Острый обструктивный ларингит [круп], эпиглоттит, постинтубационный отек гортани

Определение

Острый обструктивный ларингит (круп) («стенозирующий ларинготрахеит», «ложный круп»)
- Воспаление гортани и тканей подскладочного пространства с сужением просвета гортани
Эпиглоттит
- Остро возникшее бактериальное воспаление надгортанника и окружающих тканей, которое может привести к быстрому жизнеугрожающему нарушению проходимости дыхательных путей

Этиология и патогенез

Острый обструктивный ларингит (круп)
- Вирусные возбудители
  - Парагрипп
  - Вирусы гриппа А и В
  - Аденовирусы
  - Респираторно-синцитиальный вирус
  - Риновирусы
  - Энтеровирусы
  - Бокавирус
  - Коронавирус
  - Метапневмавирус
- Бактериальные возбудители ( редко)
  - Mycoplasma pneumoniaе
  - Corynebacterium diphtheriae Роль данного возбудителя критически сократилась после начала массовой иммунизации от дифтерии
Постинтубационный (постэкстубационный) отек гортани
- Эндотрахеальная интубация
  - Возникает поражение гортани, связанное с давлением эндотрахеальной трубки, что проявляется различной степенью отека, изъязвлениями, грануляциями и ограничением подвижности голосовых связок, приводящих к сужению просвета в первые 24 часа после экстубации. Постинтубационный отек гортани требует проведения у половины пациентов реинтубации
Эпиглоттит
- Haemophilus influenzae типа b (>90%) В странах, где введена массовая иммунизация против гемофильной инфекции, у вакцинированных детей эпиглоттиты встречаются редко
- Streptococcus pneumoniae, стрептококки групп А и С
- Staphylococcus aureus
- Moraxella catarrhalis
- Haemophilus parainfluenzae
- Neisseria meningitidis

Эпидемиология

Острый обструктивный ларингит (круп)
- Дети от 6 мес до 6 лет
- Быстро купирующееся острое заболевание, разрешение симптомов наступает в течение 48 часов от начала адекватной терапии в 60% случаев
- Около 5% детей с крупом требуется госпитализация в стационар, 1-3% из госпитализированных нуждаются в искусственной вентиляции легких
Эпиглоттит
- Преимущественно болеют дети, но встречается и у взрослых пациентов (чаще в пожилом возрасте)
Постинтубационный отек гортани
- От 5% до 54% во взрослой популяции
- Развитие стридора у 1,5-26,3% пациентов
- Потребность в реинтубации от 1,8 до 31,4%
- У детей постэкстубационный стридор от 2% до 42%. По данным других авторов частота постэкстубационного стридора у детей от 1,6 до 6%. Пик заболеваемости в возрасте 1-4 года

МКБ

Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит (J05)
- J05.0 – Острый обструктивный ларингит (круп)
- J05.1 – Острый эпиглоттит
- J38.4 – Отек гортани
- J38.6 – Стеноз гортани

Классификация

Острый обструктивный ларингит

Степени стеноза гортани (по В.Ф. Ундрицу, 1969 г.) РФ

Степень	Клинические проявления
I (стадия компенсации)	Осиплость, грубый навязчивый кашель, умеренная одышка
II (стадия неполной компенсации)	Осиплость, грубый навязчивый кашель, выраженная одышка, возбуждение, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением податливых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, тахикардия
III (стадия декомпенсации)	Осиплость, грубый навязчивый кашель, беспокойство, страх, возможна апатия, резкая одышка с выраженным втяжением податливых мест грудной клетки, бледность, акроцианоз
IV (терминальная стадия, асфиксия)	Сознание отсутствует, резкая бледность и цианоз, гипотермия, возможны судороги, мидриаз, дыхание частое, поверхностное, артериальная гипотензия, нитевидный пульс. Эта стадия предшествует остановке дыхания и сердца

Степени тяжести ( зарубежные страны)

Степень тяжести
Признаки	Легкая	Среднетяжелая	Тяжелая	Терминальная
Лающий кашель	Редко	Часто	Часто	Редко в связи с апатией
Стридор	В покое отсутствует или имеет минимальные проявления	Легко слышен в покое	Постоянно слышен на вдохе и периодически на выдохе	Слышен в покое, но может быть тихим или почти неразличимым
Втяжение надключичных и/или межреберных промежутков	Отсутствует или выражено незначительно	Заметно в покое	Выраженное	Может быть незаметно
Дистресс, возбуждение или сонливость (гипоксия ЦНС)	Отсутствует	Отсутствует или незначительная	Может быть выраженная сонливость	Выраженная сонливость или нарушение сознания
Цианоз	Нет	Нет	Нет	Бледность и синюшность кожных покровов без дотации кислорода

