Оториноларингология

Жалобы: на заложенность носа/дыхание ртом, сопение/храп, изменение голоса, выделения из носа, чихание/ зуд, жжение в носу, снижение обоняния/ слабость, недомогание, раздражительность, головная боль, повышенная утомляемость, нарушение сна, повышение температуры(редко)

Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает в течение ( указать продолжительность симптомов). Отмечает связь с контактом причинно-значимого аллергена/ не отмечает. Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Обратился в поликлинику по м/ж. 

Анамнез жизни: Не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки: отрицает

Эпидемиологический анамнез: Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Аллергологический анамнез: не отягощен/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д

Лекарственная непереносимость: отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений : отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/ перечислить если  есть

Наследственный анамнез: отягощен/ не отягощен

Вредные привычки: отрицает / употребляет алкоголь/ курение ( стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез:  работает / не работает/ кем

Инвалидность: нет/ есть (указать группу)

Объективный осмотр:

Общее состояние: средней степени тяжести/относительно удовлетворительное. Сознание: ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски/акроцианоз. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно. Опорно-двигательныйы аппарат без патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудные/ молочные железы без новообразований

Дыхательная система: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных качеств

Нервная система: сознание ясное. Ориентирован в месте,пространстве, времени, личности. Менингеальные знаки отрицательные

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируются. Стул регулярный, оформленный 

Мочеполовая система: Симптом “поколачивания” отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное

Локальный статус: 

Нос и околоносовые пазухи: форма носа не изменена. Пальпация, перкуссия передних стенок верхнечелюстных и лобных пазух безболезненная с двух сторон. Передняя риноскопия: слизистая оболочка полости носа отечная, синюшная, влажная. Носовые ходы свободные/слизистое отделяемое. Нижние носовые раковины не увеличены/увеличены, синюшны. Перегородка носа по средней линии/искривлена. Носовое дыхание свободное/затруднено. Задняя риноскопия: слизистая оболочка розовая, свод носоглотки, миндалины, сошник, задние концы нижних носовых раковин, устья слуховых труб не изменены. Отделяемого нет. Кровотечения нет

Глотка: слизистая оболочка розовая, влажная, без патологических образований. Небные миндалины, небные дужки без признаков воспаления. Налетов нет

Гортань: подвижность гортани сохранена. Пальпация хрящей безболезненная. Слизистая оболочка розовая, влажная, без патологических образований. Голосовые складки белые, подвижные. Голос звучный. Дыхание свободное

Уши: АD: заушная область не изменена. Слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, опознавательные пункты четкие, патологического отделяемого нет 

AS: заушная область не изменена. Слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, опознавательные пункты четкие, патологического отделяемого нет

Слуховой паспорт:

                        AD                     L                     AS

           к                         в                          в                        к

     30 сек               60 сек      С128       60 сек              30 сек

                              70 сек     С2048      70 сек

            6 м                               ШР                        6 м

   более 6 м                              РР                  более 6 м 

Вестибулярные функции не нарушены.    

Примеры формулировок диагноза

• Интермиттирующий аллергический ринит, лёгкой степени тяжести, период ремиссии. Пыльцевая аллергия
• Персистирующий аллергический ринит, средней степени тяжести, период обострения. Бытовая, эпидермальная аллергия. Эпидермальная сенсибилизация

МКБ

• J30.1 – Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений
• J30.2 – Другие сезонные аллергические риниты
• J30.3 – Другие аллергические риниты
• J30.4 – Аллергический ринит неуточненный

План обследований: 

• ОАК
• Цитологическое исследование смывов с верхних дыхательных путей ( при выраженных симптомах) 
• Исследование иммуноглобулина Е с 12 лет ( при назначении генно-инженерных препаратов) 
• Передняя риноскопия
• Эндоскопическое эндоназальное исследование носа и носоглотки
• Рентгенография придаточных пазух ( для исключения острой патологии)
• Спирометрия  (при соответствующих жалобах)
• Накожные реакции на аллергены 

План лечения:

• Контроль факторов внешней среды 
• Фармокотерапия
  • 1 ступень (один из)
    • Антигистаминные препараты системного действия без седативного эффекта
    • Назальные противоаллергические препараты
    • Кромглициевая кислота ( назальный препарат)
    • Блокаторы лейкотриеновых рецепторов
  • 2 ступень (один из) 
    • Интраназальные ГКС
    • Антигистаминные препараты системного действия без седативного эффекта
    • Назальные противоаллергические препараты
    • Блокаторы лейкотриеновых рецепторов
  • 3 ступень: Комбинация интраназальных ГКС с одним или более препаратами 
    • Антигистаминные препараты системного действия без седативного эффекта
    • Назальные противоаллергические препараты
    • Блокаторы лейкотриеновых рецепторов
  • 4 ступень
    • Терапия омализумабом (возможно для пациентов 12 лет и старше при недостаточной эффективности предшествующей терапии) 

• Элиминационно-ирригационная терапия
• Аллерген-специфическая иммунотерапия
• Хирургическое лечение сопутствующей патологии ( по показаниям) 

Лист нетрудоспособности — В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к оториноларингологу (указать дату)

Критерии оценки качества 

Источник: Клинические рекомендации “ Аллергический ринит ” 2024

Жалобы: на затруднение носового дыхание/ храп/ периоды апноэ 

Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает в течение ( указать продолжительность симптомов). Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Выполнялось ли оперативное лечение. Обратился в поликлинику по м/ж. 

Анамнез жизни: Не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки: отрицает

Эпидемиологический анамнез: Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Аллергологический анамнез: не отягощен/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д

Лекарственная непереносимость: отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений : отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/ перечислить если есть

Наследственный анамнез: отягощен/ не отягощен

Вредные привычки: отрицает / употребляет алкоголь/ курение ( стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез:  работает / не работает/ кем

Инвалидность: нет/ есть (указать группу)

Объективный осмотр:

Общее состояние: средней степени тяжести/относительно удовлетворительное. Сознание: ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски/акроцианоз. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно. Опорно-двигательныйы аппарат без патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудные/ молочные железы без новообразований

Дыхательная система: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных качеств

Нервная система: сознание ясное. Ориентирован в месте,пространстве, времени, личности. Менингеальные знаки отрицательные

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируются. Стул регулярный, оформленный 

Мочеполовая система: Симптом “поколачивания” отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное

Локальный статус: 

Нос и околоносовые пазухи: форма носа не изменена. Пальпация, перкуссия передних стенок верхнечелюстных и лобных пазух безболезненная с двух сторон. Передняя риноскопия: слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. Носовые ходы свободные. Нижние носовые раковины не увеличены. Перегородка носа по средней линии/искривлена. Носовое дыхание свободное/затруднено.

НОСОГЛОТКА: при задней риноскопии видны аденоиды, закрывающие 2/3 или более ⅔ сошника.

“Видеоэндоскопический осмотр полости носоглотки- определяются аденоидные вегетации.

Глотка: Фарингоскопия: мягкое нёбо подвижно,задняя стенка: нормальная.Небные миндалины выступают за края небных дужек на ⅔ или более 2/3, разрыхлены. Налетов нет.

Гортань: подвижность гортани сохранена. Пальпация хрящей безболезненная. Слизистая оболочка розовая, влажная, без патологических образований. Голосовые складки белые, подвижные. Голос звучный. Дыхание свободное.

Уши: АD: заушная область не изменена. Слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, опознавательные пункты четкие, патологического отделяемого нет 

AS: заушная область не изменена. Слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, опознавательные пункты четкие, патологического отделяемого нет
Слуховой паспорт:

                         AD                     L                     AS

           к                         в                          в                        к

     30 сек               60 сек      С128       60 сек              30 сек

                              70 сек     С2048      70 сек

            6 м                               ШР                        6 м

   более 6 м                              РР                  более 6 м 

Вестибулярные функции не нарушены.    

