Оториноларингология

Примеры клинического диагноза

• Основной диагноз. Хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма II
• Осложнение. Левосторонний паратонзиллярный абсцесс. Паратонзиллярный абсцесс справа. Вскрытие паратонзиллярного абсцесса справа от 01.01.2023 г.

Различают клинико-морфологические формы паратонзиллита: Каждая из этих форм может существовать отдельно либо быть лишь стадией, фазой, которая затем переходит в другую

• Отечная — если преобладают лимфостаз и отек тканей При обращении к врачу отечная форма воспаления диагностируется редко
• Инфильтративная — вокруг сосудов, мышечных волокон и слизистых желез скапливаются лимфогистиоциты и нейтрофильные лейкоциты Диагностируется в 15-20% случаев
• Абсцедирующая — клеточная инфильтрация еще более нарастает Самая частая и регистрируется при посещении врача в 80-85% случаев

По локализации:

• Супратонзиллярная локализация (передневерхняя) — абсцесс локализуется между капсулой миндалины и верхней частью передней небной дужкой. Встречается более чем в 70% случаев
• Задняя локализация — абсцесс локализуется между небной миндалиной и задней дужкой. Составляет около 15% случаев Значительно сложнее для диагностики и вскрытия
• Нижняя локализация — абсцесс локализуется между нижним полюсом миндалины и боковой стенкой глотки. Встречается чуть более чем в 5% случаев
• Боковая локализация (латеральная) — абсцесс локализуется между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки. Встречается менее чем в 5% случаев
• А также одно- или двусторонний Двусторонний паратонзиллит, по данным различных авторов, бывает в 1-10% случаев

Примеры формулировок диагноза

• Острый левосторонний наружный отит
• Хронический правосторонний диффузный отит, осложненный отомикозом. Обострение
• Перихондрит ушной раковины справа
• Герпетическая инфекция ушной раковины слева
• Фурункул наружного слухового справа

Классификация

Примеры формулировок диагноза

• Гипертрофия небных миндалин II степени
• Аденоиды II-III степени, двусторонний рецидивирующий средний отит
• Гипертрофия аденоидов и небных миндалин II степени

Классификация

• В России наиболее часто используют классификацию ГА, предложенную А.Г. Лихачёвым. Согласно данной классификации выделяют 3 степени гипертрофии аденоидов в зависимости от степени обструкции просвета хоаны тканью носоглоточной миндалины: 
  • I степень – ткань глоточной миндалины прикрывает не более 1/3 верхней части сошника 
  • II степень – ткань глоточной миндалины прикрывает от 1/3 до 2/3 сошника 
  • III степень – ткань глоточной миндалины прикрывает более 2/3 сошника 

• Для оценки степени гипертрофии небных миндалин чаще всего используют классификацию по Б.С. Преображенскому. Согласно данной классификации условными ориентирами для определения степени гипертрофии миндалин является горизонтальная линия, проведенная через край небно-язычной (передней) дужки, и вертикальная – через середину язычка; расстояние между ними делят на три части: 
  • I степень – увеличение миндалины на 1/3 этого расстояния 
  • II степень – миндалина занимает 2/3 промежутка 
  • III степень – миндалины доходят до язычка и соприкасаются друг с другом

Примеры формулировок диагноза

• ОРВИ. Острый стенозирующий ларинготрахеит, первичный, непрерывное течение. Компенсированный стеноз гортани
• Острый эпиглоттит, инфильтративная форма
• Постинтубационный сочетанный отек гортани и трахеи, гортанно-трахеальная атрезия, трахеостома, хронический канюленоситель

Классификация 

По степени стеноза гортани:

По степени тяжести:

Примеры формулировок диагноза

• Правосторонний острый средний отит (I стадия)
• Левосторонний острый гнойный средний отит (неперфоративная стадия)
• Левосторонний острый средний отит (стадия разрешения)

Классификация 

Острый средний отит является заболеванием с выраженной стадийностью течения. В соответствии с классификацией В.Т. Пальчуна и соавт. (1997 г.) выделяют 5 стадий течения острого воспаления среднего уха:

• Стадия острого евстахеита 
• Стадия катарального воспаления
• Доперфоративная стадия гнойного воспаления
• Постперфоративная стадия гнойного воспаления 
• Репаративная стадия 

С практической точки зрения можно выделять:

• Обычный ОСО
• ОСО при инфекционных и других заболеваниях (грипп, скарлатина, корь, туберкулез, диабет и т.д.)
• Посттравматический средний отит
• Отит у детей грудного и раннего возраста

