Острый аппендицит у взрослых
0/0
0/0
Определение
- Острый аппендицит (ОА)
- Острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки
Этиология и патогенез
- Нарушение пассажа кишечного содержимого из просвета червеобразного отростка и обструкция просвета аппендикса
- Копролитами
- Глистной инвазией
- Пищевыми массами
- Лимфоидной гипертрофией
- Новообразованиями
- Секреция слизи в условиях обструкции приводит к повышению давления внутри просвета аппендикса и формированию благоприятной среды для контаминации патогенной флорой
- Аэробные микроорганизмы Наиболее часто выделяемая микрофлора
- Escherichia Coli
- Streptococcus viridans
- Pseudomonas Aeruginosa
- Streptococcus D
- Анаэробные микроорганизмы
- Bacteroides Fragilis
- Bacteroides Thetaiotaomicron
- Peptostreptococcus Micros
- Bilophila Wadsworthia
- Lactobacillus spp и их ассоциации
- Аэробные микроорганизмы Наиболее часто выделяемая микрофлора
- Первичный гангренозный аппендицит
- У пациентов пожилого и старческого возраста в результате тромбоза неанастомозирующей аппендикулярной артерии
- У пациентов пожилого и старческого возраста в результате тромбоза неанастомозирующей аппендикулярной артерии
Эпидемиология
- По данным РФ за 2018 год
- На стационарном лечении находилось 166420 пациентов
- Оперировано 163996
- Летальность составила 0,15%
- На стационарном лечении находилось 166420 пациентов
- По данным РФ за 2019 год
- На стационарном лечении находилось 165279 пациентов
- Оперировано 164326
- Летальность 0,14%
- На стационарном лечении находилось 165279 пациентов
- Частота встречаемости ОА в США и странах Европы составляет 7-12% 5,7-50 пациентов на 100 000 жителей в год
- Ежегодно в США проводится >300000 оперативных вмешательств по поводу ОА
- Заболевание может развиться в любом возрасте
- Чаще болеют пациенты в возрасте от 10 до 30 лет В группе пациентов от 10 до 30 лет заболеваемость снизилась на 4,6% В группе пациентов 30–69 лет заболеваемость увеличилась на 6,3%
- Заболевание встречается чаще у мужчин, однако оперативных вмешательств больше у женщин, что связано с гинекологическими заболеваниями, имеющими схожую клиническую картину с острым аппендицитом
МКБ
- K35 Острый аппендицит
- K35.0 с генерализованным перитонитом
- K35.1 с перитонеальным абсцессом
- K35.9 неуточненный
- K36 Другие формы аппендицита
- K37 Аппендицит неуточненный
- K38 Другие болезни аппендикса
- 38.0 Гиперплазия аппендикса
- 38.1 Аппендикулярные камни
- 38.2 Дивертикул аппендикса
- 38.3 Свищ аппендикса
- 38.8 Другие уточненные болезни аппендикса
- 38.9 Болезнь аппендикса неуточненная
Классификация
Острый аппендицит
- Катаральный (простой, поверхностный)
- Флегмонозный
- Эмпиема червеобразного отростка
- Гангренозный
- Вторичный
Осложнения
- Перфорация червеобразного отростка
- Аппендикулярный инфильтрат
- Дооперационное выявление
- Интраоперационное выявление
- Рыхлый
- Плотный
- Периаппендикулярный абсцесс
- Дооперационное выявление
- Интраоперационное выявление
- Перитонит
- Пилефлебит
- Забрюшинная флегмона
Клиническая картина
- Классическая клиническая картина может отсутствовать в 20-33% случаев
- Диагностика ОА может быть затруднена из-за схожести клинической картины с другими заболеваниями, особенно у пожилых пациентов, беременных и женщин детородного возраста
Диагностика
- Осмотр врачом-хирургом с целью исключения или подтверждения диагноза ОА и определения дальнейшей тактики
- Диагноз острый аппендицит устанавливается на основании
- Жалоб на боль в правой подвздошной области
- Данных физикального обследования
- Болезненность при пальпации правой подвздошной области
- Мышечное напряжение (мышечный дефанс) при пальпации правой подвздошной области
- Данных лабораторных анализов
- Лейкоцитоз
- Увеличение содержания С-реактивного протеина
- Инструментальных исследований
- УЗИ признаки острого аппендицита
- КТ признаки острого аппендицита
- Оценка вероятности ОА на основании шкал Все указанные шкалы чувствительны для исключения заболевания, но неспецифичны для абсолютного подтверждения
- AIR (Appendicitis Inflammatory Response Score)
- RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis)
- AAS (Adult Appendicitis Score)
→ Жалобы и анамнез
- Боль в правом нижнем квадранте живота
- В начале заболевания боль в животе без четкой локализации (в околопупочной или эпигастральной областях)
- В течение нескольких часов, когда в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина, боль смещается в правый нижний квадрант живота
- Локализация боли зависит от анатомических особенностей расположения аппендикса
- Восходящее
- Боль локализуется в правом подреберье и может симулировать клинику желчной колики или язвенной болезни
- Чаще сопровождается рвотой за счет раздражения двенадцатиперстной кишки
- Расположение отростка вблизи внепеченочных желчных ходов может вызвать транзиторную желтуху
