Острый панкреатит

Терминология

Отечный панкреатит – диффузное (иногда локальное) увеличение поджелудочной железы из-за воспалительного отека
Некротический панкреатит (панкреонекроз) – диффузные или очаговые зоны нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, которые, как правило, сочетаются с некрозом забрюшинной жировой клетчатки
Стерильный панкреонекроз – панкреонекроз, который не содержит патогенной микрофлоры и не сопровождается развитием гнойных осложнений
Острое перипанкреатическое жидкостное скопление – острое перипанкреатическое скопление жидкости без признаков некроза паренхимы поджелудочной железы и забрюшинной жировой клетчатки в первые 4 недели заболевания, не имеющее четкого отграничения
Острое некротическое скопление – это скопление, содержащее различное количество как жидкости, так и некротических тканей в паренхиме поджелудочной железы и/или забрюшинной жировой клетчатке в первые 4 недели заболевания, не имеющее четкого отграничения
Перипанкреатический инфильтрат – это экссудативно-пролиферативный воспалительный процесс в поджелудочной железе и окружающих тканях, который сопровождается острым скоплением жидкости (с панкреонекрозом или без панкреонекроза), располагающейся внутри или около поджелудочной железы и не имеющей стенок из грануляционной или фиброзной ткани
- Возникает в IB фазе острого панкреатита, имеет следующие исходы
  - Полное разрешение и рассасывание (чаще к 4 неделе заболевания)
  - Образование псевдокисты поджелудочной железы
  - Развитие гнойных осложнений
Псевдокиста поджелудочной железы – это скопление жидкости (с секвестрами или без секвестров), отграниченное фиброзной или грануляционной тканью, возникающее после приступа острого панкреатита
- Возникает в сроки после 4-х недель от начала заболевания, в фазе асептической секвестрации некротического панкреатита
- Как правило, является исходом инфильтрата
- Содержимое кисты может быть асептическим и инфицированным
- Бактериальная контаминация содержимого кисты часто не имеет клинического проявления, но вероятность ее инфицирования всегда выше при наличии секвестров
Отграниченный некроз – это зрелое, инкапсулированное скопление панкреатического и/или перипанкреатического некроза с развитием хорошо определяемой воспалительной капсулой, которое возникает позже 4-х недель от начала заболевания
Инфицированный панкреонекроз (гнойно-некротический парапанкреатит) – бактериально обсемененный некроз ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки с гнойным их расплавлением и секвестрацией
- Определяется при наличии минимум одного из следующих признаков
  - Пузырьки воздуха в зоне панкреонекроза, выявленные при компьютерной томографии
  - Положительный результат бактериологического исследования перитонеальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы аспирата, полученного при тонкоигольной пункции
  - Положительный результат бактериологического исследования перитонеальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы отделяемого, полученного при санирующей операции
Органная недостаточность – нарушение функции органа, требующее медицинского вмешательства для поддержания гомеостаза
Полиорганная недостаточность – прогрессирующая недостаточность (дисфункция) двух или более систем у пациентов в критическом состоянии, которая делает невозможным поддержание гомеостаза без медицинского вмешательства и имеющая большую вероятность летального исхода
Персистирующая органная недостаточность – недостаточность одной органной системы в течение 48 часов или более
Транзиторная органная недостаточность –недостаточность одной органной системы в течение менее 48 часов

Определение

Острый панкреатит (ОП) — асептическое воспаление демаркационного типа, в основе которого лежат некроз ацинарных клеток поджелудочной железы, и ферментная агрессия с последующим расширяющимся некрозом и дистрофией железы, при которых возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов, а также систем и присоединение вторичной гнойной инфекции

Этиологические формы острого панкреатита

Острый алкогольно-алиментарный панкреатит – 55%
Острый билиарный панкреатит – 35%
- Рефлюкс желчи в панкреатические протоки на фоне билиарной гипертензии, которая возникает при наличии сопутствующих состояний
  - Холелитиаз
  - Парапапиллярный дивертикул
  - Папиллит
  - Описторхоз
Острый травматический панкреатит 2 – 4 %
- Травма поджелудочной железы
- Ятрогенное повреждение
  - Интраоперационное
  - После ЭРХПГ
Другие этиологические формы причины – 6–8%
- Аутоиммунные процессы
- Сосудистая недостаточность
- Васкулиты
- Лекарственные препараты
  - Гидрохлортиазид
  - Гормональные препараты для системного применения
  - Меркаптопурин
- Инфекционные заболевания
  - Вирусный паротит
  - Гепатит
  - Цитомегаловирус
- Аллергические факторы
  - Лаки
  - Краски
  - Запахи строительных материалов
  - Анафилактический шок
- Дисгормональные процессы при беременности и менопаузе
- Заболевания близлежащих органов
  - Гастродуоденит
  - Пенетрирующая язва
  - Опухоли гепатопанкреатодуоденальной области

Патогенез

Ферменты поджелудочной железы вызывают развитие токсемии при ОП
- Окислительный стресс
- Липидный дистресс-синдром
- Тромбоз капилляров
- Гипоксия
- Ацидоз
- Гиперметаболизм
- Повреждение мембран клеток и эндотелия
Первичные факторы агрессии — ферменты поджелудочной железы
- Трипсин, химотрипсин
  - Протеолиз белков тканей
- Фосфолипаза А2
  - Разрушение мембран клеток
- Липаза
  - Гидролиз внутриклеточных триглицеридов до жирных кислот
  - Липолитический некроз в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и брыжейке тонкой и толстой кишки
- Эластаза
  - Разрушение стенок сосудов и межтканевых соединительнотканных структур, что приводит к некрозу
Вторичные факторы агрессии — биологически активные вещества калликреин кининовой системы
- Брадикинин, гистамин, серотонин
  - Увеличивают сосудистую проницаемость
  - Нарушают микроциркуляцию
  - Вызывают отек, повышенную экссудацию, микротромбоз, ишемию, гипоксию и ацидоз тканей
Третичные факторы агрессии — макрофаги, мононуклеарные клетки, нейтрофилы
- Вызывают угнетение иммунного статуса из-за нарушения микроциркуляции и гипоксии тканей в ходе продукции цитокинов на фоне СВР
  - Интерлейкин 1,6 и 8
  - Фактор некроза опухоли
  - Фактор активации тромбоцитов, простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов, оксида азота
Четвертичные факторы агрессии — цитокины, ферменты, метаболиты различной природы, образующиеся в поджелудочной железе, жировой клетчатке, стенке кишечника, брюшной полости
- Увеличивают проницаемость стенки кишки
- Приводят к транслокации кишечной флоры
- Способствуют поступлению токсинов в портальный и системный кровоток, лимфатическое русло с поражением органов мишеней
  - Печень
  - Легкие
  - Почки
  - Сердце
  - Мозг
  - Кишечник
  - Слизистые желудка и кишечника
Факторы агрессии и органные дисфункции создают синдром «взаимного отягощения»

