Открытая рана запястья и кисти

• Открытая рана (ранение) запястья и кисти 
  • Нарушение анатомической целостности кожи на всю толщину и подкожно-жировой клетчатки, расположенное на кисти и на запястье 
  • Механические раны без функционально значимого повреждения мышц, сухожилий, нервов и других глубжележащих анатомических структур (простые раны)
    • Одиночные 
    • Множественные 

• Наиболее частые причины
  • Контакты с механизмами на производстве
  • Контакты с режущими и колющими предметами на производстве и в быту
  • Контакт с дверью в быту Преобладает среди детей
  • Несчастные случаи во время спорта и игр Преобладают среди детей

Фазы воспаления

• Патогенез соответствует течению раневого процесса любой локализации. Традиционно описываются три его фазы
  • I фаза — фаза воспаления (приблизительно 1—5-й день)
  • II фаза — фаза регенерации (приблизительно 6-14-й день)
  • III фаза — фаза рубцевания и эпителизации (приблизительно от 15 суток до 6 месяцев)

• Фаза воспаления
  • Период сосудистых изменений 
    • В результате повреждения сосудов и сложных биохимических процессов в зоне повреждения нарушается микроциркуляция, происходит экссудация плазмы, лимфы, из сосудистого русла выходят форменные элементы Нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги
    • Развивается отек, происходит лейкоцитарная инфильтрация тканей
    • Создаются условия для очищения раны
  • Период очищения раны от некротических тканей — некролиз
    • В тканях, окружающих рану, появляются форменные элементы, которые фагоцитируют некротические массы, выделяют протеолитические ферменты и удаляют токсины, продукты белкового распада и микроорганизмов из раны с воспалительным экссудатом
    • Рана очищается от некротических тканей, купируются симптомы воспаления и наступает следующая фаза раневого процесса
• Фаза регенерации
  • В ране происходит интенсивный рост новых кровеносных и лимфатических сосудов, улучшается кровообращение, уменьшается гипоксия
  • Примерно к 14-му дню, стихает воспалительная реакция
  • Образуются новые сосуды, созревает грануляционная ткань, которая способствует ликвидации дефекта тканей
• Фаза рубцевания и эпителизации
  • Начиная с краев раны, постепенно происходит закрытие дефекта эпителием
  • Параллельно созревает соединительная ткань и образуется рубец
  • Его окончательное формирование заканчивается к 6-му месяцу или позже в зависимости от строения ткани
  • В тканях простого строения (покровный эпителий, соединительная ткань) рубцевание происходит быстрее, чем в тканях сложного строения (нервная, паренхиматозная, мышечная)

Виды заживления 

• Обусловлены характером ранения, степенью инфицированности, особенностями иммунитета
• Виды заживления
  • Первичное натяжение
  • Вторичное натяжение
  • Под струпом

• Первичное натяжение
  • Наиболее совершенный вид регенерации, так как он происходит в короткие сроки с образованием тонкого, достаточно прочного рубца
  • Используется при
    • Асептических операционных ранах
    • Без наложения швов — поверхностные раны небольших размеров с незначительным расхождением краев
  • Между краями и стенками раны отсутствует полость
    • Прилегающие друг к другу края раны склеиваются за счет фибрина, образующегося из экссудата, излившегося в узкую щель между ними
    • Одновременно нарастает эпителий с краев раны — образуется барьер для проникновения микроорганизмов
  • Заживление первичным натяжением не вызывает осложнений, функциональные изменения — незначительны

• Вторичное натяжение 
  • Происходит при большом зиянии краев раны, наличии нагноения, образовании избыточной грануляционной ткани (грануляций)
    • Выражена фаза воспаления, во втором периоде которой на 2–3 день на фоне участков некроза появляются островки грануляций
  • Грануляционная ткань — особый вид соединительной ткани, которая встречается только при заживлении ран вторичным натяжением и способствует быстрому заполнению полости, образовавшейся во втором периоде фазы воспаления
    • Грануляции представляют собой нежные мелкозернистые образования, которые кровоточат при малейшем повреждении
    • Развиваются из стенок, дна раны
    • Постепенно грануляционная ткань заполняет раневой дефект
    • Основное назначение — защита раны от проникновения микроорганизмов, так как она содержит большое количество лейкоцитов, макрофагов и обладает плотной структурой

