• Острый гепатит B
  • Острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В (HBV)
  • С преимущественно парентеральным механизмом передачи
  • Характеризующееся в клинически выраженных случаях симптомами острого поражения печени и интоксикацией (с желтухой и без нее)
  • И протекающее с выраженным полиморфизмом клинических проявлений болезни и исходов от выздоровления до возможности развития хронического гепатита В, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы

Этиология

• Возбудителем ВГВ является вирус гепатита В (HBV), относящийся к семейству Hepadnaviridae
  • Диаметр вириона 42-45 нм
  • Ядро его состоит из нуклеокапсида, включающего ДНК, фермент ДНК-полимеразу и несколько белков:
    • Ядерный антиген (HBcAg),
    • Его секретируемая, растворимая часть (HВeAg)
    • И антиген, роль которого до конца еще не ясна (HBxAg)
  • Наружная оболочка представлена поверхностным антигеном (HBsAg)
• В геноме ДНК НВV выделяют несколько ключевых доменов (регуляторных участков ДНК), ответственных за синтез структурных белков и репликацию вируса (ген S, ген С, ген Х и др.) Мутации, происходящие в отдельных участках генов, особенно ответственных за pre-S — pre-S1 и pre C зоны, приводят к образованию новых мутантных штаммов вируса 
• Наружная липопротеиновая оболочка содержит поверхностный антиген (HBsAg – «австралийский» антиген)
  • Кторый имеет 4 подтипа (adw, adr, ayw, ayr), обладающих антигенными различиями
  • На поверхности HBsAg имеется рецептор который служит для прикрепления антигена к рецептору, расположенному на поверхности гепатоцита
  • Поверхностный антиген (НВsАg) синтезируется в цитоплазме гепатоцитов, часть его используется для сборки вируса, другая часть секретируется в межклеточное пространство и циркулирует в крови
  • Он является маркером, свидетельствующим об инфицировании человека ВГВ
• Капсид (внутренняя оболочка вируса), представлен HBcAg, который окружает вирусную ДНК, взаимодействуя с ней
  • В ядрах гепатоцитов HBcAg локализуется в свободной форме
• В состав HBcAg входит HBeAg
  • В сыворотке крови выявляют свободный HBeAg, отражающий степень вирусной репликации
  • Кровь такого больного особенно заразна

Устойчивость

• HBV отличается исключительно высокой устойчивостью в окружающей среде
  • При 1000С погибает через 30 мин
  • В холодильнике сохраняется до 1 года
  • В замороженном состоянии — 20 лет
  • В сухой плазме — 25 лет
• Раствор 1—2% хлорамина инактивирует вирус через 2 ч
  • А 1,5% раствор формалина — через 7 сут
• При автоклавировании при 1200С вирус гибнет через 45 мин
  • Стерилизации сухим жаром при 1800C — через 60 мин

Генотипы

• Генотипы – это варианты вируса, которые отличаются друг от друга структурой генома не менее чем на 8%
• Филогенетический анализ с использованием последовательностей цепей геномов позволил выделить десять генетических групп, обозначенных латинскими буквами от A до J, имеющих строгое географическое распределение: Определенные генотипы, например, С и D, могут способствовать более тяжелому течению заболеваний печени, в том числе формированию цирроза и ГЦК. Кроме того, пациенты, инфицированные генотипами А и В, лучше отвечают на интерферонотерапию, чем пациенты с генотипами С и D
• А-США, Африка, Индия, Европа
• В- Китай, Индонезия, Вьетнам
• С – Азия, Корея, Китай, Вьетнам, Япония, Тайвань, Вьетнам, Полинезия, Австралия, США
• D- Россия, Средиземноморье, Средний Восток, Индия, США
• Е- Африка
• F- Америка, Полинезия
• G – Европа
• H — Америка
• I – Вьетнам, Лаос
• J – Япония