Фазы острого панкреатита

Отечный (интерстициальный)

80-85% в структуре заболевания
Не имеет фазового течения
Легкая степень тяжести заболевания
Редкое развитие локальных осложнений или системных расстройств

Некротический панкреатит (панкреонекроз)

15-20% в структуре заболевания
Средняя или тяжелая степень тяжести заболевания
Имеет фазовое течение
I фаза (ранняя) продолжается в течение первых двух недель
- IA фаза — первая неделя заболевания
  - Формирование очагов некроза в паренхиме поджелудочной железы или окружающей клетчатке в течении трех суток. Период формирования некроза при тяжелом панкреатите 24-36 часов
  - Развитие эндотоксикоза — легкие или глубокие системные нарушения в виде органной (полиорганной) недостаточности
  - В брюшной полости происходит накопление ферментативного выпота (ферментативные перитонит и парапанкреатит), который является одним из источников эндотоксикоза
  - Средняя степень тяжести течения заболевания проявляется преходящей дисфункцией отдельных органов или систем
  - При тяжелых формах заболевания в клинической картине могут преобладать явления органной (полиорганной) недостаточности
- IB фаза — вторая неделя заболевания
  - Реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза в поджелудочной железе, в парапанкреальной клетчатке
  - Резорбтивная лихорадка
  - Формирование перипанкреатического инфильтрата
II фаза – (поздняя, фаза секвестрации) — начинается с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев
- Формирование секвестров в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке
- При отторжении крупных фрагментов некротизированной ткани поджелудочной железы может происходить разгерметизация ее протоковой системы и образование внутреннего панкреатического свища
  - Асептическая секвестрация – стерильный панкреонекроз, характеризуется образованием изолированного скопления жидкости в области поджелудочной железы и постнекротических ПКПЖ
  - Септическая секвестрация — инфицированный некроз паренхимы поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания является инфицированный панкреонекроз (ГНПП) При прогрессировании гнойных осложнений инфицированный панкреонекроз может иметь собственные осложнения: гнойно-некротические затеки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис

Эпидемиология

По данным Российской Федерации за 2017 г.
- Госпитализировано с диагнозом ОП 155 567 человек
- Умерших от ОП — 4 234 пациента (2,7%)
- Оперировано по поводу ОП — 17 352 пациента (11,2%)
- Послеоперационная летальность — 2 672 человек (15,4%)
По данным Российской Федерации за 2018 г.
- Госпитализировано с диагнозом ОП — 153 331 человек
- Умерших от ОП — 4 231 (2,8%)
- Оперировано по поводу ОП — 20 176 (13,2%)
- Послеоперационная летальность — 2 614 (13,0%)
Острый панкреатит занимает третье место среди острых заболеваний органов брюшной полости После острого аппендицита и острого холецистита
За период начиная с 2000 г. среди госпитализированных пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости
- Доля острого панкреатита возросла с 13,5 до 23,6 %
- Послеоперационная летальность снизилась с 22,0 до 13,0 %

МКБ

K85 Острый панкреатит
- Абсцесс поджелудочной железы
- Острый и инфекционный некроз поджелудочной железы
- Панкреатит
  - Острый (рецидивирующий)
  - Геморрагический
  - Подострый
  - Гнойный
  - Без дополнительного уточнения
- К85.0 – Идиопатический острый панкреатит
- К85.1 – Билиарный острый панкреатит
  - Желчнокаменный панкреатит
- К85.2 – Алкогольный острый панкреатит
- К85.3 – Медикаментозный острый панкреатит
- К85.8 – Другие виды острого панкреатита
- К85.9 – Острый панкреатит неуточненный

Классификация

Классификация острого панкреатита Российского Общества Хирургов (2014 г.)

Острый панкреатит легкой степени
- Панкреонекроз не образуется (отечный панкреатит)
- Органная недостаточность не развивается
Острый панкреатит средней степени
- Транзиторная органная недостаточность (не более 48 часов)
- Одно из местных проявлений заболевания
  - Острое перипанкреатическое жидкостное скопление
  - Острое некротическое скопление
  - Перипанкреатический инфильтрат
  - ПКПЖ
  - Отграниченный некроз
Острый панкреатит тяжелой степени
- Инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита)
- Развитие персистирующей органной недостаточности (более 48 часов)
Диагноз острого панкреатита легкой, средней или тяжелой степени устанавливается по факту законченного случая заболевания

Клиническая картина

Клинические проявления острого панкреатита зависят от морфологической формы, фазы заболевания, тяжести синдрома системного воспалительного ответа и развития органной (полиорганной) недостаточности
- Каждой фазе заболевания соответствует определенная клинико-морфологическая форма ОП, поэтому целесообразно рассматривать диагностику и лечение ОП в соответствующих фазах заболевания

Диагностика

Критерии установления диагноза
- Клинические данные
  - Интенсивный некупируемый болевой синдром опоясывающего характера
  - Неукротимая рвота
  - Вздутие живота
  - Анамнестическое употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ
- Лабораторные данные
  - Гиперамилаземия или гиперлипаземия, превышающая верхнюю границу нормы в три раза и более
- Инструментальные — характерные УЗ-признаки
  - Увеличение размеров
  - Снижение эхогенности
  - Нечеткость контуров поджелудочной железы
  - Наличие свободной жидкости в брюшной полости

→ Жалобы и анамнез

Определение наличия триады симптомов при первичном сборе жалоб и анамнеза у пациента Чаще всего появлению симптомов предшествует обильный прием пищи или алкоголя, наличие желчнокаменной болезни
- Типичный болевой синдром — выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера Болевой синдром интенсивный, стойкий, не купируется спазмолитиками и анальгетиками
- Многократная рвота
- Напряжение мышц в верхней половине живота