- Медиальное
- При медиальном расположении отросток бывает смещен к срединной линии и располагается ближе к корню брыжейки тонкой кишки
- Боль локализуется близко к пупку
- Болевой синдром может с самого начала сопровождаться многократной рвотой, из-за рефлекторного раздражения корня брыжейки
- Тазовое
- Отросток может контактировать со стенкой мочевого пузыря, что проявляется дизурией и более низкой локализацией боли
- Ретроцекальное
- Ретроперитонеальное
- При ретроцекальном и ретроперитонеальном положении симптоматика нарастает медленнее, что часто приводит к поздней госпитализации
- Возникает иррадиация в правое бедро и правый тазобедренный сустав
- Левостороннее
- Наблюдается крайне редко (0,1% наблюдений)
- Вся местная симптоматика аппендицита обнаруживается в левой подвздошной области
- Восходящее
- У женщин во второй половине беременности боли при остром аппендиците локализуются в правой боковой области или в правом подреберье Увеличенная матка смещает илеоцекальный угол вверх и латерально
- Потеря аппетита
- Тошнота
- Однократная рвота Может быть многократной при атипичном расположении отростка или отсутствовать вовсе
→ Физикальное обследование
- Оценка общего состояния пациента
- В начале страдает незначительно
- При распространении воспаления в брюшной полости может ухудшаться
- Вынужденное положение пациента в позе эмбриона На правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями
- Форма живота обычно не изменена
- Участие передней брюшной стенки в акте дыхания в начале заболевания
- Отставание правой половины передней брюшной стенки в акте дыхания при распространении воспалительного процесса в брюшную полость
- Пальпация живота
- Симптом Мак-Берни Болезненность при пальпации в точке, находящейся посередине между пупком и передней верхней остью подвздошной кости справа
-
- Оценка симптомов раздражения брюшины
- Симптом Щеткина-Блюмберга Надавливание всей ладонной поверхностью 2-4 пальцев руки на живот с задержкой в этом положении в течение нескольких секунд, появление или усиление боли после отдергивания руки
- Симптом Воскресенского Резкое усиление болезненности в конце скользящего движения через рубашку по животу пациента сверху вниз по направлению к правой подвздошной области
- Симптом Ровзинга При надавливании в левой половине живота появляется боль в правом нижнем квадранте
- Псоас-симптом При поднятии разогнутой правой нижней конечности на левом боку вызывает боль в правом нижнем квадранте
- Оценка симптомов раздражения брюшины
- Классическая клиническая картина может отсутствовать при атипичном течении ОА
- Болезненность передней стенки прямой кишки при проведении трансректального пальцевого исследования Обнаруживается в случае тазового расположения червеобразного отростка и имеет низкую диагностическую ценность при ОА
→ Лабораторная диагностика
- Общий (клинический) анализ капиллярной или венозной крови
- Лейкоцитоз
- Увеличение числа полиморфноядерных нейтрофилов (>75%)
- Увеличение СОЭ
- Исследование С-реактивного белка крови
- Общий (клинический) анализ мочи Исключение патологии со стороны мочевыделительной системы
- Микробиологическое исследование перитонеальной жидкости, полученной в ходе оперативного вмешательства
- Определения спектра патогенной флоры, чувствительности микробов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам
- Патологоанатомическое исследование операционного материала (червеобразного отростка)
-
- Подтверждение и уточнение интраоперационного диагноза
- Подтверждение и уточнение интраоперационного диагноза
-
→ Инструментальная диагностика
- Оценка вероятности ОА по шкалам AIR, RIPASA и AAS с целью определения оптимального метода инструментальной диагностики
- Комплексное УЗИ ОБП у пациентов со средней вероятностью ОА (по AAS/AIR)
- Исключение другой абдоминальной патологии
- Подтверждение диагноза ОА
- Низкодозовая компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием Доказано, что рутинное использование КТ уменьшает число ненужных аппендэктомий и увеличивает частоту выявления заболеваний органов брюшной полости
- При отсутствии УЗИ-признаков ОА у пациентов со средней вероятностью ОА (по AAS/AIR)
- При сохраняющемся болевом синдроме в правой подвздошной области у пациентов с отрицательными данными лабораторных и инструментальных исследований
- Применение КТ ОБП после оценки общего состояния пациента и определения вероятности ОА, используя прогностические шкалы
- Соотношение “риск-польза” при назначении КТ ОБП позволяет избежать лучевой нагрузки у пациентов молодого возраста и женщин детородного возраста
- При высокой вероятности ОА (по AAS/AIR) у пациентов моложе 40 лет КТ ОБП не рекомендуется
- Беременные пациентки с подозрением на ОА
- УЗИ ОБП
- МРТ ОБП при неинформативности УЗИ
- Проведение КТ ОБП противопоказано
- Диагностическая лапароскопия
