Острый гепатит A у взрослых

Острый гепатит А (ГА) — острая вирусная инфекционная болезнь, характеризующаяся цикличным доброкачественным течением, проявляющаяся в типичных случаях общим недомоганием, повышенной утомляемостью, анорексией, тошнотой, рвотой, иногда желтухой Темная моча, обесцвеченный стул, пожелтение склер и кожных покровов и обычно сопровождающаяся повышением активности аминотрансфераз сыворотки крови

• Возбудителем заболевания являются РНК-содержащий вирус гепатита A (ВГА). ВГА таксономически принадлежит к семейству Picornaviridae роду Hepatovirus
  • Является мелким РНК-содержащим вирусом —  27-32 нм в диаметр
  • Капсид ВГА не имеет внешней оболочки и сердцевинного компонента в составе вириона

• ВГА  наиболее устойчивый к факторам внешней среды
  • Способен длительно сохраняться в:
    • Воде
    • Пищевых продуктах
    • Сточных водах
    • На различных объектах внешней среды в течение нескольких месяцев в температурном диапазоне от +4 до +20°С
  • Инактивация может осуществляться:
    • Кипячением
    • Автоклавированием (+121°С, 20 мин)
    • Чухожаровой обработкой
    • Погибает при воздействии дезинфицирующих средств Растворами хлорной извести при концентрации остаточного хлора 2,0-2,5 мг/л в течение 15 мин, раствором формальдегида в течение 30 минут
    • Вирус высокочувствителен к УФО
• ВГА внедряется в организм человека через рот и далее попадает в желудок  и поступает в тонкую кишку, всасывается в кровь и по системе воротной вены достигает печени, в клетках которой осуществляется его репликация.
  • На мембране гепатоцитов есть соответствующие вирусу рецепторы,
  • В цитоплазме гепатоцита происходит декапсидация вируса, высвобождается вирусная РНК и начинается ее транскрипция
  • Вирусные белки синтезируются и собираются в новые капсиды
  • Часть вновь образованных вирусных частиц поступает с желчью в фекалии и выделяется из организма, другая инфицирует соседние гепатоциты
• Ранее считалось, что ВГА является классическим цитопатическим вирусом и приводит к некрозу гепатоцитов.
• Длительная репликация ВГА в культуре клеток не сопровождается цитолизом гепатоцитов, как считалось ранее.
• В настоящее время полагают, что поражение печени при ГА обусловлено не столько самим вирусом, сколько клеточными иммунными реакциями человека
  •  Т-клетки распознают и лизируют инфицированные гепатоциты
  •  Т-лимфоциты продуцируют γ-интерферон, запуская целый ряд иммунных реакций
  •  Цитолиз гепатоцитов вирус и его «обломки» поступают в кровь, т.е. имеет место фаза вторичной вирусемии
• ВГА является высокоиммунногенным вирусом: одновременно с клеточным активизируется и гуморальный компонент иммунной системы, накапливаются вируснейтрализующие антитела —   сочетанного действия всех звеньев иммунной системы, как правило, уже через несколько недель организм освобождается от ВГА
  • Вирус не остается надолго ни в крови, ни в печени, поэтому при ГА нет ни длительного вирусоносительства, ни хронических форм
• Иммунитет после перенесенного ГА  практически пожизненный

• ГА – строгий антропоноз
• ГА – кишечная инфекции с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя.
  • Пути передачи:
    • Водный
    • Алиментарный
    • Контактно-бытовой
  • Факторами передачи:
    • Пищевые продукты загрязненные фекалиями больного
    • Неестественная парентеральная передача вируса ГА

• По данным ВОЗ (2012) в мире ежегодно регистрируется 1,4 миллиона случаев заболевания.   Причем при оценке широты распространения необходимо помнить, что на один случай заболевания, протекающего манифестно, приходится, как минимум пять — десять случаев, протекающих без клинических проявлений, которые обычно не регистрируются
• Заболеваемость ГА в Российской Федерации (РФ) с 2009 г. по 2020 г. снизилась практически в 3,8 раза (с 7,3 до 1,9 на 100 тыс. населения). Минимальный показатель был зарегистрирован в 2020 году и составил 1,9 на 100 тыс. населения

