Острый гепатит С у детей

• Острый гепатит С (ОГС) 
  • Антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита С (HCV), с парентеральным, преимущественно гемотрансмиссивным, механизмом передачи
  • Клинически проявляется симптомами поражения печени (гепатита) различной степени тяжести, характеризующийся высокой частотой перехода в хроническую форму

Возбудитель ОГС

• Вирус гепатита С (HCV) 
  • Семейство Flaviviridae
  • Род Hepacivirus
• Содержит 
  • Однонитевую РНК 
  • Структурные белки
    • C-core protein 
    • Гликопротеины оболочки Е1 и Е2
  • Неструктурные белки
    • NS 2-3 – NS-5: NS2. NS3, NS4a, NS4b, NS5a, NS5b
  • К каждому из структурных и неструктурных белков вируса вырабатываются антитела
    • Обладают вируснейтрализующим свойством
• Особенности HCV 
  • Быстрая замена нуклеотидов
    • Образование большого числа генотипов, субтипов, мутантных штаммов
  • Изменения в строении антигенных детерминант
    • Специфические антитела не способны элиминировать вирус из организма 
    • Препятствие  созданию эффективной вакцины  
• 8 генотипов вируса
  • Подразделяются на подтипы 
    • Более 90 подтвержденных подтипов HCV
  • В РФ распространены 
    • 1, 2, 3 генотипы и субтипы 1в и За
• Определение генотипа и субтипа вируса гепатита C 
  • Обязательно у детей с ХВГС
  • Позволяет распознать повторное инфицирование другим генотипом вируса
  • Определяет предикторы ответа на терапию
  • Определяет выбор препарата, необходимые дозы и длительность лечения
• Устойчивость в окружающей среде
  • Малоустойчив во внешней среде
  • Малоустойчив к действию физических и химических факторов
  • Чувствителен к хлороформу, формалину, действию УФО
  • При температуре 60°С инактивируется через 30 мин., при кипячении (100°С) – в течение 2 мин

Патогенез

• Попадание HBV  в организм человека 
  • С инфицированной кровью
  • Гематогенное распространение
  • Клетки мишени
    • Гепатоциты
    • Клетки иммунной системы
    • Ткани головного мозга
• В гепатоцитах
  • Репликация вируса
  • Прямое цитопатическое действие 
  • Взаимодействие с иммунной системой
  • Активизация клеточного и гуморального иммунитета 
    • Поражение гепатоцитов с целью элиминации HCV
    • Клеточные цитотоксические реакции, опосредованные различными классами клеток-эффекторов
    • Нарушение баланса продукции цитокинов Th1/Th2 клетками 
    • Усиленная продукция IL-4 и IL-10 ингибирует функцию Th1, угнетает продукцию IFN-y и IL-2, способствуя хроническому течению болезни
  • Иммунный цитолиз, апоптоз, развитие аутоиммунных процессов
    • Внепеченочные проявления Васкулит, гломерулонефрит, периферическая нейропатия, узелковый периартериит, артриты, синдром Шегрена
• В детском возрасте при ВГС полиорганность поражения практически не прослеживается 
• Верифицированы два специфичных лимфотропных штамма вируса гепатита С (Ly-HCV и SB-HCV)
  • Влияют на иммунокомпетентные клетки периферической крови PBMC/WBC 
    • Подавляют активацию CD4+
    • Нарушают взаимодействие антигенпрезентирующих клеток и Т-лимфоцитов
• Гуморальный ответ при ВГС выражен слабее

• Возможно прерывание беременности в ранние сроки
  • При внутриутробном инфицировании в первые 12 недель 
  • При высокой вирусной нагрузке
  • При наличии патологии фетоплацентарного комплекса Хроническая внутриутробная гипоксия плода, задержка внутриутробного развития, плацентит
• Возможно позднее прерывание беременности/ развитие аномалий печени и желчевыводящих путей/ развитие ранних фетопатий
  • При продолжающейся инфекции у матери 
  • При высокой ВН в сроки от 75 до 180 дней внутриутробного периода плода 
• Возможно развитие фетального HCV-гепатита / фетального HCV- цирроза печени
  • При продолжающейся инфекции у матери при высокой ВН в сроки более 180 дней 

