Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

Определение Острый коронарный синдром (ОКС) Термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС) Используется, когда недостаточно диагностических критериев для нозологического диагноза («ИМ» или «НС») Термин «ОКС» может использоваться на догоспитальном или раннем госпитальном этапах и в дальнейшем трансформируется в диагноз «острый ИМ», «НС» либо, по результатам дифференциальной диагностики, — в любой другой диагноз, в том числе некардиологический ОКС может быть как проявлением дестабилизации хронического течения ишемической болезни сердца (ИБС), так и первым проявлением поражения коронарного русла у пациентов, не предьявлявших ранее каких-либо кардиологических жалоб Острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента ST на электрокардиограмме (ОКСпST) Остро возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда в сочетании с наличием стойкого (длительностью более 20 минут) подъема сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях электрокардиограммы (ЭКГ) или остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) ИМ – острое повреждение миокарда вследствие его ишемии Диагностика острого ИМ, не связанного с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) или операцией коронарного шунтирования Повышение и/или снижение концентрации сердечного тропонина в крови, которая должна как минимум однократно превысить 99-й перцентиль верхней референсной границы у пациентов без исходного повышения уровня сердечного тропонина в крови ИЛИ увеличение и/или снижение концентрации сердечного тропонина > 20% при его исходно стабильно (вариабельность была ≤ 20%) повышенном уровне, в сочетании с хотя бы одним критерием острой ишемии миокарда Критерии ишемии миокарда: Остро возникшие (или предположительно остро возникшие) ишемические изменения на ЭКГ Появление патологических зубцов Q на ЭКГ Подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости, характерных для ишемической этиологии Выявление внутрикоронарного тромбоза при коронарографии (КГ) или на аутопсии Изменения на ЭКГ, характерные для ишемии миокарда Остро возникшие подъемы сегмента ST на уровне точки J как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ ≥ 0,1 мВ во всех отведениях, за исключением отведений V2–V3, где элевация сегмента ST должна составлять При отсутствии гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) или блокады ЛНПГ ≥ 0,2 мВ у мужчин в возрасте 40 лет и старше ≥ 0,25 мВ у мужчин моложе 40 лет ≥ 0,15 мВ у женщин Остро возникшие горизонтальные или косонисходящие снижения сегмента ST ≥ 0,05 мВ как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ и/или инверсии зубца Т > 0,1 мВ как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ с доминирующим зубцом R или соотношением амплитуды зубцов R/S > 1 ИМ со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ (ИМпST) ИМ, при котором в ранние сроки заболевания имеют место стойкий (длительностью более 20 минут) подъем сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ, а также пациенты с остро возникшей блокадой ЛНПГ В абсолютном большинстве случаев подобные изменения ЭКГ вызваны трансмуральным ишемическим повреждением миокарда, обусловленным острой полной окклюзией крупной ветви КА При отсутствии реваскуляризации в дальнейшем формируется некроз достаточно большого участка сердечной мышцы, как правило, трансмуральный Сопряжено с очень высоким риском смерти от фатальных нарушений ритма и проводимости сердца, разрыва миокарда и острой сердечной недостаточности (ОСН) Постинфарктная стенокардия — стенокардия, возникшая в первые 2 недели от начала инфаркта миокарда «Инфаркт миокарда» нозологический диагноз (не может быть установлен до повышения сердечных тропонинов, доказанного лабораторными методами), а медицинская помощь должна быть оказана до его верификации (при условии, что установлен предварительный диагноз «ОКС» и его тип согласно смещению сегмента ST на ЭКГ), то приведенные в данном документе рекомендации справедливы как для диагноза «ИМпST», так и для диагноза «ОКСпST» Этиология и патогенез ИМ, как правило, является следствием Атеротромбоза крупной КА (эпикардиальной артерии) Тромб формируется чаще всего