Паническое расстройство у взрослых

• При наличии жалоб на тревогу следует обратить внимание на наличие дискретных приступов неконтролируемой тревоги, паники, не связанных со специфическими ситуациями с целью верификации диагноза
• При наличии у пациентов эпизодической (пароксизмальной) тревоги рекомендуется обратить внимание на наличие панических и тревожных расстройств у родственников первой степени родства, пробандов и проявлений сверхтревожности и гиперопеки со стороны родителей пациента с целью дифференциальной диагностики
• У всех пациентов с ПА рекомендуется обратить внимание на наличие и оценить выраженность и интенсивность ограничительного поведения с целью определения нарушений социального функционирования и степени снижения качества жизни и для выработки индивидуальной психотерапевтической стратегии
• У всех пациентов с ПР необходимо оценить суицидальный риск с целью дифференциальной диагностики состояния, определения вида и объема психиатрической помощи
• Рекомендуется обратить внимание на наличие установленных ранее диагнозов или признаков и симптомов соматических заболеваний, при которых возможно развитие состояний, схожих с ПА (ишемическая болезнь сердца, эпилепсия, бронхиальная астма, феохромоцитома, гипертиреоз, артериальная гипертония, гипогликемические состояния и др.) с целью дифференциальной диагностики ПР
• Эпизоды злоупотребления ПАВ/алкоголем в анамнезе и история приема медикаментов с целью дифференциальной диагностики ПР и расстройств, вызванных употреблением химических веществ
• При сборе анамнеза и уточнении жалоб всех пациентов с тревогой рекомендуется обратить внимание на наличие у пациентов актуально или в прошлом признаков наличия других психических расстройств (кроме ПР), особенно таких как посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия и биполярное расстройство, с целью дифференциальной диагностики ПР

• Наружный осмотр, измерение роста, массы тела, уровня физического развития, целостности кожных покровов с целью исключения соматический заболеваний и выявления следов самоповреждающего поведения, а также оценки соматического статуса
• Проведение стандартного физикального и неврологического осмотра с целью исключения органических причин вегетативных симптомов
  • Осмотр волосистой части головы для выявления рубцов и шрамов после перенесенных травм
  • Осмотр слизистой полости рта и языка (рубцы, наличие следов прикусов) 
  • Выявление следов инъекций различной давности с целью выявления применения ПАВ
  • Пальпация щитовидной железы, установление отсутствия экзофтальма — исключение заболеваний ЩЖ 
  • Измерение пульса, АД лежа (после 5 мин отдыха) и стоя (через 3 минуты после вставания) с целью оценки вегетативных проявлений и соматического статуса

• Не существует каких-либо лабораторных методов диагностики ПР. Лабораторные исследования применяются для исключения другой симптоматически сходной патологии
• ОАК, БАК, ОАМ — для исключения соматической патологии, оценки рисков развития побочных эффектов при приеме психофармакологической терапии
• Оценка функции щитовидной железы для исключения патологии ЩЖ
  • ТТГ в крови
  •  СТ3 общий и свободный сыворотки крови
  •  СТ4 общий и свободный сыворотки крови

• ЭЭГ для оценки биоэлектрических потенциалов головного мозга и исключения пароксизмальных состояний
• Дуплексное транскраниальное сканирование артерий и вен для исключения сосудистой патологии
• МРТ головного мозга для исключения органического поражения
• ЭКГ для оценки соматического состояния, исключения сердечно — сосудистой патологии

