Паховая и бедренная грыжа

Определение

Грыжа
- Выход покрытых брюшиной органов через естественные или искусственные отверстия в брюшной стенке, тазовом дне, диафрагме под наружные покровы тела или в другую полость
Грыжа состоит
- Грыжевые ворота
  - Дефект брюшной стенки/тазового дна/диафрагмы
- Грыжевой мешок
  - Часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота
Паховая грыжа (ПГ)
- Выхождение внутренних органов через паховый канал
Бедренная грыжа (БГ)
- Выхождение внутренних органов через бедренный канал Пространство, заключенное между поверхностным и глубоким листками широкой фасции бедра на протяжении от внутреннего до наружного отверстия

Этиология и патогенез

Предрасполагающие причины
- Пол
  - ПГ чаще у мужчин
  - БГ чаще у женщин
- Возраст
  - Чаще у лиц старше 40 лет
  - Истончение апоневроза наружной косой мышцы живота и поперечной фасции
  - Расширение глубокого пахового кольца
  - Увеличение высоты пахового промежутка
  - Атрофия мышц живота
- Особенности телосложения
  - Чаще у лиц брахиморфного телосложения
  - С мужской формой живота
- Анатомическая слабость стенок пахового канала
  - Слабо выраженный апоневроз наружной косой мышцы живота
  - Треугольная форма пахового промежутка
  - Наличие липомы семенного канатика Растущая липома расширяет глубокое паховое кольцо и оказывает давление на нижние края мышц, что увеличивает высоту пахового промежутка
  - Ослабление лакунарной связки
Производящие причины
- Условия, способствующие повышению внутрибрюшного давления
  - Тяжелый труд
  - Беременность и роды
  - Заболевания ЖКТ, замедляющие опорожнение кишечника

Паховые грыжи
- Врожденные
  - Всегда косые
  - Образуются в результате незаращения влагалищного отростка брюшины
- Приобретенные
  - Обусловлены анатомической слабостью передней и задней стенок пахового канала
Бедренные грыжи
- Врожденные
  - У детей до 1 года
- Приобретенные
  - Наиболее частые
  - Возникают из-за повышения внутрибрюшного давления

Патогенез ущемления грыжи

- Сдавление (странгуляция) в кольце узких грыжевых ворот приводит к ишемии ущемленных органов
- Сдавление нервных элементов приводит к выраженному болевому синдрому
- Боль вызывает стойкий спазм мышц ПБС, усугубляющий ущемление, вплоть до некроза
- Развитие некроза начинается со слизистой оболочки Об этом необходимо помнить при оценке жизнеспособности кишки, т.к. она оценивается по виду её серозной оболочки
- При развитии ущемления страдает и приводящий отдел кишки
  - В ней скапливается содержимое, которое растягивает кишку, и ее стенка истончается
  - Нарушается кровоснабжение
  - Повышается внутрибрюшное давление, которое может привести к развитию компартмент синдрома Полиорганной недостаточности
- На основании этих факторов определяется уровень резекции приводящего и отводящего отделов ущемленной петли
  - Пределы резекции приводящего колена кишки должны быть всегда больше пределов резекции отводящей петли
- Развивающаяся странгуляционная непроходимость сопровождается ранней рвотой
  - Быстро наступает обезвоживание
  - Потеря электролитов и белков
- В замкнутом просвете ущемленной кишки происходит разложение содержимого
  - Образование токсинов
  - Пропотевание плазмы и диапедез элементов крови внутрь кишки и в полость грыжевого мешка
  - Выход микробной флоры
  - Формирование флегмоны грыжевого мешка, брюшной стенки, перитонита, сепсиса
- При эластическом ущемлении изменения развиваются быстро
  - Связано с узостью грыжевых ворот
  - Изменения связаны со странгуляцией
- При каловом ущемлении изменения развиваются медленно
  - Связано с широкими грыжевыми воротами
  - Изменения связаны с нарушением моторики Кишка “сдавливается” переполненной приводящей петлей
- При ретроградном ущемлении изменения развиваются очень быстро
  - Ущемление петли с нескольких направлений
  - Ущемленная петля находится в брюшной полости
  - Чаще развивается перитонит
- При пристеночном ущемлении
  - Не возникает непроходимость
  - Есть опасность некроза кишки
- При ущемлении дивертикула Меккеля или червеобразного отростка
  - Худшие условия кровоснабжения
  - Некроз наступает быстрее