• Под струпом
  • При незначительных поверхностных повреждениях Ссадины, царапины, потертости и др
  • На поверхности ран происходит свертывание излившейся крови, лимфы, тканевой жидкости
  • Образуется плотная корка (струп), который играет роль защитной повязки
  • Под коркой быстро регенерируется эпидермис, и струп отторгается

• По данным одного из ведущих центров хирургии кисти в Турции, среди 8,8 тыс. пациентов всех возрастов, пролеченных с 1992 по 2005 гг., открытые раны запястья и кисти имелись у каждого пятого 
• Чаще травмируются лица мужского пола 
• Лица молодого возраста травмируются чаще пожилых, однако дети травмируются реже взрослых 
• Систематических обзоров по эпидемиологии не обнаружено в связи с чем затруднительно обобщение многочисленных эпидемиологических показателей применительно к популяции

• В данной рекомендации представлена информация по открытым ранам пальца (пальцев) и кисти
  • S61.0 Открытая рана пальца(ев) кисти без повреждения ногтевой пластинки
  • S61.1 Открытая рана пальца(ев) кисти с повреждением ногтевой пластинки
  • S61.7 Множественные открытые раны запястья и кисти
  • S61.8 Открытая рана других частей запястья и кисти
  • S61.9 Открытая рана неуточненной части запястья и кисти
  • T01.2 Открытые раны нескольких областей верхней(их) конечности(ей)
  • T92.0 Последствия открытого ранения верхней конечности
• Не подлежат кодированию и не рассматриваются в настоящей клинической рекомендации
  • Нетравматические поражения запястья и кисти (L89.-, L98.- и др)
  • Последствия открытого ранения верхней конечности (T92.0, T79.-) 
    • В том числе посттравматическая раневая инфекция (T79.3)
    • Ятрогенные раны запястья и кисти и их осложнения (T80–T88)
  •  также следующие травмы запястья и кисти
    • Инородное тело мягких тканей (M79.5, L92.3, M60.2)
    • Укус или ужаливание ядовитым животным (T63.-)
    • Отморожения (T33­-T35) и ожоги (T20­-T32, L55­-L59)
    • Перелом костей запястья и кисти (S62.-)
    • Травма суставов, нервов, кровеносных сосудов, сухожилий и мышц запястья и кисти (S63.-, S64.-, S65.-, S66.-)
    • Размозжения и полные и неполные отрывы запястья и кисти (S67.-, S68.-)
    • Травмы запястий и кистей обеих верхних конечностей (T00­-T07) 
    • Другие и неуточненные травмы запястья и кисти (S67.-, S68.-, T10, T11.-, T14)

По механизму ранения и характера повреждения тканей 

• Низкоэнергетические
  • Резаная рана Нож, бритва, стекло и т. д
  • Колотая рана Нож с узким лезвием, штык, шило, игла и т. д
  • Ушибленная рана Тупой предмет
    • Широкая зона повреждения предлежащих тканей с пропитыванием их кровью и некрозом
  • Размозжённая рана Тупой предмет
    • Механизм образования аналогичен таковому при ушибленной, но степень повреждения тканей максимальная
  • Рваная рана Тупой предмет, направленный под острым углом к поверхности тела, повреждение кожных покровов изнутри концами сломанных костей и т.д
  • Рубленая рана Сабля, топор
    • Механизм образования и характер повреждения тканей сочетают в себе особенности резаной и ушибленной ран
  • Укушенная рана Животные, человек
    • Максимальная степень инфицирования вирулентной микрофлорой ротовой полости
    • Укусы ряда животных могут сопровождаться поступлением в рану токсинов и ядов
    • Возможно заражение пострадавшего вирусом бешенства

• Высокоэнергетические
  • Возникают при
    • Взрывах
    • Огнестрельных ранениях
    • При работе с дерево- и металлообрабатывающими станками
    • При дорожно-транспортных происшествиях (ДТП)
  • Огнестрельная рана Пуля, осколок, вторичный снаряд
    • 1 зона повреждения — раневой канал и некроз в нем
    • 2 зона повреждения — зона травматического паранекроза
    • 3 зона повреждения — зона молекулярного сотрясения
    • Характерен сложный анатомический характер раневого канала
    • Высокая степень бактериального загрязнения
  • Cмешанная рана
    • Объединяет в себе характерные особенности нескольких ран
    • Колото-резанные раны
    • Рвано-ушибленные и др

