Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

• Острый коронарный синдром (ОКС) — термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (HC)
  • Термин «ОКС» используется, когда недостаточно диагностических критериев для нозологического диагноза («ИМ» или «НС») и представляет собой предварительный диагноз в первые часы и сутки заболевания  Термины «ИМ» и «НС» используются при формулировании окончательного диагноза
  • Термин «ОКС» может использоваться на догоспитальном или раннем госпитальном этапах и в дальнейшем трансформируется в диагноз «Острый ИМ», «НС» либо, по результатам дифференциальной диагностики, – в любой другой диагноз, в том числе некардиологический
• ОКС может быть:
  • Проявлением дестабилизации хронического течения ишемической болезни сердца (ИБС)
  • Первым проявлением поражения коронарного русла у пациентов, не предьявлявших ранее каких-либо кардиологических жалоб
• Острый коронарный синдром со стойким подьемом сегмента ST на электрокардиограмме (OKCпST) – остро возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда в сочетании с наличием стойкого (длительностью >20 минут) подъема сегмента ST как минимум в 2 смежных отведениях электрокардиограммы (ЭКГ) или остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ)
• ИМ – острое повреждение миокарда вследствие его ишемии
• Для диагностики острого ИМ, не связанного с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) или операцией коронарного шунтирования (КШ), следует документировать:
  • Повышение и/или снижение концентрации сердечного тропонина в крови у пациентов без исходного повышения уровня сердечного тропонина в крови, либо Должна как минимум однократно превысить 99-й перцентиль верхней референсной границы 
  • Увеличение и/или снижение концентрации сердечного тропонина > 20% при его исходно стабильно (вариабельность была ≤ 20%) повышенном уровне, в сочетании с хотя бы одним критерием острой ишемии миокарда
• Критерии ишемии миокарда:
  • Остро возникшие (или предположительно остро возникшие) ишемические изменения на ЭКГ
  • Появление патологических зубцов Q на ЭКГ
  • Подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости, характерных для ишемической этиологии
  • Выявление внутрикоронарного тромбоза при коронарографии (КГ) или на аутопсии
• Критерии диагностики инфаркта миокарда
  • Термин «острый ИМ» используется в случаях, когда наряду с доказательством острого повреждения миокарда (характерная динамика уровня биомаркеров в крови) имеются свидетельства острой ишемии миокарда
• Критерии диагностики острого ИМ 1 и 2 типов
  • Повышение и/или снижение концентрации сердечного тропонина в крови, которая должна как минимум однократно превысить 99-й перцентиль верхней референсной границы у пациентов без исходного повышения уровня сердечного тропонина в крови, либо его увеличение >20% при исходно повышенном уровне сердечного тропонина, если до этого он оставался стабильным (вариация ≤20%) или снижался, в сочетании с хотя бы одним критерием острой ишемии миокарда:
    • Симптомы ишемии миокарда
    • Остро возникшие (или предположительно остро возникшие) ишемические изменения на ЭКГ
    • Появление патологических зубцов Q на ЭКГ
    • Подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости, характерных для ишемической этиологии
    • Выявление внутрикоронарного тромбоза при коронарной ангиографии или атеротромбоза (или признаков нестабильной АБ) на аутопсии (для ИМ 1 типа)

