Острый гепатит B у детей

• Острый гепатит В (ОГВ) — антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В (HBV), с преимущественно парентеральным механизмом передачи
• • Циклически протекающий гепатит 
    • С желтухой
    • Без желтухи
  • Выраженный полиморфизм клинических проявлений
  • Риск хронической формы

Этиология

• Возбудитель 
  • Вирус гепатита В (HBV)
    • Мелкий ДНК-содержащий вирус
    • Высокая ткане- и видоспецифичность
    • Уникальный геном и механизм репликации 
• Вирион
  • Частица диаметром 42-45 нм
  • Липопротеидная оболочка (суперкапсид)
  • Внутренняя оболочка (капсид)
  • Нуклеопротеид (ДНК)
• Суперкапсид 
  • Липидная мембрана
    • Встроены белки антигена наружной оболочки HBsAg
    • preS1 и pre-S2 протеины 
• Капсид (нуклеокапсид) 
  • Форма многогранника (икосаэдра) размером 28 нм
  • HBcoreAg/HBcAg
  • Субъединица HBeAg Трансформированный HBcAg
  • HBxAg
  • Ферменты Внутри капсида
    • ДНК-полимераза
    • Обратная транскриптаза
  • Нуклепротеид
  • Геном HBV — релаксированная кольцевая частично-двухцепочечная ДНК
• ДНК HBV 
  • Ген P (полимераза): Pol/RTHBV, полимераза, обратная транскриптаза
  • Ген S (поверхностный): pre-S1, pre-S2, HBsAg
  • Ген C (ядерный): HBcAg, HbeAg
  • Ген X: HBxAg
• Антигены вируса и соответствующие им антитела
  • HBsAg совместно с pre-S1 и pre-S2  белками
    • Интеграция вируса в гепатоциты
  • HBcAg
    • Протеинкиназная активность, фосфорилирование белков
    • Только в гепатоцитах, в кровеносное русло не попадает
    • В крови трансформированный вариант HBcAg — НвеАg
  • HBxAg
    • Активирует экспрессию всех вирусных генов
    • Мутации и онкогенезе Гепатоцеллюлярная карцинома
• Мутации, происходящие в отдельных участках гена
  • Ответственные за preS- pre-S1 и pre-C зоны
    • Новые мутантные штаммы
    • a-детерминанта (HBsAg) Ускользание от вакцины 
• Генотипы HBV 10 генотипов
  • A-J A-D наиболее хорошо изучены
  • Субгенотипы
    • A1-A4, B1-B5, C1-C16
  • Рекомбинантные штаммы вируса Мутации и ко-инфицирование
• Географическое распространение различных генотипов HBV

• Жизнеспособность
  • Чрезвычайно устойчив во внешней среде и жизнеспособен
  • При комнатной температуре 3 месяца 
  • При замораживании 15-20 лет
  • В бытовом холодильнике до 1 года
  • При прогревании до 60°С 4 часа
  • Не чувствителен к лиофилизации, УФО, эфиру
  • Гибель
    • При автоклавировании через 45 минут
    • При стерилизации в сухожаровом шкафу через 60 минут
    • В растворе 1-2% хлорамина через 2 часа
    • В 1,5% растворе формалина через 7 суток

Патогенез

• Инфицирование
  • Гематогенно в печень
• Освобождение вируса от оболочки
  • Релаксированная кольцевая двухцепочечная ДНК (ркДНК) 
  • Ковалентно замкнутая кольцевая ДНК (кзкДНК)  Регуляция транскрипции
•  Синтез РНК
  • Трансляция
  •  Обратная транскрипция
• Избыток синтезированных HBsAg и HBeAg
  • Поступает в кровь
• Сборка вируса
• Активация иммунной системы
  • Т-клетки
    • Прямое цитолитическое действие
    • Непрямой противовирусный эффект 
• Элиминация вируса
• Гуморальный ответ
  • Накопление анти-HBc, анти-НВе, анти-HBs и связывание с антигенами
  • Иммунные комплексы выводятся из организма
• Вирус
  • Не цитопатогенен
  • Поражение клеток
    • Иммуноопосредованный механизм
• Фульминантное течение
  • Редко среди младенцев и детей
• Иммунный ответ
  • Генетически детерминирован
  • Связан с антигенами гистосовместимости (HLA)
• Внепеченочная репликация вируса Клетки крови, костного мозга, селезенки, лимфатических узлов
  • HBV может «ускользать» от иммунного надзора
• Пути персистенции вируса и хронизации процесса
  • Способность интегрировать генетический аппарат в геном гепатоцита
  • Способность к мутациям Мутантные «вакцинускользающие» штаммы 
• Иммунитет
  • Стойкий В случае полной элиминации вируса и сероконверсии

