Отрыжка, вздутие и растяжение живота — рекомендации AGA

• Отрыжка — слышимый выход воздуха из пищевода или желудка в глотку
• «Чрезмерная отрыжка» —  достаточно надоедлива и возникает более 3 дней в неделю
• Отрыжка может наблюдаться  у здоровых людей, но  также может произойти при других расстройствах, в том числе при
  • Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
  • Функциональной диспепсии (ФД),
  • Гастропарезе (ГП)
  • Беременности
  • Тревожных расстройствах
• Структурные причины отрыжки включают
  • Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
  • Параэзофагеальные грыжи
  • У пациентов после фундопликации по Ниссену
• Отрыжку подразделяют на
  • Наджелудочную отрыжку из пищевода Встречается у 3,4% пациентов с симптомами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и чаще связана с тревогой
  • Желудочную отрыжку
• Отрыжка отличается от аэрофагии
  • При аэрофагии чрезмерное заглатывание воздуха увеличивает объём и желудочного, и кишечного газов
  • При аэрофагии избыточный воздух перемещается в тонкую и толстую кишку
    • Поэтому пациенты обычно обычно жалуются на метеоризм и вздутие живота, а не только на чрезмерную отрыжку

Диагностика

• Основные диагностические методы
  • Манометрия пищевода высокого разрешения

  • рН-импедансометрия

• При желудочной отрыжке за спонтанным кратковременным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера (НПС) следует изгнание воздуха из желудка через пищевод
  • Затем верхний пищеводный сфинктер (ВПС) расслабляется, и воздух выталкивается через рот
  • Желудочная отрыжка может быть клинически связана с патологией желудка и пищевода (например, ГЭРБ)
• При аэрофагии воздух попадает в пищевод из глотки при глотании, что приводит к открытию ВПС
  • Затем, когда воздух проходит через пищевод посредством перистальтики, НПС расслабляется, и воздух поступает в желудок
    • Далее воздух может поступать в кишечник (вызывая вздутие и метеоризм) или выходит обратно в полость рта (по механизму избыточной отрыжки)
• Наджелудочная отрыжка включает 2 отдельных механизма — засывание воздуха и нагнетание воздуха
  • Механизм засасывания воздуха отличается от аэрофагии и желудочной отрыжки, поскольку воздух проходит через градиент давления, возникающий в результате релаксации ВПС. Релаксация ВПС происходит до поступления воздуха в пищевод, в отличие от отрыжки из желудка, где релаксация является поздним событием
  • Механизм нагнетания воздуха —  инициирует приток воздуха в верхний отдел пищевода за счет повышенного глоточного давления
    • Это может происходить за счет сокращения основания языка, а не перистальтического сокращения глотки, и не сопровождается перистальтической волной пищевода

Психосоциальные факторы и другие условия

• Биопсихосоциальный анамнез должен учитывать психосоциальные пусковые факторы
• Наджелудочная отрыжка прекращается во время сна,  во время отвлечения внимания на другой фактор или когда пациент говорит
• Наджелудочная отрыжка может поддаваться лечению когнитивно-поведенческой терапии (КПТ)

Лечение 

• Сообщить пациенту определение и патофизиологию желудочной и наджелудочной отрыжки, чтобы установить понимание и провести совместное лечение
• Наиболее эффективным предлагаемым лечением наджелудочной отрыжки являются поведенческие стратегии, которые включают помощь пациенту в осознании причин его симптомов
• Диафрагмальное дыхание повышает тонус блуждающего нерва, вызывая расслабление и снижение реакции на стресс, является лечением варианта наджелудочной отрыжки
• Отрыжка, связанная с симптомами ГЭРБ, улучшается, когда диафрагмальное дыхание сочетается с терапией ингибиторами протонной помпы
• Использование центральных нейромодуляторов может улучшить тяжесть симптомов и качество жизни у пациентов с отрыжкой и другими функциональными симптомами
  • Можно рассмотреть возможность использования центральных нейромодуляторов для уменьшения психологического стресса и повышения порога симптомов (например, вздутие живота), которые могут вызвать отрыжку
• Не рекомендуется использовать баклофен только при наджелудочной отрыжке, но его можно рассматривать для предотвращения снижения расслабление пищеводного сфинктера у пациентов с отрыжкой желудка из-за ГЭРБ