Примеры формулировок диагноза

• Гипертрофия аденоидов 2 степени
• Гипертрофия аденоидов 3 степени. Синдром обструктивного апноэ сна
• Гипертрофия небных миндалин 2 степени.

МКБ 

• J31.1 — Хронический назофарингит (как возможный вариант кодирования хронического аденоидита у детей)
• J35.1 – Гипертрофия небных миндалин
• J35.2 – Гипертрофия аденоидов
• J35.3 – Гипертрофия аденоидов с гипертрофией нёбных миндалин
• J35.8 – Другие хронические заболевания аденоидов и нёбных миндалин (например, аденоидит)

План обследований: 

• Рентгенография носоглотки в боковой проекции
• Эндоскопическая эндоназальная ревизия полости носа, носоглотки 
• КТ ВДП и шеи ( по показаниям)
• Тимпанометрия (при ухудшении слуха)
• Консультация узких специалистов (инфекционист, аллерголог)

План лечения:

Лист нетрудоспособности — в выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к оториноларингологу (указать дату)

Критерии оценки качества 

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи детям при гипертрофии аденоидов, гипертрофии небных миндалин

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи детям при гипертрофии аденоидов, гипертрофии небных миндалин

Источник: Клинические рекомендации “Гипертрофия аденоидов, небных миндалин  ” 2024

Жалобы: на покраснение/ мацерацию кожи наружного слухового прохода/эрозии/ выделения из уха — цвет отделяемого белосоватый/ беловато-серый с черными вкраплениями/ зеленоватый/ желтоватый/ серовато-желтый/ зуд, боль, заложенность в ушах. Головная боль/ повышение температуры тела/ повышенную чувствительность ушной раковины, заушной области и наружного слухового прохода/ понижение слуха/ головокружения

Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает в течение ( указать продолжительность симптомов). Уточнить не было ли ранее отита, микоза другой локализации, каковы периодичность, длительность и характер обострений. Учитывается ранее проводимое лечение (местное или общее), его эффективность: не было ли ухудшения состояния, рецидивов. Лечились ли ранее больные антибиотиками, кортикостероидами, иммунодепрессантами  (длительность и интенсивность лечения), особенности производственных и бытовых условий, перенесенные ранее заболевания. Обратился в поликлинику по м/ж. 

Анамнез жизни: Не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки: отрицает

Эпидемиологический анамнез: Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Аллергологический анамнез: не отягощен/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д

Лекарственная непереносимость: отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений : отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/ перечислить если  есть

Наследственный анамнез: отягощен/ не отягощен

Вредные привычки: отрицает / употребляет алкоголь/ курение ( стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез: работает / не работает/ кем

Инвалидность: нет/ есть (указать группу)

Объективный осмотр:

Общее состояние: средней степени тяжести/относительно удовлетворительное. Сознание: ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски/акроцианоз. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно. Опорно-двигательныйы аппарат без патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудные/ молочные железы без новообразований

Дыхательная система: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных качеств

Нервная система: сознание ясное. Ориентирован в месте,пространстве, времени, личности. Менингеальные знаки отрицательные

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируются. Стул регулярный, оформленный 

Мочеполовая система: Симптом “поколачивания” отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное

Локальный статус: 

Нос и околоносовые пазухи: форма носа не изменена. Пальпация, перкуссия передних стенок верхнечелюстных и лобных пазух безболезненная с двух сторон. Передняя риноскопия: слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. Носовые ходы свободные. Нижние носовые раковины не увеличены. Перегородка носа по средней линии/искривлена. Носовое дыхание свободное. Задняя риноскопия: слизистая оболочка розовая, свод носоглотки, миндалины, сошник, задние концы нижних носовых раковин, устья слуховых труб не изменены. Отделяемого нет. Кровотечения нет.

Глотка: слизистая оболочка розовая, влажная, без патологических образований. Небные миндалины, небные дужки без признаков воспаления. Налетов нет

Гортань: подвижность гортани сохранена. Пальпация хрящей безболезненная. Слизистая оболочка розовая, влажная, без патологических образований. Голосовые складки белые, подвижные. Голос звучный. Дыхание свободное.

Уши: АD: заушная область не изменена. Слуховой проход сужен, инфильтрирован. Барабанная перепонка гипермирована, опознавательные пункты сглажены. Патологическое отделяемое жидкое белосоватого/ белосовато-серого с черными вкраплениями/ зеленоватое/ желтоватое/ серовато-желтое 

AS: заушная область не изменена. заушная область не изменена. Слуховой проход сужен, инфильтрирован. Барабанная перепонка гипермирована, опознавательные пункты сглажены. Патологическое отделяемое жидкое белосоватого/ белосовато-серого с черными вкраплениями/ зеленоватое/ желтоватое/ серовато-желтое 

Слуховой паспорт: ( норма)

                         AD                     L                     AS

           к                         в                          в                        к

     30 сек               60 сек      С128       60 сек              30 сек

                              70 сек     С2048      70 сек

            6 м                               ШР                        6 м

   более 6 м                              РР                  более 6 м 

Вестибулярные функции не нарушены.    

Примеры формулировок диагноза

• Отомикоз правого уха 
• Левосторонний наружный диффузный отит, вызванный грибами ( указать род) 

МКБ 

• H60.8 – Хронический наружный отит
• H66.3 – Другие хронические средние отиты
• B37.8 – Поверхностный кандидоз других локализаций
• B44.8 – Другие виды аспергиллеза (в т.ч. поверхностный аспергиллез)
• H62.2 – Наружный отит при микозе БДУ
• Наружный отит при
  • Аспергиллезе (B44.8)
  • Кандидозе (B37.2)
• Отомикоз БДУ (B36.9)
• В49 – Микоз неуточнённый

План обследований: 

• Отоскопия 
• Общий (Клинический) анализ крови
• Анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня общего белка в крови; определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня креатинина в крови
• Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови,
• Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови;
• Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови;
• Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови;
• Определение антигена вируса гепатита С (Hepatitis С virus) в крови. 
• Микроскопическое исследование отделяемого из ушей на грибы (дрожжевые и мицелиальные)

План лечения:

• Туалет уха 
• НПВП
• Антимикотические препараты системного и местного действия 

Лист нетрудоспособности — В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к оториноларингологу (указать дату)

Критерии оценки качества

Источник: Клинические рекомендации “ Грибковый отит” 2024

Жалобы: на дискомфорт в ухе/ боль, усиливающиеся при пальпации и жевании; иррадиация боли в глаз/ зубы/глотку; выделения из уха/ ухудшение слуха; повышение температуры тела ( субфебрильная температура); ухудшение самочувствия 

Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает в течение ( указать продолжительность симптомов). Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Обратился в поликлинику по м/ж. В анамнезе отсутствуют данные / присутствуют данные о ранее перенесенных отитах 

Анамнез жизни: Не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки: отрицает

Эпидемиологический анамнез: Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Аллергологический анамнез: не отягощен/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д

Лекарственная непереносимость: отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений : отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/ перечислить если  есть

Наследственный анамнез: отягощен/ не отягощен

Вредные привычки: отрицает / употребляет алкоголь/ курение ( стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез: работает / не работает/ кем

Инвалидность: нет/ есть (указать группу)

Объективный осмотр:

Общее состояние: средней степени тяжести/относительно удовлетворительное. Сознание: ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски/акроцианоз. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно. Опорно-двигательныйы аппарат без патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудные/ молочные железы без новообразований

Дыхательная система: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных качеств