• Критерии дифференциальной диагностики ИМ 1 и 2 типов

• Критерии диагностики острого ИМ 3 типа

• • Сердечная смерть у пациента с симптомами, указывающими на ишемию миокарда, сопровождающимися предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, в случаях, когда пациент умирает до появления возможности взятия образцов крови или раньше, чем отмечается повышение активности биохимических маркеров некроза миокарда в крови, или наличие ИМ подтверждено на аутопсии
  • При выявлении на аутопсии ИМ в сочетании со свежим или недавно возникшим атеротромбозом (или признаками нестабильной АБ) в инфаркт-связанной коронарной артерии ИМ 3 типа должен быть реклассифицирован в ИМ 1 типа
• Критерии диагностики острого ИМ 4а типа (первые 48 часов после процедуры ЧКВ)
  • Повышение концентрации сердечного тропонина в крови более 5 раз от 99-го перцентиля верхней референсной границы у пациентов с исходно нормальным уровнем в крови (если до процедуры концентрация тропонина в крови была повышена и стабильна (вариация ≤20%) или снижалась, после процедуры она должна повыситься >20%) в сочетании как минимум с один признаком острой ишемии миокарда:
    • Остро возникшие ишемические изменения ЭКГ
    • Появление патологических зубцов Q на ЭКГ
    • Подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости в виде паттерна, характерного для ишемической этиологии
    • Ангиографические признаки, указывающие на ограничения коронарного кровотока, связанные с процедурой (диссекция КА, окклюзия/тромбоз крупной эпикардиальной /боковой ветви, разрушение коллатерального кровотока или дистальная эмболизация)
    • Посмертное выявление тромба, связанного с процедурой, в целевой артерии, или область некроза в миокарде, кровоснабжаемом этой артерией

• Критерии диагностики острого ИМ 4b типа

• • Критерии острого ИМ 1 типа в сочетании с тромбозом стента, документированным при коронарной ангиографии или на аутопсии

• Критерии диагностики острого ИМ 4с типа

• • Критерии острого ИМ 1 типа, когда при коронарной ангиографии единственной причиной возникновения ИМ представляется рестеноз (не выявляются другие поражения, потенциально связанные с развившимся ИМ, нет признаков внутрикоронарного тромбоза)

• Критерии диагностики острого ИМ 5 типа (первые 48 часов после операции КШ)

• • Повышение концентрации сердечного тропонина в крови более 10 раз от 99-го перцентиля от верхней референсной границы у пациентов с исходно нормальным уровнем в крови (если до процедуры концентрация тропонина в крови была повышена и стабильна (вариация ≤20%) или снижалась, после процедуры она должен повыситься >20%) в сочетании как минимум с один признаком острой ишемии миокарда:
    • Появление патологических зубцов Q на ЭКГ
    • Подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости в виде паттерна, характерного для ишемической этиологии
    • Острая окклюзия шунта или нативной коронарной артерии, документированная при коронарной ангиографии
  • Для биохимической диагностики острого ИМ должны использоваться методы определения концентрации сердечного тропонина в крови, обеспечивающие коэффициент вариации определений 99-го перцентиля верхней референсной границы не выше 20% (оптимально — не выше 10%)

• Критерии диагностики ранее перенесенного ИМ:

• • Патологические зубцы Q на ЭКГ (с наличием предшествующих симптомов или без них) при отсутствии не ишемических причин для появления патологических зубцов Q
  • Подтверждение с помощью методов визуализации наличия участков миокарда с потерей жизнеспособности в виде паттерна, характерного для ишемической этиологии
  • Морфологические находки, характерные для перенесенного ИМ

• Изменения на ЭКГ, характерные для ишемии миокарда:

• • Остро возникшие подъемы сегмента ST на уровне точки J как минимум в 2 смежных отведениях ЭКГ ≥ 0,1 мВ во всех отведениях, за исключением отведений V2-V3, где элевация сегмента ST должна составлять: При отсутствии гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) или блокады ЛНПГ)
    • ≥ 0,2 мВ у мужчин в возрасте ≥40 лет 
    • ≥ 0,25 мВ у мужчин <40 лет или 
    • ≥ 0,15 мВ у женщин 
  • Остро возникшие горизонтальные или косонисходящие снижения сегмента ST ≥0,05 мВ как минимум в 2 смежных отведениях ЭКГ и/или инверсии зубца Т > 0,1 мВ как минимум в 2 смежных отведениях ЭКГ с доминирующим зубцом R или соотношением амплитуды зубцов R/S > 1
• ИМ со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ (ИМпST) – ИМ, при котором в ранние сроки заболевания имеют место стойкий (длительностью >20 минут) подъем сегмента ST как минимум в 2 смежных отведениях ЭКГ. К этой категории также относят пациентов с остро возникшей блокадой ЛНПГ
• В абсолютном большинстве случаев подобные изменения ЭКГ вызваны трансмуральным ишемическим повреждением миокарда, обусловленным острой полной окклюзией крупной ветви КА
  • При отсутствии реваскуляризации в дальнейшем формируется некроз большого участка сердечной мышцы – трансмуральный Виды реваскуляризации: интервенционной, хирургической, медикаментозной или спонтанной
  • Трансмуральное повреждение и некроз миокарда сопряжены с очень высоким риском смерти от:
    • Фатальных нарушений ритма и проводимости сердца
    • Разрыва миокарда
    • Острой сердечной недостаточности (OCH)
• Постинфарктная стенокардия – стенокардия, возникшая в первые 2 недели от начала инфаркта миокарда
• «Инфаркт миокарда» – нозологический диагноз (не может быть установлен до повышения сердечных тропонинов, доказанного лабораторными методами), а медицинская помощь должна быть оказана до eго верификации (при условии, что установлен предварительный диагноз «ОКС» и его тип согласно смещению сегмента ST на ЭКГ), то приведенные в данном документе рекомендации справедливы как для диагноза «ИМпST», так и для диагноза «ОКСпST»

