Острые отравления опиоидными наркотическими веществами
Определение
- Отравление опиоидами
- Заболевание, обусловленное поступлением экзогенных опиоидных веществ, активирующее воздействие на аффинные рецепторы прямо или опосредованно обусловливает отклонения физиологических функций различной степени, в том числе создающие опасность для здоровья и жизни Применение опиоидов вследствие их аддиктивного потенциала формирует зависимость
- Наибольшее значение в токсикологической практике принадлежит синтетическому опиоиду метадону
- Опиоидный синдром При отравлении опиоидными наркотическими веществами
- Нарушения сознания различной степени тяжести
- Острая дыхательная недостаточность (ОДН) Вследствие уменьшения глубины и урежения частоты дыхания
- Миоз с отсутствием фотохромной реакции зрачков
Этиология и патогенез
- Опиоиды — наиболее актуальны по частоте употребления и угрожающим жизни состояниям
- В России за последние 20 лет отмечен рост числа отравлений В том числе по показателям осложненных форм острых отравлений и смертельных исходов
- Наиболее частая причина в последние 10 лет – метадон
- Способы употребления
-
- Частые
- Инъекционный Внутривенный, подкожный, внутримышечный
- Ингаляционный Курение
- Интраназальный Вдыхание и втягивание через нос
- Редкие
- Оральный
- Ректальный
- Вагинальный
- Частые
- Формируют клинические признаки интоксикации
- Внутривенное введение в 80% общего числа случаев употребления опиоидных наркотических веществ
- Интраназального употребления – около 15%
- На клиническую картину указанные пути введения практически оказывают влияние на
- Длительность наркотического эффекта Вследствие замедленной элиминации токсиканта
- Скорости наступления наркотического эффекта
- Механизм токсического действия
- Активация рецепторов, регулирующих активность нейронов и болевую реакцию
- Опиоидные рецепторы участвуют в регуляции болевой реакции организма в ответ на раздражители
- Классификация рецепторов
- µ (мю)-рецепторы морфинового типа (МОР, ОР3)
- δ (дельта)-рецепторы (DOP, ОР1)
- κ (каппа)-рецепторы кетоциклазоцинового типа (КОР, ОР2)
- Характеристика
- Обладают ~70% идентичностью в трансмембранных доменах
- Эндогенные лиганды (эндорфины, энкефалины, динорфины) взаимодействуют со всеми типами Обладают разной степенью аффинности
- Эффекты
- Общее ингибиторное влияние
- Различия эффектов внутри подтипов обусловлены анатомическим расположением и окружением
- Эффекты, возникающие при активации рецепторов, внутри подтипов частично разнятся и могут быть разнонаправленными по эффектам
Общая локализация и функции опиоидных рецепторов человека
| Рецептор | Расположение в головном мозге | Подтип | Функция |
|
МОР (μ)
|
Кора больших полушарий (III и IV слои), таламус, стриатум, околоводопроводное серое вещество, базальные ядра
|
μ1 | Анальгезия, подкрепляющая система вознаграждения (физическая зависимость) |
| μ2 | Эйфория, подкрепляющая система вознаграждения, угнетение дыхания, миоз | ||
| μ3 | Неизвестна | ||
|
DОР (δ)
|
Ядра моста, миндалина, зрительные бугры, глубокие слои коры
|
δ 1 |
Анальгезия, антидепрессивный эффект, подкрепляющая система вознаграждения, угнетение дыхания
|
| δ 2 | |||
|
КОР (κ)
|
Гипоталамус, околоводопроводное серое вещество, ограда
|
κ1 |
Анальгезия, антикольвульсантная активность, депрессия, диссоциативный/галлюциногенный эффект, диурез, миоз, дисфория, нейропротекция, стресс, седация
|
| κ2 | |||
| Кора больших полушарий, миндалина, гиппокамп, ядра септума, уздечка, гипоталамус | НОР (ORL1) или κ3 | Тревожность, депрессия, аппетит, анальгезия |
- Рецепторы в легочной ткани
- Широко представлены все типы
- Максимальное количество – в пределах стенок альвеол
- Значительно меньше – в гладкой мускулатуре трахеи и крупных бронхов
- Риски поражения опиоидами
-
- Подпольные лаборатории ищут альтернативы морфину и героину
- Наибольшие риски сопряжены с полу- и синтетическими опиоидами
- Основные группы
- Производные тебаина и орипавина
- Производные меперидина
- Производные фентанила
- Нитазены (бензимидазолы)
- Орфины и другие соединения
- Опасность
- Способны угнетать дыхание даже в «терапевтических» дозах Несмотря на высокий терапевтический индекс
- Не могут быть использованы безопасно
Производные орипавина и тебаина
- Эторфин наиболее изученный
- Превосходит морфин в 500–1000 раз
- Применение: в ветеринарии для иммобилизации диких животных 4 мг достаточно для сна 5-тонного слона, 1 мг — для носорога (2 т)
- Смертелен для человека в дозе 0,1 мг
- Особенности
- При растворении в диметилсульфоксиде проникает через кожу
- Синтезируется из тебаина (сырье — опиум)
- Дигидроэторфин
- Активность выше эторфина в 2,7–5,5 раз
- Активность выше морфина в 6277–11500 раз В зависимости от пути введения
- В больших дозах оказывает иммобилизующее действие
- Имеет высокий терапевтический индекс
- Галлюциногенные опиоиды
- CL 110 393
- Доза: 1–4,8 мкг/кг
- Эффекты: психические изменения, сходные с LSD, но более выраженные и продолжительные (около 12 часов)
- Соматические нарушения: птоз, потливость, раздражительность, дисфория, неразборчивая речь
- M285 (ципренорфина гидрохлорид)
- Антагонист морфина
- В 35 раз активнее налорфина как галлюциноген
- Психотомиметический эффект в дозе менее 1 мг
- CL 110 393
Меперидины
- История синтеза
- В 1962 г. Carabateas P.M. и Grumbach L. исследовали 1-замещенные 4-фенил-4-пропионоксипиперидинов
- Цель – поиск замены меперидину
- Результаты
- Синтезированы вещества, превосходящие предшественника в несколько тысяч раз
- Наиболее активные и наименее токсичные – тиенильное и фурильное производные
Фентанилы
- Карфентанил – самый сильный
- Активность
- В 40 раз эффективнее фентанила
- В 8000–10000 раз эффективнее морфина
- Применение: в ветеринарии для иммобилизации крупных животных (медведи, слоны)
- Доза для человека: 0,04–0,05 мг
- Высокий терапевтический индекс
- Активность
- Суфентанил – самый безопасный
- Активность
- В 7-10 раз сильнее фентанила
- В 1000 раз сильнее морфина
- Применение: операции на открытом сердце
- Доза для человека
- 0,013 мг/кг вызывает глубокую анальгезию
- 0,019 мг/кг через 3 минуты после введения наступает полная потеря сознания
- Меньше всех угнетает дыхательный центр
- Активность
- Алфентанил – самый быстрый
- Начало действия: через 20 сек после в/в введения
- Активность: в 3–5 раз активнее фентанила
- Длительность: около 15 мин В 3 раза короче фентанила
- Безопасность: в дозе 5–11 мкг/кг (мононаркоз) не вызывает угнетения дыхания
- 3-метилфентанил
- Синтезирован в 1965 г. Janssen Pharmaceutica
- Уличное распространение
- Получил название «CHINA WHITE» («Белый китаец») в США
- В 90-х годах в СССР распространялся под названием «Крокодил»
- Особенности производства
- Использование фенамина или фенетиламина удешевило процесс
- Выход продукта до 90%
- Лофентанил
- Более токсичный и менее изученный
- Активность: в 4000–8000 раз превосходит морфин Уступает только карфентанилу
- Фармакокинетика
- Быстро достигает клеток мозга с током крови
- Обездвиживает объект через 1–2 минуты (без особых побочных эффектов)
Нитазены (бензимидазолы)
- Группа синтетических опиоидов, структурно не связанных с фентанилом
- Изотонитазен
- Наиболее часто встречающийся препарат
- Выявлен во многих случаях отравлений с летальным исходом с 2019 года
- Лабораторная диагностика и свойства:
- Описаны 10 соединений и 4 метаболита
- ВЭЖХ-ДМА: позволяет дифференцировать большинство аналогов
- LC-QTOF-MS: идентифицирует фрагмент с m/z 100.11 Основа для скрининга
- Активность На основе анализа рекрутирования β-arrestin2/mini-Gi
- Обладают высокой активностью активации μ-опиоидных рецепторов (МОР)
- Сила действия некоторых аналогов превышает таковую у фентанила
- Метаболизм
- Метаболит N-дезтилозитонитазен обладает очень высокой активностью
- Сравнима с этонитазеном
- Превышает активность самого изонитазена
- Метаболит N-дезтилозитонитазен обладает очень высокой активностью
-
- Обнаружение на аутопсиях подтверждает значимость этих метаболитов in vivo
Орфины
- Новое обозначение класса синтетических опиоидов
- Разработаны Полом Янссеном в 1960-х, классифицированы как отдельная группа EUDA и УНП ООН в 2025 г.
- Классические представители
- Брорфин и Безитрамид
- Структура: анилиновый азот циклизован в бензимидазольную кольцевую систему
- Производные спиропиперидина
- Включены в группу впоследствии
- Типичный представитель: спирохлорфин (R6890)
- Структура: в 4-м положении пиперидинового кольца присоединено N-фенильное имидазольное кольцо через общий атом углерода
- Другие синтетические опиоиды
- Анальгетики группы пиперидилиден-2-сульфон(циан)амидов
- Соединение W-18 (1-(4-нитрофенилэтил)пиперидилиден-2-(4-хлорфенил)сульфонамид)
- Эффект в дозе 3,7 нг/кг сопоставим с 0,038 мг/кг морфина
- Бромадол (4-(n-бром-фенил)-4-(диметиламино)-1-фенилэтил-циклогексанола)
- Транс-изомер проявляет анальгетическое действие в дозе 0,1 мкг/кг
- Дыхательные эффекты
- Опосредованы стимуляцией µ2-рецепторов
- Угнетение реакции дыхательного центра на повышенную концентрацию CO2
- Подавление дыхательных центров моста и продолговатого мозга
- Удлинение пауз между вдохами
- Замедление вдоха
- Появление периодического дыхания
- Стимуляция δ-рецепторов
- Удлинение экспираторной фазы дыхания
- Клинические проявления
- Снижение числа дыхательных движений до апноэ
- Первоначальное увеличение дыхательного объема с последующим снижением
- Угнетение кашлевого центра в продолговатом мозге
- Седативные эффекты и миоз
- Опосредованы воздействием на µ- и κ-рецепторы
- Влияние на желудочно-кишечный тракт
- Стимуляция хеморецепторов триггерной зоны продолговатого мозга
- Возникновение тошноты и рвоты
- Стимуляция µ1- и δ-рецепторов Центральный и периферический механизмы
- Угнетение продольной перистальтики тонкой и толстой кишки
- Замедление пассажа содержимого
- Повышение тонуса сфинктеров
- Привратника
- Анального сфинктера
- Илеоцекального клапана
- Сфинктера Одди
- Создание предпосылок для аспирационного синдрома при угнетении сознания
- Стимуляция хеморецепторов триггерной зоны продолговатого мозга
- Мочевыделительная система
- Нарушения функции за счет центральных и периферических механизмов
- Выраженный спазм сфинктера мочевого пузыря
- Антинатрийуретическое и антикалийуретическое действие
- Прямое нефротоксическое действие токсикантов и метаболитов
- Поражение канальцев, интерстициальной ткани, клубочков и сосудов почек
- Нарушения функции за счет центральных и периферических механизмов
- Сердечно-сосудистая система
- Стимулирующее влияние на n. Vagus Центральные цитотоксические механизмы
- Отрицательное хронотропное действие
- Брадикардия, формирование блокад и аритмий
- Инотропное действие
- Эффекты воздействия
- Периферическая вазодилатация
- Протекторный эффект при ишемии и реперфузии
- Стимулирующее влияние на n. Vagus Центральные цитотоксические механизмы
- Токсикокинетика
- Общие свойства
- Высокая липофильность
- Способность преодолевать тканевые барьеры
- Распределение в организме
- Взаимодействие со специфическими рецепторами и белками плазмы
- Накопление в легких, печени, селезенке, почках и мышцах
- Метаболизм и экскреция
- Биотрансформация и конъюгация с глюкуроновой кислотой в печени
- Экскреция почками – 90% в течение первых суток
- Общие свойства
- Морфин
- Период полувыведения: в среднем 3,5 ч (1–7 ч)
- Объём распределения: 3,3 л/кг
- Связывание с белками плазмы: 20–30%
- Основные метаболиты: морфин-3-О-глюкуронид (неактивный), морфин-6-О-глюкуронид (активный), норморфин
- Героин (диацетилморфин)
- Быстрое поступление в головной мозг (высокая растворимость в липидах)
- Биотрансформация до 6-моноацетилморфина (активный), затем до морфина
- Кодеин
- Фармакологическая активность
- Самостоятельное действие на опиоидные рецепторы
- Биотрансформация (до 20%) с образованием морфина
- Фармакологическая активность
- Метадон
- Всасывание и биодоступность
- При пероральном приеме идентифицируется через 15–45 мин
- Пиковая концентрация через 2,5–4 ч
- Средняя биодоступность: 70–80% (зависит от активности цитохрома P450 3A4)
- Распределение
- Средний объем распределения: 4,0 л/кг
- Быстрое накопление в тканях и медленное высвобождение в плазму
- Хорошее проникновение через плаценту
- Экскреция
- Длительная элиминация за счет медленного высвобождения из тканей
- Всасывание и биодоступность
Эпидемиология
- Общая характеристика
- Одна из ведущих причин экстренной госпитализации среди отравлений различной этиологии
- Пациенты часто поступают в критическом состоянии
- Статистика по Санкт-Петербургу (2022–2024 гг.)