- При неясной клинической картине
- При отрицательных данных КТ ОБП у пациентов с усиливающейся или сохраняющейся болью в правой подвздошной области в ходе динамического наблюдения
- При подозрении на атипичное расположение воспаленного червеобразного отростка
- Для дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза
- Диагностическая лапаротомия
- При отсутствии возможности выполнения диагностической лапароскопии у пациентов с усиливающейся или сохраняющейся болью в правой подвздошной области в процессе динамического наблюдения
- Макроскопические признаки ОА, определяющие показание к аппендэктомии
- Утолщение диаметра ЧО
- Ригидность ЧО
- Потускнение серозы
- Наложения фибрина на серозной оболочке ЧО
- Гиперемия
- Багровый или зелено-черный цвет
- Перфорация ЧО
- Эмпиема ЧО
- Колбовидное увеличение и напряжение ЧО с минимальными изменениями серозы
- Локальное утолщение верхушки, середины или основания червеобразного отростка в сочетании с болями в правой подвздошной области Может быть проявлением злокачественных новообразований, каловых камней, болезни Крона
- Определение ригидности ЧО при пальпаци браншами инструмента при отсутствии явных макроскопических признаков ОА
- Вывешивание ЧО на браншах инструмента — определение “Симптома карандаша”
- ЧО не свисает на инструменте — «симптом карандаша» положительный
- Диагноз острый аппендицит подтверждается интраоперационно
- Показана аппендэктомия
- ЧО свободно свисает на инструменте — «симптом карандаша» отрицательный
- ЧО изменен вторично, в результате другого воспалительного заболевания органов брюшной полости
- Аппендэктомия противопоказана
- Проводят ревизию органов брюшной полости 80 — 100 сантиметров подвздошной кишки, малого таза, лимфоузлов брыжейки тонкой кишки
- Продолжение поиска причины абдоминального болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде
- ЧО не свисает на инструменте — «симптом карандаша» положительный
- При выявлении показаний к аппендэктомии в ходе диагностической лапароскопии операцию продолжают выполнять лапароскопическим доступом
→ Иная диагностика
- Осмотр врачом акушера-гинеколога у пациенток с подозрением на ОА с целью дифференциальной диагностики с гинекологическими заболеваниями
- Осмотр врачом-урологом у пациентов с признаками обструкции или инфекции мочевыводящих путей с целью дифференциальной диагностики
→ Шкалы оценки вероятности ОА
| Шкала риска AIR | |
| Критерий | Количество баллов |
| Рвота | 1 |
| Боль в правой подвздошной области | 1 |
| Раздражение брюшины | |
| Слабое | 1 |
| Среднее | 2 |
| Сильное | 3 |
| Температура тела > 38.5°C | 1 |
| Уровень лейкоцитов | |
| 10,0 — 14,9 х 10⁹/л | 1 |
| ≥ 15,0 × 10⁹/л | 2 |
| Процент полиморфноядерных лейкоцитов | |
| 70-84% | 1 |
| ≥ 85% | 2 |
| Уровень С-реактивного белка | |
| 10–49 мг/л | 1 |
| ≥ 50 мг/л | 2 |
| Итоговое количество баллов | 12 |
|
0–4 балла: низкая вероятность аппендицита 5–8 баллов: неопределенная вероятность аппендицита 9–12 баллов: высокая вероятность аппендицита |
|
| Шкала риска Ripasa | |
| Критерий | Количество баллов |
| Тошнота и рвота | 1 |
| Анорексия | 1 |
| Боль в правой подвздошной области | 0,5 |
| Миграция боли в правую подвздошную область | 0,5 |
| Симптом Ровзинга | 2 |
| Болезненность в правой подвздошной области | 1 |
| Мышечная защита в правой подвздошной области | 2 |
| Симптом Щеткина-Блюмберга | 1 |
| Температура тела> 37°C | 1 |
| Уровень лейкоцитов > 10,0 × 10⁹/л | 1 |
| Пол | |
| Мужской | 1 |
| Женский | 0,5 |
| Возраст | |
| Менее 40 лет | 1 |
| 40 лет и старше | 0,5 |
| Продолжительность симптомов | |
| Менее 48 часов | 1 |
| Более 48 часов | 0,5 |
| Отрицательный анализ мочи | 1 |
| Итоговое количество баллов | 15 |
|
0 – 5 баллов: крайне низкая вероятность аппендицита 5 – 7 баллов: низкая вероятность аппендицита 7,5 – 11,5 баллов: средняя вероятность аппендицита от 12 баллов: высокая вероятность аппендицита |
|
| Шкала риска ААS | |
| Критерий | Количество баллов |
| Боль в правой подвздошной области | 2 |
| Миграция боли в правую подвздошную область | 2 |
| Болезненность в правой подвздошной области | |
| у мужчины любого возраста и женщины старше 50 лет | 3 |
| у женщины младше 50 лет | 1 |
| Раздражение брюшины | |
| Слабое | 2 |
| Среднее | 4 |
| Сильное | 4 |
| Уровень лейкоцитов | |
| ≥ 0,2 и <10,9 × 10⁹/л | 1 |
| ≥ 10,9 и <14,0 × 10⁹/л | 2 |
| ≥ 14,0 × 10⁹/л | 3 |
| Лейкоцитарный сдвиг Процент полиморфноядерных лейкоцитов |
|
| ≥ 62% и <75% | 2 |
| ≥ 75% и <83% | 3 |
| ≥ 83% | 4 |
| Уровень С-реактивного белка при продолжительности симптомов менее 24 часов | |
| ≥ 4 и <11 мг/л | 2 |
| ≥ 11 и <25 мг/л | 3 |
| ≥ 25 и <83 мг/л | 4 |
| ≥ 83 мг/л | 1 |
| Уровень С-реактивного белка при продолжительности симптомов более 24 часов | |
| ≥ 12 и <53 мг/л | 2 |
| ≥ 53 и <152 мг/л | 2 |
| ≥ 152 мг/л | 1 |
| Итоговое количество баллов | 23 |