• B15 – Острый гепатит A
• B15.0 – Гепатит A с печеночной комой
• B15.9 – Гепатит A без печеночной комы

Гепатит A (острый) (вирусный) БДУ

Клиническая классификация острого вирусного гепатита А

По выраженности клинических проявлений:

• Клинические варианты:
  • Желтушный
  • Безжелтушный
  • Стертый

• Субклинический (инаппарантный) вариант

• По типу:

1. Типичная (манифестная (желтушная))
2. Атипичная:
   1. Безжелтушная
   2. Стертая
   3. Субклиническая (латентная)
   4. Бессимптомная (инаппарантная)

Формы по степени тяжести:

1.  Легкая
2. Среднетяжелая
3. Тяжелая

По длительности и цикличности течения:

• Острое – до 3 мес.
• Затяжное – 3-6 мес.
• С рецидивами, обострениями

• Длительность инкубационного периода составляет от 15 до 30 дней
  • Минимум – 7
  • Максимум – 50 дней
  • В среднем – 20 дней
• Манифестные формы ГА протекают циклически, с различной степенью тяжести: легкая, средняя и тяжелая

Продромальный (преджелтушный) период:

• Длительность — от 4 до 7 дней
• Клинические проявления
  • Гриппоподобный вариант
    • Острое начало, температура тела быстро повышается до 38-39°С,  и держится на этих уровнях 2-3 дня
    • Жалобы на головную боль, ломоту в мышцах и суставах
    • Иногда катаральные симптомы- насморк и болезненные ощущения в ротоглотке
  • Диспепсический вариант
    • Снижение или исчезновение аппетита, боли и тяжесть в подложечной области или правом подреберье, тошнота и рвота
    • Возможна диарея Стул до 2-5 раз в сутки
  • Астеновегетативный вариант
    • Постепенное начало
    • Температура тела нормальная
    • Преобладает слабость, снижается работоспособность, появляются раздражительность, сонливость, головная боль, головокружение
  • Смешанный вариант Признаки нескольких синдромов
    • При пальпации органов брюшной полости  — увеличение, уплотнение и повышение чувствительности печени
    • Нередко  увеличение селезенки
  • В конце преджелтушного периода за 2-3 дня до появления желтушности склер и кожных покровов больные замечают потемнение, а испражнения — более светлыми Гипохоличными

Период разгара (желтушный период):

• Желтушность склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем кожи Интенсивность желтухи нарастает быстро и в большинстве случаев уже в ближайшую неделю достигает своего максимума
• Цвет мочи  все более темным, испражнения — бесцветными
• С появлением желтухи симптомы преджелтушного периода становятся менее выраженными
• Сохраняются общая слабость и снижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье
• Температура тела нормальная
• При обследовании больного можно выявить:
  • Увеличение, уплотнение и повышение чувствительности края печени
  • У 15-50% больных  пальпируется край селезенки.
  • АД нормальное
  • Первый тон сердца на верхушке ослаблен
  • В крови:
    • Повышение общего билирубина  Главным образом за счет прямого (связанного)
    • Нарастание активности аминотрансфераз  Особенно аланинаминотрансферазы
    • Снижение протромбинового индекса
    • Гематологические сдвиги: лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, нормальная или замедленная скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
    • Снижение  билирубина крови происходит чаще на 2-й неделе желтухи
    • Одновременно наблюдается снижение активности аминотрансфераз
    • К 20-25-му дню с момента появления желтухи эти показатели обычно достигают нормы

Период реконвалесценции (длится около 2-3 месяцев):

• Клинические проявления отсутствуют, изредка возможно появление тошноты, болей в животеУменьшается желтушность кожи и слизистых оболочек, светлеет моча, испражнения приобретают обычную окраску
• Возможны явления астении
• Печень длительное время может быть увеличенной, слегка болезненной.
• При лабораторной диагностике периодически выявляется диспротеинемия, небольшое увеличение уровня печёночных ферментов.
• Ослабление симптомов нарушения пигментного обмена, наступает «пигментный криз»