• Источник 
  • Человек с различными формами гепатита В Антропонозная инфекция
• Механизм передачи 
  • Парентеральный (гемоконтактный)
• Пути передачи
  • Естественные Кровь, ее продукты, сперма, слюна, вагинальные выделения; маникюр, причесывание у парикмахера, бритье чужим прибором 
    • Половой
    • Бытовой (гемоконтактный)
    • Перинатальный Чаще у детей. Грудное молоко не является фактором риска передачи инфекции
  • Искусственные
• Основные пути у взрослых
  • Медицинские и немедицинские манипуляции Повреждением кожи и СО
  • Переливание инфицированной крови и ее компонентов
  • Инструментальные обследования в МУ редко
• Ведущие пути 
  • Немедицинские
    • В/в наркотики
    • Татуаж, пирсинг
    • Ритуальные обряды
    • Косметические, маникюрные, педикюрные процедуры
• Доза инфицирования 
  • 0,0005 мл крови
• ИП 
  • В среднем 75 дней, от 30 до 180 дней
• Заболеваемость
  • Ежегодно в мире инфицируются около 1,5 миллионов человек
  • Снижение заболеваемости ОГВ
• Вакцина против гепатита В
  • Разработана в 1987 году
  • Внесена в национальные календари в 1992 году 
  • Вакцинация в 200 странах мира
• Северо-Западный Федеральный Округ
  • Очень активное движение «антипрививочников»
  • Недостаточная осведомленность о своевременной вакцинации

• B16 — Острый гепатит B
• B16.2 — Острый гепатит B без D-агента с печеночной комой
• B16.9 — Острый гепатит B без D-агента и без печеночной комы

• Клиническая классификация острого гепатита В

• Желтушная цитолитическая форма
  • Интоксикация
  • Диспептические нарушения
  • Цитолиз
  • Повышение билирубина за счет прямой фракции
  • Гепатомегалия
  • Возможно нарушение белково-синтетической функции печени 
    • Диспротеинемия
    • Снижение ПТИ
• Желтушная цитолитическая форма с холестатическим синдромом
  • Выраженный цитолиз
  • Диспротеинемия
  • Низкий ПТИ
  • Признаки холестаза
    • Зуд кожи
    • Гипербилирубинемия за счет прямой фракции
    • Повышение ЩФ, ГГТП, холестерина
  • У детей реже
• Желтушная холестатическая форма
  • Симптомы холестаза
  • Нормальные или минимально измененные показатели трансаминаз
• Безжелтушная форма 
  • Симптомы интоксикации
  • Диспептические расстройства
  • Сыпь на коже различного характера
  • Гепатомегалия минимальная
  • Гиперферментемия
  • Легкая форма, но затяжной, прогредиентный характер
• Бессимптомные формы
  • Иммунобиохимические исследования в очагах
  • Плановые обследования Доноры, медицинские работники, военнослужащие 
  • Субклиническая форма
    • Умеренная гиперферментемия
    • Гепатомегалия 
  • Инаппарантная форма
    • Клинико-биохимические симптомы отсутствуют
  • Подтверждение диагноза 
    • Серологические маркеры репликативной активности вируса
• Критерии оценки тяжести 
  • Клинические
    • Выраженность интоксикации
    • Желтуха
    • Гепатомегалия
  • Лабораторные
    • Печеночные трансаминазы
    • Билирубин
    • Нарушение белково-синтетической функции печени
• Критерии тяжести вирусного гепатита

• Примеры формулировки диагноза
  • Предварительный диагноз (впервые выявленное заболевание — случай подозрительный на ОГВ/вероятный случай ОГВ): Острый вирусный гепатит В, типичная желтушная форма средней тяжести?
  • Клинический диагноз (подтвержденный случай ОГВ): B16.9 Острый вирусный гепатит В без дельта-агента, типичная желтушная форма средней тяжести (ИФА крови – HbsAg положительно, антиHBcIgM положительно; ПЦР крови — ДНК HBV положительно)

Разработчик клинической рекомендации

• Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (МОО «АВИСПО»)
• Евро-азиатское общество по инфекционным болезням (МОО «ЕАОИБ»)
• Ассоциация педиатров-инфекционистов

Год утверждения: 2022

Пересмотр не позднее: 2024