| 0 – 10 баллов: низкая вероятность аппендицита
11 – 15 баллов: средняя вероятность аппендицита от 16 баллов: высокая вероятность аппендицита |
|
→ Дифференциальная диагностика ОА
| Дифференциальная диагностика ОА | ||
| Нозология | Характерные синдромы\симптомы | Дифференцирующий тест |
| Острый аппендицит | Боль обычно начинается в эпигастрии или параумбиликальной области с последующим смещением в правую подвздошную область | КТ ОБП: увеличенный червеобразный отросток с утолщенной, уплотненной и слоистой стенкой |
| Прободная язва желудка или ДПК | «Кинжальная» боль в эпигастрии, которая возникает внезапно, выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки | Рентгенография брюшной полости обзорная: свободный газ под диафрагмой, эзофагогастродуоденоскопия: язва без дна |
| Острый панкреатит | Боль в эпигастрии или параумбиликальной области с иррадиацией в спину; экхимозы в параумбиликальной области или боковых областях свидетельствуют о тяжелом панкреатите | Исследование активности альфа-амилазы в крови: повышение втрое и более. КТ ОБП с внутривенным контрастированием: признаки воспаления поджелудочной железы |
| Осложненный дивертикул Меккеля | Обычно асимптомное течени. Только 20% пациентов имеют клинику дивертикулита, из них 50% в возрасте младше 10 лет; клинические проявления такие дивертикулита такие же, как при остром аппендиците | Специфические тесты отсутствуют |
| Нарушенная внематочная беременность | Женщина репродуктивного возраста с нарушением менструального цикла с болью в нижних отделах живота, кровяных выделениях из половых путей | Повышение уровня B-ХГЧ крови; УЗИ ОБП: отсутствие плодного яйца в полости матки |
| Апоплексия яичника | Как правило, возникает в середине менструального цикла; появление симптомов после физической нагрузки; характерны боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку | УЗИ ОБП: наличие образования яичника (желтое тело), свободная жидкость в малом тазу |
| Воспаление органов малого таза | Боли внизу живота, гнойные выделения из половых путей, повышение температуры тела, частое наличие инородного тела в полости матки (внутриматочная спираль) | Мазок на флору из половых путей: признаки местного воспаления |
| Перекрут правых придатков | Резкие внезапные боли внизу живота, выраженная болезненность при пальпации этой области. | УЗИ ОБП: увеличение яичника со стороны болей, снижение кровотока в яичнике |
| Правосторонняя почечная колика | Резкие внезапные, часто схваткообразные, боли в правой половине живота, больше в мезогастрии, часто в пояснице, иногда с иррадиацией в медиальную поверхность бедра, половые органы; болезненность при пальпации правого мезогастрия, правой поясничной области | Общий (клинический) анализ мочи: микрогематурия. УЗИ ОБП или КТ ОБП: расширение чашечно-лоханочной системы справа, наличие конкремента мочеточника |
| Мочевые инфекции | Боли внизу живота, сопровождающиеся дизурией, часто повышение температуры тела | Общий (клинический) анализ мочи: лейкоцитурия и (или) бактериурия |
| Острый мезаденит | Обычно возникает у детей с респираторными инфекциями в анамнезе; боли в животе без четкой локализации, болезненность не локализована в правом нижнем квадранте; мышечная защита умеренная, ригидности нет; может наблюдаться генерализованная лимфаденопатия | УЗИ или КТ ОБП: увеличение мезентериальных лимфатических узлов |
| Кишечные инфекции | Профузная водянистая диарея, тошнота, рвота; боль без четкой локализации предшествует диарее | Положительный посев кала на кишечную группу |
Лечение
- Цели лечения
- Устранение источника воспаления (удаление червеобразного отростка)
- Профилактика и лечение осложнений
- Пациентов со средней вероятностью ОА (по AAS/AIR) рекомендуется госпитализировать в стационар для динамического наблюдения
→ Консервативное лечение
- Проведение консервативной терапии показано
- При наличии аппендикулярного инфильтрата без признаков абсцедирования, диагностированного до операции Оперативное лечение в условиях плотного аппендикулярного инфильтрата сопряжено с высоким риском повреждений органов брюшной полости
- При отказе от операции пациента с подтвержденном неосложненном аппендицитом
- Консервативная терапия противопоказана
- При наличии калового камня в просвете аппендикса
- При беременности
- Консервативная терапия антибактериальными препаратами
- Первоначальное внутривенное введение препаратов системного действия на протяжении 48 часов
- J01CR комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз
- Последующий перевод на пероральный прием
- Первоначальное внутривенное введение препаратов системного действия на протяжении 48 часов
- Общий курс антибактериальной терапии должен составлять 7–10 дней
→ Хирургическое лечение
- Предоперационная коррекция витальных функций в отделении реанимации или в операционной у пациентов с органной недостаточностью
- Интенсивная инфузионная терапия
- Коррекция водно-электролитных нарушений
- Проведение антибактериальной профилактики
- Кратковременная подготовка к операции — менее 2 часов с момента установки диагноза
- Продолжительная от 2 до 6 часов при тяжелом и крайне тяжелом состоянии пациента
- Проведение предоперационной антибиотикопрофилактики в интервале 60 минут до разреза кожи
- J01CR комбинация пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз
- Повторное введение антибиотика при длительности операции свыше 3 часов
- Проведение предоперационной профилактики тромбообразования
- B01AB группа препаратов гепарина пациентам с высоким риском тромботических осложнений Возраст старше 50 лет; избыточная масса тела; сопутствующая онкопатология; кардиоваскулярные заболевания, в том числе инфаркт миокарда; варикозное расширение вен; послеродовый период; травматические повреждения; прием гормональных контрацептивов; эритремия; системная красная волчанка; генетические патологии системы гемостаза
- Пациентам с верифицированным ОА показана аппендэктомия
- При осложненном ОА аппендэктомия проводится в максимально короткие сроки
- При неосложненном ОА возможна отсрочка аппендэктомии до 24 часов
- Отсрочка возможна в случае занятости хирургической бригады пациентами, у которых промедление с операцией невозможно (травма, кровотечения, перитонит)
- Противопоказания к аппендэктомии
- Аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции
- Показано консервативное лечение
- Плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно
- Показано консервативное лечение
- Показано дренирование аппендикулярного абсцесса чрескожным доступом
- При отсутствии технической возможности – дренирование абсцесса открытым внебрюшинным доступом или дренирование абсцесса лапароскопическим доступом, что менее предпочтительно
Периаппендикулярный абсцесс, выявленный интраоперационно, при наличии плотного неразделимого аппендикулярного инфильтрата
- Лапароскопический
- Аппендэктомия открытыми способом
- Эндоскопический транслюминальный доступ не имеет преимуществ перед первыми двумя доступами и не рассматривается в качестве их альтернативы
- Снижения болевого синдрома в послеоперационном периоде
- Уменьшение количества раневых осложнений
- Сокращение сроков госпитализации и трудовой реабилитации
- Лучшие косметических результатов
- Минимизация количества напрасных аппендэктомий
- Поперечный или косой разрез кожи
- При технических трудностях следует рассечь влагалище прямой мышцы живота
- Пересечение и лигирование брыжейки отростка на зажимах
- Пересечение брыжейки червеобразного отростка рекомендуется с помощью моно- или биполярной коагуляции, ультразвукового скальпеля Не доказано наличие преимуществ при различных вариантах обработки брыжейки ЧО
- Монополярная коагуляция считается наиболее дешевым и эффективным методом
- Ультразвуковой скальпель обуславливает наименьшее термическое повреждение окружающих тканей
- Перитонизация культи отростка не обязательна
- Увеличивает продолжительность операции
- Не имеет преимуществ по частоте развития осложнений
- Ретроградная аппендэктомия при выраженном спаечном процессе, ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного
- Основным методом обработки культи ЧО является лигатурный способ с помощью петли Редера
- Не рекомендуется накладывать на культю червеобразного отростка металлические клипсы
- После отсечения отростка не рекомендуется какая-либо обработка слизистой культи
- Оставляемая длина культи не должна превышать 5 мм
- Рутинное использование степлера для обработки культи червеобразного отростка не показано
- Ситуации, где применение степлера “оправдано”
- Выполнение ЛАЭ в ночное время начинающим врачом-хирургом с опытом менее 30 операций
- Распространение воспаления с основания ЧО на купол слепой кишки Производят бережную резекцию купола слепой кишки в пределах здоровых тканей
- Ситуации, где применение степлера “оправдано”
- Чрескожное дренирование под УЗ или КТ-наведением аппендикулярного абсцесса без признаков перитонита, выявленного на дооперационном этапе
- Диаметр абсцесса меньше 5,0 см или нет безопасной трассы для пункции На пути прохождения пункционной иглы находится стенка кишки
- Пункционная санация гнойной полости
- Диаметр абсцесса больше 5,0 см
- Дренирование абсцесса одномоментно на стилет-катетере
- Дренирование по Сельдингеру
- Диаметр полости абсцесса 10,0 и более см или наличие гнойных затеков
- Установка второго дренажа
- Создание дренажно-промывной системы для обеспечения полноценной санации гнойника
- Отсутствии ультразвуковой и КТ-навигации для перкутанного дренирования
- Дренирование аппендикулярного абсцесса открытым доступом Внебрюшинный доступ по Пирогову
- Регулярные санации (2–3 раза в сутки), УЗ-контроль дренированной зоны в послеоперационном периоде