Классификация ран по степени инфицированности

• Асептические (операционные) раны 
  • Являются следствием хирургического вмешательства, проведенного в операционной с соблюдением всех норм асептики
• Бактериально-загрязнённые 
  • Все раны, полученные вне операционной, в которых нет признаков инфекционного процесса
    • Как правило, до 3 суток с момента получения травмы
    • Степень микробной контаминации не превышает 105 на 1 г ткани 
  • Первичное загрязнение наступает в момент получения травмы
  • Вторичное – в процессе лечения
• Инфицированные 
  • Раны с обозначившимися клиническими и лабораторными признаками воспаления (отек, гиперемия тканей, локальная гипертермия и др.), но без выраженного некротического и экссудативного компонента
• Гнойные 
  • Раны с выраженным инфекционно-воспалительным процессом, сопровождающимся
    • Развитием очагов некроза
    • Появлением гнойного экссудата
    • Интоксикационного синдрома
  • Первичные гнойные раны образуются при вскрытии гнойников
  • Вторичные – образуются в процессе заживления ран Например размозженных

Классификация ран по степени сложности

• Простые раны
  • Повреждены только кожа и подкожно-жировая клетчатка, а также мышцы Функционально не значимо
• Сложные раны сопровождаются повреждением
  • Внутренних органов
  • Магистральных сосудов
  • Крупных нервных стволов
  • Костей
  • Суставов
  • Сухожилий 
  • Функционально значимым повреждением мышц

Классификация ран по числу одновременно нанесенных повреждений

• Одиночные раны
• Множественные раны

Классификация ран по характеру раневого канала

• Слепые
• Касательные
• Сквозные

Классификация ран по виду поврежденной ткани

• С повреждением мягких тканей
• С повреждением костей и суставов
• С повреждением нервов
• С повреждением внутренних органов
• С повреждением крупных сосудов

Классификация ран по зонам повреждения

• Рана с малой зоной повреждения
  • Повреждения краев малозаметны с минимальной зоной некроза Операционные, резаные, колотые
• Раны с большой зоной повреждения
  • Значительное повреждение краев раны: зоны нежизнеспособных тканей, массивные кровоизлияния  Ушибленные, размозженные, рваные, огнестрельные

Классификация ран по форме раны 

• Линейная
• Округлая
• Овальная 
• С неровными контурами
• Циркулярная (для конечностей)

Классификация открытых травм кисти по Н. П. Демичеву (1979)

• Изолированная травма 
  • Повреждение одной ткани или функционально важной структуры кисти или пальца
• Множественная травма 
  • Одновременное повреждение двух или нескольких однородных функциональных структур кисти и пальцев
• Сочетанная травма 
  • Одновременное повреждение нескольких разнородных структур кисти и пальцев
• Комбинированная травма 
  • Сочетание механических повреждений кисти и пальцев с радиационными, термическими и химическими поражениями

• Оригинальная версия — Открытая рана запястья и кисти
• Кодирование по МКБ: S61.0, S61.1, S61.7, S61.8, S61.9, T01.2, T92.0
• Год утверждения (частота пересмотра): 2024
• Пересмотр не позднее: 2026
• Возрастная категория: Взрослые, Дети
• Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация травматологов-ортопедов России

• АБ – антибактериальные препараты
• АТОР – Общероссийская общественная организация «Ассоциация травматологов- ортопедов России»
• ВХО – вторичная хирургическая обработка (раны)
• КТ – компьютерная томография
• КВЧ – крайне высокочастотная терапия
• ЛФК – лечебная физическая культура
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• ОЦК – объем циркулирующей крови
• ПСС – противостолбнячная сыворотка
• ПСЧИ – противостолбнячный человеческий иммуноглобулин
• ПХО  – первичная хирургическая обработка раны
• СКТ  – спиральная компьютерная томография
• УВЧ – ультравысокочастотная терапия
• ФР – факторы риска
• ФРМ – физическая и реабилитационная медицина
• ФС – функциональный статус
• ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика
• DASH – Опросник исходов и неспособности руки и кисти (Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure)