Ожоги глаз

• Термический ожог глаза

• • Это повреждение тканей глаза в результате воздействия на них высокотемпературных факторов
  • К ним относят также ожоги, вызванные действием на ткани лучистой энергии

• Химический ожог глаза

• • Это повреждение тканей глаза в результате воздействия на них химически активных веществ
    • Кислот
    • Щелочей
    • Некоторых агрессивных жидкостей

Термические ожоги

• Интенсивность нагревания тканей зависит от

• • Температуры
  • Физических характеристик воздействующего агента
  • Способа теплопередачи
  • Продолжительности нагревания

• Под действием температур от 41°С и выше происходит

• • Необратимое тепловое свертывание (денатурация) тканевых белков
  • Гибель клеток

• Нагревание кожи до 60 °С приводит к формированию

• • Влажного струпа
  • Колликвационного струпа

• При более высоком разогреве формируется

• • Плотный сухой струп
  • Коагуляционный струп

Химические ожоги

• Повреждающий эффект обусловлен

• • Химическим составом обжигающего агента
  • Концентрацией обжигающего агента
  • Продолжительностью воздействия

• Щелочи особенно агрессивны

• • Обладают гидрофильными и липофильными свойствами
  • Вызывают в тканях колликвационный некроз с образованием нестойких растворимых щелочных альбуминатов
    • Это позволяет им быстро преодолевать клеточные мембраны

• Кислоты

• • Вызывают коагуляционный некроз с превращением тканевых белков в более плотные кислые альбуминаты
    • Которые затрудняют дальнейшее проникновение кислоты внутрь глаза
  • Относительно менее эффективно проникают в ткани глаза, чем щелочи

• При ожогах вследствие нарушения гематоофтальмического барьера

• • Создаются условия для поступления в кровь тканевых антигенов
    • Вызывающих аутоинтоксикацию и аутосенсибилизацию организма

• При ожогах в зависимости от глубины проникновения повреждающего агента в ткани глаза могут повреждаться

• • Роговичный и конъюнктивальный эпителий
  • Нервные окончания
  • Слезные железы
  • Строма и эндотелий роговицы
  • Пути оттока внутриглазной жидкости
  • Склера
  • Радужка
  • Хрусталик
  • Цилиарное тело

• В результате повреждения нервных рецепторов и проводников в коже век, конъюнктиве и роговице

• • Их чувствительность на пораженных участках
    • Понижена
    • Совсем отсутствует

• Базальные клетки эпителия роговичной части лимба

• • Являются олигопотентными стволовыми клетками эпителия роговичного фенотипа
    • Обеспечивая постоянное восполнение нормального эпителиального покрова роговицы

• Гибель стволовых клеток лимба при ожоге глаза

• • Клинически проявляется лимбальной недостаточности
    • Формированием персистирующей или рецидивирующей эрозии роговицы с нарастанием на нее конъюнктивального эпителия
    • Врастанием в строму поверхностных и глубоких сосудов
    • Формированием в исходе заживления тотального сосудистого бельма

• Некротизированные при ожоге ткани глазной поверхности

• • Являются причиной ее упорного воспаления
  • Могут содержать частички обжигающего агента
  • Могут быть источником антигенной информации с развитием аутоиммунных реакций

• Воспаление сопровождается инфильтрацией периферической роговицы нейтрофилами и моноцитами

• • C секрецией ими деструктивных протеаз
    • Угрожающих быстрым изъязвлением роговицы и ее перфорацией
  • Этому также может способствовать присоединение бактериальной инфекции

• Репарация поврежденной при ожоге стромы роговицы

• • Происходит за счет продукции коллагена кератоцитами (стромальными фибробластами)

• Инактивация тканевых протеаз (вызывающих деструкцию обожженных тканей) осуществляется

• • Некоторыми факторами крови
  • Тканевыми ингибиторами протеаз Продуцируются кератоцитами

• Гибель кератоцитов и потеря лимбальной васкуляризации

• • Вследствие некроза при тяжелом ожоге
    • Создают благоприятные условия для изъязвления и перфорации роговицы

• Повреждение слезопродуцирующих желез при ожогах глазной поверхности

• • Ведет к недостаточности ее увлажнения
    • Оказывает негативное влияние на эпителизацию обожженной роговицы

• Аутоиммунизация антигенами пораженных тканей

• • Причина вторичного иммунодефицита
    • Развивается после тяжелых и особо тяжелых ожогов глаз различной этиологии

• Клиническая картина развивающегося процесса при воздействии различных обжигающих агентов

• • Сходна и больше зависит от тяжести поражения
    • Несмотря на большие различия в механизме повреждения тканей глаза

• Частота ожогов глаз от всех травм глаз составляет

• • От 6,1% до 38,4% 

• Преобладают химические ожоги

• • Около 60 — 80%
    • От всех ожогов органа зрения

• В промышленных районах

• • Производственные
    • Не менее 65 – 75%
  • Остальные бытовые и криминальные

• Статистических данных о распространенности ожогов глаз на территории России и в других странах в специальной литературе