- Доля госпитализированных в токсикологические отделения
- 12,6 % в 2022 г
- 13,8 % в 2023 г
- 12,2 % в 2024 г
- Доля в структуре общей госпитальной летальности от отравлений
- 38,5 % в 2022 г
- 42,4 % в 2023 г
- 40 % в 2024 г
- Показатели по метадону На базе НИИ СП им. И.И. Джанелидзе
- 2022 г. — летальность в группе составила 3,2%
- 2023 г. — 25 летальных исходов из 1221 поступившего
- 2024 г. — метадон стал причиной 97,8% всех отравлений наркотиками Летальность 2,8%
- Доля госпитализированных в токсикологические отделения
- Статистика в детской практике Москва, ГБУЗ ДГКБ им. Н.Ф. Филатова
- Рост госпитализаций с 2015 по 2022 гг
- Увеличение с единичных случаев до 13-14% от всех отравлений в год
- Частота встречаемости
- Второе место среди всех отравлений наркотическими и психоактивными веществами
- Причина госпитальной летальности в период 2022–2024 гг
- Рост госпитализаций с 2015 по 2022 гг
МКБ
- T40.0 Отравление опием
- T40.1 Отравление героином
- T40.2 Отравление другими опиоидами
- T40.3 Отравление метадоном
Классификация
Классификация по степени тяжести
- Легкая степень
- Нарушение сознания на уровне оглушения (15–13 баллов по ШКГ)
Шкала комы Глазго
| Критерий | Возможные варианты | Баллы |
|
Открывание глаз
|
Произвольное | 4 |
| Как реакция на голос | 3 | |
| Как реакция на боль | 2 | |
| Отсутствует | 1 | |
|
Речевая реакция
|
Ответ на заданный вопрос ответ быстрый и правильный, больной ориентирован | 5 |
| Спутанная речь | 4 | |
| Ответ по смыслу не соответствует вопросу | 3 | |
| Нечленораздельные звуки | 2 | |
| Отсутствие речи | 1 | |
|
Двигательная реакция
|
Целенаправленное выполнение движений по команде | 6 |
| Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) | 5 | |
| Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение | 4 | |
| Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение | 3 | |
| Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение | 2 | |
| Отсутствие движений | 1 | |
| Общее количество баллов | ||
Интерпретация полученных результатов
- 15 баллов – сознание ясное
- 10-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение
- 8-10 баллов – сопор
- 6-7 баллов – умеренная кома
- 4-5 баллов – терминальная кома
- 3 балла – гибель коры головного мозга
- Пациент доступен контакту при выраженной оглушённости и сонливости
- Неврологическая симптоматика
- Миоз, снижение реакции зрачков на свет, птоз
- Нистагм, нарушение конвергенции
- Мышечная гипотония, снижение сухожильных рефлексов
- Мозжечковая атаксия
- Периодическое повышение мышечного тонуса по спастическому типу и оживление сухожильных рефлексов Иногда сменяет гипотонию мышц
- Снижение болевой чувствительности
- Дыхание
- Тенденция к урежению до 10-12 движений в минуту При засыпании или оглушённом сознании
- Нарушений витальных функций нет
Отравления легкой степени тяжести
| Критерии, признаки, наименование диагностических и лечебных мероприятий | Необходимость проведения, содержание мероприятий |
| Анамнез | Прием наркотика, наркотическая зависимость, при отсутствии анамнеза – характерные клинические симптомы |
| Характерные клинические симптомы | Миоз, сонливость, заторможенность без потери сознания, тенденция к брадипноэ (12-14 в мин.) |
| Нарушения витальных функций, осложнения | Нет |
| Химико-токсикологическое обследование | Определение наличия опиатов, метадона в моче (ИХА, ТСХ) качественное, этанола в крови и моче (ГЖХ) |
| Клинико-биохимическое обследование | Общий (клинический) анализ крови развернутый, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение активности креатинкиназы в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови |
| Анализы крови обязательные неспецифические | ВИЧ, гепатиты |
| Инструментальное обследование | Проведение электрокардиографических исследований, рентгенография легких |
| Консультация и наблюдение специалистов | Врач-токсиколог, при отсутствии врача-токсиколога – врач-анестезиолог-реаниматолог |
| Введение антидота | Налоксон** при передозировке опиоидов взрослые: начальная доза – 0,4 мг в/в, в/м; возможно повторное введение через 2-3 мин.; максимальная дозировка 10 мг. Дети: начальная доза – 0,01 мг/кг в/в, в/м, п/к по необходимости вводить повторно в дозе 0,1 мг/кг |
| Другие лекарственные средства | По показаниям |
| Методы детокискации | Промывание желудка, адсорбирующие кишечные препараты при пероральном введении наркотика форсированный диурез (при тенденции к углублению угнетения сознания) |
| Интенсивная терапия | Не требуется |
| Лечебно-охранительный режим | Наблюдение медицинского персонала |
| Диета | Общий стол |
| Длительность пребывания в стационаре | От 1 до 2 койко-дней |
| Исход заболевания | Выздоровление (относится только к отравлению) |
| Рекомендации пациенту или его родственникам | Обратиться к врачу-психиатру-наркологу |
- Средняя степень
- Угнетение сознания до поверхностной комы
- При тактильном и болевом раздражении возможна смена коматозного состояния сопорозным
- Положение больного пассивное
- Кожные покровы бледные
- Ведущие симптомы
- Миоз, вплоть до «точечных знаков»
- Реакция на свет снижена или отсутствует
- Сухожильные рефлексы повышены или сохранны
- Снижение или отсутствие реакции на болевое раздражение
- Кататония в виде восковой ригидности мышц
- Дыхание
- Выраженное брадипноэ 6–8 движений в минуту
Отравления средней и тяжелой степени не осложненные
| Критерии, признаки, наименование диагностических и лечебных мероприятий | Необходимость проведения, содержание мероприятий |
| Анамнез | Прием наркотика, наркотическая зависимость, при отсутствии анамнеза – характерные клинические симптомы |
| Характерные клинические симптомы | Миоз, сопор, кома, брадипноэ (менее 10 дыханий в мин.), цианоз губ, лица, диффузный цианоз |
| Нарушения витальных функций | Нарушение со стороны сердечно-сосудистой системы; при длительной гипоксии нарушение ритма сердца, тахикардия, артериальная гипотония |
| Осложнения | Нет |
| Химико-токсикологическое обследование | Определение наличия опиатов, метадона в моче (ИХА, ТСХ) качественное, подтверждение при положительном результате (ГХ-МС, ЖХ-МС/МС, ГЖХ); индивидуальное определение других лекарственных препаратов (ИХА, ТСХ, ГХ-МС, ЖХ-МС/МС, ГЖХ) – при показаниях; алкоголя в крови и моче (ГЖХ) |
| Клинико-биохимическое обследование | Общий (клинический) анализ крови развернутый, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение активности креатинкиназы в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового времени) в крови или плазме – повторно по мере необходимости |
| Анализы крови обязательные неспецифические | Определение лабораторного исследования на определение гепатита С, гепатита В, ВИЧ |
| Инструментальное обследование | Проведение электрокардиографических исследований, рентгенография легких, рентгенография черепа в прямой проекции (при подозрении на черепно-мозговую травму) или компьютерная томография головного мозга, магнитно-резонансная томография головного мозга (при подозрении на черепно-мозговую травму или заболевание головного мозга), бронхоскопия (при аспирации желудочным содержимым) |
| Консультация и наблюдение специалистов | Врач-токсиколог, анестезиолог-реаниматолог; дополнительно по показаниям – врач-нейрохирург, врач-невролог, врач-инфекционист |
| Методы детокискации | Промывание желудка, энтеросорбенты при пероральном введении наркотика, форсированный диурез |
| Интенсивная терапия | ИВЛ, мониторирование ЭКГ, АД, ЧСС, катетеризация вен, в т. ч. магистральных, коррекция водно-электролитного баланса, КОС |
| Введение антидота | Налоксон** противопоказан. |
| Другие лекарственные средства | Натрия гидрокарбонат**; Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс; электролиты в комбинации с углеводами; электролиты в комбинации с другими средствами; Электролиты; ирригационные растворы; натрия хлорид; комбинированных препаратов; другие ирригационные растворы; кровезаменители и перфузионные растворы; Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (Меглюмина натрия сукцинат**); N01AX «другие общие анестетики»; N05BA «производные бензодиазепина»; АТХ «снотворные и седативные средства» [76, 77, 78]; АТХ «миорелаксанты периферического действия»; Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы (инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота**); B05CX01 Декстроза; Диуретики; #Омепразол**; J01 антибактериальные препараты системного действия; B05AA06 «желатина препараты» |
| Лечебно-охранительный режим | Наблюдение медицинского персонала, палатный режим |
| Диета | Нутриционная поддержка у пациентов находящихся в коматозном состоянии или на ИВЛ, при восстановлении сознания общий стол |
| Длительность пребывания в стационаре | 3-14 дней |
| Исход заболевания | Отсутствие признаков отравления: отсутствие миоза, восстановление сознания. Выздоровление (относится только к отравлению) |
| Рекомендации пациенту или его родственникам | Обратиться к врачу-психиатру-наркологу |
Отравления тяжелой степени с осложнениями (пневмония, ТГЭ, позиционная травма, токсическая нефро-гепатопатия, ОПН, полиорганная недостаточность, сепсис, апаллический синдром)
| Критерии, признаки, наименование диагностических и лечебных мероприятий | Необходимость проведения, содержание мероприятий |
| Анамнез | Прием наркотика, наркотическая зависимость, при отсутствии анамнеза – характерные клинические симптомы |
| Характерные клинические симптомы | Миоз, сопор, кома, брадипноэ (менее 8 дыханий в мин., апноэ), цианоз губ, лица, диффузный цианоз |
| Нарушения витальных функций | Нарушение со стороны ЦНС – токсико-гипоксическая энцефалопатия, отёк-набухание головного мозга, со стороны системы дыхания – аспирация желудочным содержимым, отёк лёгких, пневмония, со стороны сердечно-сосудистой системы при длительной гипоксии – нарушение ритма сердца, тахикардия, артериальная гипотония, коллапс, асистолия; острое повреждение почек обусловлено длительной гипотонией, позиционной травмой, системным рабдомиолизом |
| Осложнения | Отёк-набухание головного мозга, аспирация желудочным содержимым, отёк лёгких, пневмония, острая дыхательная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, токсическая нефро-гепатопатия, острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность, сепсис, апаллический синдром |
| Химико-токсикологическое обследование | Определение наличия опиатов, метадона в моче (ИХА, ТСХ) качественное, подтверждение при положительном результате (ГХ-МС, ЖХ-МС/МС, ГЖХ); индивидуальное определение других лекарственных препаратов (ИХА, ТСХ, ГХ-МС, ЖХ-МС/МС, ГЖХ) – при показаниях; алкоголя в крови и моче (ГЖХ) |
| Клинико-биохимическое обследование | Общий (клинический) анализ крови развернутый, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение активности креатинкиназы в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового времени) в крови или плазме – повторно по мере необходимости, клинический анализ ликвора (при подозрении на инфекционное заболевание головного мозга, травматическое поражение головного мозга или неврологическую патологию) |