• Клинические оценочные шкалы
• Клинико — психологические и экспериментально — психологические методы и методики (нестандартизованныепато- и нейропсихологические пробы,стандартизованные психометрические тестовые методики)
• Скрининг и оценка уровня тревоги и ее динамики : 
  • The Hamilton Anxiety Rating Scale – Шкала тревоги Гамильтона (HARS)
  • patient Health Questionnaire – Опросник по состоянию здоровья (PHQ) 
• Для оценки выраженности клинических проявлений рекомендовано использовать
  • Symptom Check List-90- Revised – Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R) 
  • Интегративный тест тревожности (ИТТ) 
  • State-Trait Anxiety Inventory – Шкала тревоги Спилбергера-Ханина (STAI)
  • The Beck Anxiety Inventory – Шкала тревоги Бека (BAI) 
  • Sheehan Anxiety Scale – Шкала тревоги Шихана (ShARS) 
• Исследование психологической структуры личности: 
  • Minnesota Multiphasic Personality Inventory — Стандартизованный клинический личностный опросник (MMPI) 
  • Ich Struktur Testnach G.Ammon – методика «Я-структурный тест» Г. Аммона, (1978) (ISTA)) 
• Исследование отдельных индивидуально-психологических особенностей личности: 
  • Методика для определения уровня субъективного контроля личности (УСК)
  • Опросник для исследования личностных убеждений «Personal  Beliefs Test» 
• Диагностика факторов риска психической дезадаптации: 
  • Lifestyle Index – методика «Индекс жизненного стиля» (LSI)
  • Методика «Стратегии совладающего поведения» Р.Лазаруса 
  • Мельбурнский опросник принятия решений (Melbourne Decision Making Questionnaire, – MDMQ) 
• Диагностики системы значимых отношений:
  • Опросник невротической личности KON-2006 
• Для исследования приверженности лечению 
  • Российский универсальный опросник количественной приверженности лечению(КОП-25)