• ИМ – следствие атеротромбоза крупной КА Син.: эпикардиальной артерии
• Тромб формируется:
  • Чаще всего на месте разрыва покрышки – «уязвимой» (нестабильной) атеросклеротической бляшки (АБ) С большим липидным ядром, богатой воспалительными элементами и истонченной покрышкой
  • Возможно образование окклюзирующего тромба и на дефекте эндотелия (эрозии) КА  Не обязательно локализованном на поверхности АБ

• • Нередко окклюзия развивается в месте гемодинамически незначимого стеноза КА

• При ОКСпST почти всегда имеется полная и стойкая тромботическая окклюзия крупной эпикардиальной артерии, вызывающая трансмуральную ишемию / повреждение / некроз миокарда В отличие от ОКСбпST, основу патогенеза которого составляет неокклюзирующий пристеночный тромбоз
• В КА пациентов с ИМпST нередко находят несколько «уязвимых» АБ  В том числе с нарушенной целостностью их поверхностных структур
  • Из-за высокого риска возникновения повторных окклюзий КА требуется сочетать у таких пациентов локальные воздействия (на уровне конкретной АБ, обусловившей развитие клинической картины ИМ) с системными лечебными мероприятиями, направленными на снижение вероятности повреждения других АБ и формирования атеротромбоза
• Тромб, расположенный на поверхности и даже в структурах АБ, может быть источником эмболий в дистальное сосудистое русло сердца
  • Эмболизация микрососудов миокарда сама по себе может приводить к образованию мелких очагов некроза и/или способствовать расширению основного участка некроза
  • В случае устранения окклюзии крупной КА, мелкие тромбоэмболы могут нарушать кровоток на уровне микроциркуляции, препятствуя полноценному восстановлению кровоснабжения миокарда (реперфузии)
• Ишемию миокарда могут спровоцировать или утяжелить:
  • Анемия
  • Гипоксемия
  • Воспаление
  • Инфекция
  • Лихорадка
  • Метаболические или эндокринные расстройства В частности, гипертиреоз
• Спазм, диссекция и тромбоз КА наряду с тахикардией и повышением артериального давления (АД) могут возникнуть при применении кокаина и некоторых других препаратов
• Даже при использовании своевременного лечения (реперфузии) у большинства пациентов с ОКСпST, развивается некроз миокарда различных размеров В большинстве случаев значительных 
  • Количество погибающего и погибшего миокарда почти линейно связано с угрозой остановки кровообращения, вызванной асистолией сердца или фатальными желудочковыми аритмиям, прежде всего – фибрилляцией желудочков
  • Площадь и глубина некроза миокарда определяют риск развития еще одного потенциально фатального осложнения ИМпST – разрыва миокарда
• Следствие потери существенной части активного миокарда – процесс ремоделирования сердца
  • Образование очагов некроза в миокарде сопровождается изменением размера, формы и толщины стенки ЛЖ, а сохранившийся миокард испытывает повышенную нагрузку и подвергается гипертрофии
  • Насосная функция структурно и геометрически измененного ЛЖ ухудшается, что ведет к развитию сердечной недостаточности
  • Наиболее неблагоприятным проявлением ремоделирования ЛЖ при ИМ – формирование аневризмы ЛЖ:
    • Почти всегда – с явной сердечной недостаточностью
    • Иногда – с образованием тромба в полости аневризмы с серьезной угрозой эмболий в сосуды большого круга кровообращения

