Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы

Год утверждения 2024

Вся информация Добавить в избранное В избранном

Лекарства

Калькуляторы

Алгоритмы

Гайды

Определение

Острый коронарный синдром (ОКС)
- Термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС)
- Термин «ОКС» используется, когда недостаточно диагностических критериев для нозологического диагноза («ИМ» или «НС») и, следовательно, представляет собой предварительный диагноз в первые часы и сутки заболевания, в то время как термины «ИМ» и «НС» используются при формулировании окончательного диагноза
- Соответственно, термин «ОКС» может использоваться на догоспитальном или раннем госпитальном этапах и в дальнейшем трансформируется в диагноз «острый ИМ», «НС» либо, по результатам дифференциальной диагностики, — в любой другой диагноз, в том числе некардиологический

ОКС может быть
- Проявлением дестабилизации хронического течения ишемической болезни сердца (ИБС)
- Первым проявлением поражения коронарного русла у пациентов, не предьявлявших ранее каких-либо кардиологических жалоб

Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на электрокардиограмме (ОКСпбST)
- Остро возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда при отсутствии на ЭКГ стойкого (длительностью более 20 минут) подъема сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях и при отсутствии остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ)

Инфаркт миокарда
- Острое повреждение миокарда вследствие его ишемии
- Для диагностики острого ИМ, не связанного с ЧКВ или операцией коронарного шунтирования (КШ), следует документировать повышение и/или снижение концентрации сердечного тропонина в крови, которая должна как минимум однократно превысить 99-й перцентиль верхней референсной границы
  - У пациентов без исходного повышения уровня сердечного тропонина в крови, либо увеличение и/или снижение концентрации сердечного тропонина > 20% при его исходно стабильно (вариабельность была ≤ 20%) повышенном уровне, в сочетании с хотя бы одним критерием острой ишемии миокарда

Критерии ишемии миокарда
- Остро возникшие (или предположительно остро возникшие) ишемические изменения на ЭКГ
- Появление патологических зубцов Q на ЭКГ
- Подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости, характерных для ишемической этиологии
- Выявление внутрикоронарного тромбоза при коронарографии (КГ) или на аутопсии

Изменения на ЭКГ, характерные для ишемии миокарда:

- Остро возникшие подъемы сегмента ST на уровне точки J как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ ≥0,1 мВ во всех отведениях, за исключением отведений V2–V3, где элевация сегмента ST должна составлять ≥0,2 мВ у мужчин в возрасте 40 лет и старше, ≥0,25 мВ у мужчин моложе 40 лет или 0,15 ≥мВ у женщин (при отсутствии гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) или блокады ЛНПГ)
- Остро возникшие подъемы сегмента ST на уровне точки J ≥0,1 мВ в отведениях V2–V3 в сравнении с ранее зарегистрированной ЭКГ (при отсутствии гипертрофии ЛЖ или блокады ЛНПГ)
- Остро возникшие горизонтальные или косонисходящие снижения сегмента ST ≥0,05 как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ и/или инверсии зубца Т >0,1 мВ как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ с доминирующим зубцом R или соотношением амплитуды зубцов R/S >1

ИМ без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (ИМбпST)

- Инфаркт миокарда, при котором в ранние сроки заболевания на ЭКГ отсутствует стойкий (длительностью более 20 минут) подъем сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях и отсутствует остро возникшая блокада ЛНПГ

Нестабильная стенокардия (НС)

- Недавно возникшая или утяжелившаяся стенокардия, когда тяжесть и продолжительность ишемии недостаточны для развития острого ишемического повреждения миокарда (который диагностируется по превышению 99-й перцентиля верхней референсной границы)
  - У пациентов без исходного повышения уровня сердечного тропонина в крови, либо повышению и/или снижению концентрации сердечного тропонина > 20% при его исходно стабильно (вариабельность была ≤ 20%) повышенном уровне)

В понятие «нестабильная стенокардия» входят:
- Длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в покое
- Впервые возникшая стенокардия, соответствующая как минимум II ФК по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества
- Утяжелившаяся стенокардия (прогрессирующая стенокардия, стенокардия crescendo) как минимум до III ФК по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества
- Стенокардия, появившаяся в первые 2 недели после ИМ (постинфарктная стенокардия)

Критерии диагностики острого ИМ

Тип	Критерии
ИМ 1 и 2 типов	Повышение и/или снижение концентрации сердечного тропонина в крови Концентрация должна превысить как минимум однократно 99-й перцентиль верхней референсной границы у пациентов без исходного повышения уровня сердечного тропонина в крови Либо его увеличение > 20% при исходно повышенном уровне сердечного тропонина, если до этого он оставался стабильным (вариация ≤ 20%) или снижался, в сочетании с хотя бы одним критерием острой ишемии миокарда Симптомы ишемии миокарда: Остро возникшие (или предположительно остро возникшие) ишемические изменения на ЭКГ Появление патологических зубцов Q на ЭКГ Подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости, характерных для ишемической этиологии Выявление внутрикоронарного тромбоза при коронарной ангиографии или атеротромбоза (или признаков нестабильной АБ) на аутопсии (для ИМ 1 типа)
ИМ 3 типа	Сердечная смерть у пациента с симптомами, указывающими на ишемию миокарда, сопровождающимися предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, в случаях, когда пациент умирает до появления возможности взятия образцов крови или раньше, чем отмечается повышение активности биохимических маркеров некроза миокарда в крови, или наличие ИМ подтверждено на аутопсии При выявлении на аутопсии ИМ в сочетании со свежим или недавно возникшим атеротромбозом (или признаками нестабильной АБ) в инфаркт-связанной коронарной артерии ИМ 3 типа должен быть реклассифицирован в ИМ 1 типа
ИМ 4а типа	Повышение концентрации сердечного тропонина в крови более 5 раз от 99-го перцентиля верхней референсной границы у пациентов с исходно нормальным уровнем в крови (если до процедуры концентрация тропонина в крови была повышена и стабильна (вариация ≤ 20%) или снижалась, после процедуры он должен повыситься > 20%) в сочетании как минимум с одним из признаков острой ишемии миокарда: Остро возникшие ишемические изменения ЭКГ Появление патологических зубцов Q на ЭКГ Подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости в виде паттерна, характерного для ишемической этиологии Ангиографические признаки, указывающие на ограничения коронарного кровотока, связанные с процедурой (диссекция КА, окклюзия/тромбоз крупной эпикардиальной /боковой ветви, разрушение коллатерального кровотока или дистальная эмболизация) Посмертное выявление тромба, связанного с процедурой, в целевой артерии, или область некроза в миокарде, кровоснабжаемом этой артерией
ИМ 4b типа	Критерии острого ИМ 1 типа в сочетании с тромбозом стента для коронарных артерий, документированным при коронарной ангиографии или на аутопсии
ИМ 4с типа	Критерии острого ИМ 1 типа, когда при коронарной ангиографии единственной причиной возникновения ИМ представляется рестеноз (не выявляются другие поражения, потенциально связанные с развившимся ИМ, нет признаков внутрикоронарного тромбоза)
ИМ 5 типа (первые 48 часов после операции КШ)	Повышение концентрации сердечного тропонина в крови более 10 раз от 99-го перцентиля от верхней референсной границы у пациентов с исходно нормальным уровнем в крови (если до процедуры концентрация тропонина в крови была повышена и стабильна (вариация ≤ 20%) или снижалась, после процедуры он должен повыситься > 20%) в сочетании как минимум с одним из признаков острой ишемии миокарда: Появление патологических зубцов Q на ЭКГ Подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости в виде паттерна, характерного для ишемической этиологии Острая окклюзия шунта или нативной коронарной артерии, документированная при коронарной ангиографии

