорид
- Декстроза 10% струйно 10-50 мл или капельно до 3 мл (60 кап.)/мин, макс. 1000 мл/сут При нормальном состоянии обмена веществ максимальная скорость введения для взрослых – 0,25-0,5 г/кг/ч, при снижении интенсивности обмена веществ, скорость введения снижают до 0,125-0,25 г/кг/ч
- Декстроза 5% до 7 мл (150 кап.)/мин (400 мл/ч), макс. 2000 мл/сут При нормальном состоянии обмена веществ максимальная скорость введения для взрослых – 0,25-0,5 г/кг/ч, при снижении интенсивности обмена веществ, скорость введения снижают до 0,125-0,25 г/кг/ч
- Инсулины короткого действия и их аналоги (1 ЕД на 3-5 г декстрозы). Контроль пульса, АД, ЦВД, гематокрита, гемоглобина, электролитов и диуреза Для более полного усвоения декстрозы, вводимой в больших дозах, одновременно с декстрозой
- Пациентам при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами
- Особенности применения у пациентов с сахарным диабетом
- Введение декстрозы под обязательным контролем уровня глюкозы в крови и моче
- Введение натрия гидрокарбоната 4 % УДД 5УУР C
- Ощелачивание при возникновении метаболического ацидоза
- Механизм развития нарушений
- Коматозное состояние с нарушениями дыхания приводит к смешанному лактат-ацидозу
- Частое развитие электролитных нарушений в виде гиперкалиемии
- Последствия длительного метаболического ацидоза
- Неблагоприятное воздействие на системы органов
- Усугубление тяжести расстройств дыхания
- Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (B05BB), содержащие янтарную кислоту – меглюмина натрия сукцинат внутривенно капельно со скоростью 1,0-4,5 мл/мин (до 90 капель в мин) в средней суточной дозе 10 мл/кг УДД 5УУР C
- Взрослым
- В качестве антигипоксантных и дезинтоксикационных средств
- Взрослым
- Инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота внутривенно капельно в однократной дозе 10 мл 2 раза в сутки через 8-12 ч (курс 5 дней), разведение на 100-200 мл 5-10 % декстрозы или 0,9 % растворе натрия хлоридаУДД 5УУР C
- Лечение токсической и гипоксической энцефалопатии у взрослых при острых отравлениях
- Растворы для парентерального питания (декстроза 10 %) или другие ирригационные растворы (декстроза 5 %) УДД 5УУР C
- При остром отравлении опиоидными наркотическими веществами
- Детоксикация и проведение инфузионно-детоксикационной терапии
- При остром отравлении опиоидными наркотическими веществами
- Инфузионно-детоксикационная терапия: растворы для в/в введения (В05В) – в среднем 1000 мл/сут внутривенно капельно со скоростью до 180 капель/мин. При больших потерях жидкости и выраженной интоксикации до 3000 мл/сут (скорость 540 мл/ч и выше) УДД 5УУР C
- Детоксикация при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами
- Индивидуальный подбор дозы, скорости и продолжительности применения
- Зависит от
- Возраста
- Массы тела
- Состояния больного
- Сопутствующей терапии
- Оценка эффективности по общим симптомам и лабораторным показателям
- Зависит от
- Подготовка препаратов – согревание растворов до 36-38 0C перед введением
- Введение препаратов группы кровезаменителей и перфузионных растворов Альбумин, Желатина препараты УДД 5УУР C
- Пациенты с острым отравлением опиоидными наркотическими веществами
- Профилактика и лечение гиповолемии
- Проведение острой нормоволемической гемодилюции
- Пациенты с острым отравлением опиоидными наркотическими веществами
- Общая доза, длительность и скорость введения
- Зависят от индивидуальных потребностей
- Учет результатов контроля параметров кровообращения (артериальное давление)
- Профилактика аллергических (анафилактических/анафилактоидных) реакций
- Первые 20-30 мл желатина вводят медленно под тщательным наблюдением
- Парентеральное введение препаратов группы диуретики, «петлевые» диуретики внутривенно болюсно или внутримышечно. Максимальная суточная доза для внутривенного введения: взрослые — 1500 мг, дети — 20 мг. Продолжительность лечения определяют индивидуально в зависимости от показанийУДД 5УУР C