| Анализы крови обязательные неспецифические и дополнительные по показаниям | ВИЧ, гепатиты |
| Инструментальное обследование | Проведение электрокардиографических исследований, рентгенография легких, рентгенография черепа в прямой проекции (по показаниям) или компьютерная томография головного мозга, магнитно-резонансная томография головного мозга (по показаниям), бронхоскопия (при аспирации желудочным содержимым |
| Консультация и наблюдение специалистов | Врач-токсиколог, врач-анестезиолог-реаниматолог, дополнительно по показаниям–врач-нейрохирург, врач-невролог |
| Методы детокискации | Промывание желудка, энтеросорбенты при пероральном введении наркотика, форсированный диурез; при полиорганной недостаточности – гемодиализ (по показаниям) |
| Введение антидота | Налоксон** противопоказан |
| Другие лекарственные средства | Натрия гидрокарбонат**; Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс; электролиты в комбинации с углеводами; электролиты в комбинации с другими средствами; Электролиты; ирригационные растворы; натрия хлорид; комбинированных препаратов; другие ирригационные растворы; кровезаменители и перфузионные растворы; Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (Меглюмина натрия сукцинат**); N01AX «другие общие анестетики»; N05BA «производные бензодиазепина»; АТХ «снотворные и седативные средства» [76, 77, 78]; АТХ «миорелаксанты периферического действия»; Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы (Инозин + Никотинамид + Рибофлавин + Янтарная кислота**); B05CX01 Декстроза; Диуретики; Антибактериальные препараты системного действия; B05AA06 «желатина препараты»; Растворы для парэнтерального питания (по показаниям) |
| Интенсивная терапия | ИВЛ, мониторирование ЭКГ, АД, ЧСС, катетеризация вен, в т.ч. магистральных, коррекция водно-электролитного баланса, КОС, электрокардиостимуляция, нижняя трахеостомия при проведении ИВЛ более 7 суток |
| Лечебно-охранительный режим | Наблюдение медицинского персонала, палатный режим |
| Диета | Общий стол после восстановления сознания |
| Длительность пребывания в стационаре | 24 дней |
| Исход заболевания | Восстановление здоровья – 99,5%, Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции или потери части органа – 0,5%. Возможно развитие психоорганического (апаллического) синдрома, как следствие токсико-гипоксической энцефалопатии, неврита с частичным нарушением функции конечности в результате позиционной травмы на фоне полного отсутствия симптомов отравления наркотиком или психодислептиком |
| Преемственность и этапность оказания медицинской помощи | Выписка домой под наблюдение районной поликлиники, либо перевод в специализированное отделение (для нейрореабилитации) |
| Рекомендации пациенту или его родственникам | Обратиться к врачу-психиатру-наркологу |
Клиническая картина
- Общая характеристика
- Быстрое формирование симптомов и осложнений
- Признаки острого отравления возникают сразу после поступления вещества
- Выраженность клинических проявлений и тяжесть отравления зависят от
- Дозы
- Экспозиции
- Возраста
- Сопутствующих патологий
- Однотипность клинических проявлений для всей группы веществ
- Клинические проявления
- Угнетение ЦНС и нарушение сознания (оглушение, сопор, кома)
- Подавление коркового торможения в ядре Якубовича-Эдингера-Вестфаля В результате чего также возникает сужение зрачков
- Нарушение дыхания
- Брадипноэ (до 4–8 в минуту)
- Подавление кашлевого рефлекса
- Асфиксия
- Миоз
- Во время опиоидной интоксикации зрачки выглядят суженными
- Другие проявления
- ЖКТ: снижение перистальтики
- Мочевыделительная система: задержка мочи
- Угнетение ЦНС и нарушение сознания (оглушение, сопор, кома)
- Особенности действия κ-агонистов
- Агрессивность и поведенческие отклонения
- Галлюцинаторно-бредовые проявления при высоких дозах
- Потеря сознания возможна без выраженного нарушения дыхания
- Обладают активирующим влиянием на парасимпатическую иннервацию и приводят к стойкому миозу
- Подавление активности дыхательного центра
- Наиболее значимый и серьёзный эффект
- Реализуется посредством активации µ-рецепторов Выявляют гипопноэ, брадипноэ или остановку дыхания
- Критерии оценки тяжести
- Уровень угнетения сознания
- Степень нарушения дыхания
- Состояние сердечно-сосудистой системы
- Осложнения
- Токсикогенная стадия
- Остановка дыхания Особенно при внутривенном введении
- Аспирационная асфиксия
- Отек-набухание головного мозга На фоне гипоксии и изменения проницаемости ГЭБ
- Некардиогенный отек легких Из-за гипоксической вазоконстрикции, ведет к повышению капиллярного давления и поступлению белкового транссудата в паренхиму и альвеолы
- Соматогенная стадия
- Пневмония
- Токсикогипоксическая энцефалопатия
- Миоренальный синдром Вследствие позиционной травмы
- Токсикогенная стадия
Диагностика
Диагностические критерии
- Очевидность недавнего употребления опиоидов в токсических дозах
- Наличие симптомов и признаков отравления, опасным для жизни и здоровья больного
- Клинически значимые нарушения сознания
- Нарушения работы систем жизнеобеспечения
- Дыхательная система
- Сердечно-сосудистая система
- Невозможность объяснить симптомы иными причинами
- Заболевания, не связанные с употреблением опиоидов
- Другие психические или поведенческие расстройства
→ Жалобы и анамнез
- Жалобы при остром отравлении
- Зависят от вида и дозы наркотического опиоидного вещества
- Определены основными или побочными эффектами
- Могут быть обусловлены наличием осложнений
- В большинстве случаев отсутствуют в связи с невозможностью контакта с пациентом
- Подробный сбор анамнеза УДД 5УУР C
- У пациентов с подозрением на потребление наркотиков
- Выявление зависимости
- Оценка вероятности синдрома отмены и толерантности к веществам
- У пациентов с подозрением на потребление наркотиков
- Поступление в бессознательном состоянии в токсикологические центры или отделения реанимации
- Отказ от общения с медработниками
- Опрос сопровождающих лиц о систематическом употреблении и прошлых случаях отравлений УДД 5УУР C
- Пациенты с подозрением на острое отравление опиоидами
- Подтверждение диагноза
- Пациенты с подозрением на острое отравление опиоидами
- Осмотр врачом или фельдшером скорой медицинской помощи УДД 5УУР C
- Первичной врачебной помощи
- Этап первичной медико-санитарной помощи
- Трудности сбора токсикологического анамнеза обусловлены угнетением сознания пациента
- Выяснение сведений
- Вид или название токсичного вещества, принятого пострадавшим
- Время его приема Позволяющих с определенной точностью предположить фазу отравления (токсикогенная или соматогенная)
- Дозу принятого вещества Определяющую тяжесть его течения
- Способ введения
- Обстоятельств, сопутствующих отравлению (случайное или преднамеренное)
- Выяснение сведений
- Диагностика по ведущему клиническому синдрому применяется при отсутствии родственников или знакомых
- Диагностику отравлений проводить по
- Оценке токсикологической обстановки
- Обнаружение шприцев и упаковок из-под препаратов
- Средства для нелегального изготовления наркотиков
- Токсикологическому анамнезу
- Клинической картины отравления
- Оценке токсикологической обстановки
- Субъективные жалобы обычно отсутствуют
- За помощью обращаются третьи лица, заметившие нарушения поведения или сознания
- Осмотр врачом-токсикологом и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом УДД 5УУР C
- Этап специализированной медицинской помощи
- Не позднее 10 мин от момента поступления в стационар
- Основы диагностики
- Данные анамнеза
- Характерные симптомы
- Угнетение сознания и дыхания
- Наличие миоза
- Внешние признаки – следы инъекций по ходу подкожных вен
- Вегетативные реакции (парасимпатическая направленность)
- Влажность кожных покровов и слюнотечение
- Миоз, брадикардия и тенденция к гипотонии
- Необходима особенно тщательная дифференциальная диагностика патологического состояния
→ Физикальное обследование
- Общий осмотр последовательно по органам и системамУДД 5УУР C
- Все пациенты с острым отравлением опиоидами
- Подтверждение диагноза
- Все пациенты с острым отравлением опиоидами
- Оценка состояния кожных покровов
- Цианоз губ, лица и акроцианоз при нарушении дыхания
- Холодная кожа, повышенная влажность при глубокой коме
- Выявление местных изменений
- Наличие или отсутствие сыпи
- Участки гиперемии как результат позиционной травмы («пролежни»)
- Дифференциальная диагностика кожных проявлений
- Исключение ушибов, гематом, ожогов, флебитов и аллергических отеков
- Оценка состояния сознания по ШКГ УДД 5УУР C
- Все пациенты с острым отравлением опиоидами
- Психоневрологический статус
- Ясное сознание, оглушение, сопор, кома
- Психомоторное возбуждение, галлюцинации
Шкала комы Глазго
| Критерий | Возможные варианты | Баллы |
|
Открывание глаз
|
Произвольное | 4 |
| Как реакция на голос | 3 | |
| Как реакция на боль | 2 | |
| Отсутствует | 1 | |
|
Речевая реакция
|
Ответ на заданный вопрос ответ быстрый и правильный, больной ориентирован | 5 |
| Спутанная речь | 4 | |
| Ответ по смыслу не соответствует вопросу | 3 | |
| Нечленораздельные звуки | 2 | |
| Отсутствие речи | 1 | |
|
Двигательная реакция
|
Целенаправленное выполнение движений по команде | 6 |
| Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) | 5 | |
| Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение | 4 | |
| Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение | 3 | |
| Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение | 2 | |
| Отсутствие движений | 1 | |
| Общее количество баллов | ||
Интерпретация полученных результатов
- 15 баллов – сознание ясное
- 10-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение
- 8-10 баллов – сопор
- 6-7 баллов – умеренная кома
- 4-5 баллов – терминальная кома
- 3 балла – гибель коры головного мозга
- Оценка неврологических признаков
- Наличие рефлексов и мышечный тонус
- Ширину диаметр зрачков, реакция на свет, анизокория При выявлении анизокории, патологических рефлексов обратить внимание на их постоянство («игра зрачков»)
- Негативная психопатологическая симптоматика в соматогенной стадии
- Астеническая спутанность сознания, психоорганический синдром
- Синдром отмены, абстинентный, эпилептический и делириозный синдромы
- Оценка тяжести по шкале Poisoning severity score УДД 5УУР C
- Все пациенты с острым отравлением опиоидами
- Шкала количественной оценки тяжести острого отравления
| Орган/система органов | нет | Легкая | Умеренная (средняя) | Сильная (тяжелая) | Смертельная/ терминальная |
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| Нет признаков отравления | Невыраженные и самостоятельно проходящие симптомы (признаки) отравления | Выраженные и длительные симптомы (признаки) отравления | Опасные для жизни признаки отравления | Смерть | |
| Желудочно-кишечный тракт | Рвота, диарея, боль Раздражение, ожоги I степени, минимальные изъязвления во рту Эндоскопия: эритема, отёк |