Диагностика и дифференциальная диагностика острого ИМ 1 и 2 типов

В данных рекомендациях рассматриваются диагностические и лечебные подходы не только в тот период, когда осуществляется дифференциальная диагностика ОКСбпST и ОКС со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ или дифференциальная диагностика внутри ОКСбпST (ИМбпST и НС), но и после установления нозологических диагнозов (ИМбпST или НС)
В связи с этим приведенные в данном документе рекомендации для диагноза «ОКСбпST» справедливы и для диагнозов «ИМпбST» и «НС»

Этиология и патогенез

ОКС обычно вызван тромбозом коронарной артерии (КА) из-за повреждения (разрыва или эрозии) нестабильной атеросклеротической бляшки (АБ), часто при незначительном исходном стенозе

В отличие от ОКС со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ при ОКСбпST отсутствует длительная окклюзия крупной КА, вызывающая трансмуральную ишемию миокарда
У таких пациентов в сосудах часто обнаруживают несколько уязвимых бляшек, поэтому необходимо сочетать локальное лечение (тромба в проблемной бляшке) с системной терапией для предотвращения повреждения других бляшек и повторных тромбозов

Тромб на бляшке может быть источником микроэмболий в сосуды сердца, вызывая мелкие очаги некроза или расширяя зону основного инфаркта, а также мешая восстановлению кровотока (реперфузии)

ОКСбпST может быть также следствием спазма, расслоения (диссекции) КА, эмболии (не связанной с атеросклерозом), а также метаболические или эндокринные расстройства (в частности, гипертиреоз)
Ишемию миокарда могут спровоцировать или утяжелить: анемия, инфекции, лихорадка и другие метаболические расстройства
Спазм, диссекция и тромбоз КА наряду с тахикардией и повышением артериального давления (АД) могут возникнуть при применении кокаина и некоторых других запрещенных веществ

У части пациентов развивается ишемическое повреждение и в дальнейшем некроз миокарда (разных размеров)
Потеря активной ткани ведет к ремоделированию сердца (изменению формы и толщины стенок левого желудочка), его гипертрофии и развитию сердечной недостаточности. Даже небольшие очаги некроза указывают на высокий риск неблагоприятного исхода
Следствием потери существенной части активного миокарда является процесс ремоделирования сердца
Образование очага некроза в миокарде сопровождается изменением размера, формы и толщины стенки левого желудочка (ЛЖ), а сохранившийся миокард испытывает повышенную нагрузку и подвергается гипертрофии
Насосная функция изменившего форму ЛЖ ухудшается, что ведет к развитию сердечной недостаточности
Наличие даже небольших очагов ишемического некроза миокарда свидетельствует о высоком риске неблагоприятного течения заболевания

Эпидемиология

Болезни системы кровообращения (БСК) — главная причина смерти взрослого населения РФ
В последние годы их доля в структуре смертности превышает 40%: в 2019 — 46%, 2020 — 45%, 2021 — 38% (снижение из-за COVID-19), в 2022 — 44%
В структуре смертности от БСК на ишемическую болезнь сердца (ИБС) в 2022 г. пришлось 42,3%, что соответствует мировым данным
Инфаркт миокарда (ИМ) стал причиной смерти 48 911 человек (5,9% от всех случаев смерти от БСК)
В 2022 г. в РФ зарегистрировано 438 315 случаев острого коронарного синдрома (ОКС) (на 12,5% меньше, чем в 2021 г.), из них 150 845 — с подъемом ST и 287 470 — без подъема ST
Острый ИМ диагностирован у 219 240 пациентов, госпитальная летальность составила 10,9% (положительная динамика по сравнению с 17,7% в 2018 г.)
В Европе этот показатель варьирует от 4 до 12%. Общая госпитальная летальность при ОКС в РФ в 2022 г. — 5,6%, при ОКС без подъема ST — 2,9%
Соотношение между ИМ с подъемом ST и без него меняется в сторону увеличения доли последнего, что связано с широким внедрением высокочувствительных методов определения тропонинов
Частота проведения ЧКВ при ОКС без подъема ST остается невысокой (37%), хотя риск отдаленных осложнений при этом состоянии так же высок, как при ИМ с подъемом ST
Несмотря на прогресс в лечении, прогноз после ОКС остается неблагоприятным
Частота сердечно-сосудистых осложнений после ИМ составляет около 20%, и еще у 20% пациентов они возникают в последующие 3 года
Это определяет необходимость диспансерного наблюдения и активной вторичной профилактики

МКБ

I20.0 Нестабильная стенокардия
I21. Острый инфаркт миокарда
- I21.0. Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда
- I21.1. Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда
- I21.2. Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций
- I21.3. Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации
- I21.4. Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда
- I21.9. Острый инфаркт миокарда неуточненный

I22. Повторный инфаркт миокарда
- I22.0. Повторный инфаркт передней стенки миокарда
- I22.1. Повторный инфаркт нижней стенки миокарда
- I22.8. Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации
- I22.9. Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации

I24. Другие формы острой ишемической болезни сердца
- I24.8. Другие формы острой ишемической болезни сердца
- I24.9. Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная

Чаще всего исходом предварительного диагноза “ОКCбпST” является заключительный диагноз:
- “ИМ без формирования патологических зубцов Q” (ему соответствуют рубрики I21.4, I22.0–I.22.8)
- “НС” (рубрика I20.0)

В случае, если ОКСбпST прогрессирует в ИМ с формированием зубца Q на ЭКГ присваиваются коды I21.0–I21.2, I22.0–I22.8

В редких случаях смерти пациента с ОКСбпST следует использовать рубрику I24.8
- Сердечная смерть у пациента с симптомами, указывающими на ишемию миокарда, сопровождающимися предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков
  - В случаях, когда пациент умирает до появления возможности взятия образцов крови или раньше, чем отмечается повышение активности биохимических маркеров некроза миокарда в крови, или наличие ИМ подтверждено на аутопсии

«Неуточненные» рубрики (I21.3, I21.9, I22.9, I24.9) и соответствующие им формулировки в заключительном клиническом диагнозе могут использоваться только в исключительных случаях — при наличии объективных трудностей диагностики
- В патологоанатомических и судебно-медицинских диагнозах использоваться не могут