Нервная система: сознание ясное. Ориентирован в месте,пространстве, времени, личности. Менингеальные знаки отрицательные

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируются. Стул регулярный, оформленный 

Мочеполовая система: Симптом “поколачивания” отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное

Локальный статус: 

Нос и околоносовые пазухи: форма носа не изменена. Пальпация, перкуссия передних стенок верхнечелюстных и лобных пазух безболезненная с двух сторон. Передняя риноскопия: слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. Носовые ходы свободные. Нижние носовые раковины не увеличены. Перегородка носа по средней линии/искривлена. Носовое дыхание свободное. Задняя риноскопия: слизистая оболочка розовая, свод носоглотки, миндалины, сошник, задние концы нижних носовых раковин, устья слуховых труб не изменены. Отделяемого нет. Кровотечения нет

Глотка: слизистая оболочка розовая, влажная, без патологических образований. Небные миндалины, небные дужки без признаков воспаления. Налетов нет

Гортань: подвижность гортани сохранена. Пальпация хрящей безболезненная. Слизистая оболочка розовая, влажная, без патологических образований. Голосовые складки белые, подвижные. Голос звучный. Дыхание свободное

Уши: АD: заушная область не изменена. Гиперемия/отек/инфильтрация/лихенификация кожи наружного слухового прохода. Слуховой проход узкий/отечный/широкий/свободный/ визуализируется округлый инфильтрат/абсцесс в наружном слуховом проходе ( с указанием размеров). Барабанная перепонка необозрима/гиперемирована/серая; опознавательные пункты четкие/ сглажены 

AS: заушная область не изменена.Гиперемия/отек/инфильтрация/лихенификация кожи наружного слухового прохода. Слуховой проход узкий/отечный/широкий/свободный/ визуализируется округлый инфильтрат/абсцесс в наружном слуховом проходе ( с указанием размеров). Барабанная перепонка необозрима/гиперемирована/серая; опознавательные пункты четкие/ сглажены 

Слуховой паспорт:(норма) 

                         AD                     L                     AS

           к                         в                          в                        к

     30 сек               60 сек      С128       60 сек              30 сек

                              70 сек     С2048      70 сек

            6 м                               ШР                        6 м

   более 6 м                              РР                  более 6 м 

Вестибулярные функции не нарушены

Примеры формулировок диагноза

• Острый левосторонний наружный отит
• Хронический правосторонний диффузный отит, осложненный отомикозом. Обострение
• Перихондрит ушной раковины справа
• Фурункул наружного слухового справа

МКБ 

• H60.0 – Абсцесс наружного уха
  • Нарыв ушной раковины или наружного слухового прохода
  • Карбункул ушной раковины или наружного слухового прохода
  • Фурункул ушной раковины или наружного слухового прохода
• H60.1 – Целлюлит наружного уха
  • Целлюлит ушной раковины
  • Целлюлит наружного слухового прохода
• H60.2 – Злокачественный НО
• H60.3 – Другие инфекционные НО
  • Наружный отит
    • Диффузный
    • Геморрагический
    • Ухо пловца
• H60.4 – Холестеатома наружного уха
  • Закупоривающий кератоз наружного уха (канала)
• H60.5 – Острый НО неинфекционный
  • Острый наружный отит
    • БДУ
    • Актиничный
    • Химический
    • Контактный
    • Экзематозный
    • Реактивный
• H60.8 – Другие НО
  • Хронический наружный отит БДУ
• H60.9 – НО неуточненный
• H61.0 – Перихондрит наружного уха
  • Узелковый хондродерматит основного завитка
  • Перихондрит
    • Наружного уха
    • Ушной раковины
• H61.8 – Другие уточненные болезни наружного уха
• H61.9 – Болезнь наружного уха неуточненная
• H62.0 – НО при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках
  • Наружный отит при рожистом воспалении (A46)
• H62.1 – НО при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках
  • Наружный отит при
    • Герпесвирусной [herpes simplex] инфекции (B00.1)
    • Опоясывающем лишае (B02.8)
• H62.3 – НО при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
• H62.4 – НО при других болезнях, классифицированных в других рубриках
• H62.8 – Другие поражения наружного уха при болезнях, классифицированных в других рубриках

План обследований: 

• Отоскопия
• Микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микроскопическое исследование отделяемого из ушей на грибы (дрожжевые и мицелиальные), микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из ушей на дрожжевые грибы, микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из ушей на мицелиальные грибы, цитологическое исследование микропрепарата тканей уха и биопсия новообразования наружного уха
• Анализ крови биохимического общетерапевтического для определения уровня глюкозы в крови и выявления сахарного диабета ( При злокачественной форме НО) 
• Аудиометрия ( при снижении слуха) 
• КТ или МРТ при подозрении на злокачественный НО

План лечения:

• Антисептическая терапия
• Противомикробные препараты (фторхинолоны, аминогликозиды, противогрибковые препараты)
• Терапия кортикостероидами и противомикробными средствами в комбинации всем пациентам с экзематозной формой наружного отита 
• При некоторых формах НО (фурункул наружного слухового прохода в стадии абсцедирования, гнойный хондроперихондрит ушной раковины, пролежень кожи наружного слухового прохода, злокачественный (некротический) проведение хирургического лечения
  • Дренирование абсцессов наружного слухового прохода, пациентам с ограниченным наружным отитом
  • Удаление грануляций наружного слухового прохода, удаление костных и хрящевых секвестров наружного слухового прохода, удаление холестеатомы наружного слухового прохода (объем вмешательства – в пределах зоны патологического процесса 

Лист нетрудоспособности — В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к оториноларингологу (указать дату)

Критерии оценки качества 

Источник: Клинические рекомендации “ Наружный отит” 2024

Жалобы: снижение слуха на левое/ правое ухо или на оба уха, нарушение разборчивости речи, шум в ушах, ощущение заложенности в ушах или в ухе 

Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает в течение ( указать продолжительность симптомов). Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Прием ототоксических препаратов. Обратился в поликлинику по м/ж.

Анамнез жизни: Не отягощен, без особенностей/ описать. Состояние слуха у ближайших родственников, характер работы, наличие инфекционных и соматических заболеваний, диспансерное наблюдение у других специалистов. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки: отрицает

Эпидемиологический анамнез: Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Аллергологический анамнез: не отягощен/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д

Лекарственная непереносимость: отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений : отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/ перечислить если  есть

Наследственный анамнез: отягощен/ не отягощен

Вредные привычки: отрицает / употребляет алкоголь/ курение ( стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез: работает / не работает/ кем

Инвалидность: нет/ есть (указать группу)

Объективный осмотр:

Общее состояние: средней степени тяжести/относительно удовлетворительное. Сознание: ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски/акроцианоз. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно. Опорно-двигательный аппарат без патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудные/ молочные железы без новообразований

Дыхательная система: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных качеств

Нервная система: сознание ясное. Ориентирован в месте,пространстве, времени, личности. Менингеальные знаки отрицательные

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируются. Стул регулярный, оформленный 

Мочеполовая система: Симптом “поколачивания” отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное

Локальный статус 

Нос и околоносовые пазухи: форма носа не изменена. Пальпация, перкуссия передних стенок верхнечелюстных и лобных пазух безболезненная с двух сторон. Передняя риноскопия: слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. Носовые ходы свободные. Нижние носовые раковины не увеличены. Перегородка носа по средней линии/искривлена. Носовое дыхание свободное. Задняя риноскопия: слизистая оболочка розовая, свод носоглотки, миндалины, сошник, задние концы нижних носовых раковин, устья слуховых труб не изменены. Отделяемого нет. Кровотечения нет.