Выраженная и длительная рвота, диарея, боль, илеус ожоги I степени опасной локализации, ограниченные участки ожогов II степени дисфагия эндоскопия: язвенные трансмуральные поражения |
Массивные кровотечения, перфорации Распространенные ожоги II и III степени Сильная дисфагия Эндоскопия: язвенные трансмуральные поражения, перфорации |
||
| Дыхательная система | Раздражение, кашель, одышка, легкое диспноэ, легкий бронхоспазм Рентген ОГК: минимальными изменениями |
Длительный кашель, бронхоспазм, диспноэ, стридор, гипоксия, необходимость в оксигенотерапии Рентген ОГК: умеренные изменения |
Проявления дыхательной недостаточности (по причине – тяжелый бронхоспазм, обструкция дыхательных путей, отёк гортани, отёк лёгких, РДС, пневмония, пневмоторакс) Рентген ОГК: тяжелые симптомы |
||
| Нервная система | Сонливость, головокружение, шум в ушах, атаксия Беспокойство Слабые экстрапирамидные нарушения Мягкий холинергический синдром Парестезии Минимальные зрительные и слуховые нарушения |
Поверхностная кома с сохраненной реакцией на боль (локализация боли, целесообразное движение в ответ на боль) Кратковременное брадипноэ Спутанность, ажитация, галлюцинации, бред Редкие генерализованные или локальные судороги Выраженный экстрапирамидный синдром Выраженный холинергический синдром Локализованный паралич не затрагивающий жизненноважные функции Зрительные и слуховые галлюцинации |
Глубокая кома без реакции на боль или неуместной реакцией на боль Депрессия дыхания с дыхательной недостаточностью Выраженное возбуждение Частые генерализованные судороги, эпистатус, опистотонус Генерализованный паралич или паралич влияющий на жизненноважные функции Слепота, глухота |
||
| Сердечно-сосудистая система | Единичные изолированные экстрасистолы Легкая гипо-, гипертензия |
Синусовая брадикардия (ЧСС 40-50 у взрослых, 60-80 у детей, 80-90 у новорожденных) Синусовая тахикардия (ЧСС 140-180 у взрослых, 160-190 у детей, 160-200 у новорожденных) Частые экстрасистолы, предсердная фибрилляция, AV-блокада I-II степени, удлиненный QRS или QT, нарушения реполяризации Ишемия миокарда Выраженная гипо- гипертензия |
Выраженная синусовая брадикардия (ЧСС менее 40 у взрослых, менее 60 у детей, менее 80 у новорожденных) Выраженная синусовая тахикардия (ЧСС более 180 у взрослых, более 190 у детей, более 200 у новорожденных) Угрожающая жизни желудочковая дисритмия, АV-блокада III степени, асистолия Инфаркт миокарда Шок, гипертонический криз |
||
| Метаболические нарушения | Слабые кислотно-основные нарушения (НСО3- 15-20 или 30-40 ммоль/л, рН 7,25-7,32 или 7,5-7,59) Слабые электролитные и жидкостные нарушения (К+ 3,0-3,4 или 5,2-5,9 ммоль/л) Слабая гипогликемия (2,8-3,9 ммоль/л у взрослых) Кратковременная гипертермия |
Выраженные кислотно-основные нарушения (НСО3- 10-14 или более 40 ммоль/л, рН 7,15-7,24 или 7,6-7,69) Более выраженные электролитные и жидкостные нарушения (К+ 2,5-2,9 или 6,0-6,9 ммоль/л) Более выраженная гипогликемия (1,7-2,8 ммоль/л у взрослых) Длительная гипертермия |
Тяжелые кислотно-основные нарушения (НСО3- менее 10 ммоль/л, рН менее 7,15 или более 7,7) Тяжелые электролитные и жидкостные нарушения (К+ менее 2,5 или более 7,0 ммоль/л) Тяжелая гипогликемия (менее 1,7 ммоль/л у взрослых) Опасная гипертермия |
||
| Печень | Незначительное увеличение ферментов (АсАТ, АлАТ в пределах 2-5 норм) | Повышение ферментов сыворотки, но нет других биохимических критериев (например, аммиак, свертывающие факторы) или клинических данных о печеночной дисфункции | Увеличение печеночных ферментов (более 50 норм) или наличие биохимических или клинических данных о печеночной недостаточности | ||
| Почки | Минимальные протеинурия/гематурия | Массивная протеинурия/гематурия Почечная дисфункция (например, олигурия, полиурия, сывороточный креатинин более 200-500) |
Почечная недостаточность (например, анурия, сывороточный креатинин более 500) | ||
| Кровь | Легкий гемолиз Легкая метгемоглобинемия |
Гемолиз Более выраженная метгемоглобинемия (MetHb 30-50) Нарушения коагуляции без кровотечения Анемия, лейкопения, тромбоцитопения |
Массивный гемолиз Серьезная метгемоглобинемия Нарушения коагуляции с кровотечением Тяжелая анемия, лейкопения, тромбоцитопения |
||
| Мышечная система | Слабая боль, слабость КФК 250-1,500 IU/l |
Боль, ригидность, спазмы и фасцикуляции Рабдомиолиз, КФК – 1500-10000 IU/l |
Сильная боль, выраженная ригидность, обширные спазмы и фасцикуляции Рабдомиолиз с осложнениями Позиционный синдром |
||
| Местное воздействие на кожу | Раздражение, ожоги 1 степени (покраснение) или ожоги 2 степени менее 10 % поверхности тела | Ожоги 2 степени 10-50 % поверхности тела (дети 30-50 %) или ожоги 2 степени менее 2 % поверхности тела | Ожоги 2 степени более 50 % поверхности тела (дети более 30) или ожоги 3 степени более 2 % поверхности тела | ||
| Локальное воздействие на глаза | Раздражение, покраснение, слезотечение, мягкий отёк конъюнктивы? | Интенсивное раздражение, амброзия роговицы, Незначительные, точечные язвы роговицы |
Язвы роговицы (кроме точечных), перфорация Постоянный ущерб |
||
| Местный эффект от укуса | Местная опухоль, зуд Слабая боль |
Отёк всей конечности Умеренная боль |
Отёк всех конечности и значительной части прилегающей территории Обширный некроз Критическая локализация, угрожающая отёком дыхательных путей Интенсивная боль |
- Оценка состояния системы дыхания: частота в минуту, глубина и равномерность участия грудной клетки, аускультативная картина легкихУДД 4УУР C
- Нарушения внешнего дыхания
- Прогрессирование острой дыхательной недостаточности (ОДН)
- Альвеолярная гиповентиляция
- Аспирационный пневмонит
- Некардиальный отек легких
- Прогрессирование острой дыхательной недостаточности (ОДН)
- Клинически значимый синдром
- Уменьшение глубины и урежение частоты дыхания
- Приводит к формированию ОДН
- Необходимость проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
- Уменьшение глубины и урежение частоты дыхания
- Аспирационно-обтурационные расстройства
- Механическая асфиксия, ателектазы и пневмония
- Пневмония как частая причина гибели в соматогенной стадии
- Оценка состояния сердечно-сосудистой системы: пульс, сердечный ритм и аускультация сердца; ЧСС и АД УДД 3УУР C
- Токсическое поражение системы
- Циркуляторные нарушения и нарушения сердечного ритма
- Артериальная гипотензия с тканевой гипоперфузией
- Осложнения
- Декомпенсация гемоциркуляции
- Прогрессирование гипоксических и метаболических расстройств
- Осмотр видимых слизистых оболочек УДД 5УУР C
- Подтверждение или исключение ингаляционного пути отравления
- Наличие/отсутствие повреждений, особое внимание к областям лица, волосистой части головы, живота и поясницыУДД 5УУР C
- Выявление или исключение травматических повреждений
- Оценка запаха спирта или альдегида в выдыхаемом воздухе УДД 5УУР C
- Выявление или исключение микстовой формы острого отравления
- Поиск следов недавно выполненных инъекций УДД 5УУР C
- Значимые факторы, влияющие на клиническую картину
- Динамика приема и суммарное количество вещества
- Индивидуальные характеристики Возраст, пол, этническая принадлежность и психическое и физическое состояние
- Степень очистки и наличие токсичных примесей в веществе
- Температура окружающей среды и толерантность организма
- Важное значение имеет степень толерантности организма к опиоидным наркотическим веществам у зависимых лиц
- Особенности проявлений
- Вероятность психомоторного возбуждения при приеме седативных средств
- Необходимость учета токсикогенной и соматогенной стадий
- Ведущий симптом — токсическое поражение ЦНС и угнетение сознания
- Выявление/исключение продуктивных психопатологических расстройств в токсикогенной стадии УДД 5УУР C
- Пациенты с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами в период токсикогенной стадии
- Пациенты с высокой толерантностью При длительным стажем или «микстовые» отравления в сочетании с психостимулирующими веществами
→ Лабораторная диагностика
- Химико-токсикологические исследования: качественное определение в моче предварительно иммунохимическими (ИХА) и подтверждающими аналитическими методами исследования – методом газовой (ГХ-МС) и/или жидкостной хромато-масс-спектрометрии (ЖХ-МС/МС) с забором биосред (крови и мочи) не позднее 24 ч от момента поступления УДД 2УУР C
- Все пациенты с острыми отравлениями
- Объективное подтверждение диагноза
- Все пациенты с острыми отравлениями
- Выбор метода исследования
- Зависит от условий оказания помощи (поликлиника, стационар)
- Определяется задачей
- Факт употребления
- Идентификация вещества
- Методы исследования
- Предварительные: иммунохимический анализ (ИХА) Достаточно для определения факта употребления
- Подтверждающие: ГХ-МС и/или ЖХ-МС/МС
- Интерпретация ИХА
- Отрицательный результат — отсутствие вещества
- Положительный результат — требует верификации из-за риска ложноположительных ответов
- Определение опиатов и метадона в моче Объекты поиска: морфин, кодеин, диацетилморфин, метадон. A09.28.055 Определение психоактивных веществ в моче УДД 2УУР C
- Пациенты с клинической картиной опиоидного синдрома
- С целью объективного подтверждения острого отравления
- Пациенты с клинической картиной опиоидного синдрома
- Жидко-жидкостная экстракция (ЖЖЭ) при щелочных значениях рН или кислотный гидролиз с последующей экстракцией при рН 9. Твердо-фазная экстракция (ТФЭ) с использованием пробирок QuEChERS – ввиду низкой концентрации наркотических веществ в кровиУДД 4УУР C
- Пробоподготовка для определения опиатов и метадона методом ГХ-МС
- Анализ метадона и его метаболитов – исследование проб без гидролиза
- Жидко-жидкостная экстракция
- Смесь изопропилового спирта, дихлорметана, дихлорэтана и гептана
- Дериватизация силилирующими реагентами
■ При низких концентрациях опиатов
- Твердофазная экстракция
- Универсальная колонка объёмом 3 мл
- Метод QuEChERS
■ Наборы с фазой С18 и сульфатом магния (MgSO4)
- Газовая хромато-масс-спектрометрия (ГХ-МС) Наиболее доступный подтверждающий метод в лабораторияхУДД 4УУР C
- Оборудование для идентификации
- Газовая хроматография с моноквадрупольным масс-спектрометром
- Капиллярная колонка HP-5ms (30 м × 0,25 мм × 0,25 мкм)
- Регистрация данных
- Электронная ионизация (EI, 70 эВ)
- Полный ионный ток (TIC)
■ Диапазон 40-550 m/z
- Обработка результатов
- Автоматизированная система AMDIS
- Библиотека Национального института стандартов США (NIST)
- Жидкостная хромато-масс-спектрометрия (ЖХ-МС/МС) Позволяет минимизировать пробоподготовку для сокращения времени исследованияУДД 5УУР C
- Подтверждение результатов ГХ-МС при низких концентрациях
- Анализ образцов с отрицательным результатом первичного скрининга
- Технические условия
- Модульный жидкостный хроматограф с тандемным масс-спектрометром
- Бинарный элюент из муравьиной кислоты и ацетонитрила
■ Линейный градиент от 1% до 100% фазы B
- Режим детектирования
- Электрораспылительная ионизация (ESI)
- Измерение площадей пиков ионов-продуктов
■ Энергия соударений 22 эВ
- Чувствительность метода