Определение

• Вздутие живота — это субъективное ощущение в любой области живота, которое пациенты испытывают в виде полноты, отека, газообразования или стеснения
• Расстяжение живота — это видимое увеличение обхвата живота, которое часто описывают как «как на воздушном шаре» или «как при беременности»
• Эти состояния имеют взаимосвязанную патофизиологию
• Римские критерии IV определяют функциональное вздутие живота и расстяжение живота как расстройства взаимодействия ЖКТ -центральная нервная система с рецидивирующими симптомами переполнения или давления в животе или видимым увеличением обхвата живота с симптомами не менее 1 дня в неделю и активными в течение 3 месяцев, с началом  симптомов не менее чем за  6 месяцев до этого  и без преобладания боли и изменений в работе кишечника
  • Но это может быть первичным расстройством у некоторых пациентов

Причины, диагностика 

• Пищевая непереносимость и гиперчувствительность
• Дефицит ферментов (например, лактазы и сахаразы)
• Искусственные подсластители
• Однако не у всех людей с нарушением всасывания углеводов возникают симптомы
  • Лица с висцеральной гиперчувствительностью (например, с СРК) с большей вероятностью будут испытывать симптомы из-за более низких порогов чувствительности в ответ на вздутие кишечника
• Хорошим способом диагностики любой пищевой непереносимости обычно является кратковременное ограничение питания (2 недели) с исчезновением симптомов как положительный предиктор
• Эндоскопическая биопсия с ферментным анализом
• Водородный дыхательный тест

Когда и как проверятся на синдром избыточного бактериального роста 

• Синдром избыточного бактериального рост в тонком кишечнике (СИБР) представляет собой клинический синдром, наблюдаемый при многих заболеваниях (например, муковисцидозе, болезни Паркинсона, склеродермии, диабете и заболеваниях соединительной ткани) и неорганических заболеваниях (например, СРК, ФД, постхирургические нарушения моторики, употребление опиоидов и стероидов)
• «Золотым стандартом» диагностики СИБР является посев микрофлоры, для этого необходима аспирация содержимого тонкой кишки с немедленным посевом
  • Высокая стоимость, инвазивность и технические трудности
• Некоторые рекомендации рекомендуют проводить дыхательный тест и устанавливать критерии исключения в течение 90 минут после приема глюкозы или лактулозы
• Не все эксперты согласны с тем, что тестирование на СИБР необходимо у пациентов со вздутием живота
• Пациенты с хронической водянистой диареей, признаками недостаточности питания и потерей веса, а также системными или структурными заболеваниями, которые вызывают нарушение моторики тонкой кишки или задержку транзита по желудочно-кишечному тракту (например, муковисцидоз или болезнь Паркинсона), подвергаются высокому риску СИБР и могут нуждаться в диагностическом тестировании или эмпирическом лечении антибиотиками
• Рифаксимин является наиболее изученным неабсорбируемым антибиотиком выбора,  но он также является самым дорогим

Целиакия

• Пациенты с целиакией, нецелиакийной чувствительностью к глютену (NCGS) и непереносимостью глютена испытывают вздутие и расстяжение живота с изменениями в работе кишечника или без них
• Краеугольным камнем лечения является диетическое ограничение продуктов, содержащих глютен
• Уровни тканевой трансглутаминазы IgA и определение уровня общего IgA являются рекомендуемым серологическим исследованием на целиакию у пациентов с СРК с диареей
• Эталонным стандартом для диагностики целиакии является биопсия тонкой кишки, подтверждающая диагноз, если серологическое исследование положительно до начала лечения
• Наличие опытного гастроэнтеролога-диетолога жизненно важно для всех этих заболеваний и синдромов после подтверждения диагноза