• Болезни системы кровообращения (БСК) – ведущая причина смертей у взрослого населения Российской Федерации (РФ)
  • В последние годы доля БСК в структуре причин смертности составляет >40% от общего числа смертельных исходов:
    • 2019 г. — 46%
    • 2020 г. — 45%
    • 2021 г. — 38% Снижение за счет большой доли инфекции COVID-19 — 17%
    • 2022 г. — 44% 
• В структуре смертности от БСК на долю ИБС в 2022 г. пришлось 42,3% Примерно такой же вклад ИБС в смертность от БСК фиксируется в большинстве стран и регионов
  • В этом же году ИМ как причина смерти зарегистрирован у 48911 человек (5,9% в структуре смертности от БСК)
• В 2022 г. в РФ зарегистрировано 438 315 случаев ОКС (на 12,5% меньше, чем в 2021 г.), в том числе 150 845 случаев ОКСпST По данным мониторинга Министерства здравоохранения
• Диагноз острого ИМ (включая повторный) поставлен 219 240 пациентам, из них во время госпитализации умерло 23 797, т.е. 10,9%
• Наблюдается положительная динамика в снижении госпитальной летальности Этот же показатель в 2018 г. составил 17,7%
  • По данным национальных регистров в Европе летальность в стационаре находится в интервале от 4 до 12%
  • Госпитальная летальность при ОКС в целом в РФ в 2022 г. составила 5,6%
• В последние годы соотношение между ИМпST и ИМбпST неуклонно меняется в сторону увеличения доли ИМбпST В основном за счет лабораторного выявления «дополнительных» случаев ИМбпST среди тех, которые еще недавно относились к НС
  • Объективной предпосылкой для этого стало широкое использование для подтверждения острого повреждения миокарда сердечных тропонинов В т.ч. определяемых высокочувствительными методами
• В последние 20 лет отмечается неуклонное увеличение частоты реперфузионной терапии при ИМпST:
  • В 2022 г. первичное ЧКВ в РФ проведено в 70,9% случаев В крупных городах, в частности в Москве, его частота превысила 90%
  • Тромболитическая терапия (ТЛТ) проводилась 22,8% больных, у 73% из них – догоспитально
  • С 2020 г. проводится более чем в 40 субъектах РФ
  • Реперфузионная терапия (ЧКВ +/- ТЛТ) была проведена у 88,9% пациентов с ИМпST, первичное ЧКВ – у 60,6% пациентов
  • Среднее время:
    • От начала симптомов до первичного ЧКВ составило 657,4 +/- 867,7 мин (медиана – 315 минут)
    • От ЭКГ до первичного ЧКВ составило 138 +/- 124,3 мин (медиана – 110 мин)
  • Изолированная ТЛТ была выполнена 7,4%, фармакоинвазивная тактика лечения применялась в 20,9% случаев, т. е. у 73% пациентов из тех, кому проведена ТЛТ
• Несмотря на высокую частоту восстановления коронарного кровотока, лечение часто проводится в поздние сроки, что существенно снижает его эффективность

• I21. Острый инфаркт миокарда

• • I21.0. Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда
  • I21.1. Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда
  • I21.2. Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций
  • I21.3. Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации
  • I21.9. Острый инфаркт миокарда неуточненный

• I22. Повторный инфаркт миокарда

• • I22.0. Повторный инфаркт передней стенки миокарда
  • I22.1. Повторный инфаркт нижней стенки миокарда
  • I22.8. Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации 
  • I22.9. Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации

• I24. Другие формы острой ишемической болезни сердца

• • І24.0. Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда
  • I24.8. Другие формы острой ишемической болезни сердца
  • I24.9. Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная
• Присваиваются коды I21.0-I21.2, I22.0-I22.8 в случае:
  • Если исход ОКСпST – ИМ с формированием зубца Q на ЭКГ
  • Если ОКСпST приводит к ИМ без формирования зубца Q
  • Если ОКС без подъема ST прогрессирует в ИМпST (с формированием зубца Q)
• Присваивается код I24.0 и рекомендуемая формулировка: «Острый коронарный тромбоз без развития ИМ (требуется указать — на фоне ТЛТ, ЧКВ или ТЛТ и ЧКВ)»:
  • Когда при OKCпST не развился ИМ (отсутствуют его критерии) В т.ч. в случаях эффективной инвазивной / медикаментозной реперфузии или спонтанной реперфузии
• Использовать рубрику I24.8 (рекомендуемая формулировка: «Внезапная коронарная смерть»):
  • В случаях внезапной смерти пациента с ОКСпST (ИМ 3 типа по критериям 4-го универсального определения) в клиническом диагнозе 
• «Неуточненные» рубрики (I21.3, I21.9, I22.9, I24.9) и соответствующие формулировки в заключительном клиническом диагнозе могут использоваться только в исключительных случаях – при наличии объективных трудностей диагностики
  • В патологоанатомических и судебно-медицинских диагнозах использоваться не могут
• Использование кодов Раздела I23 «Некоторые текущие осложнения острого ИМ» при кодировании основного заболевания / первоначальной причины смерти недопустимо Данные состояния являются осложнением основного заболевания – ИМ
• После 28 суток от начала симптомов ИМпST диагноз «ИМ» не применяется
  • Принято указывать на перенесенный ранее ИМ, обозначая это состояние как «Постинфарктный кардиосклероз»

Классификации ОКС и острого ИМ:

• На этапе предварительного диагноза:

• • ОКС с подъемом сегмента ST – ИМ с подъемом сегмента ST (эта формулировка используется также при ОКС / ИМ с остро возникшей блокадой ЛНПГ)
  • ОКС без подъема сегмента ST 
• Клинический диагноз (в т. ч. заключительный) после подтверждения / исключения ИМ:
  • ИМ с подъемом сегмента ST (эта формулировка используется также при ИМ с остро возникшей блокадой ЛНПГ)
  • ИМ без подъема сегмента ST (в настоящем документе не рассматривается)
  • Нестабильная стенокардия 

Классификация ИМ на основании последующих изменений на ЭКГ: Не обязательна к применению

• ИМ с формированием патологических зубцов Q
• ИМ без формирования патологических зубцов Q

Классификация ИМ на основании глубины поражения мышечного слоя: Является приоритетной для патологоанатомического / судебно-медицинского диагноза

• Субэндокардиальный ИМ
• Трансмуральный ИМ

Классификация ИМ на основании локализации очага острого ишемического повреждения / некроза:

• ИМ передней стенки левого желудочка (передний ИМ)
• ИМ боковой стенки левого желудочка (боковой ИМ)
• ИМ верхушки сердца
• ИМ нижней стенки левого желудочка (нижний ИМ)
• ИМ задней стенки ЛЖ (задний ИМ)
• ИМ межжелудочковой перегородки
• ИМ правого желудочка
• ИМ предсердий
• Возможны сочетанные локализации: задненижний, переднебоковой и др.

Классификация ИМ на основании наличия ИМ в анамнезе:

• Повторный ИМ – ИМ, развившийся после 28 суток от начала предшествующего ИМ
• Рецидив ИМ – ИМ, развившийся в течение 28 суток (включительно) от начала предшествующего ИМ

Классификация типов ИМ:

• Тип 1. ИМ, развившийся вследствие разрыва или эрозии атеросклеротической АБ в КА с последующим формированием внутрикоронарного тромба (атеротромбоз) с резким снижением кровотока дистальнее поврежденной АБ или дистальной эмболизацией тромботическими массами / фрагментами АБ с последующим развитием некроза миокарда
  • Более редкая причина – интрамуральная гематома в поврежденной АБ с быстрым увеличением ее объема и уменьшением просвета артерии
• Тип 2. ИМ, развившийся в результате ишемии, вызванной причинами, не связанными с тромботическими осложнениями коронарного атеросклероза
  • Патофизиологически такие ИМ связаны с повышением потребности миокарда в кислороде и/или уменьшения его доставки к миокарду Например, вследствие эмболии КА, спонтанной диссекции КА, дыхательной недостаточности, анемии, нарушений ритма сердца, артериальной гипертензии (АГ) или гипотензии и т.д.
  • Может возникать у пациентов с наличием / отсутствием коронарного атеросклероза
• Тип 3. ИМ 3 типа соответствует случаям появления симптомов, указывающих на ишемию миокарда, сопровождающихся предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, когда пациенты умирают до появления возможности взятия образцов крови или в период до повышения активности биохимических маркеров некроза миокарда в крови
  • Диагноз подтверждается на основании обнаружения острого ИМ на аутопсии
• Тип 4а. ИМ, связанный с осложнениями, возникшими по время процедуры ЧКВ и в ближайшие 48 часов после нее
• Тип 4б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента, документированный при КГ или аутопсии. В зависимости от сроков после имплантации стента выделяют:
  • Острый (0-24 ч)
  • Подострый (>24 ч-30 суток)
  • Поздний (>30 суток-1 год)
  • Очень поздний (>1 года)
• Тип 4с. ИМ, связанный с рестенозом после ЧКВ
  • Устанавливается в случае обнаружения выраженного рестеноза в артерии, соответствующей зоне ИМ, когда отсутствуют признаки тромбоза и другие поражения инфаркт-связанной артерии
• Тип 5. ИМ, связанный с операцией коронарного шунтирования (КШ)

• Критерии диагностики инфаркта миокарда

• • Термин «острый ИМ» используется в случаях, когда наряду с доказательством острого повреждения миокарда (характерная динамика уровня биомаркеров в крови) имеются свидетельства острой ишемии миокарда

• Критерии диагностики острого ИМ 1 и 2 типов

• • Повышение и/или снижение концентрации сердечного тропонина в крови, которая должна как минимум однократно превысить 99-й перцентиль верхней референсной границы у пациентов без исходного повышения уровня сердечного тропонина в крови, либо его увеличение >20% при исходно повышенном уровне сердечного тропонина, если до этого он оставался стабильным (вариация ≤20%) или снижался, в сочетании с хотя бы одним критерием острой ишемии миокарда:
    • Симптомы ишемии миокарда
    • Остро возникшие (или предположительно остро возникшие) ишемические изменения на ЭКГ
    • Появление патологических зубцов Q на ЭКГ
    • Подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости, характерных для ишемической этиологии
    • Выявление внутрикоронарного тромбоза при коронарной ангиографии или атеротромбоза (или признаков нестабильной АБ) на аутопсии (для ИМ 1 типа)
• Критерии дифференциальной диагностики ИМ 1 и 2 типов

• Критерии диагностики острого ИМ 3 типа

• • Сердечная смерть у пациента с симптомами, указывающими на ишемию миокарда, сопровождающимися предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, в случаях, когда пациент умирает до появления возможности взятия образцов крови или раньше, чем отмечается повышение активности биохимических маркеров некроза миокарда в крови, или наличие ИМ подтверждено на аутопсии
  • При выявлении на аутопсии ИМ в сочетании со свежим или недавно возникшим атеротромбозом (или признаками нестабильной АБ) в инфаркт-связанной коронарной артерии ИМ 3 типа должен быть реклассифицирован в ИМ 1 типа
• Критерии диагностики острого ИМ 4а типа (первые 48 часов после процедуры ЧКВ)
  • Повышение концентрации сердечного тропонина в крови более 5 раз от 99-го перцентиля верхней референсной границы у пациентов с исходно нормальным уровнем в крови (если до процедуры концентрация тропонина в крови была повышена и стабильна (вариация ≤20%) или снижалась, после процедуры она должна повыситься >20%) в сочетании как минимум с один признаком острой ишемии миокарда:
    • Остро возникшие ишемические изменения ЭКГ
    • Появление патологических зубцов Q на ЭКГ
    • Подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости в виде паттерна, характерного для ишемической этиологии
    • Ангиографические признаки, указывающие на ограничения коронарного кровотока, связанные с процедурой (диссекция КА, окклюзия/тромбоз крупной эпикардиальной /боковой ветви, разрушение коллатерального кровотока или дистальная эмболизация)
    • Посмертное выявление тромба, связанного с процедурой, в целевой артерии, или область некроза в миокарде, кровоснабжаемом этой артерией