Эпидемиология

Рецидивы после герниопластики
- Традиционная — 2-20%
- Протезирующая — 1-5%
Плановые герниопластики при ПГ
- Более 123 тыс. за 2022 год
  - Летальность 0,02%
- Составляют 54,5% от всех герниопластик
- Сетчатые эндопротезы — 66,6%
- Лапароскопические операции — 17,9%
Плановые операции при БГ
- 5171 за 2022 год
  - Летальность 0,1%
- Составляют 2,3% от всех герниопластик
- Лапароскопические операции — 18,7%
Ущемленные ПГ
- 24 тыс. пациентов
  - Летальность 1,73%
- Составляют 50,0% от всех ущемленных грыж
- Лапароскопические операции — 4,26%
  - Летальность 0,2%

МКБ

K40.0 Двусторонняя ПГ с непроходимостью без гангрены

K40.1 Двусторонняя ПГ с гангреной

K40.2 Двусторонняя ПГ без непроходимости или гангрены

K40.3 Односторонняя или неуточненная ПГ с непроходимостью без гангрены

K40.4 Односторонняя или неуточненная ПГ с гангреной

K40.9 Односторонняя или неуточненная ПГ без непроходимости или гангрены

K41.0 Двусторонняя бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены

K41.1 Двусторонняя бедренная грыжа с гангреной

K41.2 Двусторонняя бедренная грыжа без непроходимости или гангрены

K41.3 Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены

K41.4 Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с гангреной
K41.9 Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа без непроходимости или гангрены

Классификация

Классификация Европейского герниологического сообщества (EHS)

P		R
	0	1	2	3	Х
L
M
F
P – первичная грыжа R – рецидивная грыжа	0 – грыжа не определяется 1 – ≤1,5 см (один палец) 2 – 1,5-3 см (два пальца) 3 – >3 см (более двух пальцев) Х — исследование не проводилось			L – латеральная/косая грыжа M – медиальная/прямая грыжа F – бедренная грыжа

Примеры формулировок диагноза

- Рецидивная прямая паховая грыжа справа (R-M2)
- Первичная косая паховая грыжа слева (P-L3)

Классификация ущемленных грыж

- По механизму ущемления
  - Эластическое
  - Каловое
- По ущемленному органу
  - Большой сальник
  - Органы ЖКТ (тонкая кишка, ободочная кишка, червеобразный отросток)
  - Придатки матки
  - Мочевой пузырь
- Особые виды ущемления
  - Ретроградное
  - Пристеночное (грыжа Рихтера)
  - Грыжа Литре (ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже

Виды ущемления. Источник: https://gernioplastika.ru/
- Последствия ущемления
  - Острая кишечная непроходимость
  - Флегмона грыжевого мешка
  - Перитонит
Осложнения герниопластики

- Ранние (до 30 дней после операции)
  - Серома
  - Гематома
  - Дизурия
  - Отек мошонки
- Поздние (спустя 30 дней после операции)
  - Хроническая боль
  - Лигатурные свищи
  - Атрофия яичка
  - Рецидив грыжи

Клиническая картина

Дискомфорт/боль

- Отсутствует у трети пациентов
- Иррадиация в низ живота, поясницу и крестец
- Чем больше грыжа, тем более выражены симптомы

Нарушение стула

Нарушение мочеиспускания

Спуск грыжи в мошонку или большую половую губу

Неосложненная ущемленная грыжа

- Внезапная боль в области грыжи
  - Интенсивность зависит от вида ущемления и органа
- Невозможность вправления ранее вправимой грыжи
- Увеличение грыжи
- Напряжение в области грыжи
- Болезненность при пальпации
- Отсутствие симптома “кашлевого толчка” Основан на передаче колебаний внутрибрюшного давления, имеющих место при кашле, через органы, расположенные в грыжевом мешке