Глотка: слизистая оболочка розовая, влажная, без патологических образований. Небные миндалины, небные дужки без признаков воспаления. Налетов нет

Гортань: подвижность гортани сохранена. Пальпация хрящей безболезненная. Слизистая оболочка розовая, влажная, без патологических образований. Голосовые складки белые, подвижные. Голос звучный. Дыхание свободное.

Уши: АD: заушная область не изменена. Слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, опознавательные пункты четкие, патологического отделяемого нет 

AS: заушная область не изменена. Слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, опознавательные пункты четкие, патологического отделяемого нет
Слуховой паспорт:

                         AD                                          AS

           3 м                               ШР                        4 м

             4 м                              РР                     4м 

Вестибулярные функции не нарушены.    

Примеры формулировок диагноза

• Двусторонняя хроническая сенсоневральная тугоухость, ухудшение
• Левосторонняя нейросенсорная тугоухость 4 степени. Кохлеарный неврит справа (впервые выявленный, начальные явления )
• Правосторонняя хроническая сенсоневральная тугоухость

МКБ 

• H90.3 – Нейросенсорная тугоухость двусторонняя
• H90.4 – Нейросенсорная потеря слуха односторонняя с нормальным слухом на противоположном ухе
• H90.5 – Нейросенсорная потеря слуха неуточненная
• H91.1 – Пресбиакузис
• H91.2 – Внезапная идиопатическая потеря слуха
• H91.8 – Другие уточненные потери слуха

План обследований 

• Общий осмотр, отоскопия 
• ОАК, ОАМ ( для оценки общего состояния организма) 
• Исследование слуха шепотной и разговорной речью. камертонами 
• Аудиометрия 
• Надпороговые тесты (определение порогов дискомфорта, SISI, Люшера) 
• Импедансометрия 
• Вестибулометрия 
• При наличии соответствующей патологии : БАК (холестерин, ЛПНП, ЛПВП, уровень глюкозы, билирубин общий и прямой, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина), коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (АЧТВ, МНО, протромбиновое время, фибриноген), исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови
• Консультация узких специалистов 

План лечения

• Острая нейросенсорная тугоухость 
  • Экстренная госпитализация в ЛОР-стационар 
  • Инфузионная терапия ГКС по схеме 
  • Охранительный режим слуха 
• Хроническая нейросенсорная тугоухость 
  • Охранительный режим слуха 
  • Препараты, улучшающие мозговой и лабиринтный кровоток, а также процессы тканевого и клеточного метаболизма

Лист нетрудоспособности — В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к оториноларингологу (указать дату)

Критерии оценки качества 

Источник: Клинические рекомендации “Нейросенсорная тугоухость у взрослых ” 2023

Жалобы: отсутствие реакции на окружающие звуки, задержка речевого развития; снижение слуха на левое/ правое ухо или на оба уха, нарушение разборчивости речи, шум в ушах, ощущение заложенности в ушах или в ухе 

Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает в течение ( указать продолжительность симптомов). Регистрация слуха по ОАЭ. Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Прием ототоксических препаратов. Обратился в поликлинику по м/ж.

Анамнез жизни: Не отягощен, без особенностей/ описать. Состояние слуха у ближайших родственников, характер работы, наличие инфекционных и соматических заболеваний, диспансерное наблюдение у других специалистов. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки: отрицает

Эпидемиологический анамнез: Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Аллергологический анамнез: не отягощен/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д

Лекарственная непереносимость: отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений : отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/ перечислить если  есть

Наследственный анамнез: отягощен/ не отягощен

Вредные привычки: отрицает / употребляет алкоголь/ курение ( стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез: работает / не работает/ кем

Инвалидность: нет/ есть (указать группу)

Объективный осмотр:

Общее состояние: средней степени тяжести/относительно удовлетворительное. Сознание: ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски/акроцианоз. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно. Опорно-двигательный аппарат без патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудные/ молочные железы без новообразований

Дыхательная система: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных качеств

Нервная система: сознание ясное. Ориентирован в месте,пространстве, времени, личности. Менингеальные знаки отрицательные

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируются. Стул регулярный, оформленный 

Мочеполовая система: Симптом “поколачивания” отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное

Локальный статус

Нос и околоносовые пазухи: форма носа не изменена. Пальпация, перкуссия передних стенок верхнечелюстных и лобных пазух безболезненная с двух сторон. Передняя риноскопия: слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. Носовые ходы свободные. Нижние носовые раковины не увеличены. Перегородка носа по средней линии/искривлена. Носовое дыхание свободное. Задняя риноскопия: слизистая оболочка розовая, свод носоглотки, миндалины, сошник, задние концы нижних носовых раковин, устья слуховых труб не изменены. Отделяемого нет. Кровотечения нет.

Глотка: слизистая оболочка розовая, влажная, без патологических образований. Небные миндалины, небные дужки без признаков воспаления. Налетов нет

Гортань: подвижность гортани сохранена. Пальпация хрящей безболезненная. Слизистая оболочка розовая, влажная, без патологических образований. Голосовые складки белые, подвижные. Голос звучный. Дыхание свободное.

Уши: АD: заушная область не изменена. Слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, опознавательные пункты четкие, патологического отделяемого нет 

AS: заушная область не изменена. Слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, опознавательные пункты четкие, патологического отделяемого нет
Слуховой паспорт:

                         AD                                          AS

           3 м                               ШР                        4 м

             4 м                              РР                     4м 

Вестибулярные функции не нарушены.    

Примеры формулировок диагноза

• Двусторонняя хроническая сенсоневральная тугоухость, ухудшение
• Левосторонняя нейросенсорная тугоухость 4 степени. Кохлеарный неврит справа (впервые выявленный, начальные явления )
• Правосторонняя хроническая сенсоневральная тугоухость

МКБ

• H90.3 – Нейросенсорная потеря слуха двусторонняя
• H90.4 – Нейросенсорная потеря слуха односторонняя с нормальным слухом на противоположном ухе
• H90.5 – Нейросенсорная потеря слуха неуточненная

План обследований 

• Общий осмотр, отоскопия 
• Аудиологический скрининг новорожденного 
• ОАК, ОАМ ( для оценки общего состояния организма) 
• Исследование слуха шепотной и разговорной речью. камертонами после 6-7 лет
• Игровая аудиометрия с 2-до 5 лет 
• Тональная пороговая аудиометрия после 5 лет 
• Надпороговые тесты (определение порогов дискомфорта, SISI, Люшера) 
• Импедансометрия , Вестибулометрия 
• Молекулярно-генетическое исследование мутации в гене GJB2 (35delG) (нейросенсорнаятугоухость) в крови всем детям с несиндромальной двусторонней СНТ
• КТ-височных костей 
• При наличии соответствующей патологии : БАК (холестерин, ЛПНП, ЛПВП, уровень глюкозы, билирубин общий и прямой, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина), коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (АЧТВ, МНО, протромбиновое время, фибриноген), исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови
• Консультация узких специалистов, врача-генетика 

План лечения

• Инфузионная терапия ГКС по схеме при острой патологии 
• Охранительный режим слуха 
• Лечение сопутствующей неврологической патологии 
• Препараты, улучшающие мозговой и лабиринтный кровоток, а также процессы тканевого и клеточного метаболизма

Лист нетрудоспособности — В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к оториноларингологу (указать дату)

Критерии оценки качества

Источник: Клинические рекомендации “Нейросенсорная тугоухость у детей ” 2024

Жалобы: на изменение голоса (дисфонию), боль при глотании, затруднение глотания;  кашель; одышка; повышенное слюноотделение,  повышение температуры тела ( субфебрильная температура); ухудшение общего самочувствия 

Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает в течение ( указать продолжительность симптомов). Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Обратился в поликлинику по м/ж.

Анамнез жизни: Не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки: отрицает

Эпидемиологический анамнез: Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Аллергологический анамнез: не отягощен/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д

Лекарственная непереносимость: отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений : отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/ перечислить если  есть

Наследственный анамнез: отягощен/ не отягощен

Вредные привычки: отрицает / употребляет алкоголь/ курение ( стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез:  работает / не работает/ кем

Инвалидность: нет/ есть (указать группу)

Объективный осмотр:

Общее состояние: средней степени тяжести/относительно удовлетворительное. Сознание: ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски/акроцианоз. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно. Опорно-двигательныйы аппарат без патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудные/ молочные железы без новообразований

Дыхательная система: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных качеств

Нервная система: сознание ясное. Ориентирован в месте,пространстве, времени, личности. Менингеальные знаки отрицательные

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируются. Стул регулярный, оформленный 

Мочеполовая система: Симптом “поколачивания” отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное

Локальный статус 

Нос и околоносовые пазухи: форма носа не изменена. Пальпация, перкуссия передних стенок верхнечелюстных и лобных пазух безболезненная с двух сторон. Передняя риноскопия: слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. Носовые ходы свободные. Нижние носовые раковины не увеличены. Перегородка носа по средней линии/искривлена. Носовое дыхание свободное. Задняя риноскопия: слизистая оболочка розовая, свод носоглотки, миндалины, сошник, задние концы нижних носовых раковин, устья слуховых труб не изменены. Отделяемого нет. Кровотечения нет.

Глотка: слизистая оболочка розовая, влажная, без патологических образований. Небные миндалины, небные дужки без признаков воспаления. Налетов нет

Гортань: подвижность гортани сохранена. Пальпация хрящей болезненна/ безболезненна. Слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Голосовые складки ярко-розовые/ярко-красные/ белые/ утолщенные/ подвижные. Надгортанник отечен/ гиперемирован. Голосовая щель при фонации овальная/ линейная, фибринозные налеты. Голос звучный/грубый. Дыхание свободное/затруднено .

Уши: АD: заушная область не изменена. Слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, опознавательные пункты четкие, патологического отделяемого нет 

AS: заушная область не изменена. Слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, опознавательные пункты четкие, патологического отделяемого нет
Слуховой паспорт:

                         AD                     L                     AS

           к                         в                          в                        к

     30 сек               60 сек      С128       60 сек              30 сек

                              70 сек     С2048      70 сек

            6 м                               ШР                        6 м

   более 6 м                              РР                  более 6 м 

Вестибулярные функции не нарушены.    

Примеры формулировок диагноза

• Острый субмукозный ларингит. Стеноз гортани ( в анамнезе) Осложнения: Дыхательная недостаточность 1 степени. Двухсторонняя бронхопневмония
• ОРВИ. Острый ларингит

МКБ 

• J04.0 – Острый ларингит
• J04.2 – Острый ларинготрахеит

План обследований 

• Общий осмотр, непрямая ларингоскопия 
• ОАК, ОАМ
• Микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы с определением возбудителя и его чувствительности к антибактериальным или/ и другим лекарственным препаратам 
• Пульсоксиметрия 
• КТ гортани с внутривенным болюсным контрастированием  
• Рентгенография легких (при наличии сопутствующих симптомов) 
• Консультация узких специалистов 

План лечения

• НПВС
• Местная противовоспалительная терапия 
• Системная антибактериальная терапия 
• Антигистаминные препараты 
• Голосовой покой 
• Лечение сопутствующих симптомов при их наличии 
• При ухудшении состояния и ДН госпитализация в экстренном порядке в ЛОР-стационар 

Лист нетрудоспособности — В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к оториноларингологу (указать дату)

Критерии оценки качества 

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым и детям при остром ларингите  (коды по МКБ -10 J04.0, J04.2)

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при остром ларингите (коды по МКБ-10 J04.0, J04.2)

Источник: Клинические рекомендации “Острый ларингит ” 2024

Жалобы: на выделения из носа, заложенность; повышение температуры тела ( субфебрильная температура); ухудшение самочувствия 

Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает в течение ( указать продолжительность симптомов). Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Обратился в поликлинику по м/ж.

Анамнез жизни: не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки: отрицает

Эпидемиологический анамнез: выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Аллергологический анамнез: не отягощен/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д

Лекарственная непереносимость: отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений : отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/ перечислить если  есть

Наследственный анамнез: отягощен/ не отягощен

Вредные привычки: отрицает / употребляет алкоголь/ курение ( стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез: работает / не работает/ кем

Инвалидность: нет/ есть (указать группу)

Объективный осмотр:

Общее состояние: средней степени тяжести/относительно удовлетворительное. Сознание: ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски/акроцианоз. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно. Опорно-двигательныйы аппарат без патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудные/ молочные железы без новообразований

Дыхательная система: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных качеств

Нервная система: сознание ясное. Ориентирован в месте,пространстве, времени, личности. Менингеальные знаки отрицательные

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируются. Стул регулярный, оформленный 

Мочеполовая система: Симптом “поколачивания” отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное

Локальный статус: 

Нос и околоносовые пазухи: форма носа не изменена. Пальпация, перкуссия передних стенок верхнечелюстных и лобных пазух безболезненная с двух сторон. Передняя риноскопия: слизистая оболочка полости носа гипермирована, отечна. Носовые ходы заполнены слизистым отделяемым. Нижние носовые раковины не увеличены/увеличены. Перегородка носа по средней линии/искривлена. Носовое дыхание затруднено. Задняя риноскопия: слизистая оболочка розовая, свод носоглотки, миндалины, сошник, задние концы нижних носовых раковин, устья слуховых труб не изменены. Отделяемого нет. Кровотечения нет.

Глотка: слизистая оболочка розовая, влажная, без патологических образований. Небные миндалины, небные дужки без признаков воспаления. Налетов нет

Гортань: подвижность гортани сохранена. Пальпация хрящей безболезненная. Слизистая оболочка розовая, влажная, без патологических образований. Голосовые складки белые, подвижные. Голос звучный. Дыхание свободное.

Уши: АD: заушная область не изменена. Слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, опознавательные пункты четкие, патологического отделяемого нет 

AS: заушная область не изменена. Слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, опознавательные пункты четкие, патологического отделяемого нет
Слуховой паспорт:

                         AD                     L                     AS

           к                         в                          в                        к

     30 сек               60 сек      С128       60 сек              30 сек

                              70 сек     С2048      70 сек

            6 м                               ШР                        6 м

   более 6 м                              РР                  более 6 м 

Вестибулярные функции не нарушены.    