→ Физикальное обследование

Пациенты с ОП, как правило, беспокойны
Осмотр пациента
- Участие живота в акте дыхания, вздутие
- Кожа и слизистые оболочки чаще бледные, могут отмечаться желтуха и иктеричность склер, цианоз лица и конечностей В поздние сроки заболевания цианоз может смениться яркой гиперемией кожных покровов, особенно лица
  - Фиолетовые пятна на лице — симптом Мондора
  - Пятна цианоза на боковых стенках живота — симптом Грея–Турнера
  - Цианоз околопупочной области — симптом Грюнвальда
Быстропрогрессирующие гемодинамические и микроциркуляторные расстройства
- Тахикардия
- Уровень артериального давления в начале заболевания в пределах нормы, с последующей тенденцией к гипотонии
- Субфебрильная температура тела в ранние сроки заболевания, при прогрессировании процесса может наблюдаться гектическая лихорадка
- Язык сухой, обложен
Пальпация живота
- Болезненность в эпигастральной области, редко в сочетании с напряжением мышц передней брюшной стенки и симптомом Щеткина-Блюмберга
- Симптом Воскресенского — отсутствие пульсации брюшного отдела аорты Увеличение в размерах поджелудочной железы и отек забрюшинной клетчатки
- Симптом Мейо-Робсона — выраженная болезненность при пальпации поясничной области, особенно левого реберно-позвоночного угла

- Симптом Керте — поперечная болезненная резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы
Перкуссия живота
- Выраженный тимпанит вследствие пареза поперечной ободочной кишки
- Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота при наличии выпота в брюшной полости
Аускультация живота
- Ослабление или отсутствие кишечных шумов — проявление динамической кишечной непроходимости

→ Лабораторная диагностика

Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
- Белок
- Билирубин
- Определение АСТ АЛТ
- Мочевина
- Креатинин
- Глюкоза
- Амилаза
При ОП средней/тяжелой степени
- Коагулограмма — ориентировочное исследование системы гемостаза
- С-реактивный белок (СРБ)
- Липаза

→ Инструментальная диагностика

УЗИ органов брюшной полости всем пациентам с подозрением на ОП
- Увеличение размеров ПЖ
- Снижение эхогенности ПЖ
- Нечеткость контуров ПЖ
- Наличие жидкости в сальниковой сумке
- Наличие свободной жидкости в брюшной полости

Pancreas Ultrasound Normal Vs Abnormal Image Appearances Comparison | Pancreatic Pathologies USG

Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томографии (МРТ) органов брюшной полости в ранние сроки (72-96 часов от начала заболевания)
- При неясности диагноза и дифференциальной диагностике с другими заболеваниями
- При необходимости подтверждения тяжести по выявленным клиническим прогностическим признакам тяжелого ОП
- При отсутствии эффекта от консервативного лечения

Необоснованно использование КТ и МРТ всем пациентам в ранние сроки для диагностики ОП
- Морфологические проявления панкреонекроза, чаще всего, выявляются с помощью лучевых методов исследования в более поздние сроки
Оценка конфигурации некроза ПЖ и распространенности парапанкреатита по данным КТ у пациентов с тяжелым панкреатитом
- Конфигурация некроза – взаиморасположение глубокого поперечного некроза и жизнеспособной паренхимы ПЖ
  - 1 тип конфигурации — глубокий поперечный некроз (более 50% в сагиттальной плоскости) и жизнеспособная ПЖ, расположенная дистальнее некроза, свидетельствуют о высокой степени вероятности повреждения панкреатического протока и развития, распространенного парапанкреатита
  - 2 тип конфигурации — отсутствие жизнеспособной паренхимы дистальнее глубокого поперечного некроза, что свидетельствует о меньшей распространенности парапанкреатита, меньшем риске развития органной недостаточности и летального исхода
КТ (МРТ) органов брюшной полости не позднее 12 часов до планируемого оперативного вмешательства для определения локализации патологических очагов
Проведение КТ (МРТ) органов брюшной полости с частотой исследований не реже, чем через каждые 7-10 дней
- При прогрессировании заболевания
- При отсутствии эффекта от лечения
- С целью уточнения локализации очагов нагноения перед выполнением дренирующих вмешательств

Использование в клинической практике КТ–индекса тяжести панкреатита по Бальтазару не является обязательным диагностическим исследованием, но его применение дает преимущество в прогнозировании тяжести заболевания
Проведение МРТ исследования органов брюшной полости при наличии противопоказаний для проведения КТ исследования Картина морфологических изменений острого панкреатита на КТ и МРТ схожа
- Непереносимость контрастных препаратов
- Почечная недостаточность
- У пациентов с билиарным панкреатитом, у которых отмечается повышение уровня ферментов печени, а общий желчный проток либо не визуализируется адекватно, либо считается нормальным при ультразвуковом исследовании

radiopaedia.org/cases/acute-pancreatitis

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭндоУЗИ) может быть альтернативой РХПГ при подозрении на холедохолитиаз у пациентов с билиарным панкреатитом

Особенности диагностики острого панкреатита в IА фазе заболевания

Наличие минимум двух из выявленных признаков для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии)
- Типичная клиническая картина
- Характерные признаки по данным УЗИ
- Гиперферментемия Гиперферментемия – гиперамилаземия или гиперлипаземия, превышающая верхнюю границу нормы в три раза и более
Оценка органных и полиорганных дисфункций у пациентов на основе шкалы SOFA

Шкала Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)
Показатели	Оценка
Показатели	0	1	2	3	4
PaO2/FiO2	>400	300-399	200-299	100-199	<100
Количество тромбоцитов в мл	>150000	100000-149000	50000 — 99999	20000-49999	<20000
Билирубин сыворотки	<20	20-32	33-101	102-204	>204
Среднее артериальное давление	>70 мм рт. ст.	<70 мм рт. ст. без использования вазопрессоров	Использование любой дозы добутамина Допамин <5 мкг/кг в минуту	Допамин 5-15 мкг/кг в минуту Адреналин <0.1 мкг/кг в минуту. Норадреналин <0.1 мкг/кг в минуту	Допамин> 15 мкг/кг в минуту Адреналин > 0.1 мкг/кг в минуту. Норадреналин> 0.1 мкг/кг в минуту
Оценка тяжести комы по Глазго	15	13-14	10-12	6-9	3-5
Креатинин сыворотки или диурез	Креатинин сыворотки <100 мкмоль/л	Креатинин сыворотки 100-170 мкмоль/л	Креатинин сыворотки 171-299 мкмоль/л	Креатинин сыворотки 300-400 мкмоль/л. Суточный диурез 200 — 499 мл	Креатинин сыворотки > 440 мкмоль/л. Суточный диурез < 200 мл
Интерпретация	PaO2 в мм. рт. ст. FiO2 от 0.21 до 1.00 Адренергические средства применялись хотя бы 1 час. Дозировка – в мкг/кг в минуту 0 – наиболее оптимальный параметр, 4 – наиболее аномальный параметр Информация должна собираться и оцениваться 1 раз в сутки в течение всего времени нахождения пациента в отделении интенсивной терапии Среднее (системное) артериальное давление рассчитывается по формуле: САД = (АДсист + АДдиаст) / 3 SOFA индекс равен сумме всех шести показателей

Для оценки тяжести ОП и прогноза развития заболевания желательно использовать шкалу критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе Наиболее важно раннее выявление тяжелого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала
- Наличие хотя бы двух признаков шкалы экспресс-оценки позволяет диагностировать среднетяжелый (тяжелый) ОП, который подлежит обязательному направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии
- Пациентам с ОП легкой степени тяжести по шкале экспресс-оценки показана госпитализация в хирургическое отделение или стационарное отделение скорой медицинской помощи

Шкала критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе – 2006 г.
Признаки		Перитонеальный синдром
		Олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов)
		Кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз)
		Систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст
		Энцефалопатия
		Уровень гемоглобина более 160 г/л
		Количество лейкоцитов более 14 х109/л
		Уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л
		Уровень мочевины более 12 ммоль/л
		Метаболические нарушения по данным ЭКГ
		Вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата, полученного при лапароскопии (лапароцентезе)
		Выявление при лапароскопии распространённого ферментативного парапанкреатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам
		Наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии
		Отсутствие эффекта от базисной терапии
Интерпретация		Если у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных, то с 95% вероятностью у него имеется тяжёлая форма ОП Если имеется 2-4 признака – ОП средней степени тяжести Если нет ни одного признака или имеется максимум один из них – лёгкая форма ОП

Особенности диагностики острого панкреатита в IВ фазе заболевания

Определение динамики воспалительного процесса и исхода IB фазы путем диагностики и мониторинга перипанкреатического инфильтрата
- Выполнение КТ (МРТ) зоны ПЖ
Клинические проявления IB фазы Обусловлены развитием асептической воспалительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и окружающей клетчатке
- Появление инфильтрата в эпигастральной области (местный компонент)
- Резорбтивная лихорадка (системный компонент воспаления)
- Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка являются закономерными признаками тяжелого или среднетяжелого панкреатита
Лабораторные показатели синдрома системного воспалительного ответа
- Лейкоцитоз со сдвигом влево
- Лимфопения
- Увеличенная СОЭ
- Повышение концентрации фибриногена, СРБ и др
УЗ-признаки ПИ
- Сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы
- Нечеткость контуров ПЖ
- Появление жидкости в парапанкреальной клетчатке
Мониторинг ПИ
- Динамическое исследование клинико-лабораторных показателей
- Повторные УЗИ — не менее 2 исследований на второй неделе заболевания
КТ (МРТ) зоны поджелудочной железы в конце второй недели заболевания с целью определения одного из исходов IВ фазы
- Рассасывание перипанкреатического инфильтрата
  - Редукция местных и общих проявлений острой воспалительной реакции
- Асептическая секвестрация панкреонекроза с возможным последующим исходом в ПКПЖ
  - Сохранение размеров ПИ при нормализации самочувствия и стихании синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) на фоне сохраняющейся гиперамилаземии
- Септическая секвестрация
  - Развитие гнойных осложнений

Особенности диагностики псевдокисты поджелудочной железы во II фазе заболевания (в фазе асептической секвестрации)

Клинической формой острого панкреатита в фазе асептической секвестрации является постнекротическая псевдокиста поджелудочной железы (ПКПЖ)
- Срок формирования ПКПЖ составляет от 4-х недель и в среднем до 6 месяцев
- Если при асептической секвестрации не происходит вскрытия протоковой системы поджелудочной железы, киста не образуется
  - В данном случае, как правило, наблюдается рассасывание перипанкреатического инфильтрата (редукция жидкостного скопления в области поджелудочной железы) в сроки до 4-х недель
  - Этот период пациенту необходимо проводить под динамическим врачебным наблюдением (допустимо в амбулаторном порядке)
УЗ-мониторинг постнекротической ПКПЖ с частотой 1 раз в 2-4 недели
- Контроль размеров ПКПЖ
- Контроль возможных осложнений
  - Инфицирование
  - Кровотечение в полость кисты
  - Перфорация кисты в свободную брюшную полость с развитием перитонита
  - Сдавление соседних органов с развитием механической желтухи
  - Стеноз желудка
  - Кишечная непроходимость
- В случае отсутствия осложнений, выписка пациента на амбулаторное лечение

Особенности диагностики гнойных осложнений острого панкреатита во II фазе заболевания (в фазе септической секвестрации)

Инфицирование очага панкреатогенной деструкции происходит в конце 2 — начале 3 недели от начала заболевания
- “Перекрест фаз” — развитие инфицирования зон панкреонекроза и гнойно-деструктивных осложнений до периода асептической деструкции
  - При позднем поступлении пациента
  - Неадекватном лечении
  - После слишком ранней и поспешной операции
Клинической формой острого панкреатита в фазе септической секвестрации является инфицированный панкреонекроз
Клинико-лабораторные проявления гнойного очага
- Прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого воспаления на третьей неделе ОП
- Выявление маркеров острого воспаления
  - СРБ
  - Прокальцитонин
  - Повышение фибриногена в 2 раза и более
Методы инструментальной визуализации (КТ, МРТ, УЗИ)
- Нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований
- Визуализация девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа
Пациентам во II фазе ОП показан консилиум врача-хирурга и врача анестезиолог-реаниматолога с определением дальнейшей тактики лечения в случае отсутствия признаков инфицирования очага панкреатогенной деструкции
- По данным лучевой диагностики
- По данным пункции поджелудочной железы с последующим бактериологическим исследованием
Пациентам с ОП в фазе септической секвестрации показано бактериологическое исследование с целью подбора адекватной антибактериальной терапии
- Содержимого тонкоигольной пункции
- Содержимого санирующей операции

→ Иные диагностические исследования

Диагностическая лапароскопия
- Подтверждение диагноза острого панкреатита и исключение иной острой хирургической патологии
  - Наличие отека корня брыжейки поперечной ободочной кишки
  - Наличие выпота в брюшной полости с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови)
  - Наличие стеатонекрозов
- Признаки тяжелого панкреатита
  - Геморрагический характер ферментативного выпота Выпот имеет коричневый, вишневый, малиновый, розовый цвет
  - Распространенные очаги стеатонекрозов
  - Обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки выходящее за пределы зоны поджелудочной железы

Лечение

Тактика лечения ОП должна соответствовать определенной фазе заболевания

→ Консервативное лечение

Протоколы лечения острого панкреатита в IА фазе заболевания

Консервативная терапия — оптимальный вид лечения ОП в IА фазе
Терапия должна строиться в зависимости от форм ОП
- Госпитализация пациентов с установленным диагнозом ОП легкой степени тяжести
  - Хирургическое отделение
  - Стационарное отделение скорой медицинской помощи
- Госпитализация пациентов с ОП средней/тяжелой степени тяжести
  - ОРИТ
  - Перевод из ОРИТ в хирургическое отделение после купирования явлений органной недостаточности и стабилизации состояния
Проведение базисного лечебного комплекса пациентам с легким ОП
- Голод в течение суток
- Спазмолитики
- Инфузионная терапия
  - Объем ~ 40 мл на 1 кг массы тела пациента в сутки в течение 24 — 48 часов
- Антисекреторная терапия с целью лечения имеющейся, как правило, сопутствующей патологии
  - Острый эзофагит
  - Острый гастродуоденит
  - Острая язва желудка, ДПК
- Констатация среднетяжелого (тяжелого) панкреатита с переводом в ОРИТ
  - При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы ещё одного из признаков шкалы экспресс оценки
Щадящее питание естественным путем методом сипинга у пациентов при легком и среднетяжелом ОП Пероральный прием жидких питательных смесей через трубочку или очень маленькими глотками, медленно, по 100-200 мл в 1 ч. обеспечивает максимальное механическое и химическое щажение внешнесекреторной функции поджелудочной железы и повышения биологической ценности рациона
- После купирования болевого синдрома
- После купирования явлений желудочной диспепсии — тошнота, рвота
- После купирования гиперферментемии — амилаза сыворотки крови менее 3 нормальных величин
Постоянный мониторинг витальных функций в условиях ОРИТ у пациентов с признаками органной дисфункции
- Применение шкалы SOFA с целью оценки тяжести состояния пациента Применение данной шкалы позволяет мед. организации компенсировать затраты на лечение пациента с использованием КСГ st04.006 «Панкреатит с синдромом органной дисфункции»
- В настоящий момент отсутствуют единый подход к объему мониторинга и универсальные маркеры определения тяжести заболевания
Проведение ранней инфузионной терапии пациентам в I фазу ОП среднетяжелого и тяжелого течения с целью оптимизации тканевой перфузии для предотвращения развития панкреонекроза
Постоянная оценка гемодинамического статуса Гиперволемия, также, как и гиповолемия, могут приводить к серьезным осложнениям
Ориентировочный объем стартовой волемической нагрузки – 30-40 мл/кг массы тела с корректировкой в зависимости от
- Возраста
- Наличия сердечно-сосудистой и/или почечной дисфункции
- Выраженности исходной дегидратации
Динамическая оценка лабораторных маркеров волемии и адекватной тканевой перфузии
- Уровень гематокрита
- Уровень лактата
- Уровни мочевины и креатинина
Инфузия изотоническими кристаллоидами
- Натрия хлорид
- Натрия хлорида раствор сложный: Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид Рандомизированные исследования не показали значительного преимущества натрия хлорида раствора сложного перед 0,9% раствора хлорида натрия
- Переливание больших объемов указанных растворов может привести к развитию гиперхлоремического ацидоза, усугубляющего почечную дисфункцию
- Контроль и при необходимости коррекция уровня калия и хлора в крови
Преимущества проведения целеориентированной инфузионной терапии при остром панкреатите не доказаны
- Снижение частоты сердечных сокращений ниже 120
- Достижение уровня среднего артериального давления 65-85 мм рт. ст.
- Восстановление диуреза 0.5-1.0 мл/кг/ч
Купирование болевого синдрома приемом анальгетиков
- Исключение применения нестероидных противовоспалительных препаратов при остром повреждении почек
- При неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов или наличии к ним противопоказаний могут быть использованы опиоиды Нет данных, свидетельствующих о негативном влиянии опиоидов на исход заболевания
  - Морфин
  - Фентанил
Применение эпидуральной анестезии у пациентов с тяжелым панкреатитом Широкое клиническое применение ее сдерживается опасениями возможных осложнений при наличии выраженного системного воспаления и/или сопутствующих нарушений в системе гемостаза
- Достижение анальгетического эффекта
- Снижение доз опиоидов или НПВП при длительном лечении в рамках мультимодального подхода
- Улучшение микроциркуляции и тканевой оксигенации в поджелудочной железе
Перевод пациента на ИВЛ
- Нарастание тахипноэ и гипоксемии, несмотря на ингаляцию кислорода и/или использование других способов респираторной поддержки (высокопоточной назальной оксигенации, неинвазивного обеспечения положительного давления в дыхательных путях)
- Ситуации, когда инвазивная ИВЛ предпочтительнее неинвазивной В случае инвазивной ИВЛ целесообразно применение стратегии протективной вентиляции
  - При снижении способности пациента откашливать бронхиальный секрет
  - При отсутствии психологического контакта с пациентом
  - При нарастающей слабости дыхательной мускулатуры
- Расстройства дыхания при остром панкреатите имеют многофакторную природу
  - Тахипноэ и диспноэ могут иметь место при болевом синдроме, внутрибрюшной гипертензии, плевральном выпоте
  - Отек легких на фоне повышенной системной сосудистой проницаемости при инфузионной терапии
  - При развитии острого респираторного дистресс-синдрома подходы к искусственной вентиляции легких такие же, как и при его развитии вследствие других причин
Проведение антисекреторной и антипротеазной терапии не показано ввиду недоказанности своей эффективности
Применение антибактериальной профилактики при лечении всех пациентов с ОП не показано Не доказано влияния антибиотикопрофилактики на снижение тяжести заболевания и смертности
- Применение антибиотиков показано при наличии экстрапанкреатической инфекции Экстрапанкреатическая инфекция лечится согласно существующим рекомендациям
  - Пневмония
  - Инфекция мочевыделительного тракта
  - Явном подозрении на холангит
  - Доказанном холецистите
  - Подозрении на инфицированный панкреонекроз
- Инфекционные осложнения острого панкреатита развиваются во вторую или четвертую неделю от начала заболевания
- Эмпирическая антибактериальная терапия инфицированного острого панкреатита
  - Применение антибиотиков, способных проникать в зоны некроза, с сочетанием препаратов, действующих как на аэробные, так и на анаэробные микроорганизмы, а также на грамположительную и грамотрицательную флору
Рутинное применение противогрибковых препаратов системного действия у пациентов с инфицированным панкреатитом не показано
- Candida spp. часто встречается у пациентов с инфицированным панкреонекрозом
Не обязательным является применение методов экстракорпорального очищения, позволяющим удалять из крови факторы, обусловливающие развитие интоксикации при остром панкреатите На данный момент не доказана высокая эффективность применения
Проведение заместительной-почечной терапии
- При развитии острого почечного повреждения
  - Оценка уровня калия и азотистых шлаков
- Коррекция баланса жидкости
Ранняя энтеральная поддержка пациентам с тяжелым ОП
- Продленная назогастральная декомпрессия до момента купирования кишечного пареза и гастростаза и разрешения выраженной амилаземии
  - Амилаза сыворотки крови менее 3 нормальных величин
- Назогастроинтестинальное зондирование с установкой зонда на 30 см дистальнее связки, подвешивающей двенадцатиперстную кишку (связки Трейтца)
- Постепенно нарастающее зондовое питание специализированными сбалансированными изокалорическими энтеральными питательными смесями
  - Контроль по переносимости и величине остатка кишечного содержимого, получаемого каждые 3-4 часа
- Введение питательных смесей через назогастральный зонд
  - После разрешения кишечного пареза
  - После купирования явлений гастропареза
  - После разрешения гиперамилаземии
Энтеральная поддержка
- Декомпрессия кишечного пейсмекера (интерстициальной клетки Кахаля)
- Энтеросорбция
- Ранняя кишечная деконтаминация
- Энтеропротекция
  - Введением жидкости и назначение минимального энтерального питания в объеме не более 300 мл изокалорической питательной смеси со скоростью введения 30 мл/час
  - Интракишечное введение растворов в режиме лаважа при выраженных явлениях кишечного пареза
Назначение дополнительного или переход на полное парентеральное питание с постепенной его отменой по мере восстановления возможности адекватного субстратного обеспечения пациентов через ЖКТ
- При невозможности реализации зондового питания на протяжении 3-5 суток в минимально требуемом объеме (1500 ккал и 60 г белка)
- Оптимальным объемом адекватного субстратного обеспечения считаются
  - Энергия 25-30 ккал/кг
  - Белок 1,3-1,5 г/кг в пересчете на идеальную массу тела
При восстановлении моторно-эвакуаторной функции ЖКТ и отсутствии гиперамилаземии возможно удаление зондов и прием щадящей диеты в сочетании с пероральным потреблением сбалансированных питательных смесей методом сипинга