- Экстраперитонизация купола слепой кишки для отграничения зоны возможной несостоятельности швов при неполном удалении ЧО
- Диаметр абсцесса меньше 5,0 см или нет безопасной трассы для пункции На пути прохождения пункционной иглы находится стенка кишки
- Острое разделение плотного инфильтрата, выявленного интраоперационно, не проводится во избежание травмы кишечной стенки и кровотечения Аппендикулярный инфильтрат достаточно эффективно поддается консервативному лечению
- Перфорация ЧО при гангренозном аппендиците Перфорация может быть во всех отделах ЧО: верхушка, тело, основание
- Дренирование брюшной полости
- Антибиотикотерапия препаратами первой линии в соответствии со стратификацией пациента и данными бактериологического исследования в послеоперационном периоде
- Пенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз J01CR
- Эвакуация светлого прозрачного выпота в брюшной полости при неосложненных формах ОА Простая эвакуация выпота не увеличивает риск внутрибрюшных абсцессов, раневой инфекции и не увеличивает длительность госпитализации
- Дренирование и назначение антибиотикотерапии в данном случае не обязательно Дренирование брюшной полости пролонгирует госпитализацию и не уменьшает риск внутрибрюшных абсцессов
- При местном гнойном перитоните (до двух анатомических областей)
- Эвакуация экссудата
- Дренирование брюшной полости
- Выполнение бактериологического исследования перитонеальной жидкости
- Рутинное промывание брюшной полости раствором натрия хлорида 0,9% или антисептиками и дезинфицирующими средствами не показано из-за повышения риска развития внутрибрюшных абсцессов
- Увеличивает продолжительность операции
- Не предотвращает образование внутрибрюшных абсцессов, раневой инфекции
- Не уменьшает длительность госпитализации
- Рутинная конверсия во время ЛАЭ при выявлении гнойного выпота, занимающего более двух анатомических областей не показана
- Показания для конверсии Решение о конверсии должно приниматься совместно со старшим врачом-хирургом
- Возникнове сложностей технического характера
- Удлинение продолжительности оперативного вмешательства
- Риск развития неблагоприятного исхода операции
- Аппендэктомия доступом через срединную лапаротомию с соответствующей послеоперационной терапией в ОРИТ Выполнение ЛАЭ в данных ситуациях противопоказано
- Распространенный и диффузный перитонит, осложненный выраженным парезом ЖКТ
- Компартмент-синдром
- Септический шок
- Пациентам с неосложненным ОА проведение послеоперационной антибактериальной терапии не показано
- Пациентам с осложненным ОА показано проведение послеоперационной антибактериальной терапии в соответствии со стратификацией пациента и данными бактериологического исследования в послеоперационном периоде
- Препараты J01CR комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз Курс антибактериальной терапии составляет 3–5 дней, при условии адекватной санации очага инфекции
→ Послеоперационное ведение
- Контрольный общий (клинический) анализ крови на 2-е сутки после операции пациентам с неосложненным течением послеоперационного периода
- Определение динамики воспалительного процесса
- Выявление возможного внутрибрюшного кровотечения
- Снятие швов на 5-8 сутки при неосложненном течении послеоперационного периода
- Отсутствие гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационных ран
- Отсутствие заболеваний, влияющих на скорость заживления ран
- Среднее время пребывание больных в стационаре после аппендэктомии составляет 1–4 дня
- При осложнениях острого аппендицита или осложненном течении послеоперационного периода длительность стационарного лечения увеличивается
- УЗИ или КТ ОБП с целью выявления послеоперационных осложнений
- Сохранение гипертермии в послеоперационном периоде
- Наличие пальпируемого инфильтрата в зоне операции
- Парез ЖКТ, сохраняющийся более 2х суток
→ Послеоперационные осложнения
- Применение классификации по Clavien-Dindo с целью систематизации и регистрации осложнений
- Любое отклонение от нормального течения послеоперационного периода является показанием к ревизии раны, выполнению УЗИ или КТ ОБП
-
- Инфекция области хирургического вмешательства
- Эвакуация экссудата в ходе ревизии послеоперационной раны при наличии признаков развития раневой инфекции в послеоперационном периоде Гипертермия, болевой синдром, локальная гиперемия кожи и инфильтрации в области раны
- Хирургическая обработка и дренирование раны или инфицированной ткани в области туловища
- Вскрытие и дренирование абсцесса (флегмоны) кожи и подкожной жировой клетчатки туловища
- Эвакуация экссудата в ходе ревизии послеоперационной раны при наличии признаков развития раневой инфекции в послеоперационном периоде Гипертермия, болевой синдром, локальная гиперемия кожи и инфильтрации в области раны
- Инфекция области хирургического вмешательства
- Внутрибрюшные инфильтраты и абсцессы