Инструментальные методы обследования

• Симптомы вздутия и растяжения живота обычно не требуют лабораторных исследований, рентгенологического исследования или эндоскопии, если только в анамнезе не выявлены недавние симптомы ухудшения, отклонения от нормы при физикальном обследовании или тревожные признаки
• Эксперты советуют  назначать инструментальные методы обследования при
  • Усугублении симптомов диспепсии или болях в животе, особенно недавно возникших
  • Рвоте
  • Желудочно-кишечном кровотечении
  • Непреднамеренной потере веса >10% массы тела
  • Хронической диарее
  • Семейном анамнезе злокачественных новообразований ЖКТ, целиакии или воспалительных заболеваниях кишечника
• Если присутствует видимое вздутие живота, осмотр брюшной полости поможет оценить наличие образования в брюшной полости
  • При любых отклонениях необходимо провести компьютерную томографию или УЗИ брюшной полости для оценки асцита или образования или выявления увеличения количества газов в кишечнике из-за кишечной непроходимости, обструкции или псевдообструкции
• Вздутие и чувство переполнения живота часто являются симптомами рака яичников
• Фиброгастродуоденоскопия может быть рассмотрена у пациентов старше 40 лет с диспепсическими явлениями, главным образом, если они происходят в географическом регионе с высокой распространенностью Helicobacter pylori
• Другой этиологией вздутия живота, обычно сопровождающейся болью, может быть хронический панкреатит, несмотря на адекватную заместительную терапию ферментами поджелудочной железы, требующую предварительного тестирования фекальной эластазы
• Также необходимо рассмотреть дальнейшее обследование на предмет медленного транзитного запора или расстройства тазового дна у пациентов с функциональным запором, смешанным синдромом раздраженного кишечника (диарея и запор) или синдромом раздраженного кишечника СРК-З с тяжелым запором

Нарушение моторики 

• Пациенты с функциональной диспепсией или гастропарезом имеют симптомы вздутия живота и полноты, и сцинтиграфия часто не может дифференцировать эти два заболевания
• Сцинтиграфию желудка или капсульную эндоскопию следует рассматривать у пациентов с тяжелой тошнотой или рвотой, предположительно вызванными задержкой опорожнения желудка, или у пациентов с постпрандиальным дистресс-синдромом
• У небольшой группы пациентов с рефрактерными симптомами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая сильное вздутие и растяжение живота, особенно в сочетании с потерей веса, а также у пациентов с подозрением на кишечные нейромиопатические расстройства на основании другого подтверждающего анамнеза, оценка моторики тонкой кишки с помощью антродуоденальной манометрии, капсульной эндоскопии с оценкой подвижности, сцинтиграфия всей кишки и/или рентгеноконтрастные маркеры могут выявить внежелудочные нарушения моторики, которые могут реагировать на прокинетики

Оценка аноректальных нарушений

• Пациенты с функциональными расстройствами дефекации, такими как диссинергическая дефекация, часто страдают запорами и вздутием живота
• Обследование начинается со сбора полного анамнеза, в котором особое внимание уделяется привычкам, например, натуживанию даже при мягком стуле или во время опорожнения.
• Пальцевое ректальное исследование помогает выявить повышенный или пониженный тонус мышц сфинктера, диссинергию тазового дна, выпадение прямой кишки, анальную стриктуру или ректоцеле
• Диагноз диссинергии тазового дна должен быть подтвержден с помощью аноректального физиологического исследования в сочетании с изгнанием баллона
• Дефекография с барием или магнитно-резонансная томография может быть выполнена, если есть подозрения на структурную этиологию, способствующую симптомам, например, пролапс тазовых органов или инвагинацию прямой кишки у пациентов с болью в прямой кишке или большим ректоцеле или цистоцеле
• Американский колледж гастроэнтерологии и Британское общество гастроэнтерологов выступают за исследование аноректальной физиологии, особенно для женщин с СРК-З, не отвечающих на стандартную терапию или у которых есть подозрения на расстройства тазового дна на основании анамнеза или результатов обследования