• Источником инфекции 
  • Лица, инфицированные HCV 
  • Лица, находящиеся в инкубационном периоде: 14-180 дней
  • Больные бессимптомной острой или хронической формой ВГС
• Механизм инфицирования 
  • Парентеральный
  • Гемоконтактный
• Пути передачи 
  • Естественный
  • Искусственный
• Естественный путь передачи
  • Вертикальный
    • От матери к ребенку: трансплацентарный, интранатальный, постнатальный
    • При высокой концентрации HCV, при наличии ВИЧ у матери возрастает риск   инфицирования 
    • Частота передачи увеличивается при длительных родах, при амниоцентезе, мониторинговом заборе крови из кожи головы плода, длительном безводном периоде
  • Горизонтальный 
    • Подростки при сексуальном контакте 
• Искусственный путь передачи
  • Артифициальный (гемоконтактный)
    • Оказанием медицинской помощи (ИСМП) посттрансфузионный
    • Катетер-ассоциированный
    • Постинъекционный 
    • Ассоциированный с другими инвазивными вмешательствами
  • Проведении немедицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек
    • Введение наркотических средств 
    • Нанесение татуировок
    • Пирсинг
    • Проведение косметических, маникюрных, педикюрных 
    • Особые ритуальные обряды у отдельных этносов
  • Бытовое общение в семье 
    • Скрытое гемоконтактное инфицирование через микротравмы наружных покровов

• Основные медицинские манипуляции
  • Переливание крови или ее компонентов
  • Пересадка органов или тканей
  • Гемодиализ
  • Парентеральные вмешательства 
• Основной фактор передачи 
  • Кровь или ее компоненты
  • В меньшей степени сперма, вагинальный секрет, слезная жидкость, слюна и др.
  • Инфицирующая доза HCV на 2-3 порядка выше, чем при ВГВ
    • Вероятность инфицирования при контакте ниже
• Грудное вскармливание не влияет на частоту инфицирования детей
• Заболеваемость в РФ 
  • Составляет 0,18 случаев на 100 тыс. детского населения
  • С 2021 отмечается прогрессивный рост
  • Значительная доля (25-30%) подростки в возрасте старше 14 лет
  • В раннем детском возрасте 
    • 90-95% протекает в безжелтушной, субклинической и инаппарантной формах
    • Высокая частота хронизации

• B17.1 – Острый гепатит С

Клиническая классификация 

• По клинической картине 
  • Типичная (манифестная)
    • Желтушная
    • Безжелтушная
  • Атипичная
    • Субклиническая
    • Инаппарантная
• По степени тяжести
  • Легкая
  • Средняя
  • Тяжелая
• По длительности течения
  • Острое – до 3 мес.
  • Острое затяжное (прогредиентное) – 3-6 мес.

• Желтушная форма 
  • Клиника
    • Интоксикация
    • Диспептические нарушения
    • Гепатомегалия
  • Лабораторные изменения
    • Цитолиза
    • Повышение билирубина за счет прямой фракции
    • Диспротеинемия
    • Снижение протромбинового индекса
• Безжелтушная форма 
  • Клиника
    • Интоксикация
    • Диспептические расстройства
    • Гепатомегалия/ минимальное увеличение печени
  • Лабораторные изменения
    • Гиперферментемия
  • Течение заболевания
    • Легкая форма
    • Затяжной, прогредиентный характер
• Бессимптомные формы 
  • Диагностируются при 
    • Проведении иммунобиохимических исследований в очагах
    • Плановых обследованиях отдельных категорий граждан: доноров, медицинского персонала, работников общественного питания, военнослужащих
• Субклиническая форма 
  • Умеренная гиперферментемия
  • Гепатомегалия
• Инаппарантная форма 
  • Клинико-биохимические симптомы отсутствуют
  • Подтверждение диагноза серологические маркеры репликативной активности вируса 
• Критериями оценки тяжести заболевания 
  • Клинические 
    • Выраженность интоксикации, желтухи, гепатомегалии
  • Лабораторные отклонения 
    • Уровни печеночных трансаминаз, билирубина, нарушение белково-синтетической функции печени