Осложнения ГА

• Возникают крайне редко
• Возможны сохранение в период реконвалесценции гепатомегалии за счёт фиброза печени, а также поражение жёлчевыводящих путей
• Возможны внепеченочные проявления в виде
  • Острого рассеянного энцефаломиелита, миелита
  • Острой моторной и сенсорной невропатии
  • Менингоэнцефалита
  • Острого холестатического синдрома, холецистита, панкреатит
  • Крапивницы
  • Плеврального выпота или асцита
  • Острого гломерулонефрита или почечной недостаточности
  • Гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза и рабдомиолиза

 Формы по степени тяжести:

Критериями формы тяжести являются степень выраженности синдромов интоксикации, желтухи и синтетической функции печени — оцениваюся по шкале комы Глазго 

• Легкая форма
  • Удовлетворительное состояние пациента в разгаре заболевания
  • Быстрое исчезновение желтушности кожных покровов — через 2-3 недели
  • Нормализацией активности АлАТ — в течение 1 мес
  • Билирубинемия не превышает 100 мкмоль/л, а ПТИ составляет более 60%
  • В случаях, когда по основным клинико-лабораторным показателям состояние больного только 2-3 дня оценивалось как среднетяжелое, а в остальные дни обозначалось как удовлетворительное, и гепатит приобрел легкое течение, более обоснованно относить эту форму заболевания к легкого

• Среднетяжелая форма
  • Удовлетворительное состоянием пациента в период разгара болезни
  • Длительность желтушности кожи до 3-4 недель и повышенной активностью АлАТ до 1,5 месяцев
  • Характеризуется симптомами интоксикации  Анорексия, слабость, нарушение сна, тошнота, рвота и др.  и умеренным увеличением печени
  • Билирубинемия колеблется от 100 до 200 мкмоль/л, ПТИ — от 50 до 60%
  • В случаях, когда по основным клинико-лабораторным показателям состояние больного определяется как легкое, однако нормализация активности АлАТ происходит более 1 месяц, заболевание следует расценивать как среднетяжелое.  С другой стороны, если в самый разгар болезни основные клинико-лабораторные показатели соответствуют тяжелому состоянию больного, но при быстром течении желтушного периода, продолжающегося до 20 дней, и нормализации активности АлАТ в течение 30 дней также более обоснованно относить данную форму гепатита к среднетяжелой
• Тяжелая форма
  • В разгаре заболевания длительность желтухи превышает 4 недели, повышение активности АлАТ — более 1,5 мес
  • Тяжесть состояния больного определяется на основании оценки и сопоставления клинических и лабораторных показателей
  • Симптомы интоксикации выражены более резко
  • Отмечается нарастающая общая слабость, сонливость, головокружение, анорексия вплоть до отвращения к пище, повторная рвота, яркая желтушность кожи, геморрагический синдром и т. д.
  • Билирубинемия превышает 200 мкмоль/л, протромбиновый индекс составляет менее 50%.
  • Если тяжесть состояния больного определяется как среднетяжелое, однако нормализация активности АлАТ происходит более 1,5 месяцев, заболевание следует расценивать как тяжелое
• Фульминантное (молниеносное) течение
  • Быстрое, в течение часов-суток, развитием острой печеночной энцефалопатии
  • Характеризуется быстрым наступлением печеночной комы, чаще всего на 4-5-й день от начала желтухи
  • Наблюдаются геморрагии в местах инъекций, носовое кровотечение, рвота содержимым типа «кофейной гущи»
  • Отмечается появление отеков на стопах и в нижней трети голеней.
  • Высокие показатели активности аминотрансфераз, при этом АсАТ преобладает над АлАТ
  • Развитие комы приводит к летальному исходу, особенно при отсутствии превентивной интенсивной терапии

Разработчик клинической рекомендации

• Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов»

Год утверждения: 2021

Пересмотр не позднее: 2023