- Пациенты с острым отравлением опиоидными наркотическими веществами
- Стимуляция диуреза
- Дегидратация
- Пациенты с острым отравлением опиоидными наркотическими веществами
- Фуросемид вводят внутривенно (в исключительных случаях внутримышечно)
- Скорость внутривенного введения
- Не более 4 мг в минуту
- У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (креатинин > 5 мг/дл) — не более 25 мг в минуту
- Правила приготовления раствора
- Для разведения использовать 0,9% раствор натрия хлорида
- Применять по возможности сразу после приготовления
- Препараты группы омепразол внутривенно болюсно 40 мг один раз в сутки; внутривенно капельно в течение 20-30 минут Вводить раствор сразу после приготовленияУДД 5УУР C
- Пациенты с острым отравлением опиоидными наркотическими веществами тяжелой степени с осложнениями и без осложнений
- Профилактика развития острых язв ЖКТ
- Пациенты с острым отравлением опиоидными наркотическими веществами тяжелой степени с осложнениями и без осложнений
- Антибактериальные препараты системного действия введение в кратчайшие сроки (не позднее 4 ч с момента установления диагноза)УДД 5УУР C
- Пациенты с острым отравлением тяжелой степени, осложненным пневмонией
- Оценка эффективности проводимого лечения УДД 5УУР C
- Нормализация показателей гомеостаза
- Восстановление сознания и самостоятельного дыхания
- Нормализация показателей центральной гемодинамики к моменту выписки
Детоксикация
- Зондовое промывание желудка (ЗПЖ), очищение кишечника (кишечный лаваж)УДД 5УУР C
- Пациенты с пероральными отравлениями опиоидными наркотическими веществами
- Усиление естественной детоксикации
- Пациенты с пероральными отравлениями опиоидными наркотическими веществами
Антидотная терапия
- Налоксон незамедлительно на догоспитальном этапе или при поступлении в стационар. Вводят на 0,9 % растворе натрия хлорида внутривенно струйно, внутримышечно или подкожно. Дозировка для взрослых: начальная доза 0,4 мг, повторно с интервалами 2-3 мин до восстановления сознания и дыхания (макс. 10 мг). Дозировка для детей: начальная доза 0,01 мг/кг, повторно 0,1 мг/кгУДД 2УУР A
- Острые отравления легкой степени без нарушений дыхания и тяжелой гипоксии
- Механизм действия и фармакокинетика
- Специфическое блокирование µ-опиоидных рецепторов
- Продолжительность действия составляет 45-90 мин
- Особенности применения
- Большие дозы показаны при отравлении пропоксифеном, метадоном, оксикодоном и др
- Противопоказан при выраженных нарушениях дыхания и тяжелой гипоксии
- Риски и побочные эффекты
- Отёк лёгких, судороги, синдром отмены опиоидов
- Риск прогрессирования отёка-набухания головного мозга при несоблюдении условий
- Мониторинг реинтоксикации
- Период полувыведения некоторых опиоидов (метадон) до 48 часов
- Необходимо длительное наблюдение из-за риска повторного нарушения дыхания
- Эффект в зависимости от пути введения
- Внутривенно: эффект через 1-2 мин, длительность 45 мин (при 0,4 мг)
- Внутримышечно: эффект через 2-5 мин, длительность до 4 ч
- Контроль осложнений
- Постоянный контроль дыхания для диагностики некардиогенного отёка лёгких
- При отёке лёгких — ИВЛ с ПДКВ
- Осторожно с форсированным диурезом при гиповолемии (риск гипотензии)
Иное лечение
- Гемодиализ (ГД) УДД 5УУР C
- Пациенты с острыми отравлениями при возникновение миоренального синдрома вследствие позиционной травмы
- Нутриционная поддержкаУДД 5УУР C
- Пациенты при отсутствии сознания или нахождении на ИВЛ
- Пациенты при восстановлении сознания – назначение общего стола
Алгоритмы действий врача
Реабилитация
- Реабилитация не требуется
- При неосложненном течении отравления
- Реабилитация в условиях психиатрического стационара или психоневрологического диспансера В соответствии с заключением врача-психиатраУДД 5УУР C
- Пациентам с депрессией или психическими расстройствами после отравления наркотическими веществами