- Дренирование внутрибрюшного абсцесса с использованием малоинвазивных технологий у пациентов с факторами риска возникновения послеоперационных абсцессов Ожирение, перфорация аппендикса, разлитой фибринозно-гнойный перитонит, продолжительность операции более 90 минут, ненужная ирригация брюшной полости
- Вскрытие и дренирование абсцесса брюшной полости чрескожным доступом под контролем УЗИ или КТ
- Продолжение стационарного лечения при выявлении в послеоперационном периоде пальпируемого инфильтрата в сочетании с лейкоцитозом и гипертермией
- Дренирование внутрибрюшного абсцесса с использованием малоинвазивных технологий у пациентов с факторами риска возникновения послеоперационных абсцессов Ожирение, перфорация аппендикса, разлитой фибринозно-гнойный перитонит, продолжительность операции более 90 минут, ненужная ирригация брюшной полости
- Воспаление и деструкция культи аппендикса Продолжающееся или рецидивирующее воспаление оставшейся после операции проксимальной части червеобразного отростка
- Развивается при длине оставшейся культи аппендикса более 5 мм
- В раннем послеоперационном периоде является причиной развития инфильтрата брюшной полости
- В позднем послеоперационном периоде причина резидуального острого аппендицита
- Послеоперационный парез кишечника Нарушение моторики тонкой кишки без механического препятствия для пассажа кишечного содержимого, которое (чаще всего) разрешается самостоятельно
- Консервативная терапия у пациентов с признаками послеоперационного пареза кишечника
- Активизация пациента
- Парентеральное питание
- Единовременная эвакуация желудочного содержимого
- Коррекция водно-электролитных нарушений
- Назначение препаратов-стимуляторов моторики ЖКТ
- Неопиатное обезболивание, включая эпидуральную анестезию
- Консервативная терапия у пациентов с признаками послеоперационного пареза кишечника
- Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость Развивается до 4 недель с момента операции при наличии механического препятствия на пути кишечного содержимого
- Формирование спаечной кишечной непроходимости
- Консервативная терапия в течении 24–48 часов
- Лапароскопический адгезиолизис Разделение кишечных спаек лапароскопическим доступом
- Ущемление кишки в троакарной ране
- Хирургическое вмешательство при ущемлении кишки в ране следует выполнять немедленно
- Клинические проявления пареза кишечника и непроходимости во многом схожи и требуют дифференцировки из-за различных подходов к лечению
- Формирование спаечной кишечной непроходимости
- При продолжающемся кровотечении в послеоперационном периоде показана реоперация Кровотечение в раннем послеоперационном периоде развивается крайне редко
- Релапароскопия
- Релапаротомия
→ Диетотерапия
- Голод в дооперационном периоде и в день после операции
- Приём жидкости в ограниченном количестве (до 500 мл) на следующий день после операции
- Раннее энтеральное питание в послеоперационном периоде с постепенным увеличением частоты и объема принимаемой жидкости и пищи
- Начало приёма пищи и жидкости со 2–3 дня после операции
- Диета с механическим и химическим щажением
- Питьевой режим без ограничений
- Стандартная диета к 6–7 дню после операции
- Начало приёма пищи и жидкости со 2–3 дня после операции
→ Прогноз
- При своевременно проведенном радикальном лечении ОА прогноз благоприятный
- Ухудшение прогноза обуславливают
- Поздняя госпитализация
- Распространенный перитонит
- Септический шок
- Выраженная коморбидность пациента
Алгоритмы действий врача
Медицинская реабилитация
- Ограничение на период месяца после завершения лечения потребления в рационе питания
- Овощей
- Фруктов
- Исключить из потребления стимуляторы повышенной секреции желудка и поджелудочной железы
- Экстрактивные вещества и продукты, богатые эфирными маслами
- Тугоплавкие жиры
- Жареные блюда
- Продукты, богатые холестерином и пуринами
- Ограничение физической активности в течение 3 недель после завершения хирургического лечения
Профилактика и ДН
- Пациентам не ранее чем через один и не позднее, чем через шесть месяцев после разрешения аппендикулярного инфильтрата и/или абсцесса, пролеченного неоперативным способом
- Выполнение колоноскопии
- Выполнение компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием
- Оценка результатов врачом-хирургом с целью исключения онкологического процесса Частота новообразований аппендикса у пациентов старше 40 лет с осложненным течением аппендицита составляет 3–17%
- Выполнение интервальной аппендэктомии пациентам, перенесшим консервативное лечение острого аппендикулярного инфильтрата
- При рецидиве ОА Частота рецидива острого аппендицита после успешного консервативного лечения 12-24%
- При наличии жалоб, свидетельствующих о снижении качества жизни
Организация медицинской помощи
- Показания для экстренной госпитализации
- Установленный диагноз ОА