По течению:

• Острый средний отит
• Рецидивирующий острый средний отит – наличие трех или более отдельных эпизодов ОСО в течение 6 месяцев или 4 и более эпизодов за период 12 месяцев
• Затянувшийся острый средний отит – определяют наличие симптомов воспаления среднего уха в течение 3-12 месяцев после одного или двух курсов терапии антибиотиками

По тяжести течения:

• Легкое 
• Тяжелое

Возможные исходы:

• Выздоровление (восстановление целостности барабанной перепонки и слуховой функции)
• Хронизация процесса с формированием стойкой перфорации барабанной перепонки,а также:
  • Образование спаек и сращений в барабанной полости, вызывающих тугоподвижность слуховых косточек и прогрессирующую тугоухость — адгезивный средний отит
• Формирование отогенных осложнений: 
  • Мастоидит — одно из самых грозных осложнений!
  • Тимпаногенный лабиринтит
  • Парез мимической мускулатуры лица 
  • Интракраниальные осложнения (менингит, абсцесс мозга или мозжечка, тромбоз сигмовидного синуса, сепсис и др.)

Примеры формулировок диагноза

• Недифференцированный рак носоглотки с распространением в полость носа и ротоглотку, метастазы в лимфатических узлах шеи с двух сторон. Стадия Т2,pN2,М0. Гистологический диагноз: недифференцированный рак носоглоточного типа
• Рабдомиосаркома левой половины полости носа с распространением в правую верхнечелюстную и решетчатую пазухи, носоглотку, метастазы в шейных лимфатических узлах слева и лёгких. Стадия TIV,N1,M1
• Эстезионейробластома слева с распространением в полость носа и решетчатый лабиринт слева. Локализованная форма. Стадия Т1,N0,М0
• Новообразование правой верхнечелюстной пазухи без гистологической верификации (на этапе предварительного диагноза)

Классификация

Степень распространенности злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух представлена в классификации TNM (8-е издание, 2017 г.) в редакции AJCC

• Символ Т указывает на первичную опухоль и содержит следующие градации

• Символ pN указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (ЛУ) по данным планового патолого-анатомического исследования операционного материала

• Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов

• Группировка рака полости носа и придаточных пазух по стадиям

• Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG

• Определение направления роста опухоли верхнечелюстной пазухи
  • Анатомические отделы её определяются по схеме Онгрена фронтальной и сагиттальной плоскостями, позволяющими делить пазухи на 4 анатомических сегмента:
    • Верхневнутренний
    • Верхненаружный
    • Нижневнутренний
    • Нижненаружный

• Степень гистологической дифференцировки
  • Gx – недостаточно данных для оценки степени дифференцировки
  • G1 – высоко дифференцированная
  • G2 – умеренно дифференцированная
  • G3 – плохо дифференцированная

Примеры формулировок диагноза

• Внезапная левосторонняя острая нейросенсорная тугоухость II степени, интоксикационного генеза (гентамицин)
• Хроническая левосторонняя посттравматическая нейросенсорная тугоухость III степени

Классификация

• По степени тяжести (усредненный порог слышимости воздушного звукопроведения на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц):

• • I степень — 26-40 дБ
  • II степень – 41-55 дБ
  • III степень – 56-70 дБ
  • IV степень – 71-90 дБ
  • Глухота – 91 дБ и более

• По времени возникновения:

• • Врожденная
  • Приобретенная

• По характеру течения:

• • Стабильная
  • Прогрессирующая
  • Флюктуирующая
  • Обратимая

• По остроте заболевания:

• • Внезапная – снижение слуха развивается в срок до 12 часов
  • Острая – снижение слуха развивается в течение 1-3 суток и сохраняется до 1 месяца
  • Подострая – снижение слуха сохраняется в срок 1-3 месяцев
  • Хроническая (стойкая) – снижение слуха сохраняется более 3 месяцев

• По стороне поражения:

• • Односторонняя
  • Двусторонняя (симметричная и асимметричная)

• По этиологии:

• • Генетическая (наследственная)
  • Мультифакториальная (с наследственным предрасположением)
  • Приобретенная

• В зависимости от уровня повреждения органа слуха:

• • Периферическое — повреждение локализуется на уровне сенсорных структур внутреннего уха.
  • Центральное — поражения на уровне VIII черепного нерва, проводящих путей в стволе мозга, или коры головного мозга

• По отношению к развитию речи:

• • Прелингвальная (предречевая) тугоухость наступает ДО развития речи 
    • Все врожденные формы тугоухости являются прелингвальными, но не все прелингвальные формы тугоухости являются врожденными
  • Постлингвальная (постречевая) тугоухость проявляется ПОСЛЕ появления нормальной речи

Примеры формулировок диагноза

• Хронический эпи(мезо)тимпанит. Холестеатома
• Правосторонний хронический эпитимпанит, стадия ремиссии. Холестеатома. Правосторонняя сенсоневральная тугоухость 3 степени
• Хронический мезотимпанит справа, стадия обострения

Классификация

По клиническому течению и тяжести заболевания согласно Международной классификации болезней (МКБ-10) принято различать две формы ХГСО:

• Мезотимпанит (туботимпанальный гнойный средний отит)
  • При мезотимпаните в процесс вовлечены в основном слизистая оболочка среднего и нижнего отделов барабанной полости, а также области слуховой трубы
  • При этой форме определяют сохранную ненатянутую часть барабанной перепонки, а перфорация обычно расположена в натянутой части барабанной перепонки
  • Течение мезотимпанита обычно благоприятнее по сравнению с эпитимпанитом, и тяжёлые внутричерепные осложнения наблюдают реже
• Эпитимпанит (хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит)
  • Процесс бывает локализован преимущественно в надбарабанном пространстве: аттике и сосцевидном отростке, перфорация обычно расположена в ненатянутой части барабанной перепонки, но может распространяться и на другие отделы
  • Для эпитимпанита характерно более тяжёлое по сравнению с мезотимпанитом течение заболевания. Гнойный процесс протекает в области, изобилующей узкими и извилистыми карманами, образованными складками слизистой оболочки и слуховыми косточками
  • При этой форме наблюдают поражение костных структур среднего уха. Развивается кариес костных стенок аттика, адитуса, антрума и сосцевидных ячеек
• Эпимезотимпанит
  • Характеризуется наличием обширной, обычно краевой перфорации, занимающей большую часть барабанной перепонки, деструктивными изменениями и поражением всех воздушных полостей височной кости

ХССО на основе патогенетических стадий подразделяются на следующие формы:

• Катаральная (не секреторную)
• Секреторная
• Мукозная
• Фиброзная
• Специфический и неспецифический

Клинико-морфологическая классификация хронического среднего отит

• Неперфоративная
  • Экссудативный
  • Адгезивный (рубцовый)
  • С тимпанофиброзом
  • С тимпаносклерозом
• Перфоративная формы
  • Сухой средний отит
  • С мукозитом
  • С тимпаносклерозом
  • С холестеатомой

Холестеатома

• Холестеатома — это эпидермальное образование белесовато-перламутрового цвета, обычно имеющее соединительнотканную оболочку (матрикс), покрытую многослойным плоским эпителием, плотно прилегающую к кости и нередко врастающую в неё
• Самой современной классификацией холестеатомы является недавно представленная Европейской Академией отологов и нейроотологов (EAONO) и японской ассоциацией отологов (JOS) для оценки современных тенденций возникновения, распространения холестеатомы, стандартизации этой патологии и хирургических вмешательств. В ней выделяются 4 типа и 4 стадии в зависимости от ее этиологии и распространения
• Среди типов холестеатом выделяется врожденная и три вида приобретенной: 
  • Ненатянутого (p. flaccida) 
  • Натянутого отдела (p. tensa) 
  • Вторичная вследствие перфорации натянутого отдела барабанной перепонки
• Стадии холестеатомы определяют ее распространение у каждого типа холестеатом: 
  • 1 стадия — расположение в одном регионе 
  • 2 — занимает два и более региона 
  • 3 — с экстракраниальным осложнением или патологическим состоянием и 
  • 4 — с внутричерепным осложнением 
• Стадии распространения соответствуют анатомическим областям в среднем ухе: 
  • Труднодоступные зоны (S:S1 — надтубарный синус, S2 — тимпанальный синус) 
  • Барабанная полость (Т) 
  • Аттик (А) 
  • Сосцевидный отросток (М) Что соответствует общему названию STAM

Классификация ХСУ EAONO/JOS

Примеры формулировок диагноза

• Хронический тонзиллит простой формы
• Хронический тонзиллит токсико-аллергической формы II степени, ревматизм в неактивной фазе
• Хронический неспецифический компенсированный тонзиллит
• Хронический неспецифический декомпенсированный тонзиллит, рецидивы ангин, инфекционно-зависимая бронхиальная астма
• Хронический специфический тонзиллит на фоне туберкулеза глотки, туберкулемы верхней доли правого легкого