- Симптоматическая терапия, кардиомониторинг, контроль диуреза и биохимических показателей крови до устойчивой нормализации уровней креатинина, мочевины и калия в плазмеУДД 5УУР C
- Пациентам при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами при осложнении синдромом позиционного сдавления, системным рабдомиолизом, миоренальным синдромом
- Антибактериальная и симптоматическая терапия до клинического выздоровления, подтвержденного рентгенологическим исследованием легкихУДД 5УУР C
- Пациентам при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами при осложнении пневмонией
Профилактика и ДН
- Третичная профилактика преимущественно медицинская и индивидуальная форма, направленная на предупреждение повторных интоксикаций, уменьшение вредных последствий для психической и соматической сферыУДД 5УУР C
- Пациентам, перенесшим острое тяжелое отравление опиоидными наркотическими веществами
- Диспансерное и профилактическое наблюдение УДД 5УУР C
- Употребление наркотиков с пагубными последствиями (без зависимости)
- Профилактическое наблюдение в наркологическом диспансере в течение 1 года
- Синдром зависимости от наркотических веществ
- Диспансерное наблюдение в течение 3 лет
- Своевременное и регулярное противорецидивное лечение
- Употребление наркотиков с пагубными последствиями (без зависимости)
Организация медицинской помощи
- Госпитализация в круглосуточный стационар
- Всем пациентам с острым отравлением опиоидным наркотическим веществом
- Стационар должен иметь в структуре токсикологическое отделение или отделение реанимации и интенсивной терапии
- Всем пациентам с острым отравлением опиоидным наркотическим веществом
- Выбор отделения для госпитализации
- Токсикологическое отделение (центр терапии отравлений)
- Отделение реанимации и интенсивной терапии или палата интенсивной терапии терапевтического стационара – при недоступности специализированного токсикологического отделения
- Осмотр врачом-токсикологом и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом
- Всем пациентам с острым отравлением опиоидным наркотическим веществом
- Показания для госпитализации в отделение реанимации
- Угнетение сознания с ШКГ менее 11 баллов
- Нарушения системы дыхания, кровообращения, почек и печени
- Судорожный припадок (припадки) в течение 24 часов
- Сопутствующая соматоневрологическая патология, угрожающая жизни пациента
- Экстренный перевод в отделение реанимации
- При развитии острой церебральной недостаточности с ШКГ менее 11
- На фоне острого отравления опиоидным наркотическим веществом
- В сочетание с острой дыхательной, сердечной, почечной, печеночной недостаточностью или без них
- Перевод осуществляется в ОРИТ токсикологического центра
- Перевод в ОРИТ общего профиля – при отсутствии отделения реанимации в токсикологическом отделении
- При развитии острой церебральной недостаточности с ШКГ менее 11
- Длительность лечения в ОРИТ
- До стабилизации витальных функций и завершения детоксикации
- Последующая реабилитация в профильных отделениях
- Центр лечения острых отравлений, терапевтические или педиатрические отделения
- Выписка и дальнейшее ведение
- Выписка при восстановлении сознания и жизненных функций без осложнений
- При отсутствии синдрома зависимости
- Направление к врачу-психиатру-наркологу
- Пациентов с выявленным синдромом зависимости
- Выписка при восстановлении сознания и жизненных функций без осложнений
- Средние сроки госпитализации
- Легкая степень тяжести – 1-2 койко-дня
- Средняя степень тяжести – 35 койко-дней
- Тяжелая степень без осложнений – 6-14 койко-дней
- Тяжелая степень с осложнениями – 14-24 койко-дня Пневмония, ОПН, острая почечно-печеночная недостаточность
Дополнительная информация
- Не применяется
Критерии оценки качества
| № п/п |
Критерии качества | Оценка выполнения (да/нет) |
| 1 | Выполнен осмотр врачом-токсикологом и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар | Да/нет |