• Первая линия — СИОЗС или венлафаксин (75-225 мг/сут.) К преимуществам антидепрессантов относятся хороший профиль эффективность-переносимость-безопасность, возможность однократного приема в день, наличие долговременного эффекта от терапии; к недостаткам — отсроченный эффект, возможный анксиогенный эффект в начале приема, необходимость титрации дозировки, негативное влияние на сексуальную функцию
  • Для снижения общей тревожности, уменьшения частоты и интенсивности ПА
  • Длительность приема 6 -12 месяцев
  • Анксиолитический эффект развивается в течение 2 — 8 недель
  • Титровка с минимальной дозы до терапевтической
  • Доказана эффективность Поскольку в РКИ, проводившихся для оценки эффективности препаратов в лечении ПР, не учитывался клинический вариант и типы приступов, то имеются определенные сложности в применении их результатов при реализации персонализированного подхода в медицине
    • Флуовоксамин — 100-300 мг/сут
    • Сертралин — 50-200 мг/сут
    • Циталопрам —  20-60 мг/сут
    • Эсциталопрам — 5 мг/сут  — начальная, 10 — 20 мг/сут — поддерживающая
    • Пароксетин начать с 10 мг с еженедельным повышением на 10 мг/сутки до 40-60 мг/сут
    • Флуоксетин 20-60 мг/сут
  • При наличии эффекта от терапии, но не полном купировании симптоматики 
    • Увеличение дозы АД до максимальной
    • ИЛИ добавление к терапии производных бензодиазепина на 3 недели (если пациент не получал препараты из группы производные бензодиазепина на начальном этапе) с целью полного купирования симптомов ПР 
    • Оптимальные дозировки препаратов: алпразолам 0,75-6 мг/сут; клоназепам 1-4 мг/сут; лоразепам 2-7,5 мг/сут; диазепам  5-30 мг/сут 
• Препараты из группы производных бензодиазепина 
  • Целью снижение уровня тревоги и частоты панических атак
  • Короткий курс до 3 — 4 недель
  • Быстрый эффект, хорошая переносимость, широкое терапевтическое окно 
  • Нецелесообразно назначать пациентам с зависимостью или риском формирования зависимости от ПАВ. Также не рекомендуется назначать их пожилым пациентам в связи с увеличением риска нарушений координации и падений
  • При назначении в комбинированной терапии вместе с антидепрессантами предпочтительно их назначать на первые недели терапии до начала эффективного действия антидепрессантов и потом отменять
  • Необходимо учитывать период полувыведения конкретного препарата 
    • Клоназепам 0,25 — 4 мг/сут
    • Лоразепам 1 — 6 мг/сут
    • Алпрозалам 0,75 — 4 мг/сут
    • Диазепам 5 — 10 мг/сут
• Купирование ПА эпизодически (“по потребности”) — препараты из группы производных бензодиазепина 
  • Клоназепам 0,25-4 мг/сут
  • Лоразепам 2-7,5 мг/сут
  • Алпразолам 0,75-6 мг/сут
  •  Диазепам 5-10 мг/сут
  • Преимущества — быстрый эффект
  • Недостатки  
    • Неадекватное увеличение дозы самими пациентами из — за страха развития ПА
    • Прием препаратов может становиться своеобразной формой охранительного поведения: пациенты «на всякий случай» носят с собой препараты и могут применять их при подозрении на начинающуюся ПА
• При недостаточном ответе — замена АД через 4 — 6 недель или использование комбинированных схем лечения с сочетанием препаратов АД + анксиолитик или АД + антипсихотик, а также сочетание психофармакотерапии и психотерапии с целью преодоления резистентности
• Проведение обследования в динамике при помощи шкалы тревоги Гамильтона с целью описания эффективности проводимого лечения
  • Ответом на терапию считается снижение общего балла на ≥ 50%, достижением ремиссии — балл ≤ 7
  • Три уровня эффективности лекарственного ответа Уровни являются ориентировочными и должны рассматриваться вместе с общим клиническим впечатлением врача, включающим оценку выраженности сформированного агорафобическогосимптомокомплекса (тревоги ожидания и поведения избегания), тяжести ПА (числа симптомов в приступе) и степени социальной дезадаптации больного
    • 1. Лечение эффективно, эффект полный — полное отсутствие ПА
    • 2. Лечение эффективно, эффект частичный – частота ПА сократилась как минимум на 50 %
    • 3. Лечение неэффективно — частота ПА не изменилась или сократилась менее, чем на 50 %
  • При отсутствии достаточного эффекта того или иного психофармакологического препарата, рекомендуется убедиться в соблюдении пациентами комплаенса с целью верификации факта недостаточного терапевтического ответа на данный препарат
• Вторая линия терапии 
  • Имипрамин или Кломипрамин
  • Монотерапия бензодиазепина с целью купирования симптомов ПР Общие рекомендации предписывают их применение короткими курсами .По соображениям безопасности длительный прием производных бензодиазепина (до 6 месяцев) может быть оправдан только в том случае, если терапия антидепрессантами неэффективна. Важно иметь в виду, что прекращение приема производных бензодиазепина должно проводиться с постепенным снижением дозы для уменьшения выраженности синдрома отмены 
    • Оптимальные дозировки препаратов: 
      • Алпразолам 0,75-6 мг/сут
      • Клоназепам 1-4 мг/сут
      • Лоразепам 2-7,5 мг/сут
      • Диазепам 5-30 мг/сут
      • Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин 1-6 мг/сут
  • После наступления терапевтического эффекта с целью стабилизации эффекта и профилактики рецидивов пациентам с ПР рекомендуется проведение длительной фармакотерапии(не менее 6 месяцев)
  • При достижении ремиссии на фоне приема монотерапии з группы производных бензодиазепина рекомендуется продолжение терапии в течение не более 6 месяцев с целью поддерживающей терапии для сохранения ремиссии ПР
• У пациентов с ПР при применении психотропных препаратов рекомендуется оценивать следующие показатели:
  • Побочные эффекты психофармакотерапии: 
    • Седация 
    • Сонливость 
    • Заторможенность
    • Задержка мочеиспускания 
    • Запоры или поносы
    • Тошнота
    • Головные боли
    • Головокружение
    • Нарушение координации
    • Нарушение концентрации внимания
    • Нарушение памяти
    • Формирование зависимости и толерантности к препаратам 
  • Оценка эффективности и переносимости терапии 
    • Проводится на 7-14-28 день психофармакотерапии и далее 1 раз в 4 недели до окончания курса лечения с целью своевременной коррекции проводимого лечения
    •  При непереносимости или недостаточной эффективности проводится коррекция дозировок или смена препарата
• 3 линития терапии — стратегии преодоления резистентности 
  • Антидепрессанты
    • Миртазапин 15-45 мг/сут
    • Дулоксетин 60-120 мг/сут
    • Милнаципран 50-100 мг/сут
  • Противоэпилептические препараты 
  • Габапентин 600-3600 мг/сут
  • Вальпроевая кислота 500-3000 мг/сут
  • Добавление к антидепрессантам антипсихотических средств 
    • Оланзапин 2,5-20 мг/сут
    • Рисперидон 0,25-3 мг/сут 
    • Арипипразол 5-30 мг/сут