Осложненная ущемленная грыжа

Схема ущемления грыжи. Источник: https://rachek.pro

- Клиника кишечной непроходимости
  - Схваткообразные боли
  - Жажда
  - Сухость во рту
  - Рвота
  - Задержка отхождения стула и газов
  - Вздутие живота
  - Шум плеска
- Клиника флегмоны грыжевого мешка
  - Отечность грыжевого выпячивания
  - Повышение температуры грыжевого выпячивания
  - Отек подкожной клетчатки
  - Флюктуация в области грыжи

Диагностика

Критерии установления диагноза

- Жалобы на наличие грыжи
- Определение грыжи при осмотре

→ Жалобы и анамнез

Перечислены в пункте “Клиническая картина”

Обратить внимание

- Интенсивная боль в области грыжевого выпячивания
- Невправимость грыжевого выпячивания

→ Физикальное обследование

Осмотр в положении стоя/лежа

Предложить пациенту натужиться или покашлять

- Выявление симптома “кашлевого толчка”

Осторожно попытаться вправить выпячивание

- Для определения грыжевых ворот
- Проводится горизонтально

Подозрение на ущемление или ущемление (даже при вправлении)

- Не вправлять
- Госпитализация в хирургический стационар

→ Лабораторная диагностика

Не имеет значения при неосложненных грыжах
- Назначается при подготовке к оперативному лечению
При ущемлении
- По стандартам при острой хирургической патологии

→ Инструментальная диагностика

Ультразвуковая диагностика

- Проводится при наличии сомнений в диагнозе
- При ясном диагнозе не показана

Сонограмма паховой грыжи. Источник: endosono.ru

Компьютерная томография органов брюшной полости

КТ паховой области. Источник: https://rachek.pro

- Без контраста
- При сомнительных данных УЗИ
- При неоднократных операциях на органах брюшной полости
- При рецидивах грыж
- У пациентов с ожирением

МРТ органов брюшной полости

МРТ паховой области. Источник: https://en.m.wikipedia.org

- Без контраста
- При сомнительных данных УЗИ и КТ
- С пробой Вальсальвы Пациенту дается указание сделать глубокий вдох и затем натужиться
- Для выявления спаечного процесса
- Для выявления скользящих грыж

→ Иная диагностика

Определение операционно-анестезиологического риска и выбора метода анестезии и операции

- Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков
- Пневмотахометрия
- Эхокардиография

Диагностическая лапароскопия

- При ущемленных грыжах
  - Ущемление менее 2 часов
  - Подозрение на пристеночное ущемление
  - Подозрение на “мнимое” вправление
  - Подозрение на ретроградное ущемление
  - Ущемление более 2 часов, при отсутствии признаков осложнений
  - Ущемление более 2 часов, при этом вправление произошло самостоятельно

Дифференциальная диагностика

- Паховый лимфаденит
- Новообразование мягких тканей
- Инфильтрат/абсцесс мягких тканей
- Эндометриоидная киста
- Аневризма
- Варикозная трансформация вен
- Эктопия яичка
- Метастазы опухолей

Лечение

→ Консервативное лечение

Эффективных методов не существует

- Ношение бандажа и динамическое наблюдение при абсолютных противопоказаниях к оперативному вмешательству

В случае ущемленной грыжи противопоказано

→ Хирургическое лечение

Методы

- Аутопластика
- С использованием сетчатых имплантов (открытым способом)
- С использованием видеоэндоскопических технологий

Сетчатый эндопротез. Источник: https://immunocap.ru

Аутопластика

- При бедренной и пахово-бедренной грыже
  - По Локвуду
  - По Бассини
  - По Руджи-Парлавеччо
- При паховой грыже
  - По Шолдайсу

Аллопластика с использованием сетчатых имплантов (открытым доступом)