Примеры формулировок диагноза

• Острый ринит.
• ОРВИ. Острый назофаринит

МКБ 

• J06.09— ОРВИ. Острый ринит 
• J00 – Острый назофарингит [насморк]

План обследований: 

• Общий осмотр, риноскопия
• Пальпация лимфатических узлов 
• ОАК, ОАМ
• Рентгенография легких (при наличии сопутствующих симптомов) 
• Экспресс-методы диагностики возбудителей

План лечения:

• Ирригационно-элиминационная терапия 
• Сосудосуживающие препараты 
• НПВС
• Лечение сопутствующих симптомов при их наличии 

Лист нетрудоспособности — В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к оториноларингологу (указать дату)

Критерии оценки качества ОРВИ

Источник: Клинические рекомендации “ОРВИ у детей и взрослых” 2024

Жалобы: на слизистые/ гнойные/слизисто-гнойные выделения из носа, затруднение носового дыхания, головная боль, иррадиация боли в зубы/ухо; повышение температуры тела; ухудшение самочувствия 

Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает в течение ( указать продолжительность симптомов). Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Обратился в поликлинику по м/ж. В анамнезе отсутствуют данные / присутствуют данные о ранее перенесенных синуситах

Анамнез жизни: не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки: отрицает

Эпидемиологический анамнез: выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Аллергологический анамнез: не отягощен/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д

Лекарственная непереносимость: отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений : отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/ перечислить если  есть

Наследственный анамнез: отягощен/ не отягощен

Вредные привычки: отрицает / употребляет алкоголь/ курение ( стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез: работает / не работает/ кем

Инвалидность: нет/ есть (указать группу)

Объективный осмотр:

Общее состояние: средней степени тяжести/относительно удовлетворительное. Сознание: ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно. Опорно-двигательныйы аппарат без патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудные/ молочные железы без новообразований

Дыхательная система: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных качеств

Нервная система: сознание ясное. Ориентирован в месте,пространстве, времени, личности. Менингеальные знаки отрицательные

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируются. Стул регулярный, оформленный 

Мочеполовая система: Симптом “поколачивания” отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное

Локальный статус: 

Нос и околоносовые пазухи: форма носа не изменена. Пальпация, перкуссия передних стенок верхнечелюстных и лобных пазух болезненная/безболезненная с одной/двух сторон. Передняя риноскопия: слизистая оболочка полости носа отечная,гипермированная. Носовые ходы: слизистое/гнойное/ слизисто-гнойное отделяемое. Нижние носовые раковины не увеличены/увеличены. Перегородка носа по средней линии/искривлена. Носовое дыхание затруднено. Задняя риноскопия: слизистая оболочка розовая, свод носоглотки, миндалины, сошник, задние концы нижних носовых раковин, устья слуховых труб не изменены. Отделяемого нет. Кровотечения нет

Глотка: слизистая оболочка розовая, влажная, без патологических образований. Небные миндалины, небные дужки без признаков воспаления. Налетов нет

Гортань: подвижность гортани сохранена. Пальпация хрящей безболезненная. Слизистая оболочка розовая, влажная, без патологических образований. Голосовые складки белые, подвижные. Голос звучный. Дыхание свободное

Уши: АD: заушная область не изменена. Слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, опознавательные пункты четкие, патологического отделяемого нет 

AS: заушная область не изменена. Слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, опознавательные пункты четкие, патологического отделяемого нет
Слуховой паспорт:

                         AD                     L                     AS

           к                         в                          в                        к

     30 сек               60 сек      С128       60 сек              30 сек

                              70 сек     С2048      70 сек

            6 м                               ШР                        6 м

   более 6 м                              РР                  более 6 м 

Вестибулярные функции не нарушены.

Примеры формулировок диагноза

• Двусторонний острый гнойный гайморит 
• Острый катаральный пансинусит
• Левосторонний острый гнойный фронтит

МКБ 

• J01.0 – Острый верхнечелюстной синусит
• J01.1 – Острый фронтальный синусит
• J01.2 – Острый этмоидальный синусит
• J01.3 – Острый сфеноидальный синусит
• J01.4 – Острый пансинусит
• J01.8 – Другой острый синусит
• J01.9 – Острый неуточненный синусит

План обследований: 

• ОАК ( развернутый)
• Рентгенография придаточных пазух носа 
• Микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы с определением возбудителя и его чувствительности к антибактериальным или/и другим лекарственным препаратам, находящимся на стационарном лечении или с затяжным течением ОС, при неэффективности эмпирических курсов антибиотиков 
• Эндоскопическая эндоназальная ревизия полости носа, носоглотки
• КТ придаточных пазух носа

План лечения:

• Системная и местная антибактериальная терапия
• Элиминационно-ирригационная терапия
• Противоконгестивные препараты — альфа-адреномиметики
• Мукоактивная терапия 
• НПВС
• Хирургическое лечение : пункция придаточных пазух ( по показаниям!)

Лист нетрудоспособности — В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к оториноларингологу (указать дату)

Критерии оценки качества

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым и детям при остром синусите (коды по МКБ — 10: J01)

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям остром синусите (коды по МКБ — 10: J01)

Источник: Клинические рекомендации “ Острый синусит  2024

Жалобы: на боль в ухе/ гноетечение из уха/снижение слуха/ ощущение заложенности в ухе/ аутофония/ шум в ушах; повышение температуры тела, слабость, недомогание 

Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает в течение ( указать продолжительность симптомов). Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Обратился в поликлинику по м/ж. В анамнезе отсутствуют данные / присутствуют данные о ранее перенесенных отитах 

Анамнез жизни: Не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки: отрицает

Эпидемиологический анамнез: Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Аллергологический анамнез: не отягощен/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д

Лекарственная непереносимость: отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений : отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/ перечислить если  есть

Наследственный анамнез: отягощен/ не отягощен

Вредные привычки: отрицает / употребляет алкоголь/ курение ( стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез: работает / не работает/ кем

Инвалидность: нет/ есть (указать группу)

Объективный осмотр:

Общее состояние: средней степени тяжести/относительно удовлетворительное. Сознание: ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски/акроцианоз. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно. Опорно-двигательныйы аппарат без патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудные/ молочные железы без новообразований

Дыхательная система: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных качеств

Нервная система: сознание ясное. Ориентирован в месте,пространстве, времени, личности. Менингеальные знаки отрицательные

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируются. Стул регулярный, оформленный 

Мочеполовая система: Симптом “поколачивания” отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное

Локальный статус: 

Нос и околоносовые пазухи: форма носа не изменена. Пальпация, перкуссия передних стенок верхнечелюстных и лобных пазух безболезненная с двух сторон. Передняя риноскопия: слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. Носовые ходы свободные. Нижние носовые раковины не увеличены. Перегородка носа по средней линии/искривлена. Носовое дыхание свободное. Задняя риноскопия: слизистая оболочка розовая, свод носоглотки, миндалины, сошник, задние концы нижних носовых раковин, устья слуховых труб не изменены. Отделяемого нет. Кровотечения нет.

Глотка: слизистая оболочка розовая, влажная, без патологических образований. Небные миндалины, небные дужки без признаков воспаления. Налетов нет

Гортань: подвижность гортани сохранена. Пальпация хрящей безболезненная. Слизистая оболочка розовая, влажная, без патологических образований. Голосовые складки белые, подвижные. Голос звучный. Дыхание свободное.

Уши: АD: заушная область не изменена. Слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка гиперемирована/ утолщена/ выбухает; опознавательные пункте нечеткие/ не определяются; отмечается перфорация ( отметить в какой части барабанной перепонки визуализируется или не обозрима) ; патологического отделяемого нет/ в наружном слуховом проходе (указать количество) ватников гнойного содержимого 

AS: заушная область не изменена. заушная область не изменена. Слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка гиперемирована/ утолщена/ выбухает; опознавательные пункте нечеткие/ не определяются; отмечается перфорация ( отметить в какой части барабанной перепонки визуализируется или не обозрима) ; патологического отделяемого нет/ в наружном слуховом проходе (указать количество) ватников гнойного содержимого 

Слуховой паспорт: ( норма) ( при остром среднем отите будет отмечаться снижение слуха, отразить в слуховом паспорте) 

                         AD                     L                     AS

           к                         в                          в                        к

     30 сек               60 сек      С128       60 сек              30 сек

                              70 сек     С2048      70 сек

            6 м                               ШР                        6 м

   более 6 м                              РР                  более 6 м 

Вестибулярные функции не нарушены.    