• • Не обнаружено

• Т26._Термические и химические ожоги, ограниченные областью глаза и его придаточного аппарата

• • 0 –Термический ожог века и окологлазничной области
  • 1 –Термический ожог роговицы и конъюнктивального мешка
  • 2 –Термический ожог, ведущий к разрыву и разрушению глазного яблока
  • 3 –Термический ожог других частей глаза и его придаточного аппарата
  • 4 –Термический ожог глаза и его придаточного аппарата неуточненной локализации
  • 5 –Химический ожог века и окологлазничной области
  • 6 –Химический ожог роговицы и конъюнктивального мешка
  • 7 –Химический ожог, ведущий к разрыву и разрушению глазного яблока
  • 8 –Химический ожог других частей глаза и его придаточного аппарата
  • 9 –Химический ожог глаза и его придаточного аппарата неуточненной локализации

• В системе МЗ РФ принята классификация ожогов глаз Пучковской Н.А. и Непомнящей В.М.,1973г

• • По глубине поражения 
    • 4 степени (I,II,III и IV)
  • 4 вида
    • Легкие
    • Средней тяжести
    • Тяжелые
    • Особо тяжелые

Классификация тяжести ожогового повреждения глаз в зависимости от глубины и протяженности поражения тканей

• Авторы условно выделяют

• • Два этапа ожогового процесса
    • Первичное повреждение тканей глаза
    • Развитие основных звеньев
  • Четыре стадии ожогового процесса
    • 1 стадию — первичного некроза
    • 2 стадию — острого воспаления
    • 3 стадию — выраженных трофических расстройств с последующей васкуляризацией
    • 4 стадию — рубцевания и поздних дистрофий
• Пучковская Н.А. и Непомнящая В.М. в этой классификации 
  • Не приводят конкретные цифры длительности протекания стадий ожоговой болезни
    • Длительность в каждом конкретном случае может очень варьировать, т.к. зависит от большого количества факторов и характера лечения
  • Указывают, что легкие и средней тяжести ожоги
    • Могут не проходить двух последних стадий

• Новая трактовка классификации ожогов глаз 2020 г. А.Н. Куликов, В.Ф. Черныш, С.В. Чурашов
  • Тяжесть ожогового повреждения глазной поверхности оценивается по степени повреждения ЛЭСК
    • Судят по степени выраженности ишемии перилимбальной конъюнктивы – поверхностная или глубокая

Классификация ожогов глаз * – Перилимбальная зона бульбарной конъюнктивы, определяющая трофику лимбальных эпителиальных стволовых клеток – в полосе шириной до 3 мм от лимба. ** – Внутриглазные изменения: депигментация радужки, деформация и неподвижность зрачка, помутнение влаги передней камеры, хрусталика и стекловидного тела – могут сопровождаться офтальмогипертензией или гипотонией

• Фазы клинического течения

• • 1. Непосредственного действия
  • 2. Острая
    • До 7 дней после ожога
  • 3. Ранняя репаративная
    • 8-21 день
  • 4. Поздняя репаративная
    • С 22-го дня

• Каждая градация тяжести ожога предполагает в исходе определенный тип заживления глазной поверхности

• • Легкие ожоги (I-й тип заживления)
    • Полное выздоровление
  • Средней тяжести (2-й тип)
    • Частичная конъюнктивизация роговицы
  • Тяжелые (3-й тип)
    • Тотальный фиброваскулярный паннус и неоваскуляризация стромы роговицы с возможным формированием симблефарона и рубцовыми изменениями век
  • Особо тяжелые (4-й тип)
    • Стерильное изъязвление роговицы с упорным отсутствием эпителизации роговицы и проксимальной конъюнктивы в сочетании с признаками ишемии и некроза в лимбе и конъюнктиве

• Диагноз формулируют для каждого глаза в отдельности
• Оценка тяжести исходит
  • Из максимальной тяжести поражения век, роговицы или конъюнктивы
    • Например, тяжелый химический (щелочной) ожог III степени роговицы, II степени конъюнктивы и век  во второй фазе ожоговой болезни правого глаза

• Непосредственно после ожога беспокоят

• • Боль
    • Может быть преходящим симптомом
    • Нередко выражена обратно пропорционально тяжести поражения
  • Резь в глазах
  • Понижение остроты зрения
  • Роговичный синдром
    • Слезотечение
    • Светобоязнь
    • Блефароспазм

• В последующие часы

• • При ожогах легкой, средней тяжести и тяжелых
    • Болевые ощущения уменьшаются
    • Роговичный синдром сохраняется

• При особо тяжелом ожоге

• • Могут отсутствовать из-за резкого нарушения чувствительности тканей глазной поверхности
    • Болевые ощущения в глазу
    • Светобоязнь
    • Слезотечение
    • Блефароспазм

• Тяжелые и особо тяжелые ожоги сопровождаются развитием

• • Ожоговой болезни с длительным течением
  • Аутоиммунизацией организма антигенами пораженных тканей
    • Осложняет процессы заживления

Разработчик клинической рекомендации

• Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов»

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026