Использование кодов Раздела I23 «Некоторые текущие осложнения острого ИМ» при кодировании основного заболевания / первоначальной причины смерти недопустимо
- Данные состояния являются осложнением основного заболевания — ИМ

После 28 суток от начала симптомов ИМпбST диагноз «ИМ» не применяется
- В таком случае принято указывать на перенесенный ранее ИМ, обозначая это состояние как «Постинфарктный кардиосклероз»

Классификация

Классификации ОКС и острого ИМ:

На этапе предварительного диагноза:

- ОКС с подъемом сегмента ST — ИМ с подъемом сегмента ST (в настоящем документе не рассматривается)
- ОКС без подъема сегмента ST

Клинический диагноз (в том числе заключительный) после подтверждения / исключения ИМ:
- ИМ с подъемом сегмента ST (в настоящем документе не рассматривается)
- ИМ без подъема сегмента ST
- Нестабильная стенокардия

Классификация ИМ на основании последующих изменений на ЭКГ (не обязательна к применению):
- ИМ с формированием патологических зубцов Q
- ИМ без формирования патологических зубцов Q

Классификация ИМ на основании глубины поражения мышечного слоя (является приоритетной для патологоанатомического / судебно-медицинского диагноза):
- Субэндокардиальный ИМ
- Трансмуральный ИМ

Классификация ИМ на основании локализации очага острого ишемического повреждения / некроза:
- ИМ передней стенки левого желудочка (передний ИМ)
- ИМ боковой стенки левого желудочка (боковой ИМ)
- ИМ верхушки сердца
- ИМ нижней стенки левого желудочка (нижний ИМ)
- ИМ задней стенки ЛЖ (задний ИМ)
- ИМ межжелудочковой перегородки
- ИМ правого желудочка
- ИМ предсердий
- Возможны сочетанные локализации: задненижний, переднебоковой и др.

Классификация ИМ на основании наличия ИМ в анамнезе:
- Повторный ИМ — ИМ, развившийся после 28 суток от начала предшествующего ИМ
- Рецидив ИМ — ИМ, развившийся в течение 28 суток (включительно) от начала предшествующего ИМ

Классификация типов ИМ:
- Тип 1. ИМ, развившийся вследствие разрыва или эрозии атеросклеротической АБ в КА с последующим формированием внутрикоронарного тромба (атеротромбоз) с резким снижением кровотока дистальнее поврежденной АБ или дистальной эмболизацией тромботическими массами / фрагментами АБ с последующим развитием некроза миокарда
  - Более редкой причиной ИМ 1 типа является интрамуральная гематома в поврежденной АБ с быстрым увеличением ее объема и уменьшением просвета артерии
- Тип 2. ИМ, развившийся в результате ишемии, вызванной причинами, не связанными с тромботическими осложнениями коронарного атеросклероза
  - Патофизиологически такие ИМ связаны с повышением потребности миокарда в кислороде и/или уменьшения его доставки к миокарду, например, вследствие эмболии КА, спонтанной диссекции КА, дыхательной недостаточности, анемии, нарушений ритма сердца, артериальной гипертензии (АГ) или гипотензии и т.д.
  - ИМ 2 типа может возникать как у пациентов с наличием, так и у пациентов с отсутствием коронарного атеросклероза

- Тип 3. ИМ 3 типа соответствует случаям появления симптомов, указывающих на ишемию миокарда, сопровождающихся предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, когда пациенты умирают до появления возможности взятия образцов крови или в период до повышения активности биохимических маркеров некроза миокарда в крови
  - Диагноз подтверждается на основании обнаружения острого ИМ на аутопсии
- Тип 4а. ИМ, связанный с осложнениями, возникшими по время процедуры ЧКВ и в ближайшие 48 часов после нее
- Тип 4б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента, документированный при КГ или аутопсии
  - В зависимости от сроков после имплантации стента выделяют острый (0–24 ч), подострый (>24 ч — 30 суток), поздний (>30 суток — 1 год) и очень поздний (>1 года) тромбоз стента
- Тип 4с. ИМ, связанный с рестенозом после ЧКВ
  - ИМ 4с типа устанавливается в случае обнаружения выраженного рестеноза в артерии, соответствующей зоне ИМ, когда отсутствуют признаки тромбоза и другие поражения инфаркт-связанной артерии
- Тип 5. ИМ, связанный с операцией коронарного шунтирования (КШ)

Критерии диагностики и дифференциальной диагностики ИМ разных типов представлены

Критерии диагностики инфаркта миокарда

Тип	Критерии
ИМ 1 и 2 типов	Повышение и/или снижение концентрации сердечного тропонина в крови Концентрация должна превысить как минимум однократно 99-й перцентиль верхней референсной границы у пациентов без исходного повышения уровня сердечного тропонина в крови Либо его увеличение > 20% при исходно повышенном уровне сердечного тропонина, если до этого он оставался стабильным (вариация ≤ 20%) или снижался, в сочетании с хотя бы одним критерием острой ишемии миокарда Симптомы ишемии миокарда: Остро возникшие (или предположительно остро возникшие) ишемические изменения на ЭКГ Появление патологических зубцов Q на ЭКГ Подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости, характерных для ишемической этиологии Выявление внутрикоронарного тромбоза при коронарной ангиографии или атеротромбоза (или признаков нестабильной АБ) на аутопсии (для ИМ 1 типа)
ИМ 3 типа	Сердечная смерть у пациента с симптомами, указывающими на ишемию миокарда, сопровождающимися предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, в случаях, когда пациент умирает до появления возможности взятия образцов крови или раньше, чем отмечается повышение активности биохимических маркеров некроза миокарда в крови, или наличие ИМ подтверждено на аутопсии При выявлении на аутопсии ИМ в сочетании со свежим или недавно возникшим атеротромбозом (или признаками нестабильной АБ) в инфаркт-связанной коронарной артерии ИМ 3 типа должен быть реклассифицирован в ИМ 1 типа
ИМ 4а типа	Повышение концентрации сердечного тропонина в крови более 5 раз от 99-го перцентиля верхней референсной границы у пациентов с исходно нормальным уровнем в крови (если до процедуры концентрация тропонина в крови была повышена и стабильна (вариация ≤ 20%) или снижалась, после процедуры он должен повыситься > 20%) в сочетании как минимум с одним из признаков острой ишемии миокарда: Остро возникшие ишемические изменения ЭКГ Появление патологических зубцов Q на ЭКГ Подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости в виде паттерна, характерного для ишемической этиологии Ангиографические признаки, указывающие на ограничения коронарного кровотока, связанные с процедурой (диссекция КА, окклюзия/тромбоз крупной эпикардиальной /боковой ветви, разрушение коллатерального кровотока или дистальная эмболизация) Посмертное выявление тромба, связанного с процедурой, в целевой артерии, или область некроза в миокарде, кровоснабжаемом этой артерией
ИМ 4b типа	Критерии острого ИМ 1 типа в сочетании с тромбозом стента для коронарных артерий, документированным при коронарной ангиографии или на аутопсии
ИМ 4с типа	Критерии острого ИМ 1 типа, когда при коронарной ангиографии единственной причиной возникновения ИМ представляется рестеноз (не выявляются другие поражения, потенциально связанные с развившимся ИМ, нет признаков внутрикоронарного тромбоза)
ИМ 5 типа (первые 48 часов после операции КШ)	Повышение концентрации сердечного тропонина в крови более 10 раз от 99-го перцентиля от верхней референсной границы у пациентов с исходно нормальным уровнем в крови (если до процедуры концентрация тропонина в крови была повышена и стабильна (вариация ≤ 20%) или снижалась, после процедуры он должен повыситься > 20%) в сочетании как минимум с одним из признаков острой ишемии миокарда: Появление патологических зубцов Q на ЭКГ Подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости в виде паттерна, характерного для ишемической этиологии Острая окклюзия шунта или нативной коронарной артерии, документированная при коронарной ангиографии