Патогенез

• Проникновение ВГВ в гепатоцит человека считается начальным шагом вирусной инфекции
  • Утверждают, что pre-S1 последовательность в аминокислотах 2-48 содействует проникновению вируса в клетки-мишени
• После вторжения в клетки-мишени вирус ГВ транспортируется к ядру, где расположена ковалентно непрерывная кольцевая ДНК как репликация матрицы ВГВ
• После проникновения ВГВ в клетку его ДНК интегрируется в клеточную ДНК самого человека
  • Интеграция ВГВ вызывает различные виды вторичных генетических изменений в геноме хозяина, включая делецию, перемещение, и геномную неустойчивость

• ОГВ является антропонозом
• Источниками инфекции при гепатите B являются больные с различными формами данного заболевания
• Вирус у инфицированных лиц содержится в:
  • Крови
  • Сперме
  • Вагинальном секрете
• Механизм инфицирования – гемоконтактный (парентеральный)
• Пути инфицирования:
  • Естественные (половой, бытовой, перинатальный)
  • И искусственные, связанные с парентеральными вмешательствами
• Восприимчивость к ВГВ – всеобщая, обусловленная наличием специфических рецепторов к HBs антигену на гепатоцитах
• Ведущее эпидемиологическое значение при парентеральных гепатитах имеют искусственные пути передачи возбудителя
  • При проведении немедицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек
    • При инъекционном введении наркотических средств (наибольший риск 80-100%)
    • Нанесении татуировок
    • Пирсинге
    • Ритуальных обрядах
    • Проведении косметических, маникюрных, педикюрных и других процедур с использованием контаминированных инструментов
  • При медицинских манипуляциях
    • При переливании крови или ее компонентов
    • Пересадке органов или тканей и процедуре гемодиализа (высокий риск)
    • Через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, лабораторный инструментарий и другие изделия медицинского назначения, контаминированные ВГВ
    • При эндоскопических исследованиях и других диагностических и лечебных процедур

• B16 – Острый гепатит B
• B16.2 – Острый вирусный гепатит В без дельта-агента с печеночной комой
• B16.9 – Острый вирусный гепатит В без дельта-агента без печеночной комы

• По типу
  • Типичная (манифестная (желтушная))
  • Атипичная:
    • Безжелтушная
    • Стертая
    • Субклиническая (латентная)
    • Бессимптомная (инаппарантная)
• По тяжести
  • Легкая
  • Средней тяжести
  • Тяжелая
  • Фульминантная (молниеносная)
  • Критерии оценки степени тяжести вирусного гепатита В по результатам клинико-лабораторной диагностики

• По длительности течения
  • Острое циклическое (длительность болезни до 3 месяцев)
  • Затяжное прогредиентное (длительность болезни до 6 месяцев)
  • Хроническое (более 6 месяцев)
• По характеру
  • Гладкое
  • Негладкое:
    • С осложнениями
    • С наслоением вторичной инфекции
    • С обострением хронических заболеваний
• Факторы, наличие которых увеличивает риск развития печеночной недостаточности:
  • Соматическая патология — язвенная болезнь, сахарный диабет, заболевания крови
  • Инфекция — одонтогенная, тонзилогенная, туберкулез
  • Алкоголизм, наркомания и токсикомания
  • Лекарственные токсические гепатиты
  • Иммунодефицитные состояния
  • Алиментарная дистрофия, несбалансированное питание