Лечение

• Наиболее изученными диетическими рекомендациями были исключение глютена у пациентов с нецелиаковой чувствительностью к глютену и целиакией, отказ от фруктанов и начало диеты с низкоферментируемыми олигосахаридами, дисахаридами, моносахаридами и полиолами (FODMAP) у людей, чувствительных к ним
  • Недавние исследования показали, что фруктаны, а не глютен, могут вызывать симптомы у людей с нецелиаковой чувствительностью к глютену
  • Помнить, что диета с низким содержанием FODMAP может оказывать потенциально негативное воздействие на кишечный микробиом, приводя к уменьшению количества видов Bifidobacterium
• В сочетании с диетическими ограничениями следует тщательно распознавать факторы риска расстройств пищевого поведения и избегающих или ограничительных расстройств в потреблении пищи, предпочтительно с помощью психолога
  • Если выявлено расстройство пищевого поведения, диетические ограничения должны быть адаптированы таким образом, чтобы избежать недоедания
• Если элиминационная диета не приносит пользы, то ее следует прекратить
• В настоящее время недостаточно данных, подтверждающих  использование пробиотиков
• В Соединенных Штатах масло перечной мяты является наиболее изученным растительным лекарственным средством для лечения симптомов СРК
  • Недавнее плацебоконтролируемое рандомизированное контролируемое исследование при СРК не выявило улучшения симптомов вздутия живота при использовании масла перечной мяты в конечной точке через 6 недель
• Вздутие и растяжение живота являются ключевыми симптомами у пациентов с СРК-З и хроническим запором
  • Поскольку эти состояния совпадают с диссинергической дефекацией, часто рекомендуется аноректальная терапия  по типу «биологической обратной связи» с ожиданием, что улучшение функции тазового дна уменьшит симптомы вздутия живота
• Центральные нейромодуляторы (например, антидепрессанты) снижают восприятие, входящих висцеральных сигналов, перерегулируют механизмы контроля, нарушенные в оси «мозге-кишечник», и улучшают сопутствующие психологические заболевания
  • Антидепрессанты, которые активируют норадренергические и серотонинергические пути, включая трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (например, дулоксетин и венлафаксин) показали преимущество в уменьшении висцеральных ощущений
• Центральные нейромодуляторы, такие как прегабалин, также показали уменьшение вздутия живота у пациентов с СРК
  • Польза проявляется лучше всего, когда вздутие живота возникает во время или после еды
• Лекарственные препараты для лечения запора запор могут облегчить симптомы вздутия живота К ним относятся средства, стимулирующие секрецию (например, любипростон, линаклотид и плеканатид), агонисты рецепторов 5-гидрокситриптамина 4 (например, тегасерод, недавно удаленный с рынка), и натрий-гидрогенообменник-3 (например, тенапанор) специально для лечения СРК
• Гипнотерапия, когнитивно-поведенческая терапия и другие методы, могут безопасно и дополняюще сочетаться с центральными нейромодуляторами и другими методами лечения симптомов вздутия живота
• Диафрагмальное дыхание и центральные нейромодуляторы используются для лечения абдоминофренической диссинергии

• Moshiree B, Drossman D, Shaukat A. AGA Clinical Practice Update on Evaluation and Management of Belching, Abdominal Bloating, and Distention: Expert Review. Gastroenterology. 2023 Sep;165(3):791-800.e3. doi: 10.1053/j.gastro.2023.04.039. Epub 2023 Jul 13. PMID: 37452811.