Примеры формулировок диагноза

• Правосторонний острый средний отит (I стадия)
• Левосторонний острый гнойный средний отит (неперфоративная стадия)
• Левосторонний острый средний отит (стадия разрешения)

МКБ 

• H65.0 – Острый средний серозный отит
• H65.1 – Другие острые негнойные средние отиты
• H66.0 – Острый гнойный средний отит

План обследований: 

• Отоскопия
• ОАК развернутый 
• Аудиометрия ( при затяжном течении более 10 дней и при рецидивирующем ОСО) 
• КТ или МРТ (при затяжном течении более 10 дней и при рецидивирующем ОСО)

План лечения:

• Нестероидные противовоспалительные препараты и противоревматические препараты 
• Местная анальгезирующая терапия (при отсутствии перфорации)
• Системная антибактериальная терапия 
• Местная антибактериальная терапия 
• Противоконгестивные препараты 
• Элиминационно-иригационная терапия 
• Муколитические препараты 
• Парацентез или экстренное хирургическое лечение в стационаре ( при наличии показаний!)

Лист нетрудоспособности — В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к оториноларингологу (указать дату)

Критерии оценки качества 

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым и детям при отите среднем остром

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при отите среднем остром

Диспансерное наблюдение: 

• После стихания клинических проявлений ОСО пациенты должны наблюдаться врачом-оториноларингологом, особенно дети с рецидивирующим или затянувшимся течением ОСО. В постперфоративной стадии ОСО необходимо динамическое наблюдение пациента для оценки восстановления целостности барабанной перепонки и аэрации полостей среднего уха, применяя отомикроскопию (видеоотоскопия, осмотр барабанной перепонки с использованием микроскопа), целесообразно проведение аудиологических исследований (тимпанометрии)

Источник: Клинические рекомендации “ Острый средний отит” 2024

Жалобы: на заложенность носа/ слизистые, слизисто-гнойные выделения из носа /ощущение стекания отделяемого по задней стенке глотки; тяжести / чувство давления в области носа и проекции околоносовых/ головная боль диффузного характера/ снижение, или потеря обоняния/ кашель/ охриплость/ недомогание/ снижение работоспособности/ сонливость

Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает в течение ( указать продолжительность симптомов). Наличие/отсутствие непереносимости ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов / наличие/отсутствие симптомов бронхиальной астмы/ наличие/отсутствие ПРС у близких родственников/ локализацию назальных симптомов (одно-, двусторонняя)/ наличие/отсутствие рецидивирующих носовых кровотечений. Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Обратился в поликлинику по м/ж. наличие/отсутствие связи между возникновением, обострением (усилением) симптомов при воздействии сезонных, или круглогодичных аллергенов

Анамнез жизни: не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки: отрицает

Эпидемиологический анамнез: выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Аллергологический анамнез: не отягощен/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д

Лекарственная непереносимость: отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений : отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/ перечислить если  есть

Наследственный анамнез: отягощен/ не отягощен

Вредные привычки: отрицает / употребляет алкоголь/ курение ( стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез: работает / не работает/ кем

Инвалидность: нет/ есть (указать группу)

Объективный осмотр:

Общее состояние: средней степени тяжести/относительно удовлетворительное. Сознание: ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски/акроцианоз. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно. Опорно-двигательныйы аппарат без патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудные/ молочные железы без новообразований

Дыхательная система: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных качеств

Нервная система: сознание ясное. Ориентирован в месте,пространстве, времени, личности. Менингеальные знаки отрицательные

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируются. Стул регулярный, оформленный 

Мочеполовая система: Симптом “поколачивания” отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное

Локальный статус: 

Нос и околоносовые пазухи: форма носа не изменена. Пальпация, перкуссия передних стенок верхнечелюстных и лобных пазух безболезненная с двух сторон. Передняя риноскопия: слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. Носовые ходы заполнены белосоватым образованием. Нижние носовые раковины не увеличены. Перегородка носа по средней линии/искривлена. Носовое дыхание свободное/затруднено. Задняя риноскопия: слизистая оболочка розовая, свод носоглотки, миндалины, сошник, задние концы нижних носовых раковин, устья слуховых труб не изменены. Отделяемого нет. Кровотечения нет

Глотка: слизистая оболочка розовая, влажная, без патологических образований. Небные миндалины, небные дужки без признаков воспаления. Налетов нет

Гортань: подвижность гортани сохранена. Пальпация хрящей безболезненная. Слизистая оболочка розовая, влажная, без патологических образований. Голосовые складки белые, подвижные. Голос звучный. Дыхание свободное

Уши: АD: заушная область не изменена. Слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, опознавательные пункты четкие, патологического отделяемого нет 

AS: заушная область не изменена. Слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, опознавательные пункты четкие, патологического отделяемого нет
Слуховой паспорт:

                         AD                     L                     AS

           к                         в                          в                        к

     30 сек               60 сек      С128       60 сек              30 сек

                              70 сек     С2048      70 сек

            6 м                               ШР                        6 м

   более 6 м                              РР                  более 6 м 

Вестибулярные функции не нарушены.    

Примеры формулировок диагноза

• Полипы полости носа с одной стороны/ с двух сторон 
• Доброкачественное новообразование полости носа 

МКБ 

• J33.0 – Полип полости носа
• J33.1 – Полипозная дегенерация синуса
• J33.8 – Другие полипы синуса
• J33.9 – Полип носа неуточненный

План обследований: 

• Передняя риноскопия
• Эндоскопическая эндоназальная ревизия полости носа, носоглотки
• Компьютерная томография придаточных пазух носа, гортани
• Магнитно-резонансная томография околоносовых пазух
• Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей верхних дыхательных путей всем пациентам с полипозным риносинуситом
• Цитологическое исследование отделяемого верхних дыхательных путей и отпечатков, цитологическое исследование мазков с поверхности слизистой оболочки верхних дыхательных 
• Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный и/или  прием (осмотр, консультация ) врача-аллерголога-иммунолога первичный 
• Исследование скорости мукоцилиарного транспорта (сахариновый тест)

План лечения:

• Кортикостероидные препараты
• Блокаторы лейкотриеновых рецепторов
• Генно-инженерная биологическая терапия 
• Хирургическое лечение 

Лист нетрудоспособности — В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к оториноларингологу (указать дату)

Диспансерное наблюдение (согласно приказу 168 н) 

https://docs.google.com/spreadsheets/d/1PowVJUluPiu_6scRG207VfSko1eqlbYpSOoLNFFfwGA/edit?gid=1704632950#gid=1704632950

Критерии оценки качества 

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи пациентам с полипозным риносинуситом

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи пациентам с полипозным риносинуситом

Источник: Клинические рекомендации “ Полипозный риносинусит” 2024

Жалобы: затруднение носового дыхание; слизистое или слизисто-гнойное отделяемого из носа; першение в горле, наличие неприятного запаха в носу; снижение обоняния; головная боль; боль в проекции пазух; нарушение общего самочувствия

Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает в течение ( указать продолжительность симптомов). Страдает ли пациент хроническим синуситом/ последнее обострение. Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Обратился в поликлинику по м/ж.