Критерии тяжести ОГС

• Примеры формулировки диагноза

• • Предварительный диагноз (впервые выявленное заболевание – случай подозрительный на ОГС/вероятный случай ОГС): Острый вирусный гепатит С, типичная желтушная форма средней тяжести?
  • Клинический диагноз (подтвержденный случай ОГС): B17.1 Острый вирусный гепатит С (anti-HCV суммарные положительно; РНК HCV положительно), вызванный вирусом генотипа 1а, типичная желтушная форма средней степени тяжести

• Оригинальная версия — Острый гепатит С (ОГС) у детей
• Кодирование по МКБ: B17.1
• Год утверждения (частота пересмотра): 2025
• Пересмотр не позднее: 2027
• Возрастная категория: дети
• Разработчик клинической рекомендации: Международная общественная организация «Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням»

• Aнти-NS3, -NS4, -NS5 – Anti-HCV-NS3, Anti-HCV-NS4, Anti-HCV-NS5 – антитела к неструктурным белкам NS3, NS4, NS5, NS4a, NS4b, NS5a, NS5b
• Анти-core, Anti-HCV-core IgG – антитела к ядерному белку класса G вируса гепатита С
• Анти-НСV IgM – антитела класса IgM к антигенам вируса гепатита С
• Анти-НСV Anti-НС V-total – антитела к вирусу гепатита С (суммарные)
• АЛТ – аланинаминотрансфераза
• ACT – аспартатаминотрансфераза
• ВГВ – вирус гепатита В
• ВГС – вирус гепатита С
• ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
• ВН – вирусная нагрузка – Viral Load (VL) – количественное содержание нуклеиновой кислоты вируса в 1 мкл крови/плазмы (копий/мкл, МЕ/мкл/МЕ/мл)
• ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
• ГГТП – гамма-глютамилтрансфераза
• ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
• ДНК – дезоксирибонуклеаза
• ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
• ИФА – иммуноферментный анализ
• ЛДГ – лактатдегидрогеназа
• ME – международные единицы
• М3 РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации
• МКБ-10 – Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра
• МНО – международное нормализованное отношение
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• ОАК – общий (клинический) анализ крови
• ОАМ – общий (клинический) анализ мочи
• ОГС – острый гепатит С
• ОРИТ – отделение интенсивной терапии
• ПВТ – противовирусная терапия
• ПППД – противовирусные препараты прямого действия
• ПТИ – протромбиновый индекс
• ПЦР – полимеразная цепная реакция
• РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
• РНК – рибонуклеиновая кислота
• РФ – Российская Федерация
• СОЭ – скорость оседания эритроцитов
• УЗИ – ультразвуковое исследование
• УФО – ультрафиолетовое облучение
• ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
• ФЗ – федеральный закон
• ХГС – хронический вирусный гепатит С
• ХЛИА – хемилюминисцентный иммунный анализ
• ЧДД – частота дыхательный движений
• ЧСС – частота сердечных сокращений
• ЩФ – щелочная фосфатаза
• CD – антигены дифференцировки лейкоцитов человека
• HAV – вирус гепатита А
• HBV – вирус гепатита В
• HCV – вирус гепатита С
• IgM, G – иммуноглобулины класса М, G
• Th – Т-хелперы
• Л – литр
• Мкл – микролитр
• Мкмоль – микромоль