• Критерии диагностики острого ИМ 4b типа

• • Критерии острого ИМ 1 типа в сочетании с тромбозом стента, документированным при коронарной ангиографии или на аутопсии

• Критерии диагностики острого ИМ 4с типа

• • Критерии острого ИМ 1 типа, когда при коронарной ангиографии единственной причиной возникновения ИМ представляется рестеноз (не выявляются другие поражения, потенциально связанные с развившимся ИМ, нет признаков внутрикоронарного тромбоза)

• Критерии диагностики острого ИМ 5 типа (первые 48 часов после операции КШ)

• • Повышение концентрации сердечного тропонина в крови более 10 раз от 99-го перцентиля от верхней референсной границы у пациентов с исходно нормальным уровнем в крови (если до процедуры концентрация тропонина в крови была повышена и стабильна (вариация ≤20%) или снижалась, после процедуры она должен повыситься >20%) в сочетании как минимум с один признаком острой ишемии миокарда:
    • Появление патологических зубцов Q на ЭКГ
    • Подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости в виде паттерна, характерного для ишемической этиологии
    • Острая окклюзия шунта или нативной коронарной артерии, документированная при коронарной ангиографии
  • Для биохимической диагностики острого ИМ должны использоваться методы определения концентрации сердечного тропонина в крови, обеспечивающие коэффициент вариации определений 99-го перцентиля верхней референсной границы не выше 20% (оптимально — не выше 10%)

• Критерии диагностики ранее перенесенного ИМ:

• • Патологические зубцы Q на ЭКГ (с наличием предшествующих симптомов или без них) при отсутствии не ишемических причин для появления патологических зубцов Q
  • Подтверждение с помощью методов визуализации наличия участков миокарда с потерей жизнеспособности в виде паттерна, характерного для ишемической этиологии
  • Морфологические находки, характерные для перенесенного ИМ

• Для ишемии / повреждения / некроза миокарда характерны:
  • Боль или чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной Иногда описываются пациентом как дискомфорт
  • Возможны иррадиация в:
    • Левую руку
    • Левое плечо
    • Горло
    • Нижнюю челюсть
    • Эпигастрий
  • Нетипичные клинические проявления: В некоторых случаях являются единственными или доминирующими
    • Потливость
    • Тошнота
    • Боль в животе
    • Одышка
    • Удушье
    • Потеря сознания
• При ИМ симптомы сходны по характеру с возникающими при приступе стенокардии, но отличаются по силе и продолжительности Сильнее и продолжительнее
• ИМ симптомы возникают в покое, не устраняются приемом Нитроглицерина Иногда – и повторными инъекциями наркотических анальгетиков
• Интенсивность болевого синдрома может быть различной От незначительной до невыносимой
• Симптомы могут носить волнообразный характер и продолжаться от 20 минут до нескольких часов
• При нетипичных клинических проявлениях в зависимости от преобладающей симптоматики у пациентов с развивающимся ИМ выделяют:
  • Астматический
  • Абдоминальный
  • Аритмический
  • Цереброваскулярный 
  • Малосимптомный (безболевой) 
• В клинической картине ИМпST могут присутствовать, иногда преобладать, симптомы основных осложнений:
  • Острой сердечной недостаточности Отек легких, кардиогенный шок
  • Выраженной брадикардии или тахикардии
• Одним из возможных клинических проявлений ИМ, иногда единственным доступным для врачебной оценки, может быть набор симптомов, свойственных остановке кровообращения, вызванной:
  • Желудочковой тахикардией / фибрилляцией желудочков
  • Асистолией или
  • Электромеханической диссоциацией
• У пациентов с устраненной или спонтанно разрешившейся остановкой кровообращения ведущим симптомом может быть разной степени стойкое угнетение сознания, вплоть до глубокой комы

Разработчик клинической рекомендации

• Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество»
• Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
• Общероссийская общественная организация «Российское общество скорой медицинской помощи»
• Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026