Степень стеноза гортани – тяжесть крупа – можно оценивать по шкале Westley . В настоящее время данная шкала имеет множество модификаций

Выраженность симптома	Баллы*
Стридор
Отсутствует	0
При возбуждении	1
В покое	2
Втяжение уступчивых мест грудной клетки
Отсутствует	0
Легкое	1
Умеренно выраженное	2
Резко выраженное	3
Проходимость дыхательных путей
Нормальная	0
Нарушена умеренно	1
Значительно снижена	2
Цианоз
Отсутствует	0
При двигательной активности	4
В покое	5
Сознание
Без изменений	0
Нарушения сознания	5
*Оценка: легкой степени соответствует сумма баллов меньше 3, средней степени – 3-6 баллов, тяжелой степени – более 6

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Критерии оценки качества

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации

Союз педиатров России
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов
Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026

Группа препаратов	МНН	Торговое название	Форма выпуска	Оригинальный препарат	Дозировки	Кратность применения	Кратность применения	Рецепт
Противовирусные препараты — ингибиторы нейраминидазы	ОСЕЛЬТАМИВИР	Осельтамивир, Флукапс, Флустоп,Флутавир- Эйч, Осельтамивир- Тева, Осмивир Медисорб, Осельтамивир солофарм, Осельтамивир Авексима, Сельтавир, Тамифлю, Овирелис, Осетафлю, Гриптера, Номидес	капсулы	Осельтамивир	30 мг, 45 мг, 75 мг		Лечение гриппа у взрослых: по 75 мг (1 капсула) 2 раза в сутки в течение 5 дней. Если у Вас ослаблен иммунитет, в том числе после пересадки органа или тканей (трансплантация), препарат рекомендуется принимать в течение 10 дней. Профилактика гриппа у взрослых: после контакта с заболевшим человеком – по 75 мг (1 капсула) 1 раз в сутки в течение не менее 10 дней; во время сезонной эпидемии гриппа – по 75 мг (1 капсула) 1 раз в сутки до 6 недель; если у Вас ослаблен иммунитет (например, после трансплантации) до 12 недель. Профилактическое действие продолжается столько, сколько длится прием препарата. Если у Вас нарушена функция почек, в особенности, если Вы находитесь на диализе, обратитесь к врачу для подбора подходящей Вам дозы и уточнения длительности приема препарата	Rp.: Oseltamiviri 0,075 D.t.d. № 10 in caps. S. Принимать по 1 капсуле 2 раза в сутки
Противовирусные препараты — ингибиторы нейраминидазы	ОСЕЛЬТАМИВИР	Номидес	порошок для приготовления суспензии для приема внутрь		12 мг/мл		10 – 15 кг -30 мг два раза в день ( 2,5 мл) ; больше 15 кг и до 23 кг- 45 мг два раза в день (3,75 мл); больше 23 кг и до 40 кг -60 мг два раза в день (5,00 мл); больше 40 кг — 75 мг два раза в день (6,25 мл). Лечение гриппа у взрослых: по 75 мг (6,25 мл суспензии) 2 раза в сутки в течение 5 дней. Если у Вас ослаблен иммунитет, в том числе после пересадки органа или тканей (трансплантация), препарат рекомендуется принимать в течение 10 дней.
Глюкокортикостериоды	преднизолон	Преднизолон	таблетки		1мг, 5 мг		Для детей в возрасте старше 3 лет предпочтительным является пероральный прием кортикостероидов системного действия. Дексаметазон 0,15-0,6 мг/кг вводится внутримышечно (или внутривенно) всем пациентам вне зависимости от степени стеноза. При пероральном приеме предпочтительна доза 0,15 мг/кг. При отсутствии Дексаметазона пациенту может быть назначен Преднизолон в эквивалентной дозе 1 или 2 мг/кг Преднизолона соответствует 0,15 и 0,6 мг/кг Дексаметазона; При