- Для пациентов пожилого возраста
- При больших пахово-мошоночных грыжах
- При невозможности проведения общей анестезии
- Местная анестезия возможна при наличии опыта техники у хирурга
  - Возможна у ослабленных пациентов

Техника аллопластики по Лихтенштейну

- Отделение грыжевого мешка от анатомических структур семенного канатика
- Вправление содержимого грыжевого мешка
- Резекция или вправление грыжевого мешка
- Пластика фасциального дефекта задней стенки пахового канала полипропиленовой сеткой

Схема аллопластики по Лихтенштейну. Источник: https://lektsia.com/15x24f.html

Аллопластика с использованием видеоэндоскопических технологий

- Предпочтительна для пациентов молодого возраста
- Предпочтительна при двусторонней грыже
- Короткий период восстановления
- Меньше послеоперационная боль

Принципиальная разница между TEP (слева) и TAPP (справа). Источник: https://mavink.com

При обнаружении скрытой коллатеральной грыжи

- При TAPP — выполнение пластики

TAPP. Источник: https://www.herniamed.de

- При TEP — воздержаться от пластики

При отсутствии скрытой коллатеральной грыжи

- Профилактическая пластика не выполняется

При ущемленной грыже

- При невправимых и ущемленных грыжах
  - Видеоэндоскопические технологии применяются опытным хирургом
- Быстрая предоперационная подготовка
- Комбинированный эндотрахеальный наркоз
- Любой из перечисленных выше методов операции
  - Ликвидация ущемления
  - Оценка жизнеспособности ущемленного органа
  - Пластика грыжевых ворот
- При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи
  - Менее двух часов — динамическое наблюдение
  - Более двух часов — диагностическая лапароскопия
- При флегмоне грыжевого мешка
  - Срединная лапаротомия
- Отказ от аллопластики
  - При наличии кишечного содержимого в брюшной полости
  - При признаках перитонита
  - При раневой инфекции
  - При размерах дефекта менее 1 см

Антибиотикопрофилактика

Не проводится

- При низком риске инфекционных осложнений
- В отделениях с низкой частотой раневых инфекций

Проводится

- При высокой частоте раневых инфекций в отделении (>5%)
- При наличии факторов риска развития инфекции
  - Пожилой возраст
  - Рецидив грыжи
  - Иммунодепрессивные состояния
  - Сахарный диабет

При использовании видеоэндоскопических технологий

- Рутинно не проводится
- Следует учитывать вышеперечисленные факторы

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Оценка факторов риска у каждого пациента

После оперативного лечения

- Ранняя активизация
- Компрессионный трикотаж Компрессионные чулки или эластичные бинты
  - Начиная с операции
- Низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах

Осложнения оперативного лечения грыж

Гематомы

- Малые
  - Консервативное лечение
- Вызывающие боль
  - Аспирация крови под местной анестезией
- Напряженные
  - Вскрытие гематомы мягких тканей

Серомы

- Пункция не проводится
- Самопроизвольно рассасываются через 6-8 недель
  - При сохранении по истечении этого срока — проводится пункция

Инфекция сетчатого импланта

- Извлечение не проводится
- Производится дренирование
- Назначается антибиотикотерапия

Послеоперационная хроническая боль

- Считается хронической после сохранения в течение 3 месяцев после операции
- Риск развития ниже при лапароскопической операции
- Риск развития ниже при аллопластике
- Риск развития снижается с возрастом
- Профилактика
  - Во время операции идентифицировать паховые нервы

Особенности хирургического лечения рецидивных грыж

При использовании сетчатых имплантов риск развития рецидивов ниже

Сетчатый имплант должен перекрывать

- На 4 см внутреннее паховое кольцо
- На 3 см треугольник Гессельбаха Его границами являются: снизу — паховая связка, латерально — нижние надчревные сосуды, медиально — наружный край прямой мышцы живота
- На 2 см лонный бугорок
- Диаметр семенного канатика соответствует окну Кукса Пространство, которое формируется вокруг семенного канатика

