Оториноларингология

Примеры клинического диагноза

• Основной диагноз. Хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма II
• Осложнение. Левосторонний паратонзиллярный абсцесс. Паратонзиллярный абсцесс справа. Вскрытие паратонзиллярного абсцесса справа от 01.01.2023 г.

Различают клинико-морфологические формы паратонзиллита: Каждая из этих форм может существовать отдельно либо быть лишь стадией, фазой, которая затем переходит в другую

• Отечная — если преобладают лимфостаз и отек тканей При обращении к врачу отечная форма воспаления диагностируется редко
• Инфильтративная — вокруг сосудов, мышечных волокон и слизистых желез скапливаются лимфогистиоциты и нейтрофильные лейкоциты Диагностируется в 15-20% случаев
• Абсцедирующая — клеточная инфильтрация еще более нарастает Самая частая и регистрируется при посещении врача в 80-85% случаев

По локализации:

• Супратонзиллярная локализация (передневерхняя) — абсцесс локализуется между капсулой миндалины и верхней частью передней небной дужкой. Встречается более чем в 70% случаев
• Задняя локализация — абсцесс локализуется между небной миндалиной и задней дужкой. Составляет около 15% случаев Значительно сложнее для диагностики и вскрытия
• Нижняя локализация — абсцесс локализуется между нижним полюсом миндалины и боковой стенкой глотки. Встречается чуть более чем в 5% случаев
• Боковая локализация (латеральная) — абсцесс локализуется между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки. Встречается менее чем в 5% случаев
• А также одно- или двусторонний Двусторонний паратонзиллит, по данным различных авторов, бывает в 1-10% случаев

Примеры формулировок диагноза

• Острый левосторонний наружный отит
• Хронический правосторонний диффузный отит, осложненный отомикозом. Обострение
• Перихондрит ушной раковины справа
• Герпетическая инфекция ушной раковины слева
• Фурункул наружного слухового справа. Болевой синдром

Классификация

Примеры формулировок диагноза

• Гипертрофия небных миндалин II степени
• Аденоиды II-III степени, двусторонний рецидивирующий средний отит
• Гипертрофия аденоидов и небных миндалин II степени

Классификация

• В России наиболее часто используют классификацию ГА, предложенную А.Г. Лихачёвым. Согласно данной классификации выделяют 3 степени гипертрофии аденоидов в зависимости от степени обструкции просвета хоаны тканью носоглоточной миндалины: 
  • I степень – ткань глоточной миндалины прикрывает не более 1/3 верхней части сошника 
  • II степень – ткань глоточной миндалины прикрывает от 1/3 до 2/3 сошника 
  • III степень – ткань глоточной миндалины прикрывает более 2/3 сошника 

• Для оценки степени гипертрофии небных миндалин чаще всего используют классификацию по Б.С. Преображенскому. Согласно данной классификации условными ориентирами для определения степени гипертрофии миндалин является горизонтальная линия, проведенная через край небно-язычной (передней) дужки, и вертикальная – через середину язычка; расстояние между ними делят на три части: 
  • I степень – увеличение миндалины на 1/3 этого расстояния 
  • II степень – миндалина занимает 2/3 промежутка 
  • III степень – миндалины доходят до язычка и соприкасаются друг с другом

Примеры формулировок диагноза

• ОРВИ. Острый стенозирующий ларинготрахеит, первичный, непрерывное течение. Компенсированный стеноз гортани.
• Острый эпиглоттит, инфильтративная форма

Классификация 

По степени стеноза гортани:

По степени тяжести:

Примеры формулировок диагноза

• Правосторонний острый средний отит (I стадия)
• Левосторонний острый гнойный средний отит (неперфоративная стадия)
• Левосторонний острый средний отит (стадия разрешения)

Классификация 

Острый средний отит является заболеванием с выраженной стадийностью течения. В соответствии с классификацией В.Т. Пальчуна и соавт. (1997 г.) выделяют 5 стадий течения острого воспаления среднего уха:

• Стадия острого евстахеита 
• Стадия катарального воспаления
• Доперфоративная стадия гнойного воспаления
• Постперфоративная стадия гнойного воспаления 
• Репаративная стадия 

С практической точки зрения можно выделять:

• Обычный ОСО
• ОСО при инфекционных и других заболеваниях (грипп, скарлатина, корь, туберкулез, диабет и т.д.)
• Посттравматический средний отит
• Отит у детей грудного и раннего возраста

По течению:

• Острый средний отит
• Рецидивирующий острый средний отит – наличие трех или более отдельных эпизодов ОСО в течение 6 месяцев или 4 и более эпизодов за период 12 месяцев
• Затянувшийся острый средний отит – определяют наличие симптомов воспаления среднего уха в течение 3-12 месяцев после одного или двух курсов терапии антибиотиками

По тяжести течения:

• Легкое 
• Тяжелое
  • 

Возможные исходы:

• Выздоровление (восстановление целостности барабанной перепонки и слуховой функции)
• Хронизация процесса с формированием стойкой перфорации барабанной перепонки,а также:
  • Образование спаек и сращений в барабанной полости, вызывающих тугоподвижность слуховых косточек и прогрессирующую тугоухость — адгезивный средний отит
• Формирование отогенных осложнений: 
  • Мастоидит — одно из самых грозных осложнений!
  • Тимпаногенный лабиринтит
  • Парез мимической мускулатуры лица 
  • Интракраниальные осложнения (менингит, абсцесс мозга или мозжечка, тромбоз сигмовидного синуса, сепсис и др.)

Примеры формулировок диагноза

• Недифференцированный рак носоглотки с распространением в полость носа и ротоглотку, метастазы в лимфатических узлах шеи с двух сторон. Стадия Т2,pN2,М0. Гистологический диагноз: недифференцированный рак носоглоточного типа
• Рабдомиосаркома левой половины полости носа с распространением в правую верхнечелюстную и решетчатую пазухи, носоглотку, метастазы в шейных лимфатических узлах слева и лёгких. Стадия TIV,N1,M1
• Эстезионейробластома слева с распространением в полость носа и решетчатый лабиринт слева. Локализованная форма. Стадия Т1,N0,М0
• Новообразование правой верхнечелюстной пазухи без гистологической верификации (на этапе предварительного диагноза)

Классификация

Степень распространенности злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух представлена в классификации TNM (8-е издание, 2017 г.) в редакции AJCC

• Символ Т указывает на первичную опухоль и содержит следующие градации

• Символ pN указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (ЛУ) по данным планового патолого-анатомического исследования операционного материала

• Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов

• Группировка рака полости носа и придаточных пазух по стадиям

• Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG

• Определение направления роста опухоли верхнечелюстной пазухи
  • Анатомические отделы её определяются по схеме Онгрена фронтальной и сагиттальной плоскостями, позволяющими делить пазухи на 4 анатомических сегмента:
    • Верхневнутренний
    • Верхненаружный
    • Нижневнутренний
    • Нижненаружный

Примеры формулировок диагноза

• Внезапная левосторонняя острая нейросенсорная тугоухость II степени, интоксикационного генеза (гентамицин)
• Хроническая левосторонняя посттравматическая нейросенсорная тугоухость III степени

Классификация

• По степени тяжести (усредненный порог слышимости воздушного звукопроведения на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц):

• • I степень — 26-40 дБ
  • II степень – 41-55 дБ
  • III степень – 56-70 дБ
  • IV степень – 71-90 дБ
  • Глухота – 91 дБ и более

• По времени возникновения:

• • Врожденная
  • Приобретенная

• По характеру течения:

• • Стабильная
  • Прогрессирующая
  • Флюктуирующая
  • Обратимая

• По остроте заболевания:

• • Внезапная – снижение слуха развивается в срок до 12 часов
  • Острая – снижение слуха развивается в течение 1-3 суток и сохраняется до 1 месяца
  • Подострая – снижение слуха сохраняется в срок 1-3 месяцев
  • Хроническая (стойкая) – снижение слуха сохраняется более 3 месяцев

• По стороне поражения:

• • Односторонняя
  • Двусторонняя (симметричная и асимметричная)

• По этиологии:

• • Генетическая (наследственная)
  • Мультифакториальная (с наследственным предрасположением)
  • Приобретенная

• В зависимости от уровня повреждения органа слуха:

• • Периферическое — повреждение локализуется на уровне сенсорных структур внутреннего уха.
  • Центральное — поражения на уровне VIII черепного нерва, проводящих путей в стволе мозга, или коры головного мозга

• По отношению к развитию речи:

• • Прелингвальная (предречевая) тугоухость наступает ДО развития речи 
    • Все врожденные формы тугоухости являются прелингвальными, но не все прелингвальные формы тугоухости являются врожденными
  • Постлингвальная (постречевая) тугоухость проявляется ПОСЛЕ появления нормальной речи

Примеры формулировок диагноза

• Хронический эпи(мезо)тимпанит. Холестеатома
• Правосторонний хронический эпитимпанит, стадия ремиссии. Холестеатома. Правосторонняя сенсоневральная тугоухость 3 степени
• Хронический мезотимпанит справа, стадия обострения

Классификация

ХССО на основе патогенетических стадий подразделяются на следующие формы: 

• Катаральная (не секреторную) 
• Секреторная 
• Мукозная
• Фиброзная 
• Специфический и неспецифический 

По клиническому течению и тяжести заболевания выделяют следующие формы хронического гнойного среднего отита:

• Мезотимпанит (хронический туботимпанальный гнойный средний отит) 
• Эпитимпанит (хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит) 
• Эпимезотимпанит
• А также осложненный/не- холестеатомой

Принципиальное отличие этих форм состоит в том, что при мезотимпаните поражается слизистая оболочка, а кость всегда интактна 

• При мезотимпаните в процесс вовлечены в основном слизистая оболочка среднего и нижнего отделов барабанной полости, а также области слуховой трубы 
  • При этой форме определяют сохранную ненатянутую часть барабанной перепонки, а перфорация обычно расположена в натянутой части барабанной перепонки

• Течение мезотимпанита обычно благоприятнее по сравнению с эпитимпанитом, и тяжёлые внутричерепные осложнения наблюдают реже

При эпитимпаните воспалительный процесс бывает локализован преимущественно в надбарабанном пространстве: аттике и сосцевидном отростке, перфорация обычно расположена в ненатянутой части барабанной перепонки, но может распространяться и на другие отделы

• Для эпитимпанита характерно более тяжёлое по сравнению с мезотимпанитом течение заболевания. Гнойный процесс протекает в области, изобилующей узкими и извилистыми карманами, образованными складками слизистой оболочки и слуховыми косточками 
• При этой форме наблюдают поражение костных структур среднего уха. Развивается кариес костных стенок аттика, адитуса, антрума и сосцевидных ячеек

• Сочетанная форма воспалительного процесса — эпимезотимпанит — характеризуется наличием обширной, обычно краевой перфорации, занимающей большую часть барабанной перепонки, деструктивными изменениями и поражением всех воздушных полостей височной кости

Холестеатома

• Холестеатома — это эпидермальное образование белесовато-перламутрового цвета, обычно имеющее соединительнотканную оболочку (матрикс), покрытую многослойным плоским эпителием, плотно прилегающую к кости и нередко врастающую в неё
• Самой современной классификацией холестеатомы является недавно представленная Европейской Академией отологов и нейроотологов (EAONO) и японской ассоциацией отологов (JOS) для оценки современных тенденций возникновения, распространения холестеатомы, стандартизации этой патологии и хирургических вмешательств. В ней выделяются 4 типа и 4 стадии в зависимости от ее этиологии и распространения
• Среди типов холестеатом выделяется врожденная и три вида приобретенной: 
  • Ненатянутого (p. flaccida) 
  • Натянутого отдела (p. tensa) 
  • Вторичная вследствие перфорации натянутого отдела барабанной перепонки
• Стадии холестеатомы определяют ее распространение у каждого типа холестеатом: 
  • 1 стадия — расположение в одном регионе 
  • 2 — занимает два и более региона 
  • 3 — с экстракраниальным осложнением или патологическим состоянием и 
  • 4 — с внутричерепным осложнением 
• Стадии распространения соответствуют анатомическим областям в среднем ухе: 
  • Труднодоступные зоны (S:S1 — надтубарный синус, S2 — тимпанальный синус) 
  • Барабанная полость (Т) 
  • Аттик (А) 
  • Сосцевидный отросток (М) что соответствует общему названию STAM

Классификация ХСУ EAONO/JOS

Примеры формулировок диагноза

• Хронический тонзиллит простой формы
• Хронический тонзиллит токсико-аллергической формы II степени, ревматизм в неактивной фазе
• Хронический неспецифический компенсированный тонзиллит
• Хронический неспецифический декомпенсированный тонзиллит, рецидивы ангин, инфекционно-зависимая бронхиальная астма
• Хронический специфический тонзиллит на фоне туберкулеза глотки, туберкулемы верхней доли правого легкого

Классификация

• Классификация И.Б. Солдатова: 
  • Компенсированная форма —  визуально определяемые местные признаки ХТ, но клиническая симптоматика нечеткая, нерезко выражена и может даже отсутствовать 
  • Декомпенсированная форма ХТ признаки состояний и/или заболеваний, патогенетически связанных с хроническим тонзиллитом, что проявляется различными видами декомпенсации 
  • При установлении формы ХТ (компенсированная или декомпенсированная) следует учитывать данные ближайшего анамнеза – в течение последних трех лет
  • Вид декомпенсации указывается в полном клиническом диагнозе и имеет существенное значение в определении лечения больного ХТ
  • Виды декомпенсации ХТ:
    • Рецидивы ангин 
    • Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс 
    • Тонзиллогенная интоксикация в виде длительной субфебрильной температуры, длительного недомогания, снижения трудоспособности, не имеющих другой обоснованной причины 
    • Тонзиллогенные функциональные нарушения со стороны внутренних органов
    • Заболевания отдельных органов и систем, патогенетически связанные с хроническим тонзиллитом (метатонзиллярные)

• Классификация академика Б.С.Преображенского: 
  • Простая форма  
  • Токсико — аллергическая форма: 
    • I степени (ТАФ I )  
    • II степени (ТАФ II)