• Длительность инкубационного периода составляет от 1-4 до 6 месяцев, в среднем – 80 дней
• Манифестные формы ГВ протекают циклически, с различной степенью тяжести:
  • Легкая
  • Средняя
  • Тяжелая
• Преджелтушный период длится 8-12 дней и более
  • Болезнь начинается постепенно
  • Характерны синдромы:
    • Астеновегетативный (слабость, утомляемость, разбитость)
    • Диспепсический (снижение аппетита, тошнота, иногда рвота, горечь во рту, тяжесть и тупые боли в правом подреберье)
  • Часты головная боль, нарушение сна
  • Примерно у 20-30% больных наблюдают боли в крупных суставах, уртикарную сыпь, реже кожный зуд
  • В конце преджелтушного периода увеличивается печень (иногда селезенка), появляются темная моча и ахоличный кал
  • Лабораторные данные
    • В моче обнаруживают уробилиноген, иногда желчные пигменты
    • В крови повышается активность АЛТ и АСТ, обнаруживается специфические маркёры HBV-инфекции (HBsAg, HBeAg, анти-HBcIgM)
  • Преджелтушный период может отсутствовать, тогда потемнение мочи и желтушность склер служат первыми симптомами болезни
• Желтушный период
  • Нарастает слабость, снижается аппетит вплоть до анорексии, тошнота, сухость и горечь во рту
  • Нередко – головная боль и головокружение
  • Прекращаются артралгии
  • В желтушном периоде ещё более увеличивается печень
  • Постепенно нарастает желтуха, достигая максимума на 2-3 неделе
  • Моча становится тёмной, кал на высоте желтухи становится ахоличным
  • Продолжительность желтушного периода варьирует от нескольких дней до нескольких недель, чаще составляет 2-6 недель
  • Лабораторные данные
    • Повышение активности АЛТ в 30-50 раз регистрируют в течение всего желтушного периода
    • Белково-синтетическая функция печени при ВГВ нарушается при тяжёлом течении болезни (снижение содержания альбумина, протромбинового индекса)
    • Показатель тимоловой пробы, как правило, в пределах нормы
    • В периферической крови обнаруживают тенденцию к лейкопении и лимфоцитозу, СОЭ снижается или в норме
    • Фаза угасания желтухи характеризуется постепенным улучшением состояния больного и восстановлением показателей функциональных печеночных тестов
• Период реконвалесценции
  • Может продолжаться до 6 месяцев
  • Клинико-биохимические изменения исчезают медленно:
    • Содержание билирубина в сыворотке нормализуется в течение 2-4 недель
    • Повышенная активность ферментов сохраняется от 1 до 3 мес
    • У ряда больных можно наблюдать волнообразный характер гиперферментемии в период реконвалесценции
    • Рецидив заболевания с клинико-ферментативным обострением и гипербилирубинемией требует исключения HDV-инфекции
• Клинические варианты ВГВ
  • Желтушный
  • Холестатический
  • Безжелтушный По данным эпидемиологичских исследований, безжелтушный вариант встречается в 20-40 раз чаще желтушного
    • Характеризуются полным отсутствием клинических признаков желтухи при положительных энзимных тестах и слабовыраженных общих проявлениях заболевания, включая увеличение печени, субъективные признаки нарушений ее функций
  • Стёртый
  • Инаппарантный (субклинический)
    • Субклиническая форма устанавливается при полном отсутствии клинических проявлений болезни, в том числе гепатомегалии, выявлении специфических маркеров ВГВ в сочетании с повышенным содержанием трансаминаз, прежде всего АЛТ
    • Инаппарантная форма устанавливается путем выявления только специфических маркеров ВГВ при полном отсутствии клинических и биохимических признаков гепатита
• Острая форма ГВ с холестатическим синдромом
  • Характеризуется развитием стойкого синдрома внутрипеченочного холестаза при слабой выраженности синдрома цитолиза
  • При этом интоксикация незначительная, ведущим клиническим проявлением становится интенсивная желтуха с упорным мучительным зудом кожи со следами расчесов на теле
  • Печень значительно увеличена, плотная
  • Кал ахоличный, моча тёмная в течение длительного времени
  • В сыворотке крови — высокая билирубинемия, повышенное содержание холестерина и активности ЩФ, ГГТП, а уровень АЛТ относительно невысок (3-5 норм)
  • Желтушный период может затягиваться до 2-4 мес., полная нормализация биохимических сдвигов происходит ещё позже
• При затяжных формах ОВГВ (15-20%)
  • Клинико-биохимические проявления разгара заболевания и особенно периода обратного его развития длительные — от 3 до 6 мес.
  • Критериями затяжного течения ГВ являются:
    • Стабильно высокая концентрация в крови ДНК HBV более 3 нед.
    • HBeAg более 1 мес.
    • HBsАg более 3 мес.
    • анти–HBcIgM
  • Все это характеризует прогредиентное течение ГВ, а соответственно, более 5 нед., 2 и 6 мес. прогнозирует вероятность хронизации
• Осложнениями острого гепатита В
  • Острая печеночная недостаточность (ОПН в 0,8-1% случаев)
  • Массивный геморрагический синдром
  • Обострения и рецидивы болезни (в 1-1,5% случаев)
  • Поражение желчных путей
  • Вторичная бактериальная инфекция (пневмония, холангит, холецистит и др.)