- Определение наркотических средств группы опиоидов
- Выявление производных фентанила
- Химико-токсикологические исследования на токсичные вещества. Исследование уровня этанола в крови и моче методом газо-жидкостной хроматографии с пламенно-ионизационным детектированием УДД 5УУР C
- Всем пациентам
- Этанол
- При подозрении на сочетанное отравление Данные анамнеза, нетипичная клиническая картина острого отравления опиоидными веществами
- Психотропные препараты
- Наркотические вещества
- В особенности в случаях рефрактерного течения заболевания в стационаре
- Всем пациентам
- Возможно качественное определение методом ИХА следующих веществ
- Морфина/героина, метадона, растительных каннабиноидов, амфетамина, метамфетамина, α-пирролидиновалерофенона, кокаина, фенобарбитала, бензодиазепинов
- Экспресс-диагностика при помощи тест-полосок
- Монотесты или мультитесты (до 10 ПВ)
- ИХА с фотометрическим детектированием для оценки приблизительной концентрации
- При положительных или сомнительных результатах ИХА
- Проведение подтверждающих исследований ГХ-МС и/или ЖХ-МС/МС
- Химико-токсикологическое исследование мочи методами ГХ-МС или ЖХ-МС/МС УДД 3УУР B
- Пациентам при подозрении на острое отравление
- При отрицательном или сомнительном результатах экспресс-тестов
- При отсутствии соответствующих экспресс-тестов
- Исключение факта острого отравления опиоидными наркотическими веществами
- Для подтверждения диагноза у пациентов при подозрении на острое отравление
- ГХ-МС
- Точный метод качественного и количественного определения ПВ
- Позволяет проводить ненаправленный (скрининговый) анализ
- ЖХ-МС/МС
- Обнаружение распадающихся при нагревании ПВ
- Минимальная пробоподготовка и сокращение времени анализа
- Общий анализ крови развернутый: гематокритУДД 4УУР C
- Всем пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами
- Ранняя диагностика возможных осложнений со стороны различных органов и систем
- Всем пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами
- Анализ крови биохимический общетерапевтический: общий билирубин, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, калий, натрий, кальций, АЛТ, АСТ, креатинкиназа. При отравлениях тяжелой степени — не менее 2 раз за период госпитализации. При нарушении сознания — глюкоза не позднее 1 ч от момента поступления УДД 4УУР C
- Всем пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами
- Для ранней диагностики возможных осложнений
- Всем пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами
- Общий анализ мочи УДД 4УУР C
- Всем пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами
- Ранняя диагностика возможных осложнений со стороны органов и систем
- Всем пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами
- Исследование свертывающей системы крови: МНО, протромбинового времени, АЧТВ УДД 4УУР C
- Пациентам с отравлениями средней и тяжелой степени
- При наличии признаков дыхательной и/или сердечной недостаточности
- С целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации
- Исследование кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови: рН, рСО2, рО2, HCO3-, BE, лактат УДД 4УУР C
- Пациентам с острыми отравлениями тяжелой степени
- При наличии признаков дыхательной и/или сердечной недостаточности
- С целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации
- Характерные нарушения при тяжелых отравлениях
- Нарушения водно-электролитного баланса (ВЭБ)
- Декомпенсированный смешанный респираторный и метаболический ацидоз
- Гиперкалиемия
Критерии степени тяжести нарушений кислотно-основного состояния
| Степень тяжести | Значения параметров оксигенации крови и параметров ИВЛ |
| Легкая | 200 мм рт. ст. < PaO2/FiO2 ≤ 300 мм рт. ст. при PEEP или CPAP ≥5 см H2O |
| Средняя | 100 мм рт. ст. < PaO2/FiO2 ≤ 200 мм рт. ст. при PEEP ≥5 см H2O |
| Тяжёлая | PaO2/FiO2 ≤ 100 мм рт.ст. при PEEP ≥ 5 см H2O |
| Примечание: таблица модифицирована из федеральных клинических рекомендаций «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома» Основные диагностические критерии ОРДС («Берлинское определение» ОРДС) | |
- Исследование показателей электролитного баланса. Минимальный анализ: натрий, калийУДД 5УУР C
- Пациентам с отравлениями средней и тяжелой степени
- Для подтверждения или исключения нарушений электролитного баланса
- Пациентам с отравлениями средней и тяжелой степени
- Комплекс исследований: натрий, калия, миоглобин в крови; кислотно-основное состояние (КОС), газы крови, активность креатинкиназыУДД 4УУР C
- У больных с острыми отравлениями при подозрении на наличие осложнений в виде синдрома позиционного сдавления или системного рабдомиолиза
- Подтверждение или исключение данных осложнений
- У больных с острыми отравлениями при подозрении на наличие осложнений в виде синдрома позиционного сдавления или системного рабдомиолиза
- Кратность проведения исследований зависит от
- Тяжести отравления
- Длительности пребывания в стационаре
- Лабораторные исследования на вирусные гепатиты (В, С) и ВИЧ-инфекцию УДД 4УУР C
- Всем больным с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами
- Выявление или исключение социально значимых заболеваний
- Всем больным с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами
- Серологические и молекулярно-биологические исследования
- Вирус гепатита B
- Определение антигенов HBeAg, HBsAg и антител anti-HBs
- Определение ДНК вируса методом ПЦР (качественное и количественное)
- Вирус гепатита C
- Определение Core-антигена и суммарных антител (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM)
- Определение РНК вируса методом ПЦР (качественное)
- ВИЧ-инфекция
- Исследование антител (IgM, IgG) к ВИЧ-1/2 и антигена p24
- Определение РНК вируса методом ПЦР (качественное)
- Вирус гепатита B
→ Инструментальная диагностика
- Не позволяет уточнить диагноз острых отравлений наркотическими опиоидными веществами
- Проведение необходимо для ранней диагностики осложнений при отравлениях средней и тяжелой степени, которые могут повлиять на исход острого отравления
- Пульсоксиметрия на догоспитальном и госпитальном этапахУДД 5УУР C
- Всем пациентам с острыми отравлениями наркотическими веществами
- Оценка тяжести состояния
- Всем пациентам с острыми отравлениями наркотическими веществами
- Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) УДД 4УУР C
- Всем пациентам с острыми отравлениями наркотическими веществами
- Ранняя диагностика сердечной патологии
- Всем пациентам с острыми отравлениями наркотическими веществами
- Оценка вероятности кардиомиопатии и хронической сердечной патологии
- Актуально при отсутствии анамнеза жизни пациента
- Регистрация ЭКГ при употреблении кардиотоксичных опиоидов УДД 5УУР C
- Пациентам с признаками злоупотребления наркотическими веществами
- При употреблении синтетических соединений (например, метадона)
- Особенно при их первичном приёме
- Пациентам с признаками злоупотребления наркотическими веществами
- Суточное мониторирование АД, суточное прикроватное мониторирование жизненных функций, пульсоксиметрия, контроль диуреза (при ШКГ < 13) УДД 4УУР C
- При острых отравлениях тяжелой степени
- С целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации состояния
- При острых отравлениях тяжелой степени
- Аппаратный метод мониторинга – использование реанимационного кардиомонитора
- Ручной контроль показателей при отсутствии монитора
- Частота повторных измерений определяется лечащим врачом в зависимости от тяжести состояния
- Рентгенография легких или КТ ОГК не позднее 24 часов от момента поступления в стационарУДД 5УУР C
- Пациентам в состоянии комы при отравлениях средней и тяжелой степени
- Выявление или исключение легочной патологии
- Пациентам в состоянии комы при отравлениях средней и тяжелой степени
- Рентгенография черепа (в одной или более проекциях) или КТ (в т.ч. с внутривенным контрастированием) или МРТ головного мозга с последующей консультацией врача-нейрохирурга при наличии показанийУДД 5УУР C
- При подозрении на черепно-мозговую травму (ЧМТ) или заболевание мозга
- У пациентов с нарушениями сознания при наличии анамнестических данных о травматическом повреждении Падения, драка и др
- Пациентов доставленных с улицы, общественных мест
- При физикальном осмотре выявлены травматические повреждения в области лица, волосистой части головы, при развитии судорожного синдрома
- Выявление или исключение травматических повреждений
- КТ головного мозга или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием с последующей консультацией врача-неврологаУДД 5УУР C
- Пациентам с нарушениями сознания при наличии судорожного синдрома в анамнезе
- Выявление или исключение неврологической патологии
- Пациентам с нарушениями сознания при наличии судорожного синдрома в анамнезе
- Бронхоскопия (диагностическая и санационная фибробронхоскопия) УДД 5УУР C
- При подозрении на аспирацию желудочного содержимого
- Выявление или исключение факта аспирации
- При подозрении на аспирацию желудочного содержимого
- УЗИ органов брюшной полости (комплексное), почек, поджелудочной железы УДД 5УУР C
- При наличии жалоб на боли в животе или клинической картины «острого живота», острого повреждения почек, сопутствующей патологии или возможного осложнения
- С целью выявления травмы
- При наличии жалоб на боли в животе или клинической картины «острого живота», острого повреждения почек, сопутствующей патологии или возможного осложнения
- Мониторное наблюдение ритма сердца, дыхания и температуры тела. Особое внимание — пациентам в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) УДД 4УУР C
- Пациентам с острыми отравлениями тяжелой степени
→ Иная диагностика
- Спинномозговая пункция с последующей консультацией врача-неврологаУДД 5УУР C
- Больным с повышением температуры тела и наличием менингеальных знаков
- Подтверждение или исключение инфекционного заболевания головного мозга (менингит, энцефалит)
- Больным с повышением температуры тела и наличием менингеальных знаков
- Основания для углубленного обследования (ЭхоКГ, ЭЭГ, СКТ, спинномозговая пункция)
- Наличие тяжелых повреждений или стойкой очаговой неврологической симптоматики
- Затяжное течение комы или отсутствие положительной динамики на лечение
- Необходимость привлечения специалистов
- Врач-психиатр или врач-психиатр детский
- Врач-нейрохирург
- Врач-невролог
- Врач-инфекционист
- Врач-оториноларинголог
- Врач-хирург или врач-детский хирург
- Врач-терапевт или врач-педиатр
Лечение
→ Общие подходы к терапии острого отравления опиоидными наркотическими веществами
- Психофармакотерапия и динамическое наблюдение
- Пациенты с легкой степенью тяжести при расстройствах поведения
- Оказание неотложной медицинской помощи
- Пациенты со средней и тяжелой степенью отравления
- Тяжесть острых отравлений не всегда коррелирует с концентрацией опиоидных наркотических веществ в крови
- Синдромальный подход при выборе тактики лечения
- Всем пациентам
- Обусловлено техническими сложностями количественного определения
- Всем пациентам
- Оценка степени возбуждения или седации по ШКГ Является удобным диагностическим инструментом
Шкала комы Глазго
| Критерий | Возможные варианты | Баллы |
|
Открывание глаз
|
Произвольное | 4 |
| Как реакция на голос | 3 | |
| Как реакция на боль | 2 | |
| Отсутствует | 1 | |
|
Речевая реакция
|
Ответ на заданный вопрос ответ быстрый и правильный, больной ориентирован | 5 |
| Спутанная речь | 4 | |
| Ответ по смыслу не соответствует вопросу | 3 | |
| Нечленораздельные звуки | 2 | |
| Отсутствие речи | 1 | |
|
Двигательная реакция
|
Целенаправленное выполнение движений по команде | 6 |
| Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) | 5 | |
| Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение | 4 | |
| Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение | 3 | |
| Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение | 2 | |
| Отсутствие движений | 1 | |
| Общее количество баллов | ||
Интерпретация полученных результатов
- 15 баллов – сознание ясное
- 10-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение
- 8-10 баллов – сопор
- 6-7 баллов – умеренная кома
- 4-5 баллов – терминальная кома
- 3 балла – гибель коры головного мозга
- Всем взрослым пациентам
- Оценка функционального состояния ЦНС по шкале аналогичной ШКГ
- Дети старше 4 лет
- Оценка функционального состояния ЦНС по специальной шкале
- Дети младше 4 лет
- Исключает оценку вербального ответа
- Дети младше 4 лет
Педиатрическая шкала комы Глазго (для детей младше 4-х лет)
| Критерий | Возможные варианты | Баллы |
|
Открывание глаз
|
Спонтанное | 4 |
| Как реакция на звук | 3 | |
| Как реакция на боль | 2 | |
| Отсутствует | 1 | |
|
Речевая реакция
|
Ребенок улыбается, ориентируется на звук, следит за объектами, интеркативен | 5 |
| Ребенка при плаче можно успокоить, интеркативность не полноценная | 4 | |
| При плаче успокаивается, но ненадолго, стонет | 3 | |
| Не успокаивается при плаче, беспокоен | 2 | |
| Отсутствие речи | 1 | |
|
Двигательная реакция
|
Выполнение инструкций | 6 |
| Локализация боли | 5 | |
| Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение | 4 | |
| Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение | 3 | |
| Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение | 2 | |
| Отсутствует | 1 | |
| Общее количество баллов | ||
Интерпретация полученных результатов:
- 15 баллов – ясное сознание
- 13-14 баллов – умеренное оглушение
- 11-12 баллов – глубокое оглушение
- 9-10 баллов – сопор
- 7-8 баллов – умеренная кома
- 4-6 баллов – глубокая кома
- 3 балла – терминальная кома
→ Оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации при отравлении наркотическими опиоидными веществами
- Нормализация дыхания, восстановление или поддержание адекватной оксигенации и гемодинамики УДД 5УУР C
- У больных с острыми отравлениями наркотическими опиоидными веществами
- На этапе оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации
- У больных с острыми отравлениями наркотическими опиоидными веществами
- Восстановление адекватной легочной вентиляции. При смешанной форме нарушений сначала устраняют аспирационно-обтурационные расстройства дыхания, а затем подключают искусственную вентиляцию лёгких УДД 5УУР C
- Всем пациентам в зависимости от формы нарушения дыхания
- Туалет полости рта при аспирационно-обтурационных расстройствах
- Аспирация содержимого верхних дыхательных путей При поверхностной коме
- Интубация трахеи при коме
- Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) после предварительной интубации трахеи при нарушении дыхания по центральному типу
- Оксигенотерапия
- Всем пациентам в зависимости от формы нарушения дыхания
- Зондовое промывание желудка и введение кишечных адсорбентов после коррекции нарушений дыхания и сердечной деятельности. Детям промывание желудка проводят изотоническими электролитами. Проводится до чистых промывных вод. Общий объем жидкости не более 150 мл/кг. В детском возрасте разовый и общий объем промывной жидкости строго зависит от возраста ребенкаУДД 5УУР C
- При пероральном отравлении
- С целью удаления не всосавшегося токсиканта
- При пероральном отравлении
Количество воды, используемое для промывания желудка у детей разного возраста
| Возраст | Количество воды | |
| Одномоментное введение (мл) | Полное промывание | |
| Новорожденные | 15-20 | 200 |
| 1-2 мес. | 60-90 | 300 |
| 3-4 мес. | 90-100 | 500 |
| 5-6 мес. | 100-110 | < 1 л |
| 7-8 мес. | 110-120 | < 1 л |
| 9-12 мес. | 120-150 | < 1 л |
| 2-3 года | 200-250 | 1,0-2,0 л |
| 4-5 лет | 300-350 | 2,0-3,0 л |
| 6-7 лет | 350-400 | 3,0-4,0 л |
| 8-11 лет | 400-450 | 4,0-5,0 л |
| 12-15 лет | 450-500 | 4,0-5,0 л |
- Параметры орогастрального зонда у детей – диаметр 24-28 по шкале Шарьера (8-9 мм)
- Обеспечение безопасности при промывании желудка
- Выполнение процедуры только после интубации трахеи при уровне сознания сопор или кома
- Использование натрия гидрокарбоната при проведении расширенной сердечно-легочной реанимацииУДД 5УУР C
- Пациентам с острыми тяжелыми отравлениями, осложненными остановкой кровообращения
- Купирование декомпенсированного метаболического ацидоза при проведении расширенной сердечно-легочной реанимации
- Пациентам с острыми тяжелыми отравлениями, осложненными остановкой кровообращения
- Причины остановки кровообращения вне медицинской организации
- Коматозное состояние с нарушением внешнего дыхания
- Смешанный декомпенсированный респираторный и метаболический лактат-ацидоз
- Электролитные нарушения в виде гиперкалиемии
- Эффективность реанимационных мероприятий
- Зависит от своевременной коррекции нарушений КОС
- Отказ от применения налоксона при проведении базовой и расширенной сердечно-легочной реанимацииУДД 5УУР C
- Пациентам с острым отравлением, осложненным остановкой кровообращения
- Причины неэффективности налоксона при остановке кровообращения
- Выраженные метаболические расстройства (ацидоз, гиперкалиемия) не устраняются препаратом
- Устранение антигипоксической защиты опиоидов усугубляет поражение головного мозга
- Повышение потребности тканей в кислороде в условиях тяжелой гипоксии
- Терапия при отравлении метадоном ОДН, гемодинамические нарушения
- Соблюдение общереаниматологической тактики ведения пациентов
- Медицинская эвакуация в многопрофильный стационар – в центр острых отравленийУДД 5УУР C
- При отсутствии специализированного центра
- Отделение реанимации и интенсивной терапии — при отравлениях тяжелой степени
- Терапевтическое отделение — при отравлениях средней и легкой степени тяжести
- При отсутствии специализированного центра
→ Лечение на этапе специализированной медицинской помощи
Лечение нарушений дыхания
- Терапия, направленная на УДД 5УУР C
- Адекватное лечение основного и сопутствующих заболеваний
- Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей Санация ВДП и ТБД, воздуховоды, интубация трахеи
- Обеспечение адекватного газообмена Респираторная поддержка, включая ИВЛ
- Пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами, осложненными ОДН
- Цель респираторной поддержки при вентиляционной ОДН – замещение собственного дыхания при нарушении функции дыхательного центра или мускулатуры
- Последствия угнетения дыхательного центра
- Ослабление чувствительности центральных хеморецепторов
- Гиповентиляция, приводящая к опасным гиперкапнии и гипоксемии
- Проведение седации: другие общие анестетики (АТХ N01AX), производные бензодиазепина (АТХ N05BA), снотворные и седативные средства (АТХ группа). Применение миорелаксантов (миорелаксанты периферического действия (АТХ группа) – в более тяжелых случаях и при проведении ИВЛУДД 5УУР C
- Устранение возбуждения и его отрицательных последствий
- Защита головного мозга при тяжелом повреждении и постгипоксической энцефалопатии
- Цели седации
- Достижение комфорта и безопасности пациента
- Обеспечение оптимальных условий для лечебно-диагностических действий
- Улучшение состояния и устранение последствий патологии
- Проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) УДД 5УУР C
- Пациентам с острым отравлением опиоидным наркотическим веществом при наличии показаний
- Вентиляционная ОДН Апноэ или патологические ритмы дыхания
- “Гипервентиляционный” синдром PaCO2 ≤ 25 мм рт. ст. при спонтанном дыхании
- “Гиповентиляционный” синдром PaCO2 ≥ 50-55 мм рт. ст. при спонтанном дыхании
- Кома с оценкой по ШКГ ≤ 8 баллов незамедлительно
- Пациентам с острым отравлением опиоидным наркотическим веществом при наличии показаний
Шкала комы Глазго
| Критерий | Возможные варианты | Баллы |
|
Открывание глаз
|
Произвольное | 4 |
| Как реакция на голос | 3 | |
| Как реакция на боль | 2 | |
| Отсутствует | 1 | |
|
Речевая реакция
|
Ответ на заданный вопрос ответ быстрый и правильный, больной ориентирован | 5 |
| Спутанная речь | 4 | |
| Ответ по смыслу не соответствует вопросу | 3 | |
| Нечленораздельные звуки | 2 | |
| Отсутствие речи | 1 | |
|
Двигательная реакция
|
Целенаправленное выполнение движений по команде | 6 |
| Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) | 5 | |
| Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение | 4 | |
| Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение | 3 | |
| Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение | 2 | |
| Отсутствие движений | 1 | |
| Общее количество баллов | ||
Интерпретация полученных результатов
- 15 баллов – сознание ясное
- 10-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение
- 8-10 баллов – сопор
- 6-7 баллов – умеренная кома
- 4-5 баллов – терминальная кома
- 3 балла – гибель коры головного мозга
- Отмена респираторной поддержки УДД 5УУР C
- Критерии принятия решения об отмене
- Нормализация неврологического статуса
- Способность пациента инициировать спонтанное дыхание
- Обязательные условия в процессе отмены
- Поддержание достаточной оксигенации
- Постоянный контроль уровня сознания
- Критерии принятия решения об отмене
- Экстубация и перевод на самостоятельное дыхание УДД 5УУР C
- При стабилизации состояния пациента
- Отсутствие нарастания симптомов ОДН и неврологического дефицита
- Проведение оксигенотерапии (FiO2 = 0,3-0,35) в течение 3-14 часов
- При стабилизации состояния пациента
Лечение нарушений гемодинамики
- Инфузия кровезаменителей и перфузионных растворов Альбумин (B05AA01), желатина препараты (B05AA06), растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (электролиты), ирригационные растворы (натрия хлорид, декстроза) УДД 5УУР C
- Пациентам при тяжелых гемодинамических расстройствах
- Для проведения противошоковой терапии
- Пациентам при тяжелых гемодинамических расстройствах
- Болюсное введение кристаллоидных растворов натрия хлорид 0,9 % в объеме 20 мл/кг внутривенноУДД 5УУР C
- Всем детям с отравлениями опиоидными веществами и явлениями шока
- С целью устранения гемодинамических расстройств
- Всем детям с отравлениями опиоидными веществами и явлениями шока
- Волемическая нагрузка при шоке
- Стартовый объем 20 мл/кг для устранения гиповолемии
- Целевые показатели
- Оптимальное среднее АД (у детей старше 12 лет не ниже 60-65 мм рт. ст.)
- Действия при отсутствии эффекта от болюса
- Исключение миокардиальной дисфункции и кардиальной причины шока
- Инфузионная терапия растворами, влияющими на водно-электролитный баланс в объеме возрастной потребности УДД 5УУР C
- Всем детям с отравлениями опиоидными и наркотическими веществами
- Достижение эуволемии и максимально быстрая элиминация токсиканта
- Всем детям с отравлениями опиоидными и наркотическими веществами
- Значение терапии
- Метод поддержания сердечного выброса и выведения токсиканта
- Расчет объема
- Учет индивидуальных особенностей и сопутствующих заболеваний
- Использование формулы Холлидей-Сегара для детей
Расчет объёма жидкости для поддерживающей инфузионной терапии (Holliday M.A., Segar W.E., 1957)
| Масса тела | Количество жидкости в сутки, мл/кг/час | Объём на сутки, мл |
| 0-10 кг | 4 мл/кг/час | 960 |
| 10-20 кг | 4 мл/кг/час + 2 мл/кг/час | 960 + 480 |
| > 20 кг | 6 мл/кг/час + 1 мл/кг/час × (масса тела – 20) | 960 + 480 + 1 на каждый кг сверх 20 |
При наличии клинических и инструментальных признаков внутричерепной гипертензии объём вводимой жидкости должен быть ограничен до 75% от расчётной
- Внутривенное болюсное введение растворов декстрозы УДД 5УУР C
- Всем детям с отравлениями опиоидными веществами при наличии клинико-лабораторных признаков гипогликемии
- Купирование гипогликемии
- Всем детям с отравлениями опиоидными веществами при наличии клинико-лабораторных признаков гипогликемии
- Опасность гипогликемии у детей
- Наиболее распространенное осложнение острых отравлений
- Причина вторичного церебрального повреждения и неврологического дефицита
- Показания к коррекции
- Клинически значимая гипогликемия — абсолютное показание для экстренной коррекции
- Введение растворов, влияющих на водно-электролитный баланс. Параметры контроля терапии: пульс, АД и ЦВД; гематокрит, общий гемоглобин и электролиты; диурез Электролиты в комбинации с углеводами (B05BB02), электролиты в комбинации с другими средствами (B05BB04), электролиты (B05BB01), ирригационные растворы (натрия хлорид, декстроза )УДД 5УУР C
- Всем пациентам с нарушениями водно-электролитного баланса
- Принципы инфузионной терапии
- Индивидуальный подход: учет возраста, состояния, патологий и осложнений
- Объем не менее физиологической потребности 30 мл на 1 кг массы тела
- Целевые показатели и ограничения
- Достижение устойчивого темпа диуреза не менее 1 мл/кг в час
- Гидроксиэтилкрахмал — не показан
- Сокращение объема терапии под контролем гидробаланса, ЦВД и пульсоксиметрии
- Препараты янтарной кислоты – меглюмина натрия сукцинат 1,5% в средней суточной дозе 10 мл/кг. Детям: внутривенно капельно 6-10 мл/кг в сутки, скорость 3-4 мл/мин, курс терапии до 11 дней УДД 4УУР C
- Пациентам старше 1 года
- В качестве антигипоксантных и дезинтоксикационных средств купирования нарушения дыхания и связанной с этим гипоксии
- Пациентам старше 1 года
- Инотропные средства (адренергические и дофаминергические средства, код АТХ C01CA) внутривенно капельно на растворах электролитов (V07AB)УДД 4УУР C
- При стойкой гипотонии, рефрактерной к инфузионной терапии
- Отказ от введения налоксона в больших дозах и стимуляторов дыхания Из-за опасности возникновения эпилептиформных судорог и обтурационных нарушений дыханияУДД 5УУР C
- Больным с отравлениями средней и тяжелой степени и выраженной гипоксией
- Метаболические нарушения при тяжелой гипоксии
- Декомпенсированный смешанный респираторный и метаболический ацидоз
- Гиперкалиемия, которая не устраняется введением налоксона
- Механизм негативного действия налоксона
- Устранение антигипоксической защиты опиоидов
- Повышение потребности тканей в кислороде при несостоятельности транспортных систем
- Риски применения в условиях гипоксии
- Необратимые повреждения головного мозга
- Развитие эпилептиформных судорог
Коррекция нарушений гомеостаза
- Введение растворов, влияющих на водно-электролитный баланс УДД 5УУР C
- Электролиты (B05BB01, B05BB02, B05BB04), натрия хлорид
- Декстроза 10% струйно 10-50 мл или капельно до 3 мл (60 кап.)/мин, макс. 1000 мл/сут При нормальном состоянии обмена веществ максимальная скорость введения для взрослых – 0,25-0,5 г/кг/ч, при снижении интенсивности обмена веществ, скорость введения снижают до 0,125-0,25 г/кг/ч
- Декстроза 5% до 7 мл (150 кап.)/мин (400 мл/ч), макс. 2000 мл/сут При нормальном состоянии обмена веществ максимальная скорость введения для взрослых – 0,25-0,5 г/кг/ч, при снижении интенсивности обмена веществ, скорость введения снижают до 0,125-0,25 г/кг/ч
- Инсулины короткого действия и их аналоги (1 ЕД на 3-5 г декстрозы). Контроль пульса, АД, ЦВД, гематокрита, гемоглобина, электролитов и диуреза Для более полного усвоения декстрозы, вводимой в больших дозах, одновременно с декстрозой
- Пациентам при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами
- Особенности применения у пациентов с сахарным диабетом
- Введение декстрозы под обязательным контролем уровня глюкозы в крови и моче
- Введение натрия гидрокарбоната 4 % УДД 5УУР C
- Ощелачивание при возникновении метаболического ацидоза
- Механизм развития нарушений
- Коматозное состояние с нарушениями дыхания приводит к смешанному лактат-ацидозу
- Частое развитие электролитных нарушений в виде гиперкалиемии
- Последствия длительного метаболического ацидоза
- Неблагоприятное воздействие на системы органов
- Усугубление тяжести расстройств дыхания
- Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (B05BB), содержащие янтарную кислоту – меглюмина натрия сукцинат внутривенно капельно со скоростью 1,0-4,5 мл/мин (до 90 капель в мин) в средней суточной дозе 10 мл/кг УДД 5УУР C
- Взрослым
- В качестве антигипоксантных и дезинтоксикационных средств
- Взрослым
- Инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота внутривенно капельно в однократной дозе 10 мл 2 раза в сутки через 8-12 ч (курс 5 дней), разведение на 100-200 мл 5-10 % декстрозы или 0,9 % растворе натрия хлоридаУДД 5УУР C
- Лечение токсической и гипоксической энцефалопатии у взрослых при острых отравлениях
- Растворы для парентерального питания (декстроза 10 %) или другие ирригационные растворы (декстроза 5 %) УДД 5УУР C
- При остром отравлении опиоидными наркотическими веществами
- Детоксикация и проведение инфузионно-детоксикационной терапии
- При остром отравлении опиоидными наркотическими веществами
- Инфузионно-детоксикационная терапия: растворы для в/в введения (В05В) – в среднем 1000 мл/сут внутривенно капельно со скоростью до 180 капель/мин. При больших потерях жидкости и выраженной интоксикации до 3000 мл/сут (скорость 540 мл/ч и выше) УДД 5УУР C
- Детоксикация при остром отравлении опиоидными наркотическими веществами
- Индивидуальный подбор дозы, скорости и продолжительности применения
- Зависит от
- Возраста
- Массы тела
- Состояния больного
- Сопутствующей терапии
- Оценка эффективности по общим симптомам и лабораторным показателям
- Зависит от
- Подготовка препаратов – согревание растворов до 36-38 0C перед введением
- Введение препаратов группы кровезаменителей и перфузионных растворов Альбумин, Желатина препараты УДД 5УУР C
- Пациенты с острым отравлением опиоидными наркотическими веществами
- Профилактика и лечение гиповолемии
- Проведение острой нормоволемической гемодилюции
- Пациенты с острым отравлением опиоидными наркотическими веществами
- Общая доза, длительность и скорость введения
- Зависят от индивидуальных потребностей
- Учет результатов контроля параметров кровообращения (артериальное давление)
- Профилактика аллергических (анафилактических/анафилактоидных) реакций
- Первые 20-30 мл желатина вводят медленно под тщательным наблюдением
- Парентеральное введение препаратов группы диуретики, «петлевые» диуретики внутривенно болюсно или внутримышечно. Максимальная суточная доза для внутривенного введения: взрослые — 1500 мг, дети — 20 мг. Продолжительность лечения определяют индивидуально в зависимости от показанийУДД 5УУР C
- Пациенты с острым отравлением опиоидными наркотическими веществами
- Стимуляция диуреза
- Дегидратация
- Пациенты с острым отравлением опиоидными наркотическими веществами
- Фуросемид вводят внутривенно (в исключительных случаях внутримышечно)
- Скорость внутривенного введения
- Не более 4 мг в минуту
- У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (креатинин > 5 мг/дл) — не более 25 мг в минуту
- Правила приготовления раствора
- Для разведения использовать 0,9% раствор натрия хлорида
- Применять по возможности сразу после приготовления
- Препараты группы омепразол внутривенно болюсно 40 мг один раз в сутки; внутривенно капельно в течение 20-30 минут Вводить раствор сразу после приготовленияУДД 5УУР C
- Пациенты с острым отравлением опиоидными наркотическими веществами тяжелой степени с осложнениями и без осложнений
- Профилактика развития острых язв ЖКТ
- Пациенты с острым отравлением опиоидными наркотическими веществами тяжелой степени с осложнениями и без осложнений
- Антибактериальные препараты системного действия введение в кратчайшие сроки (не позднее 4 ч с момента установления диагноза)УДД 5УУР C
- Пациенты с острым отравлением тяжелой степени, осложненным пневмонией
- Оценка эффективности проводимого лечения УДД 5УУР C
- Нормализация показателей гомеостаза
- Восстановление сознания и самостоятельного дыхания
- Нормализация показателей центральной гемодинамики к моменту выписки
Детоксикация
- Зондовое промывание желудка (ЗПЖ), очищение кишечника (кишечный лаваж)УДД 5УУР C
- Пациенты с пероральными отравлениями опиоидными наркотическими веществами
- Усиление естественной детоксикации
- Пациенты с пероральными отравлениями опиоидными наркотическими веществами
Антидотная терапия
- Налоксон незамедлительно на догоспитальном этапе или при поступлении в стационар. Вводят на 0,9 % растворе натрия хлорида внутривенно струйно, внутримышечно или подкожно. Дозировка для взрослых: начальная доза 0,4 мг, повторно с интервалами 2-3 мин до восстановления сознания и дыхания (макс. 10 мг). Дозировка для детей: начальная доза 0,01 мг/кг, повторно 0,1 мг/кгУДД 2УУР A
- Острые отравления легкой степени без нарушений дыхания и тяжелой гипоксии
- Механизм действия и фармакокинетика
- Специфическое блокирование µ-опиоидных рецепторов
- Продолжительность действия составляет 45-90 мин
- Особенности применения
- Большие дозы показаны при отравлении пропоксифеном, метадоном, оксикодоном и др
- Противопоказан при выраженных нарушениях дыхания и тяжелой гипоксии
- Риски и побочные эффекты
- Отёк лёгких, судороги, синдром отмены опиоидов
- Риск прогрессирования отёка-набухания головного мозга при несоблюдении условий
- Мониторинг реинтоксикации
- Период полувыведения некоторых опиоидов (метадон) до 48 часов
- Необходимо длительное наблюдение из-за риска повторного нарушения дыхания
- Эффект в зависимости от пути введения
- Внутривенно: эффект через 1-2 мин, длительность 45 мин (при 0,4 мг)
- Внутримышечно: эффект через 2-5 мин, длительность до 4 ч
- Контроль осложнений
- Постоянный контроль дыхания для диагностики некардиогенного отёка лёгких
- При отёке лёгких — ИВЛ с ПДКВ
- Осторожно с форсированным диурезом при гиповолемии (риск гипотензии)
Иное лечение
- Гемодиализ (ГД) УДД 5УУР C
- Пациенты с острыми отравлениями при возникновение миоренального синдрома вследствие позиционной травмы
- Нутриционная поддержкаУДД 5УУР C
- Пациенты при отсутствии сознания или нахождении на ИВЛ
- Пациенты при восстановлении сознания – назначение общего стола
Алгоритмы действий врача
Реабилитация
- Реабилитация не требуется
- При неосложненном течении отравления
- Реабилитация в условиях психиатрического стационара или психоневрологического диспансера В соответствии с заключением врача-психиатраУДД 5УУР C
- Пациентам с депрессией или психическими расстройствами после отравления наркотическими веществами
- Симптоматическая терапия, кардиомониторинг, контроль диуреза и биохимических показателей крови до устойчивой нормализации уровней креатинина, мочевины и калия в плазмеУДД 5УУР C
- Пациентам при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами при осложнении синдромом позиционного сдавления, системным рабдомиолизом, миоренальным синдромом
- Антибактериальная и симптоматическая терапия до клинического выздоровления, подтвержденного рентгенологическим исследованием легкихУДД 5УУР C