постэкстубационном отеке: Разовая доза дексаметазона** для лечения отека гортани у взрослых – 5 мг, метилпреднизолона 20-40 мг Дозы дексаметазонау детей до настоящего времени дискутируются, в среднем, применяется 0,6 мг/кг/сут с колебаниями в меньшую или большую сторону. Аналогично – #преднизолон* – в среднем, 1 мг/кг/сут, возможно применение менее 1 мг/кг/сут или, напротив, более высоких дозировок, до 2 мг/кг/сут	Rp.: Sol. Prednisoloni 30mg/ml -1ml D. t. d. № 3 in ampull. S.: Вводить с 20 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно струйно
	преднизолон	Преднизолон, Преднизол,	раствор для в/в и в/м введения		30 мг/мл			Rp.: Prednisoloni 0,005 D.t.d. №30 in tab. S.: Внутрь, 3 таблетки в 7 часов, 2 табл в 11ч, 1 табл в 13ч., независимо от приёма пищи
	дексаметазон	Мегадексан,Дексаметазон	таблетки		0,5 мг			Rp.: Dexamethasoni 0,5 mg D. t. d. № 30 in tab. S.: По 1 табл. 1 раз в день, внутрь, во время или после еды (желательно в ранние утренние часы)
	дексаметазон	Дексаметазон, Дексазон	раствор для инъекций		4 мг/мл			Rp.: Sol. Dexamethasoni 0,025% – 2ml. D. t. d. № 5 in amp. S.: Вводить внутривенно струйно с 20 мл. 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в день
	будесонид	Респинид	капсулы с порошком для ингаляций		100; 200; 400 мкг/доза		Ингаляционный прибор с емкостью для лекарства с генератором аэрозоля (mesh) (например, Ингаляционный прибор Velox тип 055 с принадлежностями) в дозе 2 мг в сутки. Дозу препарата можно ингалировать за один раз (единовременно) или разделить ее на две ингаляции по 1 мг с интервалом в 30 минут. В 85% случаев (обычно при стенозе гортани 1 степени) бывает достаточно одной процедуры. При необходимости, возможно повторение ингаляций согласно инструкции. При постэкстубационном отеке: Доза у взрослых составляет 1000 мкг каждые 12 часов Доза для детей – 1000 мкг х 2 раза в сутки	Rp.: Aer. Budesonidi 200 mkg/d D.S.: По 2 ингаляции 2 раза в день
	будесонид	Сентикорт, пульмикорт, пульмибуд, будесонид	суспензия для ингаляций		0,5 мг/мл; 0,25мг/мл
Альфа-,бета-адреномиметик	Эпинефрин	Адреналин	раствор для инъекций		1 мг/мл		Для лечения синдрома крупа может быть использован раствор Эпинефрина1:1000. На одну ингаляцию используют 5 мл раствора 1:1000, не зависимо от возраста и физических параметров ребенка. Применение эпинефрина у детей в РФ относится к терапии off-label – в соответствии с показателями (характеристиками), не указанными в инструкции по его применению (off-label), осуществляется по решению врачебной комиссии при условии подписанного информированного добровольного согласия (согласно ФЗ № 323-ФЗ от 21.11.2011г. с изменениями). При постэкстубационном отеке: — ингаляции #эпинефрина в дозе 1000 мкг/5 мл 0,9 % раствора натрия хлорида у взрослых И в дозе #эпинефрина для детей – 1% р-р 0.25мл в 2 мл натрия хлорида 0,9% (ингаляционно) или 0,5 мл или 2,5 мл, максимально – 5 мл #эпинефрина	Rp.: Sol. «Adrenalin» 1 mg/1 ml D.t.d. № 5 in amp. S.: внутримышечно, по 1 ампуле
Антибактериальные препараты системного действия	Цефотаксим	Интратаксим, Клафоран®, Кефотекс, Лифоран, Оритакс, Оритаксим, Резибелакта, Такс-О-Бид, Цефабол®, Цефосин®, Цефотаксим, Цефотаксим ДС, Цефотаксим Эльфа, Цефотаксим-АЛВИЛС, Цефотаксим-Виал, Цефотаксим-ЛЕКСВМ®, Цефотаксим-Промед	Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения		0,5 г 1 г	Дети: в/в, 100-200 мг/кг/сутки в 4 введения	Дети: в/в, 100-200 мг/кг/сутки в 4 введения , Взрослые в/в или в/м по 1 г каждые 12 часов	Rp.: Cephotaximi 1,0. D.t.d. №20 in flac. S. В/в, 100-200 мг/кг/сутки в 4 введения