→ Хирургическое лечение

Ранняя (I) фаза

Пациентам с перитонеальным синдромом, при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости, а также при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости
- Выполнение лапароскопии
  - Диагностическая лапароскопия
  - Аспирация перитонеального экссудата
  - Дренирование брюшной полости
- Выполнение чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением
- Выполнение лапароцентеза
При наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка (БДС)
- Срочное (6-12 часов) восстановление пассажа желчи и панкреатического сока
  - ЭРПСТ с литоэкстракцией
  - Дренирование главного панкреатического протока

При вклиненном камне БДС и при остром панкреатите нежелательно и опасно производить контрастирование протоков
Признаки о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка
- Интенсивный болевой синдром
- Некупируемый опиоидами
- Быстро прогрессирующая желтуха
- Отсутствие желчи в ДПК при ФГДС
- Признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ

Не показано проведение оперативных вмешательств у пациентов с ОП при наличии бессимптомных острых жидкостных/некротических скоплений (ОЖС/ОНС) В 60-70% случаев удается добиться их инволюции в ходе консервативной терапии
- Отсутствие болевого синдрома
- Отсутствие сдавления соседних органов, сосудов
- Отсутствие механической желтухи
- Отсутствие стеноза желудка
- Отсутствие кишечной непроходимости
- Отсутствие признаков инфицирования
Миниинвазивное оперативное вмешательство у пациентов с осложненными формами острых жидкостных/некротических скоплений
- Пункция и дренирование жидкостных\некротических скоплений
  - Чрескожная пункция
  - Трансгастральная пункция и дренирование под эндоУЗИ-наведением
  - Трансдуоденальная пункция и дренирование под эндоУЗИ-наведением
  - - - Лапароскопическая пункция
    - Эндоскопическое транспапиллярное дренирование\стентирование ГПП с проведением дренажа за зону глубокого поперечного некроза
  - - - Устранение связи между ОЖС/ОНС и вирсунговым протоком при 1 типе конфигурации некроза
  - У пациентов с осложненными формами острых жидкостных/некротических скоплений, при неэффективности минимально инвазивных способов вмешательств показано
    - Лечение из открытых доступов
      - Минилапаротомные
      - Внебрюшинные
    - Видеоассистированная забрюшинная некрэктомия без инсуффляции газа (VARD – технологии)
  Поздняя (II) фаза (секвестрации)
  - Плановая операция по поводу псевдокисты поджелудочной железы большого размера (более 5 см) при отсутствии осложнений
    - Наружное дренирование несформировавшейся ПКПЖ (менее 6 месяце)
    - Плановое оперирование зрелой (сформировавшейся) ПКПЖ (более 6 мес)
    - Осложнения ПКПЖ
      - Инфицирование
      - Кровотечение в полость кисты
      - Перфорация кисты в свободную брюшную полость с развитием перитонита
      - Сдавление соседних органов с развитием механической желтухи
      - Стеноз желудка
      - Кишечная непроходимость
  - Раскрытие, санация и дренирование пораженной забрюшинной клетчатки при развитии гнойных осложнений ОП
    - Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия
      - Одномоментная или многоэтапная
      - Минимально инвазивная или традиционная
  Laparoscopic necrosectomy for acute necrotizing pancreatitis: mesocolon-preserving approach and outcomes
  