Алгоритмтерапии пациентов сПР

• Противопоказания и ограничения к психотерапевтическому лечению 
  • 1) Пациенты со страхом перед самораскрытием и преобладанием отрицания в комплексе используемых механизмов психологической защиты
  • 2) Пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям и очевидной вторичной выгодой от болезни
  • 3) Пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью
  • 4) Пациенты, которые не смогут регулярно посещать сеансы психотерапии 
  • 5) Пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания в индивидуальной и групповой психотерапии
  • 6) Пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в индивидуальной и групповой психотерапии и извлекать из этой работы пользу (которые постоянно отыгрывают свои эмоции вовне в качестве защитной реакции, а не наблюдают за своим психологическим состоянием; или пациенты с серьезным негативизмом или ригидностью)

• В лечении пациентов с ПР рекомендовано использовать различные виды психотерапии в комбинации с психофармакотерапией для более эффективного и стойкого снижения тревоги, частоты ПА, научения релаксации, коррекции иррациональных установок, осознания глубинных механизмов и противоречий 
  • Соотношение психофармакотерапии и психотерапии определяется гибко в зависимости от индивидуальных клинических проявлений и психологических характеристик пациента

• Когнтивино — поведенческая психотерапия 
  • 10 — 15 сеансов 
  • Индивидуальная / групповая форма
  • Рекомендуется с целью
    • Снижения уровня тревожности
    • Снижения частоты панических атак
    • Преодоления ограничительного поведения проведение 
  • Когнитивная модель панического расстройства
    • Пациенты с паническим расстройством склонны рассматривать любой необъяснимый симптом или ощу­щение как признак неминуемой катастрофы
    • Главной чертой является наличие убеждения в том, что их физиологические системы — кардиоваскулярная, респираторная, центральная нервная — потерпят крах
    •  Пациенты имеют специфический когнитивный стиль: они неспособны реалистически воспринимать свои ощущения и катастрофически их интерпретируют
  • Основными мишенями когнитивно-поведенческой психотерапии являются
    • Низкая толерантность к неопределенности
    • Позитивные убеждения относительно беспокойства
    • Отсутствие ориентации на решение проблем
    • Когнитивное избегание
  • Традиционно используется тренировка дыхания, которая показана в случае выраженного гипервентиляционного компонента в структуре ПА
    •  В связи с тем, что на фоне стресса возникает диспноэ, которое оценивается, как угрожающее здоровью и провоцирует или усиливает страх, вызванный внешними тревожными стимулами, рекомендуется проводить тренинг по контролю дыхания с последующей когнитивной реатрибуцией значения симптомов
    • Тренинг может дополняться экспериментальной гипервентиляцией с приобретением навыков контроля симптоматики за счет дыхания в мешке
  • Интероцептивная экспозиция– повышение толерантности к внутренним неприятным ощущениям, которые возникают у пациента во время ПА
    • Когнитивное реструктурирование и декатастрофизация направлены на коррекцию ошибочных представлений и интерпретаций телесных сенсаций
    • Может дополняться экспозицией invivo для получения дополнительной информации, которая будет опровергать ошибочные суждения
    • Экспозиция в реальных условиях не всегда повышает эффективность лечения, но может быть полезна для тестирования поведения в реальности и повышения приверженности лечению
    • Современными вариантами экспозиции является активное использование возможностей виртуальной реальности для ее проведения, к примеру, специальных очков

