Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

Острый коронарный синдром (ОКС)

• Группа клинических признаков, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС)
• Предварительный диагноз в первые часы и сутки заболевания
• Используется на догоспитальном или раннем госпитальном этапах
• Трансформируется в диагноз «острый ИМ», «НС» и любой другой диагноз
• Проявление дестабилизации хронического течения ИБС или первый признак поражения коронарного русла

ИМ

• Острое повреждение миокарда вследствие ишемии
• Повышение и/или снижение сердечного тропонина в крови первичное на 99-й перцентиль верхней референсной границы, либо> 20% при исходно повышенном уровне

Критерии ишемии миокарда

• Остро возникшие ишемические изменения на ЭКГ
• Появление патологических зубцов Q на ЭКГ
• Подтверждение визуализацией новых жизнеспособных или с нарушением локальной сократимости участков миокарда
• Выявление внутрикоронарного тромбоза при КГ или на аутопсии

Изменения на ЭКГ при острой ишемии миокарда

• Остро возникший подъем сегмента ST в точке J как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ
  • ≥ 0,1 мВ во всех отведениях, за исключением отведений V2-V3, где элевация сегмента ST должна составлять
    • ≥ 0,2 мВ у мужчин в возрасте ≥ 40 лет
    • ≥ 0,25 мВ у мужчин моложе 40 лет
    • ≥ 0,15 мВ у женщин вне зависимости от возраста При отсутствии ГЛЖ/ПБЛНПГ
• Остро возникшие подъемы сегмента ST в точке J≥ 0,1 мВ в отведениях V2-V3  в сравнении с ранее зарегистрированной ЭКГ При отсутствии ГЛЖ/ПБЛНПГ
• Остро возникшее горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST ≥ 0,05 как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ и/или инверсии зубца Т > 0,1 мВ как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ с доминирующим зубцом R или соотношением амплитуды зубцов R/S > 1

ИМ без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ (ИМбпST)

• Нет стойкого (более 20 минут) подъема ST не менее чем в 2-х смежных отведениях
• Нет остро возникшей БЛНПГ

Нестабильная стенокардия

• Недавно возникшая или утяжелившаяся стенокардия
• Тяжесть и продолжительность ишемии недостаточны для развития некроза кардиомиоцитов
• Длительный (>20 минут) ангинозный приступ в покое
• Впервые возникшая стенокардия
  • От II ФК по классификации Канадского ССО
• Прогрессирующая стенокардия
  • От III ФК по классификации Канадского ССО
• Постинфарктная стенокардия 
  • В течение первых двух недель после ИМ

• Тромбоз без длительной окклюзии коронарной артерии (КА)
  • На разрыве ранимой (нестабильной) АБ
  • На дефекте эндотелия (эрозии) КА над АБ
  • В месте исходно гемодинамически незначимого стеноза КА
• Спазм КА
• Спонтанная диссекция КА
• Эмболизация КА

• Провокаторы ишемии миокарда
  • Анемия
  • Гипоксемия
  • Воспаление
  • Инфекция
  • Лихорадка
  • Метаболические нарушения
  • Эндокринные расстройства (гипертиреоз)
  • Применение кокаина и других запрещенных веществ

• Болезни системы кровообращения (БСК) — ведущая причина смертности в РФ (44%)
• В 2022 году ИБС в структуре смертности от БСК — 42,3%, из них ИМ – 5,9% (48911 человек)

В РФ в 2022г- 438315 ОКС

• ОКСпST- 150845
• ОКСбпST- 287470
• ИМ- 219240
  • Умерло во время госпитализации 10.9%

Госпитальная летальность

• ОКС- 5,6%
• ОКСбпST- 2,9% 

Частота проведения ЧКВ

• ОКСбпST- 37%

• I 20.0 Нестабильная стенокардия
• I 21. Острый инфаркт миокарда
  • I 21.0. Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда
  • I 21.1. Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда
  • I 21.2. Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций
  • I 21.3. Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации
  • I 21.4. Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда
  • I 21.9. Острый инфаркт миокарда неуточненный
• I 22. Повторный инфаркт миокарда
  • I 22.0. Повторный инфаркт передней стенки миокарда
  • I 22.1. Повторный инфаркт нижней стенки миокарда
  • I 22.8. Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации
  • I 22.9. Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации
• I 24. Другие формы острой ишемической болезни сердца
  • I 24.8. Другие формы острой ишемической болезни сердца
  • I 24.9. Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная

Классификации ОКС и острого ИМ

Предварительный диагноз

• ОКС с подъемом сегмента ST- ИМ с подъёмом сегмента ST
• ОКС без подъёма сегмента ST

Клинический диагноз после подтверждения/исключения ИМ

• ИМ с подъёмом сегмента ST
• ИМ без подъёма сегмента ST
• Нестабильная стенокардия

Классификация ИМ по последующим изменениям на ЭКГ

• ИМ с формированием патологических зубцов Q
• ИМ без формирования патологических зубцов Q

Классификация ИМ по глубине поражения мышечного слоя  Приоритетна для патологоанатомического/судебно-медицинского диагноза

• Субэндокардиальный ИМ
• Трансмуральный ИМ

Классификация ИМ по локализации очага некроза

•  ИМ передней стенки левого желудочка (передний ИМ)
•  ИМ боковой стенки левого желудочка (боковой ИМ)
•  ИМ верхушки сердца
•  ИМ нижней стенки левого желудочка (нижний ИМ)
•  ИМ задней стенки ЛЖ (задний ИМ)
•  ИМ межжелудочковой перегородки
•  ИМ правого желудочка
•  ИМ предсердий
•  Возможны сочетанные локализации: задненижний, переднебоковой и др

Классификация ИМ по анамнезу ИМ

• Повторный ИМ
  • Развившийся через 28 суток после предшествующего ИМ
• Рецидив ИМ
  • Развившийся в течение 28 суток после предшествующего ИМ

Классификация типов ИМ

• Тип 1
  • Вследствие разрыва или эрозии АБ в КА
  • С формированием внутрикоронарного тромба (атеротромбоз)
  • Резкое снижение кровотока дистальнее поврежденной АБ или эмболизации тромба
  • Редко в результате интрамуральной гематомы в поврежденной АБ
• Тип 2
  • В результате ишемии, не связанной с тромботическими осложнениями КА
  • В результате повышения потребности/уменьшения доставки кислорода к миокарду
    • Эмболия КА
    • Спонтанная диссекция КА
    • Анемия
    • НРС
    • Дыхательная недостаточность
    • Артериальная гипертензия/гипотензия
  • При наличии или отсутствии коронарного атеросклероза
• Тип 3
  • Симптомы ишемии миокарда, сопровождающиеся предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков
  • Пациент умирает до взятия крови или до повышения активности маркеров некроза
  • При обнаружении острого ИМ на аутопсии
• Тип 4а
  • При осложнениях во время ЧКВ и 48 часов после нее
• Тип 4б
  • Связан с тромбозом стента для коронарных артерий
  • Документированный при КГ или аутопсии
• Тип 4с
  • Обусловлен рестенозом после ЧКВ
  • При отсутствии признаков тромбоза и другие поражений инфаркт-связанной артерии
• Тип 5
  • При коронарном шунтировании

Клинические варианты нестабильной стенокардии

• Стенокардия покоя при болевом синдроме >20 минут 
• Впервые возникшая стенокардия
  • Появление стенокардии в предшествующие 28 суток
  • Соответствие II ФК 
• Прогрессирующая стенокардия (стенокардия crescendo)
  • Острое утяжеление стабильной стенокардии в предшествующие 28 суток
  • Соответствие III ФК
• Постинфарктная стенокардия
  • В течение первых двух недель после ИМ

Для ишемии/повреждения/некроза миокарда характерно

• Боль или чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной, иногда описываемые как дискомфорт
• Возможны иррадиация в левую руку, левое плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрий
• Неспецифические симптомы
  • Потливость
  • Тошнота
  • Боль в животе
  • Одышка
  • Удушье
  • Потеря сознания

Симптомы ОКС

• Сходны с приступом стенокардии, отличаются силой и продолжительностью
• Иногда полностью не купируются нитроглицерином и повторными инъекциями анальгетиков
• Интенсивность болевого синдрома различна
• Возможен волнообразный характер и продолжительность от 20 минут до нескольких часов

ОКСбпST

• Длительный (>20 минут) ангинозный приступ в покое
• Впервые возникшая стенокардия, соответствующая как минимум ФК II
• Утяжеление до этого стабильной стенокардии как минимум ФК III
• Постинфарктная стенокардия 

Нетипичные клинические проявления

• Астматический
• Абдоминальный
• Аритмический
• Цереброваскулярный
• Малосимптомная (безболевая) форма

Разработчик клинической рекомендации

• Российское кардиологическое общество

При участии:

• Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России
• Российского общества скорой медицинской помощи
• Российского научного общества специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению 

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026