Диагностика и дифференциальная диагностика острого ИМ 1 и 2 типов

Критерии диагностики ранее перенесенного ИМ

Патологические зубцы Q на ЭКГ (с наличием предшествующих симптомов или без них) при отсутствии неишемических причин для их появления
Подтверждение с помощью методов визуализации наличия участков миокарда с потерей жизнеспособности, характерных для ишемической этиологии
Морфологические находки, характерные для перенесенного ИМ

Клинические варианты нестабильной стенокардии:
- Стенокардия покоя при болевом синдроме более 20 минут
- Впервые возникшая стенокардия, соответствующая как минимум II ФК по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества
- Утяжелившаяся стенокардия (прогрессирующая стенокардия, син.: стенокардия crescendo) как минимум до III ФК по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества
- Постинфарктная стенокардия (появившаяся в первые 2 недели после ИМ)

В связи с тем, что не каждый случай стенокардии покоя, впервые возникшей стенокардии или утяжелившейся стенокардии соответствует критериям НС, в случаях ОКСбпST при исключении ИМ диагноз оптимально формулировать как «Нестабильная стенокардия» (код I20.0)

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Критерии оценки качества

Информация для пациента

О рекомендации

Оригинальная версия — Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы
Кодирование по МКБ:I20.0, I21.0, I21.1, I21.2, I21.3, I21.4, I21.9, I22.0, I22.1, I22.8, I22.9, I24.8, I24.9
Год утверждения (частота пересмотра):2024
Пересмотр не позднее:2026
Возрастная категория: взрослые
Разработчик клинической рекомендации:
- Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество»
- Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
- Общероссийская общественная организация «Российское общество скорой медицинской помощи»
- Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению

Список сокращений

АБ – атеросклеротическая бляшка
АВ – атрио-вентрикулярная
АВС – активированное время свёртывания крови
AГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АДФ – аденозиндифосфат
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
АСК – ацетилсалициловая кислота**
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II
БСК – болезни системы кровообращения
ВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульсация
в/в – внутривенно
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий (ультразвуковое исследование коронарных артерий внутрисосудистое)
ГМГ-КоА редуктаза – 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзима А редуктаза
ГП IIb/IIIa – гликопротеины IIb/IIIa
ДЗЛК – давление заклинивания легочных капилляров
ЕД (ед.) – единицы действия
ЕОК – Европейское общество кардиологов
ЖТ – желудочковая тахикардия
иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких
Ингибиторы Р2Y12-рецептора тромбоцитов — ингибиторы Р2Y12-рецептора тромбоцитов (АТХ-группа Антиагреганты, кроме гепарина, B01AC)
ИМ – инфаркт миокарда
ИМбпST – инфаркт миокарда без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ
ИМБОКА – инфаркт миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий
ИМпST – инфаркт миокарда со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ
КА – коронарная артерия
КГ – коронарография
КВД – кардиовертер-дефибриллятор (кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый однокамерный***; кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый двухкамерный***; кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)***)
КДД — конечное диастолическое давление
КлКр – клиренс креатинина (исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) или расчет в рамках исследования уровня креатинина в крови)
КР – кардиореабилитация
КТ – компьютерная томография (компьютерная томография органов грудной полости; компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием; компьютерная томография грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией)
КТКГ – компьютерно-томографическая коронарография
КШ – коронарное шунтирование (коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения; коронарное шунтирование на работающем сердце без использования искусственного кровообращения; коронарное шунтирование роботассистированное; коронарное шунтирование с протезированием клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения; коронарное шунтирование с пластикой клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения; коронарное шунтирование с протезированием и пластикой клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения; коронарное шунтирование в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией сердца; коронарное шунтирование в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией сердца в условиях искусственного кровообращения)
ЛВП – липопротеиды высокой плотности
ЛЖ – левый желудочек
ЛКА – левая коронарная артерия
ЛНП – липопротеиды низкой плотности
ЛНПГ – левая ножка пучка Гиса
ME – международные единицы
МЖП – межжелудочковая перегородка
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитно-резонансная томография (магнитно-резонансная томография сердца и магистральных сосудов; магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием
НС – нестабильная стенокардия
НФГ – нефракционированный гепарин (син.: гепарин натрия**)
ОКС – острый коронарный синдром
ОКСбпST – острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ
ОКСпST – острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ
ОКТ – оптическая когерентная томография коронарных артерий
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ОПCC – общее периферическое сосудистое сопротивление
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ОСН – острая сердечная недостаточность
ПКА – правая коронарная артерия
РКИ – рандомизированное клиническое исследование
рСКФ – расчётная скорость клубочковой фильтрации
РФ – Российская Федерация
РХМДЛ – рентгенохирургические методы диагностики и лечения
СБЛП – стент без лекарственного покрытия (син.: стент для коронарных артерий металлический непокрытый***)
СВЛ – стент, выделяющий лекарственное средство (стент для коронарных артерий выделяющий лекарственное средство, полностью рассасывающийся***; стент для коронарных артерий, выделяющий лекарственное средство, с рассасывающимся полимерным покрытием***; стент для коронарных артерий, выделяющий лекарственное средство, с нерассасывающимся полимерным покрытием***)
СД – сахарный диабет
СИ – сердечный индекс
син.: – синоним
ТГВ – тромбоз глубоких вен
ТИА – транзиторная ишемическая атака
ТП – трепетание предсердий
ТЭЛА – тромбоэмболия легочных артерий
УДД – уровень достоверности доказательств
УЗИ – ультразвуковое исследование
УУР – уровень убедительности рекомендаций
ФВ – фракция выброса
ФЖ – фибрилляция желудочков
ФК – функциональный класс
ФРК – фракционный резерв коронарного кровотока
ФП – фибрилляция предсердий
ХБП – хроническая болезнь почек
ХС ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности
ХС – холестерин
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЦВД – центральное венозное давление
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство (транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных артерий; стентирование коронарной артерии; транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий; реканализация коронарных артерий ретроградная со стентированием; реканализация коронарных артерий антеградная со стентированием; тромбоэктомия из сосудистого протеза (коронарного); эмболэктомия (из коронарной артерии); попытка стентирования коронарных артерий)
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография (син.: регистрация электрокардиограммы), электрокардиограмма
ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация
ЭКС – электрокардиостимулятор (электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, без частотной адаптации***; электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, частотно-адаптивный***; электрокардиостимулятор имплантируемый однокамерный, без частотной адаптации***; электрокардиостимулятор имплантируемый однокамерный, частотно-адаптивный***; электрокардиостимулятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)***; электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, частотно-адаптивный, совместимый с магнитно-резонансным томографом***)
ЭхоКГ – эхокардиография
ARC-HBR – Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (шкала высокого риска кровотечений Консорциумa академических исследований)
NYHA – New York Heart Association (Нью-Йоркская ассоциация сердца)
PCSK9 – proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексинового типа 9)
POC – point of care (место оказания медицинской помощи)
SpO₂ – уровень насыщения крови кислородом (сатурация крови), определяемый пульсоксиметром