• Госпитализация в инфекционное отделение всех больных подозрительных на заболевание ОГВ с целью оказания своевременной квалифицированной медицинской помощи и предотвращения развития осложнений
• При выявлении инфицированных ВГВ в ЛПУ, направлять пациентов в течение 3-х дней к врачу-инфекционисту по месту жительства для уточнения диагноза, решения вопроса о госпитализации и постановки на диспансерный учет
  • При выявлении инфицированных ВГВ больных, находящихся на стационарном лечении, необходимо обеспечить проведение им консультации врача-инфекциониста для постановки диагноза, решения вопроса о переводе в инфекционный стационар или назначения необходимой терапии с целью госпитализации и поставления на диспансерный учет
• Выполнение осмотра пациента с ОВГ без печеночной комы врачоминфекционистом не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар, и в течение 10 минут от момента поступления в стационар пациентам с печеночной комой
• Выписка из стационара пациентов с ОГВ по клиническим
• Выписка из стационара пациентов с ОГВ без печеночной комы при снижении активности аланинаминотрансферазы менее 150 Ед/л, снижение уровня билирубина до 40 мкмоль/л и менее, повышение протромбинового индекса не ниже 80% и выше
• Выписка из стационара пациентов с ОГВ с печеночной комой при уменьшении гепатомегалии (гепатоспленомегалии) и отсутствии выпота в брюшной полости, снижении уровня билирубина до 60 мкмоль/л и менее, повышении протромбинового индекса не ниже 70% и выше
• Медицинская помощь оказывается в форме:
  • Экстренной медицинской помощи
  • Неотложной медицинской помощи
  • Плановой медицинской помощи
• Условия оказания медицинских услуг
  • Медицинская помощь оказывается в виде:
    • Первичной медико-санитарной помощи
    • Скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи
    • Специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи
  • Медицинская помощь взрослым больным с ГВ может оказываться в следующих условиях:
    • Амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение)
    • В дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения)
    • Стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение)
• Первичная медико-санитарная помощь пациентам оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара
• Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах
• Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется врачомтерапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях
• Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-инфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь пациентам в амбулаторных условиях
• Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачамиспециалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию
• Лечение пациентов осуществляется в условиях стационара по направлению врачатерапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших ГВ

• К факторам риска развития тяжелого течения заболевания относят:
  • Возраст пациента
  • Сопутствующие заболевания:
    • Хронические диффузные заболевания печени (суперинфекция и ко-инфекция с HCV, HDV)
    • Хроническая алкогольная интоксикация
    • Употребление психотропных средств
  • Факторы, наличие которых увеличивает риск развития печеночной недостаточности и летального исхода
    • Микст-инфицирование гепатотропными вирусами и вирусом иммунодефицита человека
    • Соматическая патология — язвенная болезнь, сахарный диабет, заболевания крови
    • Инфекция — одонтогенная, тонзилогенная, туберкулез
    • Алкоголизм, наркомания и токсикомания
    • Лекарственные токсические гепатиты
    • Иммунодефицитные состояния
    • Алиментарная дистрофия, несбалансированное питание

• Критерии качества оказания медицинской помощи взрослым больным острым гепатитом В без печеночной комы

• Критерии качества оказания медицинской помощи взрослым больным острым гепатитом В с печеночной комой

Разработчик клинической рекомендации

• Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов»
• Российское общество по изучению печени
• Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация

Год утверждения: 2021

Пересмотр не позднее: 2023