  Chida, K., Ishido, K., Sakamoto, Y. et al. Necrotizing pancreatitis complicated by retroperitoneal emphysema: two case reports. surg case rep 8, 183 (2022). https://doi.org/10.1186/s40792-022-01542-2
  - Первично следует рассматривать малоинвазивное оперативное вмешательство по поводу гнойно-некротического парапанкреатита
    - Дренирование под УЗ-наведением
    - Ретроперитонеоскопия
    - Минилапаротомия с помощью специального набора инструментов
    - При неэффективности малоинвазивного дренирования
      - Санационная лапаротомия с некрсеквестрэктомией, дренирование внебрюшинными доступами на 4-5 недели заболевания
    - При развитии осложнений, которые невозможно купировать с помощью минимально инвазивных вмешательств
      - Выполнение открытой операции
      - Методика рентгенэндоваскулярного гемостаза при развитии геморрагических осложнений из зоны поджелудочной железы
  - Плановая операция при стойком панкреатическом свище, который связан с крупными протоками поджелудочной железы и не закрывается более чем за 6 месяцев После операции у большинства пациентов формируется наружный панкреатический свищ, который, после купирования воспалительного процесса, лечится консервативно и закрывается самостоятельно в среднем за 2-4 месяца
  Абдоминальный компартмент синдром
  - Причины развития абдоминального компартмент синдрома
    - Обусловлен последствиями воспалительного процесса ПЖ
    - Парез кишечника и воспалительный процесс в поджелудочной железе вызывают повышение системной сосудистой проницаемости, отек брюшины и забрюшинного пространства
    - Агрессивная гидратационная терапия может способствовать усугублению отека
    - Чрезмерная седация также может усиливать дисфункцию кишечника с последующим повышением внутрибрюшного давления
  - Распространенное поражение забрюшинной клетчатки в большей степени, чем наличие выпота в брюшной полости, определяет стойкую интраабдоминальную гипертензию (IAН)
  - Лечение пациентов с тяжелым ОП при высоких показателях интраабдоминального давления (IAP) и развитии абдоминального компартмент-синдрома (ACS) (в совокупности с имеющимися клиническими признаками) Продолжительность воздействия высокого IAН является более важным прогностическим фактором, чем сам факт ее возникновения. Консервативное лечение ACS приносит пользу, в первую очередь, при IAН I степени (величина внутрибрюшного давления -12-15 мм рт. ст.) и II степени (величина внутрибрюшного давления -16-20 мм рт. ст.)
    - Консервативные мероприятия
      - Анальгетическая терапия
      - Коррекция гипергидратации
    - Хирургические вмешательства
      - Аспирация выпота из брюшной полости
  - Глубокая седация и миорелаксация при внутрибрюшной гипертензии в случае неэффективности консервативной и хирургической тактики

Реабилитация

Подбор оптимального метода реабилитации показан всем пациентам с ОП
Начало проведения реабилитационных мероприятий в максимально ранние сроки одновременно с лечением
- В отделениях по профилю оказания специализированной помощи (I этап)
- В отделениях медицинской реабилитации стационара (II этап)
- В реабилитационном отделении поликлиники, реабилитационном отделении дневного стационара, реабилитационном отделении санатория (III этап)
Перевод пациента на второй или на третий этап реабилитации в соответствии с оценкой его способности к самообслуживанию и реабилитационным потенциалом при развитии функциональной недостаточности после завершения хирургического лечения или консервативной терапии (по завершению первого этапа реабилитации)
Организация реабилитации реабилитационной мультидисциплинарной бригадой На первом этапе все мероприятия по реабилитации согласуются с врачом-хирургом и врачом анестезиологом-реаниматологом (при нахождении пациента в реанимации)
- Врач-реабилитолог (координатор реабилитационной команды)
- Врач по лечебной физкультуре
- Медицинский психолог
- Специалист по эрготерапиии
- Специалист по физической реабилитации
- При необходимости могут быть привлечены другие специалисты
Наиболее распространенные реабилитационным проблемы пациентов с ОП
- ПИТ-синдром
- Иммобилизационный синдром и моторная депривация
- Нутритивная недостаточность
- Коммуникативная и сенсорная деривация
- Психологические установки на смерть или болезнь
- Боли
- Стресс
Работа реабилитационной команды должна быть направлена на предотвращение негативного влияния больничной среды на функционирование пациента Особенно при нахождении пациента в ОРИТ
- Двигательного дефицита (потере способности ходить)
- Атрофии мышц
- Пролежней
- Истощению
- Другим проблемам, которые могут привести не только к функциональной недостаточности, но и к инвалидности
Применение физиотерапии, как альтернативной методики в дополнение к базисной хирургической помощи, консервативной терапии и реабилитации Нет данных о преимуществе тех или иных методов физиотерапии при остром панкреатите
- Ультрафиолетовое облучение общее (УФО) по основной схеме в сочетании с электрофорезом лекарственных препаратов при заболеваниях поджелудочной железы, через день
  - На курс лечения 15⎯20 облучений
- УФО области живота, 2⎯3 биодозы, через 2⎯3 дня
  - На курс лечения 5⎯6 процедур
- Соллюкс на область живота, длительность процедуры 10 мин, ежедневно
- Индуктотермия области живота, доза 200 мА
  - Длительность процедуры 15⎯20 мин, через день
  - На курс лечения 10⎯15 процедур
- Парафино-озокеритовые аппликации на область живота
  - Температура 48⎯50 градуса по Цельсию
  - Длительность процедуры 20⎯30 минут, через день
- Грязевые аппликации на область живота
  - Температура 40⎯42 градуса по Цельсию
  - Длительность процедуры 15 мин, через день
- Электрофорез лекарственных препаратов йода на область живота
- Длительность процедуры 20 мин, через день
Противоболевые мероприятия пациентам с болевым синдромом
- Мультимодальный анальгетический режим при отсутствии каких-либо специфических противопоказаний
  - Наркотические анальгетики
  - Нестероидные противовоспалительные препараты
  - Парацетамол
  - Организуется совместно с медицинским психологом и специалистом по эрготерапии
Организация больничной среды специалистом по эрготерапии
- Снижение негативного влияния на пациента
- Уменьшение стресса и страдания пациента
Позиционирование пациента с тяжелым течением панкреатита для профилактики пролежней и развития контрактур

Профилактика

Своевременное лечение
- Желчнокаменной болезни
- Заболеваний внепеченочных желчных ходов
- Поджелудочной железы
Регулярное диспансерное наблюдение
- Врача-гастроэнтеролога
- Врача-хирурга