Использование эндопротезов

- Стандартные для паховой герниопластики
- Самостоятельно выкроенные не менее, чем 7х12 см
- При TAPP — не менее 10х15 см

При рецидиве грыжи

- Использовать TAPP и TEP
  - Если ранее применялась герниопластика по Лихтенштейну
  - Более быстрая реабилитация
  - Уменьшение послеоперационной боли
- Использовать операцию Лихтенштейна
  - Если ранее применялась TAPP и TEP
- При многократных рецидивах, хронической послеоперационной боли, инфицировании эндопротеза
  - Оперативное лечение опытным хирургом

Амбулаторное лечение

Дневной хирургический стационар

- Для более быстрой реабилитации
- Для скорейшего возврата к привычному образу жизни и труду\
- Для отдельных пожилых пациентов
- Не подходит при
  - Выраженной сопутствующей патологии
  - Психоэмоциональные и социальные аспекты
Подходит любой из перечисленных методов пластики

Алгоритмы действия врача

Медицинская реабилитация

Обезболивание ненаркотическими анальгетиками

Использование суспензория или плавок для удержания мошонки в приподнятом состоянии

Ранняя активизация

- Вставание
- Медленная ходьба по палате

Ограничение подъема тяжестей в течение 2-3 недель

Общая трудовая реабилитация в течение 1-2 месяцев

При ущемленных грыжах

- Первые дни в отделении реанимации и интенсивной терапии
- Перевод согласуется между хирургом и реаниматологом
- После выписки из стационара
  - Наблюдение хирурга в поликлинике
  - Ношение бандажа в течение 2-4 месяцев
  - Ограничение нагрузок на переднюю брюшную стенку в течение 6 месяцев
- При отсроченной пластике
  - Ликвидация грыжи не раньше 3-6 месяцев
  - При отсутствии инфекционных осложнений в ране

Профилактика и ДН

Надежных методов не существует

В послеоперационном периоде

- Отказ от курения
- Ограничение длительной и тяжелой физической работы
- Профилактика и лечение
  - ХОБЛ
  - Простатита
  - Запоров

Динамическое наблюдение

- При отказе от операции
- При наличии выраженной сопутствующей патологии

Диспансерное наблюдение

- Не менее 1 раза в год в течение 3 лет

Организация медицинской помощи

Первичная специализированная медико-санитарная помощь

- Оказывается хирургом
- При выявлении другими специалистами — направление к хирургу

Специализированная медицинская помощь

- Оказывается хирургом
- В стационарных условиях
- В условиях дневного стационара
- Оперативное лечение в организациях всех уровней
- Лечение в организациях третьего уровня
  - При рецидивах
  - При инфицировании эндопротеза
  - При тяжелой сопутствующей патологии
  - При выполнении симультанных операций

Показания для плановой госпитализации

- Наличие неосложненной грыжи

Показания для экстренной госпитализации

- Наличие осложнений

Показания к выписке

- Активизация после операции
- Отсутствие осложнений

Критерии оценки качества

№	Критерии качества	Оценка выполнения
1	При затруднении в клинической диагностике паховой/бедренной грыжи назначены инструментальные методы исследования (УЗИ мягких тканей) или КТ органов брюшной полости или МРТ органов брюшной полости)	Да/Нет
2	Проведена профилактика тромбоэмболических осложнений с учетом факторов риска у пациента	Да/Нет
3	Выполнено оперативное лечение с использованием сетчатого импланта при отсутствии противопоказаний	Да/Нет
4	При ущемлении паховой/бедренной грыжи выполнена экстренная операция	Да/Нет
5	При рецидивирующей паховой/бедренной грыже использован другой, ранее не применявшийся метод герниопластики	Да/Нет

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации

Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов»
Всероссийская общественная организация «Общество герниологов»

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026

Паховая и бедренная грыжа

Связаться с нами

Выберите тарифный план

Опишите проблему, которую вы нашли. Спасибо, вы помогаете нам стать лучше!