Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит

• Острый обструктивный ларингит (круп, ложный круп, стеноз подскладочного отдела гортани) — воспаление гортани и тканей подскладочного пространства с сужением просвета гортани Ранее также использовался термин «стенозирующий ларинготрахеит» 
• Эпиглоттит – это остро возникшее бактериальное воспаление надгортанника и окружающих тканей, которое может привести к быстрому жизнеугрожающему нарушению проходимости дыхательных путей

• Круп — наиболее частая причина острой обструкции верхних дыхательных путей у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет 
• • В структуре ежегодных обращений к педиатрам и в отделения неотложной помощи до 6% визитов приходится на долю детей с обструктивным ларингитом  
  • Обычно это быстрокупирующееся острое заболевание, разрешение симптомов наступает в течение 48 часов от начала адекватной терапии в 60% случаев, однако приблизительно 5% детей с крупом требуется госпитализация в стационар, причем 1 — 3% из госпитализированных может понадобиться искусственная вентиляция легких 
• Прогноз эпиглоттита всегда серьезный, хотя своевременное лечение обеспечивает выздоровление
• Эпиглоттит является редкой болезнью преимущественно детского возраста, однако встречается и у взрослых пациентов (чаще в пожилом возрасте) 
  • Заболеваемость эпиглоттитом значительно сократилась во многих странах, где была введена массовая иммунизация от инфекции Haemophilus influenzae типа b 
  • До начала массовой вакцинации ежегодная заболеваемость составляла от 3 до 5 на 100000 детей в возрасте до 5 лет

• J05.0 — Острый обструктивный ларингит [круп] 
• J05.1 — Острый эпиглоттит

По степени стеноза гортани:

По степени тяжести:

• Наиболее часто причинно значимыми возбудителями острого обструктивного ларингита являются респираторные вирусы, причем до 80% случаев крупа обусловлено вирусом парагриппа 
• В числе прочих возбудителей болезни: вирусы гриппа А и В, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, энтеровирусы, бокавирус, коронавирус, метапневмовирус 
  • В крайне редких случаях круп может быть обусловлен бактериальными возбудителями, например, Mycoplasma pneumoniaе 
• Несколько десятилетий назад значимое место в этиологической структуре обструктивного ларингита занимала дифтерийная палочка (Corynebacterium diphtheriae), роль которой критически сократилась после начала массовой иммунизации от дифтерии 
• Этиологическим фактором эпиглоттита в подавляющем большинстве случаев является Haemophilus influenzae типа b (>90%) 
  • В странах, где введена массовая иммунизация против гемофильной инфекции, у вакцинированных детей эпиглоттиты встречаются редко и могут быть вызваны другими этиологическими агентами  
• В редких случаях эпиглоттит могут вызывать Streptococcus pneumoniae, стрептококки групп А и С, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Haemophilus parainfluenzae, Neisseria meningitidis и др 
  • В настоящее время в странах с массовой иммунизацией против гемофильной инфекции эпиглоттит, вызванный данным возбудителем чаще встречается у взрослых

• Респираторные вирусы избирательно поражают эпителий слизистой оболочки дыхательных путей, вызывая нарушение микроциркуляции и некроз 
• Воспаление может захватывать голосовые складки, подскладковый отдел, распространяясь в трахею и бронхи 
• Выраженность обструктивного синдрома может усиливаться рефлекторным спазмом мышц гортани и скоплением в просвете густой слизи и корок 
• Инспираторная одышка приводит к гипертензии в малом круге кровообращения и экссудации жидкости из сосудистого русла в интерстициальный слой 
• Немаловажную роль в возникновении острого стеноза играют возрастные особенности гортани у детей: анатомическая узость ее просвета, обильная васкуляризация подслизистого слоя подскладкового отдела и наличие здесь большого количества тучных клеток
• На проникновение инфекции рыхлая клетчатка реагирует отеком, накоплением серозной, бедной белком и форменными элементами жидкости При благоприятных условиях развитие процесса может на этом приостановиться 
• При пониженной сопротивляемости организма и высокой вирулентности инфекции возникает обильная инфильтрация тканей форменными элементами (лейкоциты, лимфоциты), нагноение и омертвение клетчатки 
• Эти изменения бывают локализованы не только в подслизистом слое, но также могут захватывать и мышцы, межмышечную клетчатку; иногда воспаляется даже надхрящница с развитием перихондрита или хондроперихондрита

Обструктивный ларингит (круп) обычно начинается с неспецифических симптомов острой респираторной вирусной инфекции:

• Ринорея, першение в горле, кашель 
• Чаще  на фоне невысокой температуры, редко – на фоне фебрильной лихорадки 
• Симптомам стеноза гортани предшествуют признаки ларингита: осиплость голоса и/или сухой грубый кашель 
  • При прогрессировании воспалительного процесса в гортани осиплость может усиливаться, кашель приобретает лающий характер, появляется шумное дыхание или шумный вдох (стридор) 
• При нарастании степени стеноза гортани развивается инспираторная одышка, которую можно заметить по втяжению яремной ямки на вдохе Симптомы обструктивного ларингита обычно развиваются вечером, ночью, нередко в предутренние часы 
• Стеноз гортани первой степени сопровождается периодическим грубым, лающим кашлем и осиплостью голоса; в покое стридор отсутствует и нарастает только при беспокойстве ребенка или при физической нагрузке 
  • Может быть слабо выраженное втяжение надключичных ямок и межреберных промежутков при дыхании
• При стенозе гортани второй степени лающий кашель учащается, стридорозное дыхание сохраняется и в покое, отмечается выраженное втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании в покое 
• Стеноз гортани третьей степени проявляется симптомами выраженной дыхательной недостаточности, сопровождается выраженным беспокойством или угнетением сознания В этой стадии болезни ребенку требуется экстренная помощь 
• В клинической практике более 2/3 пациентов обращаются к врачу с признаками стеноза гортани первой степени Тяжелый стеноз гортани развивается менее чем у 1% детей 
• Симптомы крупа, как правило, купируются в течение 48 часов, однако тяжелые инфекции, редко, но могут вызвать нарушения дыхания вплоть до его остановки  

Эпиглоттит является тяжелой бактериальной инфекцией:

• Заболевание обычно начинается остро с высокой температуры и нарушения общего состояния
• Характерны боль в горле, тризм, слюнотечение, поза «треножника», приоткрытый рот
• Быстрое развитие стридора, западение надгортанника в положении на спине
• Типичного для крупа лающего кашля не отмечается

Критерии качества оказания специализированной медицинской помощи детям при остром обструктивном ларингите [крупе]

Критерии качества оказания специализированной медицинской помощи пациентам при остром эпиглоттите

Ведение пациента с острым оструктивным ларингитом [крупом]

Ведение пациента с острым эпиглоттитом

Разработчик клинической рекомендации:

• Союз педиатров России
• Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии
• Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Год утверждения: 2021

Пересмотр не позднее: 2023