на месте разрыва покрышки так называемой «уязвимой» (нестабильной) атеросклеротической бляшки (АБ) – с большим липидным ядром, богатой воспалительными элементами и истонченной покрышкой Возможно образование окклюзирующего тромба и на дефекте эндотелия (эрозии) КА Не обязательно локализованном на поверхности АБ Нередко окклюзия развивается в месте гемодинамически незначимого стеноза КА В отличие от ОКСбпST при ОКСпST почти всегда имеется полная и стойкая тромботическая окклюзия крупной эпикардиальной артерии, вызывающая трансмуральную ишемию / повреждение / некроз миокарда В КА пациентов с ИМпST нередко находят несколько «уязвимых» АБ, в том числе с нарушенной целостностью их поверхностных структур Необходимо сочетать у таких пациентов локальные воздействия (на уровне конкретной АБ, обусловившей развитие клинической картины ИМ) с системными лечебными мероприятиями, направленными на снижение вероятности повреждения других АБ и формирования атеротромбоза Тромб, расположенный на поверхности и даже в структурах АБ, может быть источником эмболий в дистальное сосудистое русло сердца В случае устранения окклюзии крупной КА, мелкие тромбоэмболы могут нарушать кровоток на уровне микроциркуляции, препятствуя полноценному восстановлению кровоснабжения миокарда (реперфузии). Ишемию миокарда могут спровоцировать или утяжелить Анемия Гипоксемия Воспаление Инфекция Лихорадка Метаболические или эндокринные расстройства (в частности, гипертиреоз) Спазм, диссекция и тромбоз КА наряду с тахикардией и повышением артериального давления (АД) могут возникнуть при применении кокаина и некоторых других препаратов У большинства пациентов с ОКСпST, даже при использовании своевременного лечения (реперфузии), развивается некроз миокарда Количество погибающего и погибшего миокарда почти линейно связано с угрозой остановки кровообращения, вызванной асистолией сердца или фатальными желудочковыми аритмиям, прежде всего — фибрилляцией желудочков Площадь и глубина некроза миокарда определяют риск развития разрыва миокарда Следствием потери существенной части активного миокарда является процесс ремоделирования сердца Образование очагов некроза в миокарде сопровождается изменением размера, формы и толщины стенки ЛЖ, а сохранившийся миокард испытывает повышенную нагрузку и подвергается гипертрофии Насосная функция измененного ЛЖ ухудшается, что ведет к развитию сердечной недостаточности Наиболее неблагоприятным проявлением ремоделирования ЛЖ при ИМ считается формирование аневризмы ЛЖ, с явной сердечной недостаточностью, иногда — с образованием тромба в полости аневризмы Эпидемиология Болезни системы кровообращения (БСК) — ведущая причина смертей взрослого населения РФ (доля >40%): 2019 г. – 46%, 2020 г. – 45%, 2021 г. – 38% (снижение за счёт COVID-19 – 17%), 2022 г. – 44% В структуре смертности от БСК на ИБС в 2022 г. пришлось 42,3%, инфаркт миокарда (ИМ) как причина смерти – у 48 911 человек (5,9% от смертности от БСК) В 2022 г. зарегистрировано 438 315 случаев ОКС (на 12,5% меньше, чем в 2021 г.), в т.ч. 150 845 с подъёмом ST (ОКСпST) Диагноз острого ИМ поставлен 219 240 пациентам, госпитальная летальность – 10,9% (положительная динамика: в 2018 г. было 17,7%; в Европе стационарная летальность 4–12%) Госпитальная летальность при ОКС в целом в РФ – 5,6% Соотношение между ИМпST и ИМбпST меняется в сторону увеличения доли ИМбпST, в т.ч. за счёт высокочувствительного определения тропонинов За 20 лет выросла частота реперфузионной терапии при ИМпST В 2022 г. первичное ЧКВ проведено в 70,9% случаев (в Москве >90%), тромболитическая терапия (ТЛТ) – у 22,8% (из них 73% – догоспитально) По данным регистра РЕГИОН-ИМ: реперфузия проведена у 88,9% пациентов с ИМпST, первичное ЧКВ – у 60,6% Медиана времени от симптомов до ЧКВ – 315 минут, от ЭКГ до ЧКВ – 110 минут. Изолированная ТЛТ – 7,4%, фармакоинвазивная тактика – 20,9% (73% от получивших ТЛТ) Лечение часто проводится в поздние сроки, снижая эффективность Средне- и долгосрочный прогноз после ОКС остаётся неблагоприятным: частота серьёзных сердечно-сосудистых осложнений (сердечная смерть, повторный ИМ, инсульт) после ИМ – около 20%, в последующие 3 года – ещё у 20% Пациенты после ИМ – очень высокого риска, необходимо диспансерное наблюдение и эффективная вторичная профилактика МКБ I 21. Острый инфаркт миокарда I 21.0. Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда I 21.1. Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда I 21.2. Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций I 21.3. Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации I 21.9. Острый инфаркт миокарда неуточненный I 22. Повторный инфаркт миокарда I 22.0. Повторный инфаркт передней стенки миокарда I 22.1. Повторный инфаркт нижней стенки миокарда I 22.8. Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации I 22.9. Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации I 24. Другие формы острой ишемической болезни сердца I 24.0. Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда I 24.8. Другие формы острой ишемической болезни сердца I 24.9. Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная Особенности кодирования Если исходом ОКСпST является ИМ с формированием зубца Q на ЭКГ Присваиваются коды I21.0-I21.2, I22.0-I22.8 Если ОКСпST приводит к ИМ без формирования зубца Q Присваиваются коды I21.0-I21.2, I22.0-I22.8 Если ОКС без подъема ST прогрессирует в ИМпST (с формированием зубца Q) Присваиваются коды I21.0-I21.2, I22.0-I22.8 В случае, когда при ОКСпST не развился ИМ (отсутствуют его критерии), в т.ч. в случаях эффективной инвазивной / медикаментозной реперфузии или спонтанной реперфузии Присваивается код I24.0 В случаях внезапной смерти пациента с ОКСпST (ИМ 3 типа по критериям 4-го универсального определения) Присваивается код I24.8 «Неуточненные» рубрики (I21.3, I21.9, I22.9, I24.9) в заключительном клиническом диагнозе могут использоваться только в исключительных случая В патологоанатомических и судебно-медицинских диагнозах использоваться не могут После 28 суток от начала симптомов ИМпST диагноз «ИМ» не применяется. Обозначается перенесенный ранее ИМ - «Постинфарктный кардиосклероз» Классификация На этапе предварительного диагноза ОКС с подъемом сегмента ST — ИМ с подъемом сегмента ST (также при ОКС / ИМ с остро возникшей блокадой ЛНПГ) ОКС без подъема сегмента ST (в настоящем документе не рассматривается) Клинический диагноз (в том числе заключительный) после подтверждения / исключения ИМ ИМ с подъемом сегмента ST (также при ИМ с остро возникшей БЛНПГ); ИМ без подъема сегмента ST (в настоящем документе не рассматривается) Нестабильная стенокардия (в настоящем документе не рассматривается) Классификация ИМ на основании последующих изменений на ЭКГ (не обязательна к применению) ИМ с формированием патологических зубцов Q ИМ без формирования патологических зубцов Q Классификация ИМ на основании глубины поражения мышечного слоя (является приоритетной для патологоанатомического / судебно-медицинского диагноза) Субэндокардиальный ИМ Трансмуральный ИМ Классификация ИМ на основании локализации очага острого ишемического повреждения/ некроза ИМ передней стенки левого желудочка (передний ИМ) ИМ боковой стенки левого желудочка (боковой ИМ) ИМ верхушки сердца ИМ нижней стенки левого желудочка (нижний ИМ) ИМ задней стенки ЛЖ (задний ИМ) ИМ межжелудочковой перегородки ИМ правого желудочка ИМ предсердий Возможны сочетанные локализации: задненижний, переднебоковой и др. Классификация ИМ на основании наличия ИМ в анамнезе Повторный ИМ — ИМ, развившийся после 28 суток от начала предшествующего ИМ Рецидив ИМ — ИМ, развившийся в течение 28 суток (включительно) от начала предшествующего ИМ Классификация типов ИМ: Тип 1. ИМ, развившийся вследствие разрыва или эрозии атеросклеротической АБ в КА с последующим формированием внутрикоронарного тромба (атеротромбоз) с резким снижением кровотока дистальнее поврежденной АБ или дистальной эмболизацией тромботическими массами / фрагментами АБ с последующим развитием некроза миокарда Более редкой причиной ИМ 1 типа является интрамуральная гематома в поврежденной АБ с быстрым увеличением ее объема и уменьшением просвета артерии Тип 2. ИМ, развившийся в результате ишемии, вызванной причинами, не связанными с тромботическими осложнениями коронарного атеросклероза ИМ связан с повышением потребности миокарда в кислороде и/или уменьшения его доставки к миокарду, например, вследствие Эмболии КА Спонтанной диссекции КА Дыхательной недостаточности Анемии Нарушений ритма сердца Артериальной гипертензии (АГ) или гипотензии и т.