Острый гепатит С у детей

• Острый гепатит С Вирус гепатита С был открыт в 1989 году. За открытие и изучение этого вируса Н.J. Alter (США), М. Houghton (Великобритания) и С.М. Rice (США) в 2020 году были награждены Нобелевской премией

• • Антропонозное инфекционное заболевание
  • Вызывается вирусом гепатита С
  • Передается парентеральным путём
  • Преимущественно гемотрансмиссивный механизм передачи
  • Клинически проявляется симптомами поражения печени
  • Высока частота перехода в хроническую форму

• Вирус гепатита С
  • Содержит однонитевую РНК
  • Относится к семейству Flaviviridae
    • Род Hepacivirus

• • Геном HCV кодирует структурные и неструктурные белки
    • Структурные белки — C-core protein и гликопротеины оболочки Е1 и Е2
    • Неструктурные белки — комплекс белков, имеющих определенную ферментативную активность (NS 2-3— NS-5: NS2. NS3, NS4a, NS4b, NS5a, NS5b)

• • К каждому из структурных и неструктурных белков вируса вырабатываются антитела, которые не обладают вируснейтрализующим свойством
  • Особенностью HCV является способность к быстрой замене нуклеотидов, что приводит к образованию большого числа 
    • Генотипов
    • Субтипов 
    • Мутантных штаммов
  • Выделяют 8 генотипов вируса Новый 8 генотип HCV, который образует отличную филогенетическую группу из ранее описанных последовательностей, недавно был идентифицирован у четырех эпидемиологически несвязанных пациентов из Индии
  • Генотипы подразделяются на подтипы с расхождением нуклеотидных последовательностей более 15% На сегодняшний день описано более 90 подтвержденных подтипов HCV, и возможно, будет идентифицировано еще больше генотипов и подтипов
  • У инфицированных пациентов вирус существует в виде набора вирионов, содержащих слегка измененные, но близкородственные геномы — квазивиды 
  • Вариабельность генома вируса приводит к изменениям в строении антигенных детерминант, которые определяют выработку специфических антител, не способных элиминировать вирус из организма и препятствующих созданию эффективной вакцины против гепатита С
  • В РФ наиболее распространены 1, 2, 3 генотипы и субтипы 1в и За
  • Прочие генотипы вируса на территории РФ практически не встречаются
  • Генотипирование 11CV (методом ПЦР или секвенированием) с определением генотипа и субтипа вируса обязательно у детей с ХВГС
    • Имеет диагностическое значение
    • Позволяет определить предикторы ответа на терапию
    • Определить выбор препарата
    • Необходимые дозы 
    • Длительность лечения
  • HCV, по сравнению с HAV и HBV, малоустойчив во внешней среде, и к действию физических и химических факторов
    • Чувствителен к хлороформу
    • Формалину
    • Действию УФО
    • При температуре 60°С инактивируется через 30 мин
    • При кипячении (100°С) — в течение 2 мин 