Организация медицинской помощи

Медицинская эвакуация пациентов с острыми панкреатитом в медицинские организации осуществляется на основе трехуровневой системы оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме
- Первый уровень – районные медицинские организации для оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме
- Второй уровень – межрайонные медицинские организации для оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме
- Третий уровень – региональные медицинские организации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в экстренной и неотложной форме
Медицинская эвакуация пациентов с острым панкреатитом в медицинские организации первого уровня при наличии триады симптомов
- Выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера
- Многократная рвота
- Напряжение мышц в верхней половине живота
Медицинская эвакуация пациентов с острым панкреатитом в медицинские организации второго уровня при дополнительном выявлении минимум двух из нижеперечисленных симптомов
- Перитонеальный синдром
- Олигурия
  - Менее 250 мл за последние 12 часов с момента осмотра пациента выездной бригадой скорой медицинской помощи)
- Кожные симптомы
  - Гиперемия лица
  - «Мраморность»
  - Цианоз
- Систолическое артериальное давление менее 100 мм рт. ст.
- Энцефалопатия
Критерием для оказания специализированной медицинской помощи в медицинских организациях первого уровня является наличие острого панкреатита легкой степени тяжести
- Панкреонекроз не образуется (отечный панкреатит)
- Органная недостаточность не развивается
Критерием для оказания специализированной медицинской помощи в медицинских организациях второго уровня является наличие острого панкреатита средней степени тяжести
- Развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 часов)
- Наличие одного из местных проявлений заболевания
  - Острое перипанкреатическое жидкостное скопление
  - Острое некротическое скопление
  - Перипанкреатический инфильтрат
  - ПКПЖ
  - Отграниченный некроз
Критерием для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях третьего уровня является наличие острого панкреатита тяжелой степени
- Наличие инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита)
- Развитие персистирующей органной недостаточности (более 48 часов)
Медицинская эвакуация пациентов с острым панкреатитом из медицинских организаций первого уровня, в которых отсутствует возможность оказания необходимой специализированной медицинской помощи, в медицинские организации второго или третьего уровня
- Специализированными выездными бригадами скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации
- Авиамедицинскими выездными бригадами скорой медицинской помощи
- Выездными экстренными консультативными бригадами скорой медицинской помощи
Острый панкреатит является абсолютным показанием для экстренной госпитализации в профильный стационар медицинской организации 1-3 уровня
Основания для выписки пациента из медицинской организации
- Удовлетворительное общее состояние и самочувствие пациента
- Нормализации температуры тела
- Нормализация лабораторных показателей

Дополнительная информация

Факторы, оказывающие влияние на исход заболевания

Гнойно-некротические и другие осложнения острого панкреатита
- Сепсис
- Дигестивные свищи
- Аррозивные и желудочно-кишечные кровотечения
Другая острая хирургическая патология
- Острый аппендицит
- Перфорация полого органа
- Острая ишемия кишечника
- Мезентериальный тромбоз
- Ущемленная грыжа
- Острая кишечная непроходимость
- Желудочно-кишечное кровотечение
Фульминантная форма течения заболевания
Гиперчувствительность к иммуноглобулинам и другим препаратам крови
Поливалентная аллергия
- В том числе аллергическая реакция в анамнезе на введение лошадиной сыворотки
  - Противодифтерийной
  - Противостолбнячной
  - Другие сыворотки
Инфекционные и паразитарные заболевания и/или подозрение на них
- Пищевая токсикоинфекция
- Дизентерия
- Вирусные гепатиты
- Грипп
- Малярия
- Бруцеллез
- Псевдотуберкулез
- Иерсиниоз
- Другие инфекции
Наличие в анамнезе
- Лейкоза
- Онкологических заболеваний
- Туберкулеза
- Положительной реакции на
  - ВИЧ-инфекцию
  - Гепатит В и С
  - Сифилис
Выраженные врожденные дефекты, подтвержденные данными анамнеза и/или объективным обследованием, ведущие к нарушению нормальной жизнедеятельности и требующие коррекции
- Врожденные пороки сердца
- Пороки желудочно-кишечного тракта
- Пороки мочеполовой системы
- Врожденные дефекты скелета
- Синдром Марфана
- Синдром Кляйнфельтра
- Синдром Эдвардса
- Синдром Опица
- Синдром Гольденхара
- Другие врожденные дефекты
Заболевания сердечно-сосудистой системы
- Постинфарктный кардиосклероз
- Безболевая ишемия миокарда
- Перикардит
- Аневризма аорты
- Гипертоническая болезнь III степени
- Стенокардия напряжения
- Нестабильная стенокардия
- Стенокардия Принцметала
Клинически значимые нарушения ритма и проводимости
- Фибрилляция/трепетания предсердий
- Частая желудочковая экстрасистолия по типу би(три)геминии
- Желудочковая тахикардия
- Полная блокада левой ножки пучка Гиса
- Трехпучковая блокада пучка Гиса
- Фибрилляция желудочков
- Синоаурикулярная блокада более I степени
- Атриовентрикулярная блокада II -III степени
- Синдром Фредерика
Хроническая сердечная недостаточность III — IV степени по NYHA
Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации
Бронхиальная астма
Тромбоэмболия легочной артерии
Острый инфаркт миокарда
Острое нарушение мозгового кровообращения
Транзиторная ишемическая атака
Острая пневмония, плеврит
Системные заболевания соединительной ткани по данным анамнеза
- Системная склеродермия
- Системная красная волчанка
- Системные васкулиты
- Антифосфолипидный синдром
- Дерматомиозит
- Саркоидоз
- Ревматизм
- Другие заболевания соединительной ткани
Сахарный диабет I и II типа
Ожирение c индексом массы тела более 40
Острая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения
Цирроз печени
Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания
Любые психиатрические заболевания по данным анамнеза
Гематологические заболевания по данным анамнеза
Наркомания или хронический алкоголизм по данным анамнеза
Беременность/период лактации

Алгоритмы действия врача

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации

Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов»
Международная общественная организация «Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ»
Корпоративная некоммерческая организация «Ассоциация анестезиологов – реаниматологов»
Некоммерческое партнерство «Северо-Западная ассоциация парентерального и энтерального питания»
Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии «Российское общество рентгенологов и радиологов»
Региональная общественная организация «Санкт-Петербургское радиологическое общество»

Год утверждения: 2020

Пересмотр не позднее: 2022