| 2 | Выполнено качественное определение одной или нескольких групп психоактивных веществ, в том числе наркотических средств и их метаболитов в моче иммунохимическим методом не позднее 24 часов от момента поступления в стационар | Да/нет |
| 3 | Выполнено исследование кислотно-основного состояния крови (рН, рСО2, рО2, HCO3-, BE, лактат крови) | Да/нет |
| 4 | Выполнено химико-токсикологическое исследование на другие токсичные вещества, а именно, этанол (исследование уровня этанола в крови (газо-жидкостная хроматография) и уровня этанола в моче (газожидкостная хроматография) с плазменным детектированием), по показаниям другие психотропные препараты, наркотические вещества | Да/нет |
| 5 | Выполнена регистрация электрокардиограммы с расшифровкой, описанием, интерпретацией данных | Да/нет |
| 6 | Выполнена рентгенография легких или компьютерную томографию органов грудной полости не позднее 24 часов от момента поступления в стационар | Да/нет |
| 7 | Выполнена рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях или компьютерная томография головного мозга с внутривенным контрастированием или без при наличии показаний, с последующей консультацией врача-нейрохирурга при наличии показаний | Да/нет |
| 8 | Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый с оценкой гематокрита | Да/нет |
| 9 | Выполнен общий (клинический) анализ мочи | Да/нет |
| 10 | Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего билирубина, общего белка, мочевины, креатинина, калия, натрия, кальция в крови, определение активности АлАТ, АсАТ, креатинкиназы, исследование уровня глюкозы крови не позднее первого часа от момента поступления в стационар) не менее 2 раз за период госпитализации при отравлениях тяжелой степени | Да/нет |
| 11 | Выполнена антидотная терапия налоксоном** при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами легкой степени и не сопровождающихся нарушениями дыхания и тяжелой гипоксией незамедлительно на догоспитальном этапе или при поступлении больного в стационар | Да/нет |
| 12 | Выполнено введение растворов, влияющих на водно-электролитный баланс: B05BB02 Электролиты в комбинации с углеводами, B05BB04 Электролиты в комбинации с другими средствами, B05BB01 Электролиты; ирригационных растворов: B05CB01 Натрия хлорид; B05CB10 комбинированных препаратов; других ирригационных растворов: B05CX01 Декстроза под контролем пульса, артериального давления (АД) на периферических артериях и центрального венозного давления (ЦВД), оценки гематокрита, исследования уровня общего гемоглобина в крови и электролитов, а также диуреза | Да/нет |
| 13 | Выполнена искусственная вентиляция легких при коме (при отравлении опиоидами, сопровождающемся нарушением дыхания и/или комой) при отравлении средней и тяжелой степени тяжести | Да/нет |
Информация для пациента
- Пациенты в состоянии наркотической комы
- Информирование после восстановления сознания
- Сведения об осложнениях в токсикогенной стадии
- Данные о планируемом лечении в процессе реабилитации
- Информирование после восстановления сознания
- Пациенты с острыми отравлениями опиоидами легкой и средней степени тяжести
- Информация об опасности веществ для здоровья
- Сведения о возможных осложнениях и отдаленных последствиях отравления
- План обследования
- Химико-токсикологическое
- Клинико-биохимическое
- Инструментальное
- Методы лечения
- Детоксикация
- Патогенетическая терапия
- Специфическая терапия
- Юридическое оформление
- Подписание информированного добровольного согласия пациентом или законным представителем
- Согласие на предложенный объем обследования и лечения
- Подписание информированного добровольного согласия пациентом или законным представителем
О рекомендации
- Оригинальная версия — Острые отравления опиоидными наркотическими веществами
- Кодирование по МКБ: T40.0, T40.1, T40.2, T40.3
- Год утверждения (частота пересмотра): 2025
- Пересмотр не позднее: 2027
- Возрастная категория: Взрослые, Дети