- Обоснованное предположение о наличии ОА
- Показания для плановой госпитализации
- Состояние после успешной консервативной терапии аппендикулярного инфильтрата (через 6 недель после рассасывания инфильтрата) при наличии жалоб
- Показания к выписке из стационара:
- Стабилизация состояния пациента
- Стойкий регресс признаков системной воспалительной реакции
- Тахикардия
- Тахипноэ
- Нормализация температуры тела
- Улучшение показателей крови
- Улучшение жизненной функции всех органов
- Положительная динамика функционального состояния ЖКТ
- Восстановление моторики
- Естественное питание
- Купирование явлений перитонита
- Отсутствие гнойно-септических и внутрибрюшных осложнений
Дополнительная информация
Особенности тактики при остром аппендиците у беременных
- ЛАЭ метод выбора в I и II триместре беременности как при неосложненном, так и при осложненном остром аппендиците Метод операции открытым или лапароскопическим доступом значимо не влияет на развитие таких осложнений беременности, как ее потеря или преждевременные роды
- Аппендэктомия открытым доступом ассоциирована со значительно большим риском раневых инфекционных осложнений
- Определение уровня расположения дна матки Чем больше размеры матки, тем выше должны стоять по средней линии камера и 10-мм порт
- Пальпаторно
- УЗИ ОБП
- Модификация операционного доступа в зависимости от срока беременности
- На ранних сроках беременности (до 13-ой недели)
- Первый троакар устанавливают над пупком по средней линии Первый троакар устанавливается с использованием открытой методики, все остальные инструменты вводятся под строгим визуальным контролем со стороны брюшины
- Второй троакар 10-мм помещается ниже пупка по средней линии 10-мм инструмент, расположенный по средней линии, должен располагаться так высоко, как это необходимо для предотвращения касания им матки
- Третий троакар 5-мм устанавливается в правом мезогастрии
- На более поздних сроках беременности (от 14 до 27 недель) Матка находится выше уровня лонного сочленения
- Первый инструмент должен быть установлен примерно на 5 см краниальнее дна матки
- Второй троакар 10-мм устанавливается по средней линии максимально высоко под визуальным контролем
- Третий троакар 5-мм порт помещается в правом подреберье
- На ранних сроках беременности (до 13-ой недели)
- Операционный стол располагают в левой латеральной позиции «входа» в брюшную полость
- Поддержание карбоксиперитонеума не более 10–12 мм рт. ст.
- Оперативная техника у беременных со всеми формами острого аппендицита не отличается от таковой в общей популяции
- Требует использования максимально щадящих методик, избегания контактирования с маткой
- Любая форма ОА, в том числе распространенный аппендикулярный перитонит не являются показанием к прерыванию беременности до 32 недели
- Острый аппендицит без перитонита при беременности на сроке 32–41 недель
- Выполняется экстренная аппендэктомия
- Отсроченное родоразрешение только по акушерским показаниям, естественным путем или оперативно
- ОА с перитонитом при беременности 32–36 недель
- Экстренная аппендэктомия, санация брюшной полости
- Пролонгирование беременности до оптимального срока, если нет акушерских показаний к родоразрешению
- Кесарево сечение в условиях тяжелого перитонита, требующего этапного лечения, на поздних сроках беременности (начиная с 32-й недели)
- ОА с перитонитом при беременности 37–41 недель Пролонгирование доношенной беременности в условиях перитонита опасно
- Кесарево сечение
- Затем аппендэктомия и санацию брюшной полости
- ОА, выявленный во время родов
- Родоразрешение пациентки согласно акушерской тактике
- Аппендэктомия в послеродовом периоде
Критерии оценки качества
| Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики | |
| УДД | Расшифровка |
| 1 | Систематические обзоры исследований с контролем референтным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа |
| 2 | Отдельные исследования с контролем референтным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа |
| 3 | Исследования без последовательного контроля референтным методом или исследования с референтным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов |
| Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики, лечения и реабилитации | |
| УДД | Расшифровка |
| 1 | Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа |
| 2 | Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль» |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов |
| Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации | |
| УУР | Расшифровка |
| A | Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) |
| B | Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
| C | Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов»
- Общероссийская общественная организация «Российское общество эндоскопических хирургов»
Год утверждения: 2023
Пересмотр не позднее: 2025