Анамнез жизни: Не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки: отрицает

Эпидемиологический анамнез: Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Аллергологический анамнез: не отягощен/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д

Лекарственная непереносимость: отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений : отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/ перечислить если  есть

Наследственный анамнез: отягощен/ не отягощен

Вредные привычки: отрицает / употребляет алкоголь/ курение ( стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез:  работает / не работает/ кем

Инвалидность: нет/ есть (указать группу)

Объективный осмотр:

Общее состояние: средней степени тяжести/относительно удовлетворительное. Сознание: ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски/акроцианоз. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно. Опорно-двигательный аппарат без патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудные/ молочные железы без новообразований

Дыхательная система: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных качеств

Нервная система: сознание ясное. Ориентирован в месте,пространстве, времени, личности. Менингеальные знаки отрицательные

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируются. Стул регулярный, оформленный 

Мочеполовая система: Симптом “поколачивания” отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное

Локальный статус: 

Нос и околоносовые пазухи: форма носа не изменена. Пальпация, перкуссия передних стенок верхнечелюстных и лобных пазух болезненная/ безболезненная с двух сторон. Передняя риноскопия: слизистая оболочка полости носа гиперемированная, отечная. Носовые ходы заполнены слизистым или слизисто-гнойным отделяемым. Нижние носовые раковины увеличены/ не увеличены. Перегородка носа по средней линии/искривлена. Носовое дыхание затруднено. Задняя риноскопия: слизистая оболочка розовая, свод носоглотки, миндалины, сошник, задние концы нижних носовых раковин, устья слуховых труб не изменены. Отделяемого нет. Кровотечения нет.

Глотка: слизистая оболочка розовая, влажная, без патологических образований. Небные миндалины, небные дужки без признаков воспаления. Налетов нет

Гортань: подвижность гортани сохранена. Пальпация хрящей безболезненная. Слизистая оболочка розовая, влажная, без патологических образований. Голосовые складки белые, подвижные. Голос звучный. Дыхание свободное.

Уши: АD: заушная область не изменена. Слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, опознавательные пункты четкие, патологического отделяемого нет 

AS: заушная область не изменена. Слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, опознавательные пункты четкие, патологического отделяемого нет
Слуховой паспорт:

                         AD                     L                     AS

           к                         в                          в                        к

     30 сек               60 сек      С128       60 сек              30 сек

                              70 сек     С2048      70 сек

            6 м                               ШР                        6 м

   более 6 м                              РР                  более 6 м 

Вестибулярные функции не нарушены.    

Примеры формулировок диагноза

• Двусторонний хронический гнойный гайморит, обострение 
• Правосторонний хронический гнойный  фронтит, обострение 

МКБ 

• J32.0 — Хронический верхнечелюстной синусит
• J32.1 — Хронический фронтальный синусит
• J32.2 — Хронический этмоидальный синусит
• J32.3 — Хронический сфеноидальный синусит
• J32.4 — Хронический пансинусит
• J32.8 — Другие хронические синуситы
• J32.9 — Хронический синусит неуточненный
• J34.1 — Киста или мукоцеле носа и носового синуса

План обследований 

• Общий осмотр, риноскопия
• ОАК
• Проведение микробиологического (культурального) исследования гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с определением возбудителя и его чувствительности к антибактериальным или/и другим лекарственным препаратам пациентам со средне-тяжелым и тяжелым течением ХРС или при обострении заболевания с целью подбора/коррекции антибактериальной терапии
• КТ или Рентгенография придаточных пазух носа 
• Прием узких специалистов 

План лечения

• Ирригационная терапия 
• Топический интраназальные ГКС
• Антибактериальная терапия 
• Противоконгестивные препараты 
• Муколитическая терапия 
• НПВС
• При отсутствии эффекта от консервативного лечения: хирургическое лечение 

Лист нетрудоспособности — В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к оториноларингологу (указать дату)

Критерии оценки качества

Источник: Клинические рекомендации “Хронический синусит” 2025 г.

Жалобы: умеренная боль в горле, першение, ощущение инородного тела в области горла (миндалин), сухой кашель, неприятный запах изо рта (галитоз)

нерезко выраженная боль, першение, длительное недомогание, снижение работоспособности, эпизоды субфебрилитета, частые респираторные инфекции, ангины, паратонзиллярные абсцессы

Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает в течение ( указать продолжительность симптомов). Страдает ли пациент хроническим тонзиллитом/ последнее обострение. Были ли в анамнезе ангины, паратонзиллярные абсцессы. Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Обратился в поликлинику по м/ж.

Анамнез жизни: Не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки: отрицает

Эпидемиологический анамнез: Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Аллергологический анамнез: не отягощен/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д

Лекарственная непереносимость: отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений : отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/ перечислить если  есть

Наследственный анамнез: отягощен/ не отягощен

Вредные привычки: отрицает / употребляет алкоголь/ курение ( стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез: работает / не работает/ кем

Инвалидность: нет/ есть (указать группу)

Объективный осмотр:

Общее состояние: средней степени тяжести/относительно удовлетворительное. Сознание: ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски/акроцианоз. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно. Опорно-двигательный аппарат без патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудные/ молочные железы без новообразований

Дыхательная система: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных качеств

Нервная система: сознание ясное. Ориентирован в месте,пространстве, времени, личности. Менингеальные знаки отрицательные

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируются. Стул регулярный, оформленный 

Мочеполовая система: Симптом “поколачивания” отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное

Локальный статус 

Нос и околоносовые пазухи: форма носа не изменена. Пальпация, перкуссия передних стенок верхнечелюстных и лобных пазух безболезненная с двух сторон. Передняя риноскопия: слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. Носовые ходы свободные. Нижние носовые раковины не увеличены. Перегородка носа по средней линии/искривлена. Носовое дыхание свободное. Задняя риноскопия: слизистая оболочка розовая, свод носоглотки, миндалины, сошник, задние концы нижних носовых раковин, устья слуховых труб не изменены. Отделяемого нет. Кровотечения нет.

Глотка: слизистая оболочка небных дужек/миндалин/ задней стенки глотки- розовая/гиперемированная/ отечная, влажная, без патологических образований. Небные миндалины, небные дужки гиперемированы, отмечаются налеты на небных миндалинах. Небные миндалины увеличены/ не увеличены. 

Гортань: подвижность гортани сохранена. Пальпация хрящей безболезненная. Слизистая оболочка розовая, влажная, без патологических образований. Голосовые складки белые, подвижные. Голос звучный. Дыхание свободное.

Уши: АD: заушная область не изменена. Слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, опознавательные пункты четкие, патологического отделяемого нет 

AS: заушная область не изменена. Слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, опознавательные пункты четкие, патологического отделяемого нет
Слуховой паспорт:

                         AD                     L                     AS

           к                         в                          в                        к

     30 сек               60 сек      С128       60 сек              30 сек

                              70 сек     С2048      70 сек

            6 м                               ШР                        6 м

   более 6 м                              РР                  более 6 м 

Вестибулярные функции не нарушены.    

Примеры формулировок диагноза

• Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма

МКБ 

• J31.1 – Хронический назофарингит
• J35.0 – Хронический тонзиллит (указывается при типичной локализации хронического неспецифического воспаления в области небных миндалин)
• J35.8 – Другие хронические болезни миндалин и аденоидов (указывается при нетипичной локализации хронического неспецифического воспаления в области язычной, трубных и глоточной миндалин. Увеличение глоточной миндалины – аденоиды, часто сопровождается её хроническим воспалением – аденоидитом).
• J35.9 – Хроническая болезнь миндалин и аденоидов неуточненная

План обследований 

• Общий осмотр 
• ОАК, ОАМ, С-РБ, определение ревматоидного факторы
• Антистрептолизин-О
• Бактериологическое исследование отделяемого из небных миндалин на бета-гемолитический стрептококк группы A (БГСА) либо иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из небных миндалин на БГСА
• Прием узких специалистов 

План лечения

• Системная антибактериальная терапия ( в период обострения) 
• Промывание лакун миндалин в межрецидивный период 
• Антисептики и дезинфицирующие препараты 
• НПВС
• Топические бактериальные лизаты 
• Физиотерапевтическое лечение 
• Хирургическое лечение ( тонзиллоэктомия) 

Лист нетрудоспособности — В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к оториноларингологу (указать дату)

Критерии оценки качества 

Источник: Клинические рекомендации “Хронический тонзиллит” 2024 г.