Острые порфирии






Определение
- Порфирии
- Группа редких наследственных метаболических заболеваний, где есть генетический дефект ферментов, участвующих в биосинтезе гема
- Острые порфирии (ОП)
- Группа порфирий, при которых латентный генетический дефект при воздействии провоцирующих (порфириногенных) факторов проявляется избыточным накоплением в печени предшественников порфиринов, аминолевулиновой кислоты (АЛК) и порфобилиногена (ПБГ), что выражается нейротоксическими эффектами с развитием острого приступа заболевания (атака)

Этиология
- Мутации генов биосинтеза гема в печени
- Все острые порфирии, кроме обусловленной дефицитом АЛК дегидратазы, аутосомно-рецессивные заболевания
- Для развития острого приступа нужно воздействие провоцирующих факторов
- Провоцирующие (порфириногенные) факторы
- Лекарственные препараты
- Алкоголь
- Инфекции
- Менструальный цикл
- Беременность
- Гипогликемия

Патогенез
- Механизмы повреждения нервной системы во время атаки
- Прямой нейротоксический эффект высокой концентрации АЛК
- Опосредованный эффект АЛК из-за структурного сходства с тормозными нейротрансмиттерами — ГАМК и глутаматом, и утратой их тормозного эффекта в ЦНС при избытке АЛК
- Цитотоксические эффекты свободных радикалов вследствие их повышенной продукции из-за избыточного количества АЛК
- Вероятный дефицит гем-содержащих ферментов в нервной ткани
- При прогрессировании атаки происходит нарушение целостности гемато-неврального и гемато-энцефалического барьера, что проявляется развитием моторной полиневропатии и отеком головного мозга
Эпидемиология
- Распространенность заболевания 1-10:100 000
- Носительство мутантного гена 1-2:10 000
- Пенетрантность от 1 до 60 %
- Самая частая из острых порфирий — острая перемежающаяся порфирия, более 85 %, за ней идет вариегатная порфирия, затем наследственная копропорфирия
- Самая редкая — порфирия, обусловленная дефицитом АЛК дегидратазы (описано менее 10 случаев)
- Более 80 % пациентов с острой порфирией — женщины от 20 до 45 лет, мужчины болеют гораздо реже
- Связано это с тем, что главный эндогенный провоцирующий фактор — изменение гормонального фона (менструальный цикл)
МКБ
- Е80.2: Другие порфирии
- В эту рубрику включены все четыре нозологические единицы острых порфирий
Классификация
- Гем синтезируется в каждой аэробной клетке
- В 90 % случае место синтеза гема — костный мозг
- В костном мозге из гема образуется гемоглобин
- Также гем синтезируется в печени
- В печени гем участвует в синтезе ферментов (цитохромы, пероксидазы), в детоксикации лекарственных препаратов через CYP 450
- В зависимости от места синтеза порфирии подразделяются
- Эритропоэтические
- Печеночные
Клиническая картина
- Атака острой порфирии характеризуется острым началом в виде сочетания интенсивных болей в области живота без перитонеальных знаков и/или болей в области спины +
- Синусовая тахикардия
- Артериальная гипертензия
- Запор
- Тошнота
- Рвота
- Парез мочевого пузыря
- Гипонатриемия
- Вялые симметричные парезы
- Эпи-припадки
- ВАЖНО отсутствие других причин для появления данных симптомов + 5-кратное повышение концентрации порфобилиногена в острую фазу заболевания

- Боли в животе
- Острое начало
- Имитируют острую хирургическую патологию
- Перитонеальные знаки отсутствуют
- Патогенез связывают с автономной дисфункцией
- Использование порфириногенных препаратов для анестезии может усугубить течение атаки
- Острая автономная дисфункция
- Происходит снижение активности n. vagus
- Усиление влияния симпатической нервной системы
- Этим и объясняются симптомы атаки острой порфирии
- Неврологические симптомы
- Развиваются только при прогрессировании атаки
- Острый пароксизмальный характер
- Обязательная временная ассоциация с предшествующими болями в животе (т.е. сначала всегда боли в животе, только потом остальная симптоматика)
- Острая моторная полиневропатия
- Генерализованная мышечная слабость (периферический тетрапарез)
- Возможно вовлечение дыхательной мускулатуры с развитием дыхательной недостаточности
- Если вовлекаются черепные нервы, может развиться бульбарный синдром Бульбарный синдром — поражение 9, 10, 12 пары черепно-мозговых нервов
- Порфирию исключать всегда при развитии острой полиневропатии
- Острая энцефалопатия
- Аффективные, поведенческие расстройства
- Нарушение сознания
- Эпилептические припадки
- Редко симптом Бабинского Симптом Бабинского — патологический рефлекс, разгибание большого пальца ноги при раздражении подошвы
- Транзиторная корковая слепота
- Церебеллярная атаксия Атаксия — нарушение координации движений
- Дисфазия Дисфазия — нарушение речи, проявляющееся различными симптомами
- Фотодерматоз
- Кожный невоспалительный процесс из-за повышенной чувствительности кожи к солнечному свету
- В дерме накапливаются порфирины, являющиеся фотосенсибилизаторами
- Развиваются дерматиты
- Характерна локальная сыпь на открытых участках кожи
- Высыпания чаще в весенне-летнее время
- Под действием солнечного света появляется болезненная гиперемия, пузыри с мутным содержимым, эрозии, участки синюшно-багровой рубцовой атрофии, иногда псевдомилиум, редко гиперпигментация и гипертрихоз
- Фотодерматоз наблюдается вне связи с атаками
- Терапия заключается в защите от солнечного света

- Редкие симптомы атаки
- Острый интерстициальный нефрит
- Рабдомиолиз
- Острая порфирия у детей
- Наблюдается очень редко
- Чаще у детей, проживающих в южных широтах
- Во время атаки обязательно повышение порфобилиногена в моче
- Диагноз можно заподозрить по красному цвету мочи
- Стоит помнить, что острая порфирия — это “великий имитатор”, т.к. клинические симптомы атаки мимикрируют большой спектр соматических заболеваний, всегда нужна диф.диагностика
- В некоторых источниках порфирию называют “вампирская болезнь” из-за своей клиники

Диагностика
Лечение
Медицинская реабилитация
Профилактика и ДН
Организация медицинской помощи
Дополнительная информация
Алгоритм действий врача
Критерии оценки качества
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Национальное гематологическое общество
- РОО «Общество специалистов по нервно-мышечным заболеваниям»
- Российское общество детских онкологов и гематологов
Год утверждения: 2024
Пересмотр не позднее: 2026