Патогенез

• Вирус попадает в организм восприимчивого человека вместе с инфицированной кровью
• Клетки — мишени
  • Гепатоциты
  • Иммунокомпетентные клетки периферической крови PBMC/WBC
• Начало развития инфекционного процесса — проникновение HCV в гепатоциты, где  происходит его репликация и взаимодействие с иммунной системой
• Поражение гепатоцитов — включение клеточных и гуморальных реакций иммунной системы, направленных  на удаление HCV
• На элиминацию HCV работают клеточные цитотоксические реакции, опосредованные различными классами клеток-эффекторов
• Нарушение баланса продукции цитокинов Th1/Th2 клетками играет важнейшую роль в развитии различных форм HCV- инфекции
• Усиленная продукция IL-4 и IL-10 
  • Ингибирует функцию Th1
  • Угнетает продукцию IFN-y и IL-2, способствуя хроническому течению болезни
• Верифицированы два специфичных лимфотропных штамма вируса гепатита С (Ly-HCV и SB-HCV)
• В случае инфицирования восприимчивого организма одним из этих лимфотропных штаммов, патологический (воспалительный) процесс в печени минимален, так как свой основной «удар» вирус HCV наносит не по клеткам печени гепатоцитам, а по иммунным клеткам периферической крови PBMC/WBC со всеми вытекающими неблагоприятными клиническими последствиями
• HCV способен подавлять активацию CD4+, нарушая взаимодействие антигенпрезентирующих клеток и Т-лимфоцитов
• Возможность репликации вируса в иммунопривилегированных местах (клетках иммунной системы, тканях головного мозга) делает его недоступным для цитотоксических лимфоцитов 
• Гуморальный ответ при ВГС выражен слабее
• Кроме прямого цитопатического действия, ведущими механизмами повреждения печени являются 
  • Иммунный цитолиз
  • Апоптоз
  • Аутоиммунный механизм, с которым связана высокая частота внепеченочных проявлений при HCV-инфекции
    • Васкулит
    • Гломерулонефрит
    • Периферическая нейропатия
    • Узелковый периартериит
    • Артрит
    • Синдром Шегрена
  • В генезе этих заболеваний лежат иммуноклеточные и иммунокомплексные процессы, HCV-инфекцию возможно рассматривать как мультисистемное заболевание
• В детском возрасте при ВГС полиорганность поражения практически не прослеживается 
• Возможно прерывание беременности в ранние сроки
  • При внутриутробном инфицировании в первые 12 недель (главным образом 15-75 дней) 
  • При высокой вирусной нагрузке
  • При наличии патологии фетоплацентарного комплекса 
    • Хроническая внутриутробная гипоксия плода
    • Задержка внутриутробного развития
    • Плацентит
• При продолжающейся инфекции у матери при высокой ВН в сроки от 75 до 180 дней внутриутробного периода плода 
  • Развитие ранних фетопатий, приводящих к позднему прерыванию беременности 
  • Аномалиям развития печени и желчевыводящих путей
• При продолжающейся инфекции у матери при высокой ВН в сроки более 180 дней внутриутробного периода плода 
  • Развитие фетального HCV-гепатита 
  • Крайне редко при отсутствии коморбидной патологии фетального HCV- цирроза печени 

• Источник инфекции
  • Лица, инфицированные HCV 
  • Лица, находящихся в инкубационном периоде (14-180 дней)
  • Больные бессимптомной острой или хронической формой ВГС

• Механизм инфицирования 
  • Парентеральный
  • Гемоконтактный 

• Естественные пути передачи
  • Вертикальный 
    • Трансплацентарное 
    • Интранатальное
    • Постнатальное инфицирование ребенка от матери
  • Горизонтальное инфицирование — у подростков при сексуальном контакте
  • Артифициальный путь инфицирования, при котором ХВГС развивается как инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи 
    • Посттрансфузионный
    • Катетер-ассоциированный
    • Постинъекционный 
    • Ассоциированный с другими инвазивными вмешательствами 
  • Скрытый гемоконтактный — инфицирование через микротравмы наружных покровов ( в семье)

• Искусственные пути передачи 
  • При проведении немедицинских манипуляций
    • Инъекционное введение наркотических средств (наибольший риск)
  • Парамедицинские вмешательства с использованием контаминированных HCV инструментов
    • Нанесение татуировок
    • Пирсинг
    • Проведение косметических, маникюрных, педикюрных и других процедур
    • Ритуальные обряды у отдельных этносов
    • Незащищённая сексуальная практика, особенно среди мужчин-гомосексуалистов
  • Медицинские манипуляции, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, а также манипуляций, связанных с риском их повреждения

• • • Переливание крови или ее компонентов
    • Пересадка органов или тканей
    • Процедуры гемодиализа 
    • Различные парентеральные вмешательства 

• Факторы передачи 
  • Кровь или ее компоненты
  • Другие биологические жидкости человека (в меньшей степени)
    • Сперма
    • Вагинальный секрет
    • Слезная жидкость
    • Слюна и др