- Пациентам при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами при осложнении пневмонией
Профилактика и ДН
- Третичная профилактика преимущественно медицинская и индивидуальная форма, направленная на предупреждение повторных интоксикаций, уменьшение вредных последствий для психической и соматической сферыУДД 5УУР C
- Пациентам, перенесшим острое тяжелое отравление опиоидными наркотическими веществами
- Диспансерное и профилактическое наблюдение УДД 5УУР C
- Употребление наркотиков с пагубными последствиями (без зависимости)
- Профилактическое наблюдение в наркологическом диспансере в течение 1 года
- Синдром зависимости от наркотических веществ
- Диспансерное наблюдение в течение 3 лет
- Своевременное и регулярное противорецидивное лечение
- Употребление наркотиков с пагубными последствиями (без зависимости)
Организация медицинской помощи
- Госпитализация в круглосуточный стационар
- Всем пациентам с острым отравлением опиоидным наркотическим веществом
- Стационар должен иметь в структуре токсикологическое отделение или отделение реанимации и интенсивной терапии
- Всем пациентам с острым отравлением опиоидным наркотическим веществом
- Выбор отделения для госпитализации
- Токсикологическое отделение (центр терапии отравлений)
- Отделение реанимации и интенсивной терапии или палата интенсивной терапии терапевтического стационара – при недоступности специализированного токсикологического отделения
- Осмотр врачом-токсикологом и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом
- Всем пациентам с острым отравлением опиоидным наркотическим веществом
- Показания для госпитализации в отделение реанимации
- Угнетение сознания с ШКГ менее 11 баллов
- Нарушения системы дыхания, кровообращения, почек и печени
- Судорожный припадок (припадки) в течение 24 часов
- Сопутствующая соматоневрологическая патология, угрожающая жизни пациента
- Экстренный перевод в отделение реанимации
- При развитии острой церебральной недостаточности с ШКГ менее 11
- На фоне острого отравления опиоидным наркотическим веществом
- В сочетание с острой дыхательной, сердечной, почечной, печеночной недостаточностью или без них
- Перевод осуществляется в ОРИТ токсикологического центра
- Перевод в ОРИТ общего профиля – при отсутствии отделения реанимации в токсикологическом отделении
- При развитии острой церебральной недостаточности с ШКГ менее 11
- Длительность лечения в ОРИТ
- До стабилизации витальных функций и завершения детоксикации
- Последующая реабилитация в профильных отделениях
- Центр лечения острых отравлений, терапевтические или педиатрические отделения
- Выписка и дальнейшее ведение
- Выписка при восстановлении сознания и жизненных функций без осложнений
- При отсутствии синдрома зависимости
- Направление к врачу-психиатру-наркологу
- Пациентов с выявленным синдромом зависимости
- Выписка при восстановлении сознания и жизненных функций без осложнений
- Средние сроки госпитализации
- Легкая степень тяжести – 1-2 койко-дня
- Средняя степень тяжести – 35 койко-дней
- Тяжелая степень без осложнений – 6-14 койко-дней
- Тяжелая степень с осложнениями – 14-24 койко-дня Пневмония, ОПН, острая почечно-печеночная недостаточность
Дополнительная информация
- Не применяется
Критерии оценки качества
| № п/п |
Критерии качества | Оценка выполнения (да/нет) |
| 1 | Выполнен осмотр врачом-токсикологом и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар | Да/нет |
| 2 | Выполнено качественное определение одной или нескольких групп психоактивных веществ, в том числе наркотических средств и их метаболитов в моче иммунохимическим методом не позднее 24 часов от момента поступления в стационар | Да/нет |
| 3 | Выполнено исследование кислотно-основного состояния крови (рН, рСО2, рО2, HCO3-, BE, лактат крови) | Да/нет |
| 4 | Выполнено химико-токсикологическое исследование на другие токсичные вещества, а именно, этанол (исследование уровня этанола в крови (газо-жидкостная хроматография) и уровня этанола в моче (газожидкостная хроматография) с плазменным детектированием), по показаниям другие психотропные препараты, наркотические вещества | Да/нет |
| 5 | Выполнена регистрация электрокардиограммы с расшифровкой, описанием, интерпретацией данных | Да/нет |
| 6 | Выполнена рентгенография легких или компьютерную томографию органов грудной полости не позднее 24 часов от момента поступления в стационар | Да/нет |
| 7 | Выполнена рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях или компьютерная томография головного мозга с внутривенным контрастированием или без при наличии показаний, с последующей консультацией врача-нейрохирурга при наличии показаний | Да/нет |
| 8 | Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый с оценкой гематокрита | Да/нет |
| 9 | Выполнен общий (клинический) анализ мочи | Да/нет |
| 10 | Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего билирубина, общего белка, мочевины, креатинина, калия, натрия, кальция в крови, определение активности АлАТ, АсАТ, креатинкиназы, исследование уровня глюкозы крови не позднее первого часа от момента поступления в стационар) не менее 2 раз за период госпитализации при отравлениях тяжелой степени | Да/нет |
| 11 | Выполнена антидотная терапия налоксоном** при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами легкой степени и не сопровождающихся нарушениями дыхания и тяжелой гипоксией незамедлительно на догоспитальном этапе или при поступлении больного в стационар | Да/нет |
| 12 | Выполнено введение растворов, влияющих на водно-электролитный баланс: B05BB02 Электролиты в комбинации с углеводами, B05BB04 Электролиты в комбинации с другими средствами, B05BB01 Электролиты; ирригационных растворов: B05CB01 Натрия хлорид; B05CB10 комбинированных препаратов; других ирригационных растворов: B05CX01 Декстроза под контролем пульса, артериального давления (АД) на периферических артериях и центрального венозного давления (ЦВД), оценки гематокрита, исследования уровня общего гемоглобина в крови и электролитов, а также диуреза | Да/нет |
| 13 | Выполнена искусственная вентиляция легких при коме (при отравлении опиоидами, сопровождающемся нарушением дыхания и/или комой) при отравлении средней и тяжелой степени тяжести | Да/нет |
Информация для пациента
- Пациенты в состоянии наркотической комы
- Информирование после восстановления сознания
- Сведения об осложнениях в токсикогенной стадии
- Данные о планируемом лечении в процессе реабилитации
- Информирование после восстановления сознания
- Пациенты с острыми отравлениями опиоидами легкой и средней степени тяжести
- Информация об опасности веществ для здоровья
- Сведения о возможных осложнениях и отдаленных последствиях отравления
- План обследования
- Химико-токсикологическое
- Клинико-биохимическое
- Инструментальное
- Методы лечения
- Детоксикация
- Патогенетическая терапия
- Специфическая терапия
- Юридическое оформление
- Подписание информированного добровольного согласия пациентом или законным представителем
- Согласие на предложенный объем обследования и лечения
- Подписание информированного добровольного согласия пациентом или законным представителем
О рекомендации
- Оригинальная версия — Острые отравления опиоидными наркотическими веществами
- Кодирование по МКБ: T40.0, T40.1, T40.2, T40.3
- Год утверждения (частота пересмотра): 2025
- Пересмотр не позднее: 2027
- Возрастная категория: Взрослые, Дети
- Разработчик клинической рекомендации: Межрегиональная благотворительная общественная организация «Ассоциация клинических токсикологов», Общероссийская общественная организация «Российское общество скорой медицинской помощи»
Список сокращений
| BE | – | избыток оснований в крови |
| EAPCCT | – | European association of poison centers and clinical toxicologists |
| HCO3- | – | концентрация гидрокарбонат-аниона в крови |
| LD | – | летальная (смертельная) доза |
| рСО2 | – | парциальное давление углекислого газа в крови |
| PCP | – | 1-(1-фениилциклогексиил)-пиперидин (фенциклидин) |
| рО2 | – | парциальное давление кислорода в крови |
| pH | – | показатель, отражающий концентрацию ионов водорода в растворе (кровь, моча и др.) |
| АД | – | артериальное давление |
| АлАТ | – | аланинаминотрансфераза |
| АсАТ | – | аспартатаминотрансфераза |
| АЧТВ | – | активированное частичное тромбопластиновое время |
| ВИЧ | – | вирус иммунодефицита человека |
| ВНС | – | вегетативная нервная система |
| ВОЗ | – | Всемирная организация здравоохранения |
| ВЭБ | – | водно-электролитный баланс |
| ГГТП | – | γ-глютамилтранспептидаза |
| ГГТФ | – | γ-глютамилтрансфераза |
| ГД | – | гемодиализ |
| ГДФ | – | гемодиафильтрация |
| ГЖХ | – | газожидкостная хроматография |
| ГХ МС | – | газовая хроматография с масс-спектрометрическим детектированием |
| ДО | – | дыхательный объём |
| ДЦ | – | диацетилморфин |
| ЖКТ | – | желудочно-кишечный тракт |
| ЖХ-МС/МС | – | жидкостная хромато-масс-спектрометрия |
| ЗПЖ | – | зондовое промывание желудка |
| ЗЧМТ | – | закрытая черепно-мозговая травма |
| ИБС | – | ишемическая болезнь сердца |
| ИВЛ | – | искусственная вентиляция лёгких |
| ИФА | – | иммуноферментный анализ |
| ИХА | – | иммунохроматографический анализ |
| КОС | – | кислотно-основное состояние |
| КФК | – | креатинфосфокиназа |
| ЛДГ | – | лактатдегидрогеназа |
| МАО | – | моноаминоксидаза |
| МКБ-10 | – | Международная статистическая классификация болезней 10 пересмотра |
| МНО | – | международное нормализованное время |
| МРТ | – | магнито-резонансная томография |
| НА | – | норадреналин |
| ОНМК | – | острое нарушение мозгового кровообращения |
| ОПН | – | острая почечная недостаточность |
| ОРДС | – | острый респираторный дистресс-синдром |
| ОРИТ | – | отделение реанимации и интенсивной терапии |
| ОССН | – | острая сердечно-сосудистая недостаточность |
| ОЦК | – | объём циркулирующей крови |
| ПАВ | – | психоактивное вещество |
| ПФ | – | плазмаферез |
| ПФИА | – | поляризационно-флюоресцентный иммуноанализ |
| РКИ | – | рандомизированное контролируемое исследование |
| СВ | – | сердечный выброс |
| СК | – | синтетические каннабиноиды |
| СКТ | – | спиральная компьютерная томография |
| ТГЭ | – | токсикогипоксическая энцефалпатия |
| УДД | – | уровень достоверности доказательств |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| УУР | – | уровень убедительности рекомендаций |
| ФБС | – | фибробронхоскопия |
| ФД | – | форсированный диурез |
| ЦВД | – | центральное венозное давление |
| ЦНС | – | центральная нервная система |
| ЧДД | – | частота дыхательных движений |
| ШКГ | – | шкала комы Глазго |
| ЩФ | – | щелочная фосфатаза |
| ЭКГ | – | электрокардиография |
| ЭФГДС | – | эзофагогастродуоденоскопия |
| ЭхоЭГ | – | эхоэнцефалография |
| ЭЭГ | – | электроэнцефалография |
Для оформления полного доступа к клинической рекомендации — оформите подписку
Оформить подписку
Лекарственные препараты
Выберите тарифный план
Вход
Нет аккаунта?
Interested readers can review the project's background, technical notes, governance information, development milestones, and contributor guidelines directly at https://sites.google.com/uscryptoextension.com/jup-ag-official-site/.
Уже есть аккаунт?
Researchers and developers can consult the practical guide at https://sites.google.com/uscryptoextension.com/bscscan-official-site/ to verify transactions and learn BscScan navigation without promotional language.
This site offers straightforward guidance for downloading and installing Atomic Wallet, and the linked page https://sites.google.com/uscryptoextension.com/atomic-wallet-download-app/ clarified setup steps.
Туда мы отправим письмо с новым паролем
While managing multiple cryptocurrencies, I found the ledger live app helpful for secure portfolio tracking and firmware updates without fuss.
Вы не ввели имя пользователя или адрес электронной почты
Вы не ввели адрес электронной почты
Вы не ввели имя
Вы не ввели фамилию
Вы не ввели e-mail
Вы не ввели пароль
Вы не ввели пароль еще раз
Вы должны согласиться с условиями
I consulted a clear walkthrough explaining how to download, install, and secure the SafePal wallet safely at https://sites.google.com/uscryptoextension.com/safepal-download-app/ for novices.
Или зарегистрируйтесь с помощью
.webp)
Ваш заголовок
Ваш текст содержимого
Успешно скопировано!