- Разработчик клинической рекомендации: Межрегиональная благотворительная общественная организация «Ассоциация клинических токсикологов», Общероссийская общественная организация «Российское общество скорой медицинской помощи»
Список сокращений
| BE | – | избыток оснований в крови |
| EAPCCT | – | European association of poison centers and clinical toxicologists |
| HCO3- | – | концентрация гидрокарбонат-аниона в крови |
| LD | – | летальная (смертельная) доза |
| рСО2 | – | парциальное давление углекислого газа в крови |
| PCP | – | 1-(1-фениилциклогексиил)-пиперидин (фенциклидин) |
| рО2 | – | парциальное давление кислорода в крови |
| pH | – | показатель, отражающий концентрацию ионов водорода в растворе (кровь, моча и др.) |
| АД | – | артериальное давление |
| АлАТ | – | аланинаминотрансфераза |
| АсАТ | – | аспартатаминотрансфераза |
| АЧТВ | – | активированное частичное тромбопластиновое время |
| ВИЧ | – | вирус иммунодефицита человека |
| ВНС | – | вегетативная нервная система |
| ВОЗ | – | Всемирная организация здравоохранения |
| ВЭБ | – | водно-электролитный баланс |
| ГГТП | – | γ-глютамилтранспептидаза |
| ГГТФ | – | γ-глютамилтрансфераза |
| ГД | – | гемодиализ |
| ГДФ | – | гемодиафильтрация |
| ГЖХ | – | газожидкостная хроматография |
| ГХ МС | – | газовая хроматография с масс-спектрометрическим детектированием |
| ДО | – | дыхательный объём |
| ДЦ | – | диацетилморфин |
| ЖКТ | – | желудочно-кишечный тракт |
| ЖХ-МС/МС | – | жидкостная хромато-масс-спектрометрия |
| ЗПЖ | – | зондовое промывание желудка |
| ЗЧМТ | – | закрытая черепно-мозговая травма |
| ИБС | – | ишемическая болезнь сердца |
| ИВЛ | – | искусственная вентиляция лёгких |
| ИФА | – | иммуноферментный анализ |
| ИХА | – | иммунохроматографический анализ |
| КОС | – | кислотно-основное состояние |
| КФК | – | креатинфосфокиназа |
| ЛДГ | – | лактатдегидрогеназа |
| МАО | – | моноаминоксидаза |
| МКБ-10 | – | Международная статистическая классификация болезней 10 пересмотра |
| МНО | – | международное нормализованное время |
| МРТ | – | магнито-резонансная томография |
| НА | – | норадреналин |
| ОНМК | – | острое нарушение мозгового кровообращения |
| ОПН | – | острая почечная недостаточность |
| ОРДС | – | острый респираторный дистресс-синдром |
| ОРИТ | – | отделение реанимации и интенсивной терапии |
| ОССН | – | острая сердечно-сосудистая недостаточность |
| ОЦК | – | объём циркулирующей крови |
| ПАВ | – | психоактивное вещество |
| ПФ | – | плазмаферез |
| ПФИА | – | поляризационно-флюоресцентный иммуноанализ |
| РКИ | – | рандомизированное контролируемое исследование |
| СВ | – | сердечный выброс |
| СК | – | синтетические каннабиноиды |
| СКТ | – | спиральная компьютерная томография |
| ТГЭ | – | токсикогипоксическая энцефалпатия |
| УДД | – | уровень достоверности доказательств |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| УУР | – | уровень убедительности рекомендаций |
| ФБС | – | фибробронхоскопия |
| ФД | – | форсированный диурез |
| ЦВД | – | центральное венозное давление |
| ЦНС | – | центральная нервная система |
| ЧДД | – | частота дыхательных движений |
| ШКГ | – | шкала комы Глазго |
| ЩФ | – | щелочная фосфатаза |
| ЭКГ | – | электрокардиография |
| ЭФГДС | – | эзофагогастродуоденоскопия |
| ЭхоЭГ | – | эхоэнцефалография |
| ЭЭГ | – | электроэнцефалография |
Для оформления полного доступа к клинической рекомендации — оформите подписку
Оформить подписку
Лекарственные препараты
Выберите тарифный план
Вход
Нет аккаунта?
ЗарегистрироватьсяУже есть аккаунт?
ВойтиВведите e-mail
Туда мы отправим письмо с новым паролем
Вы не ввели имя пользователя или адрес электронной почты
Вы не ввели адрес электронной почты
Вы не ввели имя
Вы не ввели фамилию
Вы не ввели e-mail
Вы не ввели пароль
Вы не ввели пароль еще раз
Или зарегистрируйтесь с помощью
.webp)
Ваш заголовок
Ваш текст содержимого
Успешно скопировано!