Для оформления полного доступа к клинической рекомендации — оформите подписку Оформить подписку

Группа препаратов	МНН	Торговое название	Форма выпуска, представленные дозировки	Дозировки	Кратность применения
Тромболитики	Алтеплаза	Актилизе®	Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий	50 мг	a) 90-минутный (ускоренный) режим дозирования для пациентов с ИМпST, у которых лечение может быть начато в течение 6 ч после возникновения симптомов: 15 мг в/в струйно, 50 мг — в/в инфузия в течение первых 30 мин, с последующей инфузией 35 мг в течение 60 мин до достижения максимальной дозы 100 мг. У пациентов с массой тела менее 65 кг суммарную дозу корректируют с учетом массы тела: 15 мг в/в струйно, 0,75 мг/кг (максимум — 50 мг) в течение 30 мин в/в капельно, с последующей инфузией 0,5 мг/кг (максимум 35 мг) в течение 60 минб) 3-часовой режим дозирования для пациентов, у которых лечение может быть начато в промежутке между 6 и 12 ч после развития симптомов: 10 мг в/в струйно; 50 мг — в/в инфузия в течение 1-го часа, с последующей в/в инфузией со скоростью 10 мг в течение 30 мин, до достижения в течение 3 ч максимальной дозы 100 мг. У пациентов с массой тела менее 65 кг суммарная доза не должна превышать 1,5 мг/кг
	Проурокиназа	Гемаза®	Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий	5000 МЕ	Масса тела пациента более 85 кг: в/в болюс 2 000 000 МЕ и последующая инфузия 6 000 000 МЕ в течение 60 мин Масса тела пациента 60-85 кг: в/в болюс 2 000 000 МЕ и последующая инфузия 4 000 000 МЕ в течение 60 мин Масса тела пациента менее 60 кг: в/в болюс 2 000 000 МЕ и последующая инфузия 100 000 МЕ/кг * [масса тела в кг] минус 2 000 000 МЕ в течение 60 мин
	Рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы	Фортелизин®	Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения	5 мг (745 000 МЕ)	1. Однократное внутривенное введение болюсом в дозе 15 мг (предпочтительно для догоспитального введения) 2. Первый болюс внутривенно 10 мг, повторный болюс 5 мг через 30 минут после первого 3. Внутривенный болюс 10 мг, затем внутривенная инфузия 5 мг за 30 минут
	Стрептокиназа	Стрептокиназа, Тромбофлюкс	Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутриартериального введения	1.5 млн МЕ	В/в инфузионно 1 500 000 МЕ в течение 60 мин
	Стрептокиназа	Эберкиназа (рекомбинантная стрептокиназа)		0.75 млн МЕ	В/в инфузионно 1 500 000 МЕ в течение 60 мин
	Тенектеплаза	Метализе®	Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий	40 мг	В/в болюс (в течение до 5 с, в зависимости от массы тела пациента), однократно. Рекомендуемая общая доза не должна превышать 50 мг: 30 мг при массе тела <60 кг, 35 мг при массе тела от 60 до <70 кг, 40 мг при массе тела от 70 до <80 кг, 45 мг при массе тела от 80 до <90 кг, 50 мг при массе тела >90 кг
Опиоидные наркотические анальгетики	Морфин	Морфин	Раствор для инъекций	10 мг/мл	Перед использованием 10 мг Морфина разводят как минимум в 10 мл 0,9% раствора Натрия хлорида Первоначально ввести в/в медленно 2-4 мг лекарственного вещества При необходимости введение повторяют каждые 5-15 минут по 2-4 мг, до купирования боли или возникновения побочных эффектов, не позволяющих увеличить дозу
Нитраты	Нитроглицерин	Нитроглицерин, Нитроглицерин Медисорб, Нитрокор®	Таблетки подъязычные	0.5 мг	0,4-0,5 мг таблетку под язык или аэрозоль (спрея) Если симптомы не исчезают через 5 мин, а препарат удовлетворительно переносится, использовать его повторно
		Нитроглицерин, Нитроминт®, Нитроспрей, Нитроспринт	Спрей подъязычный дозированный	0.4 мг/доза
		Нитроглицерин	Раствор для внутривенного введения	1 мг/мл	Внутривенная инфузия 5-166 мкг/мин; обычно сначала инфузия 10-20 мкг/мин с возможным увеличением на 5-10 мкг/мин каждые 5-10 мин до уменьшения симптомов и/или снижения систолического АД на 10-15% при исходно нормальном АД и на 25-30% при АГ (но не ниже 95 мм рт. ст.)
Транквилизаторы	Диазепам	Релиум, Сибазон	Раствор для внутривенного и внутримышечного введения	5 мг/мл	В/в 5-10 мг, для пожилых стартовая доза – 2,5 мг
Транквилизаторы	Галоперидол	Галоперидол, Галоперидол Велфарм, Галоперидол-Ферейн®, Сенорм	Раствор для внутривенного и внутримышечного введения	5 мг/мл	В/в по 2,5–5 мг 2–3 раза в сутки (ампулу разводят в 10–15 мл воды для инъекций) Пациентам пожилого возраста — 0,5–1,5 мг (0,1–0,3 мл раствора), максимальная суточная доза — 5 мг (1 мл раствора). По достижении устойчивого седативного эффекта переходят на прием препарата внутрь
Антиагреганты	Ацетилсалициловая кислота	Тромбопол®, Аспикард, САНОВАСК®	Таблетки	75 мг	Внутрь; первая доза 150-300 мг (разжевать и проглотить), со 2-х суток — по 75-100 мг 1 раз в сутки
		САНОВАСК®, АСК-кардио, Аспикор®, Аспинат® Кардио, Аспирин® Кардио, Ацетилсалициловая кислота Кардио, Аспикор®, Ацекардол®, Ацетилкардио-ЛекТ, КардиАСК®, Тромбо АСС®, Тромбостен, Тромбогард 100		100 мг
		Тромбопол®, Аспикард,		150 мг