• Краткосрочная психодинамическая терапия 
  • 24 сеанса с частотой 2 раза в недель
  • Цели психотерапии
    • Снижение уровня тревожности
    • Снижение частоты панических атак
    • Прояснение неосознаваемых механизмов, лежащих в основе симптоматики
  • Это специфическая структурированная форма психоаналитической психотерапии в фокусе которой находятся панические симптомы и аспекты психодинамики, ассоциированные с проявлениями паники
  • Лечение направлено на идентификацию значения панических симптомов, привлечение внимания к проявлениям механизмов психологической защиты, которые подавляют осознание отрицаемых, связанных с паникой чувств, конфликтов и фантазий. 
  • В качестве основных техник используются прояснение, конфронтация и интерпретация. 
  • В терапии выделяются три фазы, которые не обязательно следуют друг за другом и могут иметь различную продолжительность, в зависимости от особенностей пациента
    • Первая фаза направлена на идентификацию специфического содержания и значения панических эпизодов
      • Проводится анализ анамнеза пациента для выявления специфических уязвимостей, которые могли способствовать манифестации ПР, такие как специфические репрезентации родителей, психотравмирующие ситуации, трудности в выражении и регуляции чувств гнева и злости
      • Терапевт в нейтральной манере помогает пациенту вербализовать неосознаваемые или трудно толерируемые фантазии и чувства, к примеру, страх быть покинутым или желание мести
      • Информация используется для формулирования интрапсихического конфликта, связанного с гневом, развитием личной автономии и сексуальностью
      •  Основная цель – редукция панических симптомов
    • Вторая фаза направлена на выявление психодинамических компонентов, определяющих уязвимость к манифестации и поддержанию паники
      • Наиболее частыми являются конфликтные переживания, связанные с признанием и регуляцией чувства гнева, противоречивые переживания, касающиеся зависимости-автономии с проявлениями сепарационной тревоги, а также конфликты, связанные с проявлениями сексуального возбуждения
      •  Особенности динамики этих отношений проявляются как в обсуждении актуальных отношений пациента, так и со значимыми другими в прошлом
      • В отношениях с терапевтом эти пациенты часто воспроизводят в реакциях переноса свои конфликты, связанные с гневом, сепарацией и независимостью
      • Лучшее понимание этих конфликтов помогает разорвать порочный круг, связанный с «паникой перед паникой» и снижает уязвимость к паническим симптомам
    • Фаза окончания дает возможность проработки конфликтов, связанных с гневом и автономией по мере их проявления в контексте окончания лечения и расставанием
      • Терапевт помогает пациенту сфокусироваться на переживании и артикуляции чувств, связанных с потерей конкретно с терапевтом
      • Лучшее осознание и понимание способствует успешной регуляции этих чувств и снижает вероятность развития выраженных ПА
      •  Способность выражать гнев в социально приемлемой, не вызывающей страх, форме, является важным достижением терапии
      • Более высокая ассертивность и способность обсуждать интерперсональные конфликты улучшает психосоциальное функционирование и снижает уязвимость к ПА 
• Релаксационные методы
  • 10 — 15 сенсов 
  • Контроль над дыханием и мышечным напряжением 
  • Цели психотерапии
    • Снижение уровня тревожности
    • Снижение частоты панических атак
  • Использование биообратной связи позволяет пациенту обучиться регуляции своего состояния и возможности его мониторирования

• Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия
  • 20 -30 сенсов 
  • Индивидуальная / групповая
  •  Цели психотерапии
    • Снижение тревоги
    • Снижение частоты панических атак
    • Разрешение внутриличностных противоречий, лежащих в основе панической симптоматики
    • Преодоление ограничительного поведения
  • Психотерапия направлена на восстановление нарушенной системы отношений больного через изучение специфики личностных расстройств у него, анализ и осознание особенностей формирования системы отношений пациента, патогенной ситуации и невротического конфликта
  • Сбалансированное использование механизмов лечебного воздействия (конфронтации, эмоционально-корригирующего опыта и научения) позволяет изменять нарушенные отношения больного, учитывая три плоскости ожидаемых изменений (в когнитивной, эмоциональной и мотивационно-поведенческой сферах)
  • Кроме позитивной динамики на уровне симптоматических проявлений, существенно улучшается межличностное, социальное функционирование пациента, качество его жизни

• Транскраниальная магнитная стимуляция
  • Пациентам с ПР, особенно с резистентными формами 
  • Цель
    • Снижение уровня тревожности 
    • Снижение частоты панических атак