Классификация

• Классификация И.Б. Солдатова: 
  • Компенсированная форма —  визуально определяемые местные признаки ХТ, но клиническая симптоматика нечеткая, нерезко выражена и может даже отсутствовать 
  • Декомпенсированная форма ХТ признаки состояний и/или заболеваний, патогенетически связанных с хроническим тонзиллитом, что проявляется различными видами декомпенсации 
  • При установлении формы ХТ (компенсированная или декомпенсированная) следует учитывать данные ближайшего анамнеза – в течение последних трех лет
  • Вид декомпенсации указывается в полном клиническом диагнозе и имеет существенное значение в определении лечения больного ХТ
  • Виды декомпенсации ХТ:
    • Рецидивы ангин 
    • Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс 
    • Тонзиллогенная интоксикация в виде длительной субфебрильной температуры, длительного недомогания, снижения трудоспособности, не имеющих другой обоснованной причины 
    • Тонзиллогенные функциональные нарушения со стороны внутренних органов
    • Заболевания отдельных органов и систем, патогенетически связанные с хроническим тонзиллитом (метатонзиллярные)

• Классификация академика Б.С.Преображенского: 
  • Простая форма  
  • Токсико — аллергическая форма: 
    • I степени (ТАФ I )  
    • II степени (ТАФ II) 

Примеры диагноза:

• Левосторонний острый гнойный гаморит
• Острый гнойный пансинусит. Осл: флегмона орбиты
• Правосторонний острый катаральный фронтит

I. По этиологическому фактору:

• Вирусный
• Бактериальный
• Травматический
• Грибковый (как острый процесс встречается очень редко)
• Смешанный

II. По месту локализации выделяют:

• Верхнечелюстной синусит (гайморит)
  • Воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи
• Фронтальный синусит (фронтит)
  • Воспаление слизистой оболочки лобной пазухи
• Этмоидальный синусит (этмоидит)
  • Воспаление слизистой оболочки ячеек решетчатого лабиринта
• Сфеноидальный (сфеноидит)
  • Воспаление слизистой оболочки клиновидной пазухи

В случае вовлечения в воспалительный процесс всех пазух одной половины полости носа заболевание имеет название гемисинусит, а обеих половин – пансинусит

III. По тяжести течения процесса синуситы

• Легкие
• Среднетяжелые
• Тяжелые

IV. По течению острый синусит:

• Катаральный (без гноя)
• Гнойный
• Рецидивирующий (2-4 повтора острого синусита в рамках одного года)

Примеры диагноза: 

• Закрытый перелом костей носа со смещением и деформацией наружного носа
• Закрытый перелом костей носа без смещения

Классификация 

Общепринятой классификации переломов костей носа в настоящее время нет. На практике, чаще всего используются классификации переломов костей носа Ю.Н. Волкова, С.Б. Бесшапочного, А.С. Лопатина

Классификация переломов костей носа (Волков Ю.Н., 1958 г.)

Классификация ПКН (Бесшапочный С.Б., 1984 г.)

• Переломы костей носа
  • Без деформации наружного носа
  • С деформацией наружного носа
    • Односторонние
    • Двусторонние
    • С боковым смещением костных отломков
    • Со смещением отломков кзади
    • С боковым смещением в сочетании со смещением отломков кзади

Классификация ПКН (Лопатин А.С., 2019 г.)

• Изолированные
• Сочетанные
• Открытые
• Закрытые

• Со смещением
  • При латеральном направлении удара
  • При фронтальном направлении удара
  • При фронтолатеральном ударе
  • При базальном ударе

Кроме того, с учетом степени распространенности зоны травматических повреждений на окружающие анатомические структуры ПКН разделяют на

• Изолированные ПКН
  • С деформацией наружного носа
  • Без деформации наружного носа
• Комбинированные ПКН
  • С травмой кожи лица
  • С травмой внутриносовых структур
  • С травмой околоносовых пазух
• Сочетанные ПКН
  • С челюстно-лицевой травмой
  • С черепно-мозговой травмой
  • С травмой конечностей, туловища и внутренних органов

В зависимости от длительности периода после травмы носа, возможности мобилизации костных отломков и их репозиции выделяют три стадии течения ПКН со смещением

• I – острая: первые четырнадцать дней после травмы
  • На этой стадии выполняется репозиция костей носа по стандартной методике
• II – застарелый перелом: от двух недель до двух месяцев
  • Репозиция возможна только с одновременной операцией на перегородке носа
• III – стойкая деформация: более двух месяцев
  • Репозиция костных фрагментов возможна при остеотомии