		Ацекардол®, Ацетилкардио-ЛекТ, Аспирин® Кардио, Аспинат® 300, Ацетилсалициловая кислота Кардио, КардиАСК®, Тромбостен		300 мг
	Клопидогрел	Витагриель®, Деклот 75, Деплатт®-75, Детромб®, Зилт®, Клапитакс, Клопидекс®, Клопидогрел, КЛОПИДОГРЕЛ ВЕЛФАРМ, Клопидогрел Д-р Реддис, Клопидогрел Канон, Клопидогрел солофарм, Клопидогрел-АКОС, Клопидогрел-Акрихин, Клопидогрел-НАНОЛЕК®, Клопидогрел-Оксфорд, Клопидогрел-СЗ, Клопидогрел-ТАД, Клопидогрел-Тева, Клопидогрел-ФП, Клопидогрел-ФПО®, Клопидогрел-Эдвансд, Лирта®, Листаб® 75, Лопирел, Плавикс®, Плагрил®, Плогрель, Таргетек®, Трокен®, Тромборель, ЭГИТРОМБ®	Таблетки	75 мг	Сопровождение первичного ЧКВ: внутрь; первая доза 600 мг, затем 75 мг 1 раз/сут Сопровождение ТЛТ: внутрь; первая доза 300 мг или 75 мг — у пациентов старше 75 лет, со 2-х суток по 75 мг 1 раз/сут Сопровождение ЧКВ вскоре после ТЛТ: в первые 24 ч от введения тромболитика не получившим нагрузочной дозы клопидогрела принять 300 мг; после 24 ч от введения тромболитика не получившим нагрузочной дозы клопидогрела принять 600 мг, получившим нагрузочную дозу 300 мг в первые сутки принять еще 300 мг Отсутствие реперфузионного лечения: внутрь 75 мг 1 раз/сут; перед ЧКВ в более поздние сроки заболевания нагрузочная доза 600 мг
	Клопидогрел	Клапитакс	Таблетки	300 мг
	Прасугрел	Эффиент®	Таблетки	5 мг 10 мг	Сопровождение первичного ЧКВ: внутрь; 60 мг, со следующих суток по 10 мг 1 раз в сутки (у пациентов в возрасте ≥ 75 лет, с массой тела ниже 60 кг — по 5 мг 1 раз в сутки)
	Тикагрелор	Брилинта®, Грелорта, Катилорикс®, Рекловента, Тикабрилин, Тикагрелор, Тикагрелор — ВЕРТЕКС, Тикагрелор Медисорб, Тикагрелор ПСК, Тикагрелор Сандоз®, Тикагрелор Фармасинтез, ТИКАЛИЗИС, Тикатром	Таблетки	60 мг	Сопровождение первичного ЧКВ: внутрь; первая доза 180 мг, через 12 часов по 90 мг 2 раза/сут (можно использовать у получивших нагрузочную дозу клопидогрела). При продлении лечения через 1 год после ИМп у пациентов с высоким риском коронарных осложнений — по 60 мг 2 раза в сутки
	Тикагрелор	Брилинта®, Грелорта, Катилорикс®, Рекловента, Тигалант, Тикабрилин, Тикагрелор, Тикагрелор — ВЕРТЕКС, Тикагрелор АстраЗенека, Тикагрелор Медисорб, Тикагрелор ПСК, Тикагрелор Сандоз®, Тикагрелор Фармасинтез, ТИКАЛИЗИС, Тикатром	Таблетки	90 мг
Блокаторы ГП Ib/Ша рецептора тромбоцитов	F(ab*)2 фрагменты антител моноклональных FRaMon	Монафрам®	Раствор для внутривенного введения	5 мг/мл	В/в; 0,25 мг/кг в течение 3-5 мин
	Тирофибан	АГГРАСТАТ®, Тирофибан Дж	Концентрат для приготовления раствора для инфузий	0.25 мг/мл	В/в; начальная доза 25 мкг/кг в виде болюсной инъекции в течение 3 мин, с последующей инфузией со скоростью 0,15 мкг/кг/мин в течение 12-24 ч (минимальная длительность 12 4) и до 48 ч
	Эптифибатид	Интегрилин, КОРОМАКС, Эптифибатид	Раствор для внутривенного введения	0.75 мг/мл 2 мг/мл	В/в болюсно 180 мкг/кг, затем в виде непрерывной инфузии по 2 мкг/кг/мин (при уровне креатинина сыворотки ниже 1,912 ммоль/л) или 1 мкг/кг/мин (при уровне креатинина сыворотки 1,912-3,824 ммоль/л). Через 10 мин после начала инфузии повторно вводят 180 мкг/кг в виде болюса. Инфузию продолжают в течение 18-24 ч или до момента выписки больного из стационара, если она происходит раньше, но не менее 12 ч
Антикоагулянты	Нефракционированный гепарин (гепарина натрия)	Гепарин, Гепарин Дж, Гепарин натрия, ГЕПАРИН НАТРИЯ ВЕЛФАРМ, Гепарин-натрий Браун, Гепаристан	Раствор для внутривенного и подкожного введения	5000 МЕ/мл	При ЧКВ: в/в болюсно в дозе 70-100 ЕД/кг (если не планируется применение ингибиторов ГП IIb/Illa рецепторов) или в дозе 50-60 ЕД/кг (при совместном применении с ингибиторами ГП IIb/Illa рецепторов). При необходимости повторные болюсы с целью поддерживать АВС крови 250-350 с (200-250 с при применении ингибиторов ГП IIb/Illa тромбоцитов) Сопровождение ТЛТ: в/в; болюсом 60 ЕД/кг (максимально 4000 ЕД) сразу вслед за этим постоянная инфузия 12 ЕД/кг/4 (максимально 1000 ЕД/ч), в последующем подбор дозы, обеспечивающей увеличение АЧТВ до 50-70 секунд или в 1,5-2 раза выше контрольной величины для конкретной лаборатории (верхняя граница нормы или среднее нормальное значение у здоровых лиц); при сочетании с ТЛТ АЧТВ следует определить через 3, 6, 12 и 24 часа после начала инфузии НФГ, длительность инфузии 24-48 часов Без реперфузионной терапии, в т.ч. с другими показаниями к использованию лечебных доз антикоагулянтов: в/в, болюсом 60-70 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД), сразу вслед за этим инфузия с начальной скоростью 12-15 ЕД/кг/ч (максимально 1000 ЕД/ч); в последующем подбор дозы, обеспечивающей увеличение АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше контрольной величины для конкретной лаборатории (верхняя граница нормы или среднее нормальное значение у здоровых лиц)