д. ИМ 2 типа может возникать как у пациентов с наличием, так и у пациентов с отсутствием коронарного атеросклероза Тип 3. ИМ 3 типа соответствует случаям появления симптомов, указывающих на ишемию миокарда, сопровождающихся предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, когда пациенты умирают до появления возможности взятия образцов крови или в период до повышения активности биохимических маркеров некроза миокарда в крови Диагноз подтверждается на основании обнаружения острого ИМ на аутопсии Тип 4а. ИМ, связанный с осложнениями, возникшими по время процедуры ЧКВ и в ближайшие 48 часов после нее Тип 4б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента, документированный при КГ или аутопсии В зависимости от сроков после имплантации стента выделяют Острый (0–24 ч) Подострый (>24 ч — 30 суток) Поздний (>30 суток — 1 год) Очень поздний (>1 года) тромбоз стента Тип 4с. ИМ, связанный с рестенозом после ЧКВ. ИМ 4с типа устанавливается в случае обнаружения выраженного рестеноза в артерии, соответствующей зоне ИМ, когда отсутствуют признаки тромбоза и другие поражения инфаркт-связанной артерии Тип 5. ИМ, связанный с операцией коронарного шунтирования (КШ) О рекомендации Оригинальная версия - Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы Кодирование по МКБ: I21.0, I21.1, I21.2, I21.3, I21.9, I22.0, I22.1, I22.8, I22.9, I24.0, I24.8, I24.9 Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Пересмотр не позднее: 2026 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество», Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, Общероссийская общественная организация «Российское общество скорой медицинской помощи» Список сокращений АБ – атеросклеротическая бляшка АВ – атриовентрикулярная АВС – активированное время свёртывания крови AГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АДФ – аденозиндифосфат АПФ – ангиотензинпревращающий фермент АСК – ацетилсалициловая кислота** АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время АРА – антагонист рецептора ангиотензина II БСК – болезни системы кровообращения ВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульсация в/в – внутривенно ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование (син.: ультразвуковое исследование коронарных артерий внутрисосудистое) ГМГ-КоА редуктаза – 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзима А редуктаза ГП IIb/IIIa – гликопротеины IIb/IIIa ДЗЛК – давление заклинивания легочных капилляров ЕД (ед.) – единицы действия ЕОК – Европейское общество кардиологов ЖТ – желудочковая тахикардия иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких ИМ – инфаркт миокарда ИМбпST – инфаркт миокарда без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ ИМБОКА – инфаркт миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий ИМпST – инфаркт миокарда со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ КА – коронарная артерия КГ – коронарография КВД – кардиовертер-дефибриллятор (кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый однокамерный***; кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый двухкамерный***; кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)***) КлКр – клиренс креатинина (исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) или расчет в рамках исследования уровня креатинина в крови) КР – кардиореабилитация КТ – компьютерная томография (компьютерная томография органов грудной полости; компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием; компьютерная томография грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией) КТКГ – компьютерно-томографическая коронарография КШ – коронарное шунтирование (коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения; коронарное шунтирование на работающем сердце без использования искусственного кровообращения; коронарное шунтирование роботассистированное; коронарное шунтирование с протезированием клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения; коронарное шунтирование с пластикой клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения; коронарное шунтирование с протезированием и пластикой клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения; коронарное шунтирование в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией сердца; коронарное шунтирование в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией сердца в условиях искусственного кровообращения) ЛВП – липопротеиды высокой плотности ЛЖ – левый желудочек ЛНП – липопротеиды низкой плотности ЛНПГ – левая ножка пучка Гиса ME – международные единицы МЖП – межжелудочковая перегородка МНО – международное нормализованное отношение МРТ – магнитно-резонансная томография (магнитно-резонансная томография сердца и магистральных сосудов; магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием) НФГ – нефракционированный гепарин (син.: гепарин натрия**) ОКС – острый коронарный синдром ОКСбпST – острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ ОКСпST – острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ ОКТ – оптическая когерентная томография ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОПCC – общее периферическое сосудистое сопротивление ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ОСН – острая сердечная недостаточность РКИ – рандомизированное клиническое исследование рСКФ – расчётная скорость клубочковой фильтрации РФ – Российская Федерация РХМДЛ – рентгенохирургические методы диагностики и лечения СБЛП – стент без лекарственного покрытия (син.: стент для коронарных артерий металлический непокрытый***) СВЛ – стент, выделяющий лекарственное средство (стент для коронарных артерий выделяющий лекарственное средство, полностью рассасывающийся***; стент для коронарных артерий, выделяющий лекарственное средство, с рассасывающимся полимерным покрытием***; стент для коронарных артерий, выделяющий лекарственное средство, с нерассасывающимся полимерным покрытием***) СД – сахарный диабет СИ – сердечный индекс син.: – синоним ТГВ – тромбоз глубоких вен ТИА – транзиторная ишемическая атака ТЭЛА – тромбоэмболия легочных артерий ТЛТ – тромболитическая терапия (син.: внутривенное введение лекарственных препаратов для тромболитической терапии) ТП – трепетание предсердий УДД – уровень достоверности доказательств УЗИ – ультразвуковое исследование УУР – уровень убедительности рекомендаций ФВ – фракция выброса ФЖ – фибрилляция желудочков ФК – функциональный класс ФРК – фракционный резерв коронарного кровотока ФП – фибрилляция предсердий ХБП – хроническая болезнь почек ХС – холестерин ХС ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦВД – центральное венозное давление ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство (транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных артерий; стентирование коронарных артерий; транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий; реканализация коронарных артерий ретроградная со стентированием; реканализация коронарных артерий антеградная со стентированием; тромбоэктомия из сосудистого протеза (коронарного); эмболэктомия (из коронарной артерии); попытка стентирования коронарных артерий) ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография (син.: регистрация электрокардиограммы), электрокардиограмма ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация ЭКС*** – электрокардиостимулятор (электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, без частотной адаптации***; электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, частотно-адаптивный***; электрокардиостимулятор имплантируемый однокамерный, без частотной адаптации***; электрокардиостимулятор имплантируемый однокамерный, частотно-адаптивный***; электрокардиостимулятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)***; электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, частотно-адаптивный, совместимый с магнитно-резонансным томографом***) ЭхоКГ – эхокардиография ARC-HBR – Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (шкала высокого риска кровотечений Консорциумa академических исследований) NYHA – New York Heart Association (Нью-Йоркская ассоциация сердца) PCSK9 – proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексинового типа 9) POC – point of care (место оказания медицинской помощи) SpO₂ – уровень насыщения крови кислородом (сатурация крови), определяемый пульсоксиметром