	Цефтриаксон	Роцефин®, Интрасеф	Порошок для приготовления раствора для внутривенного введения		0,5 г 1 г	Дети: в/в, 75 мг/кг/сутки в 2 введения	Дети: в/в, 75 мг/кг/сутки в 2 введения , Взрослые в/в или в/м по 1-2 г 1 раз в сутки	Rp.: Сeftriaxoni 1,0 D.t.d. № 10 in flac. S. В/в, 75 мг/кг/сутки в 2 введения
	Цефтриаксон	Азаран, Аксоне, Бетаспорина, Биотраксон, Лендацин®, Лифаксон, Медаксон, Мовигип®, Тороцеф®, Хизон, Цефограм, Цефтриабол®, Цефтриаксон, Цефтриаксон Дансон, Цефтриаксон ДС, Цефтриаксон Протекх, Цефтриаксон Эльфа, Цефтриаксон-АКОС, Цефтриаксон-Виал, Цефтриаксон-КМП, Цефтриаксон-ЛЕКСВМ®	Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения		0,5 г 1 г	Дети: в/в, 75 мг/кг/сутки в 2 введения
	Клиндамицин	Клиндамицин	раствор для в/в и в/м введения		150 мг		внутривенно Клиндамицин** в дозе 30 мг/кг/сут (согласно Инструкции – для детей от 3-х лет) Обычная суточная доза (как правило, при условии одновременного применения Антибактериальных препаратов, активных в отношении аэробных грамотрицательных микроорганизмов): 2400-2700 мг препарата в сутки, разделенные на 2, 3 или 4 равные дозы. При инфекциях, вызванных более чувствительными к терапии возбудителями: 1200- 1800 мг/сут, разделенные на 3 или 4 равные дозы. Максимальная суточная доза − 4800 мг.	Rp.: Sol. Clindamycini 150 mg/ml 2 ml D.t.d. N 10 in amp. S.: В/м, по 1 ампуле 2 раза в сутки
	Клиндамицин	Клиндамицин	капсулы		150 мг/мл			Rp.: Clindamycini 0.15 D.t.d. N 10 in caps. S.: Внутрь, по 1 капс. 4 раза в сутки, независимо от приема пищи
	Ванкомицин	Ванкомицин , Ванкотер-АФ, Ванкобакт, Ванкорус, Ванкомабол, Позимицин	порошок для приготовления раствора для инфузий и приема внутрь		500мг, 1г		При внутривенном (в/в) введении ванкомицина рекомендуемая концентрация составляет не более 5 мг/мл и скорость введения не более 10 мг/мин. Взрослым и детям старше 12 лет с нормальной функцией почек препарат следует вводить в/в по 2000 мг в сутки (по 500 мг каждые 6 ч или по 1000 мг каждые 12 ч). Каждую дозу следует вводить со скоростью не более 10 мг/мин и в течение не менее 60 мин. Максимальная разовая доза – 1000 мг, максимальная суточная доза – 2000 мг; Дети: в дозе 40 мг/кг/сут	Rp.: Vancomycini 1,0 D.t.d.: № 1 in flac. S.: Вводить внутривенно капельно по флакону 2 раза в сутки
	Амоксициллин + Клавулановая кислота	АМКЛАВ® САР®, Амоксиклав® Квиктаб, Амоксициллин+Клавулановая кислота ЭКСПРЕСС	Таблетки диспергируемые	Амоксиклав	500 мг + 125 мг 875 мг+125 мг		Дети: внутрь, 45-60 мг/кг/сутки в 2-3 приема Взрослые: внутрь, 500/125 мг 3 раза в день или 875/125 мг 2 раза в день	Rp: Amoxicillini 500mg Acidi Clavulanici 125mg D.t.d. № 14 in tab. S. Внутрь, по 1 таблетке 3 раза в день, в начале еды.
		АМКЛАВ®, Амоксиклав, Амоксициллин+Клавулановая кислота, Амоксициллин+Клавулановая кислота-Виал, Арлет®, Аугмеклав, Аугментин®, Ауреоклав, Бактоклав®, Бетаклав ®, Клавамокс 1000, Медоклав®, Панклав 2Х, Рапиклав®, Экоклав®»	Таблетки		500 мг + 125 мг 875 мг+125 мг		Дети: внутрь, 45-60 мг/кг/сутки в 2-3 приема Взрослые: внутрь, 500/125 мг 3 раза в день или 875/125 мг 2 раза в день