• Инфицирующая доза HCV на 2-3 порядка выше, чем при ВГВ, соответственно, вероятность инфицирования при контакте ниже
• Инфицирование ВГС при гетеро и гомосексуальных половых контактах практически не имеют значения в детском возрасте
• Указанные эпидемиологические факторы необходимо учитывать при оценке эпидемиологической ситуации по HCV-инфекции в семье, особенно в случаях инфицирования матери, ухаживающей за ребенком
• Передача вируса от инфицированной матери к ребенку возможна во время беременности и родов (риск 1-5%)
• Вероятность инфицирования новорожденного значительно возрастает при высоких концентрациях HCV в сыворотке крови матери (7- 12%), а также при наличии у нее ВИЧ-инфекции (14-16%)
• Частота передачи HCV увеличивается 
  • При увеличении продолжительности родов
  • Использовании амниоцентеза
  • При мониторинговом заборе крови из кожи головы плода 
  • Длительном безводном периоде

• Грудное вскармливание не влияет на частоту инфицирования детей 
• В России ОГС у детей обнаруживается редко и составляет 0,55 случаев на 100 тыс. детского населения, а в структуре всех острых гепатитов доля детей, больных острым ВГС, не превышает 1-2%
• В 90-95% случаев заболевание в раннем детском возрасте протекает 
  • В безжелтушной форме
  • Субклинической форме
  • Инаппарантной форме

• Частота хронизации — от 40-56% до 81% и более 

• В17.1 – Острый вирусный гепатит С

• По клинической картине

• • Типичная (манифестная)

• • • Желтушная цитолитическая
    • Безжелтушная

• • Атипичная
    • Субклиническая
    • Инаппарантная

• По степени тяжести

• • Легкая
  • Средняя
  • Тяжелая

• По длительности течения
  • Острое — до 3 мес
  • Острое затяжное (прогредиентное) — 3-6 мес
  • Хроническое — более 6 мес

• Желтушная форма — степень выраженности симптомов и лабораторных отклонений вариабельна и коррелирует со степенью тяжести заболевания
  • Интоксикация
  • Диспептические нарушения
  • Цитолиз
  • Повышение билирубина за счет прямой фракции
  • Гепатомегалия
  • Нарушение белково-синтетической функции печени 
    • С диспротеинемией 
    • Снижением протромбинового индекса

• Безжелтушная форма — протекает в легкой форме, но носит затяжной, прогредиентный характер
  • Интоксикация 
  • Диспептические расстройства
  • Гепатомегалия
  • Гиперферментемия 

• Бессимптомные формы 
  • При проведении иммунобиохимических исследований в очагах
  • Плановых обследованиях отдельных категорий граждан 
    • Доноров
    • Медицинского персонала
    • Работников общественного питания
    • Военнослужащих и других

• Субклиническая форма 
  • Умеренная гиперферментемия
  • Гепатомегалия

• Инаппарантная форма 
  • Клинико-биохимические симптомы отсутствуют
  • Подтверждение диагноза — серологические маркеры репликативной активности вируса

• Критерии оценки тяжести заболевания 

• • Клинические проявления
    • Выраженность интоксикации
    • Желтухи
    • Гепатомегалии

• • Лабораторные отклонения 
    • Уровень печеночных трансаминаз
    • Уровень билирубина
    • Нарушение белково-синтетической функции печени

• Примеры формулировки диагноза

• • Предварительный диагноз (впервые выявленное заболевание/случай подозрительный на ОГС/вероятный случай ОГВ)
    • Острый вирусный гепатит С, желтушная форма средней тяжести
  • Клинический диагноз (подтвержденный случай ОГС)
    • В17.1 Острый вирусный гепатит С (anti-HCV IgM положительно; РНК HCV положительно), вызванный вирусом генотипа 1а, средней степени тяжести

Разработчик клинической рекомендации

• Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей-инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области»
• Международная общественная организация «Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням»

Год утверждения: 2022

Пересмотр не позднее: 2024