	Бивалирудин	Ангиокс®, Бивалирудин Дж	Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения	250 мг	Сопровождение первичного ЧКВ: в/в болюсом 0,75 мг/кг с последующей инфузией 1,75 мг/кг/ч во время процедуры (при необходимости инфузию можно продолжить в той же дозе в течение 4 ч, а затем в дозе 0,25 мг/кг/ч вплоть до 12 ч); при сниженном клиренсе креатинина скорость инфузии следует уменьшить в соответствии с инструкцией к препарату. У пациентов с клиренсом креатинина 30-59 мл/мин размер болюса остается прежним, а скорость инфузии следует уменьшить до 1,4 мг/кг/ч; у пациентов с клиренсом креатинина <30 мл/мин или находящихся на диализе бивалирудин противопоказан
	Эноксапарин натрия	Анфибра®, Гемапаксан, Квадрапарин®-СОЛОфарм, Клексан®, Ксимиксан®, Фленокс® НЕО, Эниксум®, Эноксапарин натрия, ЭНОКСАПАРИН НАТРИЯ ВЕЛФАРМ, Эноксапарин-Бинергия, ЭНОПАРИН®	Раствор для инъекций	10000 Анти-Ха МЕ/мл	Сопровождение ТЛТ (у мужчин с уровнем креатинина в крови <2,5 мг/дл (221 мкмоль/л) и женщин с уровнем креатинина в крови <2,0 мг/дл (177 мкмоль/л)): в/в болюс 30 мг; через 15 мин под кожу живота в дозе 1 мг/кг 2 раза/сут. до 8-го дня болезни или выписки из стационара или успешного ЧКВ, если это произошло раньше (первые 2 дозы для подкожного введения не должны превышать 100 мг). У лиц ≥75 лет первоначальная в/в доза препарата не вводится, а поддерживающая уменьшается до 0,75 мг/кг (первые 2 дозы не должны превышать 75 мг). При сниженной функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин) препарат вводится подкожно в дозе 1 мг/кг 1 раз сут. вне зависимости от возраста Сопровождение первичного ЧКВ: в/в болюсом 0,5 мг/кг, при процедуре длительностью более 2 часов дополнительный болюс 0,25 мг/кг. Данная доза применяется в т.ч. у пациентов, принимающих прямые оральные антикоагулянты. ЧКВ на фоне начатого введения лечебных доз эноксапарина натрия: если после подкожной инъекции препарата прошло не более 8 ч, дополнительного введения антикоагулянтов не требуется (если была сделана только одна подкожная инъекция эноксапарина натрия – перед процедурой ввести в/в болюсом 0,3 мг/кг, после 12 ч от последней иньекции во время ЧКВ можно использовать любой антикоагулянт (в том числе эноксапарин натрия в/в болюсом в дозе 0,5 мг/кг). Устройство для введения катетеров может быть удалено из бедренной артерии через 6-8 ч после последней п/к инъекции эноксапарина натрия и через 4 ч после в/в введения препарата Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА: под кожу живота, 40 мг 1 раз/сут. (если нет необходимости в более высоких дозах антикоагулянтов)
		Клексан®, Кленикс, Ксимиксан®, Эниксум®, Эноксапарин натрия		2000 анти-Ха МЕ/0.2 мл 4000 анти-Ха МЕ/0.4 мл 6000 анти-Ха МЕ/0.6 мл 8000 анти-Ха МЕ/0.8 мл
		Эниксум®, Эноксапарин натрия		3000 анти-Ха МЕ/0.3 мл 5000 анти-Ха МЕ/0.5 мл 7000 анти-Ха МЕ/0.7 мл 9000 анти-Ха МЕ/0.9 мл
		Эноксапарин натрия	Раствор для подкожного введения	10000 анти-Xa МЕ/мл
	Фондапаринукс натрия	Амростак солофарм, Фондапар-С, ФОНДАПАРИНУКС НАТРИЯ-ТЛ, Фондапаринукс ПСК	Раствор для внутривенного и подкожного введения	2.5 мг/0.5 мл	Сопровождение ТЛТ стрептокиназой или отсутствие реперфузионного лечения (у пациентов с уровнем креатинина в крови <3,0 мг/дл или 265 мкмоль/л): в/в болюсом 2,5 мг; со 2-х суток п/к живота в дозе 2,5 мг 1 раз/сут до 8-го дня болезни или выписки из стационара или успешного ЧКВ, если это произошло раньше. Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА: п/к живота 2,5 мг 1 раз/сут (если нет необходимости в более высоких дозах антикоагулянтов)
	Фондапаринукс натрия	Арикстра	Раствор для внутривенного и подкожного введения	5 мг/мл
Блокаторы В-адренергических рецепторов	Метопролол	Метопролол-КРКА	Таблетки с пролонгированным высвобождением	200 мг	Целевая доза метопролола при ИМ внутрь 100 мг в 2 раз в сутки, при применении пролонгированных форм — 200 мг 1 раз в сутки. Начальная доза 12,5-25 мг 2 раза/сут. у пациентов с ХСН и другими органичениями к применению бета-адреноблокаторов
		Беталок® ЗОК, Метопролол ретард-Акрихин, Метопролол-OBL, МЕТОПРОЛОЛ Фармасинтез, Метопролол-ВЕРТЕКС, Метопролол-КРКА, Эгилок® С	Таблетки с пролонгированным высвобождением	100 мг
		Беталок®, Корвитол® 100, Метокард®, Метокор Адифарм, Метопролол, Метопролол Велфарм, Метопролол Зентива, Метопролол Реневал, Метопролол-ратиофарм, Метопролол-Тева, Сердол, Эгилок®	Таблетки	100 мг
		Корвитол® 50, Метокор Адифарм, Метопролол, Метопролол Велфарм, Метопролол Зентива, Метопролол Органика, Метопролол Реневал, Метопролол-Акри®, Метопролол-Акрихин, Метопролол-Тева, Сердол, Эгилок®		50 мг
		Метопролол, Метопролол Органика, Эгилок®		25 мг
		Беталок®, Метокор Адифарм, Метопролол, Метопролол-Арзу	Раствор для внутривенного введения	1 мг/мл	В/в медленно под контролем ЭКГ и АД по 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин; при хорошей переносимости через 15 мин после последнего в/в введения прием внутрь до 50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч
	Эсмолол	Бревиблок®, Бревикард, Эсмолол	Раствор для внутривенного введения	10 мг/мл	В/в инфузия под контролем ЭКГ и АД; нагрузочная доза 0,5 мг/кг в течение 1 мин, затем 0,05 мг/кг/мин в течение 4 мин, при недостаточном эффекте увеличение скорости инфузии на 0,05 мг/кг/мин каждые 4 мин вплоть до 0,3 мг/кг/мин; если необходим более быстрый эффект, перед 2-м и 3-м увеличением дозы можно ввести дополнительные болюсы по 0,5 мг/кг
	Карведилол	Акридилол®, Багодилол, Ведикардол®, Велкардио, Карведилол, КАРВЕДИЛОЛ ВЕЛФАРМ, Карведилол Канон, Карведилол Сандоз®, Карведилол Штада, Карведилол-OBL, Карведилол-АКОС, Карведилол-Акрихин, Карведилол-ВЕРТЕКС, Карведилол-Тева, Карвенал, Рекардиум, Таллитон®	Таблетки	25 мг	Внутрь; начальная доза 3,125-6,25 мг 2 раза/сут., при хорошей переносимости увеличение дозы с интервалом 3-10 сут. до 25 мг 2 раза/сут
		Акридилол®, Багодилол, Ведикардол®, Велкардио, Дилатренд®, Карведилол, КАРВЕДИЛОЛ ВЕЛФАРМ, Карведилол Канон, Карведилол Сандоз®, Карведилол-OBL, Карведилол-АКОС, Карведилол-Акрихин, Карведилол-ВЕРТЕКС, Карведилол-Тева, Рекардиум, Таллитон®		12.5 мг
		Акридилол®, Багодилол, Ведикардол®, Велкардио, Карведилол, КАРВЕДИЛОЛ ВЕЛФАРМ, Карведилол Канон, Карведилол Сандоз®, Карведилол-OBL, Карведилол-АКОС, Карведилол-Акрихин, Карведилол-Тева, Рекардиум, Таллитон®		6.25 мг
		Багодилол, Карведилол Сандоз®, Карведилол-Тева, Рекардиум		3.125 мг
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента	Каптоприл	Ангиоприл®-25, ВЕЛТОКОР, Веро-Каптоприл, ВЕЛТОКОР, Каптоприл Сандоз®, Каптоприл, Капотен, КАПТОКОРВЕЛ, Каптоприл Велфарм, Каптоприл Реневал, Каптоприл-АКОС, Каптоприл-Сар®, Каптоприл-СТИ, Каптоприл-УБФ, Каптоприл-Ферейн®, Каптоприл-ФПО®	Таблетки	6.25 мг 12.5 мг 25 мг 50 мг 100 мг	Внутрь; первая доза 6,25 мг, через 2 часа 12,5 мг, через 12 часов 25 мг. Целевая доза 100 мг за 2 приема на 4 недели. При хорошей переносимости продолжить терапию в дозе 50 мг 3 раза в стуки
	Лизиноприл	Даприл®, Диропресс®, Ирумед®, Лизакард, Лизиноприл, Лизиноприл Канон, Лизиноприл Медисорб, Лизиноприл Органика, Лизиноприл Реневал, Лизиноприл Штада, Лизиноприл-OBL, Лизиноприл-Акрихин, Лизиноприл-АЛСИ, Лизиноприл-BEPTEKC, Лизиноприл-КРКА, Лизиноприл-СЗ, Лизиноприл-Тева, Лизинотон®, ЛИЗИПРЕКС®, Лизорил, Листрил®, Литэн®, Рилейс-Сановель		5 мг 10 мг	Внутрь; первая доза 5 мг, через 24 ч — 5 мг; целевая доза 10 мг 1 раз в сутки
	Зофеноприл	Зокардис®		7.5 мг 30 мг	Внутрь; 7,5 мг 2 раза в сутки в 1-2-е сутки, при хорошей переносимости 15 мг 2 раза в сутки на 3-4-е сутки, затем 30 мг 2 раза в сутки
	Рамиприл	Амприлан®, Пирамил®, Рамиприл, Рамиприл Реневал, Рамиприл-АКОС, Рамиприл-Акрихин, РАМИПРИЛ-НАНОЛЕК®, Рамиприл-СЗ, Тритаце®, Хартил®		2.5 мг 5 мг	Внутрь; начальная доза: 2,5 мг 1 раз в сутки. Рекомендуется удваивать дозу с интервалом 1-2 недели; целевая доза 5 мг 2 раза в сутки
	Эналаприл	Берлиприл®, Рениприл®, Ренитек®, ЭналаВел®, Эналаприл, ЭНАЛАПРИЛ ВЕЛФАРМ, Эналаприл ГЕКСАЛ, Эналаприл Канон, Эналаприл Реневал, Эналаприл форте, Эналаприл-Аджио, Эналаприл-Акри®, Эналаприл-УБФ, Эналаприл-ФПО®, ЭналаВел®, Энам®, Энап®		2.5 мг 5 мг 10 мг	Внутрь; начальная доза 2,5 мг; целевая доза 10 мг 2 раза/сут
Блокаторы рецептора ангиотензина II	Валсартан	Артинова, Валз, Валсартан, ВАЛСАРТАН ВЕЛФАРМ, Валсартан Канон, Валсартан-СЗ, Валсартан Медисорб, Валсартан Реневал, Валсартан-Акрихин, ВАЛСАРТАН-АЛИУМ, Валсартан-ВЕРТЕКС, Валтеро®, Диован®, Валсафорс, Вальсакор®, Тантордио®	Таблетки	40 мг 80 мг 160 мг	Внутрь; первая доза 20 мг 2 раза в сутки с постепенным увеличением до 160 мг 2 раза/сут
Антагонисты альдостерона	Эплеренон	Инспра®, Иплерон, Риолма®, Эпленор, Эплеренон, Эплеренон Канон, Эплеренон-Тева, Эплеренон-Тева, ЭСПИРО	Таблетки	50 мг	Внутрь при уровне креатинина в крови у мужчин <2,5 мг/дл (220 мкмоль/л), <2,0 мг/дл (177 мкмоль/л) у женщин и уровне калия в крови <5 ммоль/л; первая доза 25 мг 1 раз/сут при хорошей переносимости у пациентов, не принимающих амиодарон, дилтиазем или верапамил, в ближайшие 4 недели увеличение дозы до 50 мг 1 раз/сут
	Эплеренон	Инспра®, Иплерон, Риолма®, Эплеренон, Эплеренон Канон, ЭСПИРО	Таблетки	25 мг
	Спиронолактон	Веро-Спиронолактон, Верошпилактон®, Спиронолактон, Спиронолактон Велфарм, Спиронолактон Медисорб	Таблетки	25 мг	Внутрь при уровне креатинина в крови < 220 мкмоль/л и уровне калия к крови <5 ммоль/л; доза — 25 мг 1 раз в день
М-Холинолитики	Атропин	Атропин, Атропин Нова, Атропина сульфат	Раствор для инъекций	0.5 мг/мл 1 мг/мл	В/в 0,5-1,0 мг
Противорвотные средства	Метоклопрамид	Метоклопрамид, Метоклопрамид Велфарм, Метоклопрамид Реневал, Метоклопрамид-Виал, Метоклопрамид-Промед, Метоклопрамид-ЭСКОМ, Перинорм, Церукал®	Раствор для внутривенного и внутримышечного введения	5 мг/мл	В/в однократно 10 мг
Опиоидные ненаркотические анальгетики	Налоксон	Налоксон	Раствор для инъекций	0.4 мг/мл	В/в 0,1-0,2 мг, при необходимости повторно каждые 15 мин