Острый панкреатит

• Острый панкреатит (ОП)

• • Асептическое воспаление демаркационного типа, в основе которого лежат некроз ацинарных клеток ПЖ, и ферментная агрессия с последующим расширяющимся некрозом и дистрофией железы, при которых возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов и систем и присоединение вторичной гнойной инфекции

Этиологические формы ОП

• Острый алкогольно-алиментарный панкреатит
• Острый билиарный панкреатит
  • Желчный рефлюкс в панкреатические протоки при билиарной гипертензии
• Острый травматический панкреатит
  • Травма ПЖ, в том числе операционной или после ЭРХПГ
• Аутоиммунные процессы
• Сосудистая недостаточность
• Васкулиты
• Лекарственные препараты
  • Гидрохлортиазид
  • Гормональные препараты для системного применения
  • Меркаптопурин

• Инфекционные заболевания
  • Вирусный паротит
  • Гепатит
  • ЦМВ
• Аллергические факторы
• Дисгормональные процессы при беременности и менопаузе
• Заболевания близлежащих органов
  • Гастродуоденит
  • Пенетрирующая язва
  • Опухоли гепатопанкреатодуоденальной области

Этиология ОП у детей

• Врожденные аномалии
  • Киста общего желчного протока
  • Мальформации зоны панкреатобилиарного соединения
• Периампулярная обструкция
  • Холелитиаз
  • Pancreatic divisum
  • Опухоли
• Травма ПЖ
• Метаболические нарушения
  • Гиперлипопротеинемия I, IV и V типа
  • Дефицит альфа-1-антитрпипсина
  • Гиперкальциемия
  • СД
• Мутации генов CFTR и PRSS1
• Лекарственные препараты
  • L-аспарагиназа
  • ГКС
  • Вальпроевая кислота
  • Азатиоприн
• Инфекции
  • Эпидемический паротит
  • Корь
  • Вирус Эпштейна-Барр
• Системные заболевания
  • Синдром Рейе
  • Муковисцидоз
  • Хроническая кишечная псевдообструкция
  • Сепсис
  • Полиорганная недостаточность
• Идиопатический панкреатит

Патогенез токсемии

• Ферменты поджелудочной железы: трипсин, липаза, фосфолипаза – А2, лизосомные ферменты
• Окислительный стресс, липидный дистресс-синдром
• Тромбоз капилляров
• Гипоксия
• Ацидоз
• Гиперметаболизм
• Повреждение мембран клеток и эндотелия

Первичные факторы агрессии

• Трипсин, химотрипсин — протеолиз белков тканей
• Фосфолипаза А2 — разрушение мембран клеток
• Липаза — гидролиз триглицеридов до жирных кислот, липолитический некроз в ПЖ, забрюшинной клетчатке и брыжейке тонкой и толстой кишке
• Эластаза — разрушение стенки сосудов и межтканевых соединительнотканных структур, некроз

Вторичные факторы агрессии

• Активация калликреин-кининовой системы ферментами ПЖ
• Образование брадикинина, гистамина, серотонина
• Увеличение сосудистой проницаемости
• Нарушение микроциркуляция
• Отёк
• Повышенная экссудация и микротромбоз
• Ишемия, гипоксия, ацидоз тканей

Третичные факторы

• Нарушение микроциркуляции, СВР, гипоксия
• Продукция цитокинов макрофагами, мононуклеарными клетками, нейтрофилами Интерлейкин 1,6 и 8, фактор некроза опухоли, фактор активации тромбоцитов, простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов, оксида азота
• Угнетение иммунного статуса

Факторы агрессии четвертого порядка

• Цитокины, ферменты ПЖ, метаболиты
• Увеличение проницаемости стенки кишки
• Транслокация кишечной флоры
• Поступление токсинов в портальный и системный кровоток и лимфатическое русло
• Поражение органов мишеней: печени, легких, почек, сердца, мозга, кишечника, слизистых желудка и кишечника

Фазы острого панкреатита

• Отечный (интерстициальный) панкреатит — легкая степень тяжести заболевания, редкое развитие локальных осложнений или системных расстройств, фазового течения не имеет
• Некротический панкреатит (панкреонекроз) — средняя или тяжёлая степень заболевания, фазовое течение заболевания с двумя пиками летальности – ранней и поздней

• I фаза (ранняя)
  • IA фаза — первая неделя заболевания
    • Формирование очагов некроза в паренхиме ПЖ или окружающей клетчатке, развитие эндотоксикоза (легкие или глубокие системные нарушения в виде ПОН)
    • Накопление ферментативного выпота в БП (ферментативные перитонит и парапанкреатит)
  • IB фаза — вторая неделя заболевания
    • Реакция организма на сформировавшиеся очаги некроза
    • Резорбтивная лихорадка
    • Перипанкреатический инфильтрат

• II фаза (поздняя, фаза секвестрации)
  • Секвестры в ПЖ и в забрюшинной клетчатке обычно начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания
  • При отторжении крупных фрагментов некротизированной ткани ПЖ — разгерметизация её протоковой системы и образование внутреннего панкреатического свища
  • Асептическая секвестрация – стерильный панкреонекроз, образование изолированного скопления жидкости в области ПЖ и постнекротических ПКПЖ
  • Септическая секвестрация — инфицирование некроза паренхимы ПЖ и парапанкреальной клетчатки, развитие гнойных осложнений
    • Клиническая форма — инфицированный панкреонекроз
    • Осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и БП, гнойный перитонит, аррозионные и ЖКК, дигестивные свищи, сепсис)
    • Эндотоксикоз инфекционного генеза
    • ПОН

Сравнение статистики в 2023 году и в более ранние года

• Выписка на 8,9% больше пациентов
• Смертность в стационаре — 3,3% от общего количества пролеченных
• Летальность в 2020-2023 года — 4,26, 4,04, 3,5%, соответственно
  • Послеоперационная летальность — 19,03% (2020-2023 гг.)
  • Хирургическая активность — 9,59% (2020-2023 гг.)

Острый панкреатит (K85)

• К85.0 – Острый идиопатический панкреатит
• К85.1 – Острый билиарный панкреатит
• К85.2 – Острый панкреатит алкогольной этиологии
• К85.3 – Острый панкреатит лекарственной этиологии
• К85.8 – Другой острый панкреатит
• К85.9 – Острый панкреатит неуточнённый

Классификация острого панкреатита Российского Общества Хирургов (2014 г.)

• Лёгкая степень
  • Панкреонекроз не образуется (отёчный панкреатит)
  • Органная недостаточность не развивается
• Средняя степень 
  • 1 из местных проявлений заболевания
    • Острое перипанкреатическое жидкостное скопление
    • Острое некротическое скопление
    • Перипанкреатический инфильтрат
    • ПКПЖ
    • Отграниченный некроз
  • Или/и развитие транзиторной органной недостаточности (<48 часов)
• Тяжёлая степень 
  • Инфицированный панкреонекроз (гнойно некротический парапанкреатит)
  • Или/и развитие персистирующей органной недостаточности (>48 часов)

Разработчик клинической рекомендации

• Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация детских хирургов»
• Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов»
• Региональная общественная организация «Санкт-Петербургское радиологическое общество»
• Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии «Российское общество рентгенологов и радиологов»
• Некоммерческое партнерство «Северо-Западная ассоциация парентерального и энтерального питания»
• Корпоративная некоммерческая организация «Ассоциация анестезиологов – реаниматологов»
• Международная общественная организация «Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ»

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026