Паратонзиллярный абсцесс

• Паратонзиллярный абсцесс (ПА) 
  • Заболевание, характеризующееся гнойным расплавлением околоминдаликовой клетчатки, располагающейся между псевдокапсулой небной миндалины и глоточной фасцией, покрывающей мышечные констрикторы глотки 

• Бактериальные возбудители
  • β-гемолитический стрептококк серогруппы А
  • Неспорообразующие облигатно-анаэробные микроорганизмы
  • Представители ко-патогенных микроорганизмов, относящихся к представителям транзиторной микробиоты ротоглотки
• Паратонзиллит развивается на фоне изменения иммунного статуса небных миндалин, что проявляется недостаточной региональной иммунореактивностью в виде снижения показателей Т- и В-клеточного звеньев иммунитета
• Паратонзиллярный абсцесс развивается вследствие гнойного расплавления паратонзиллярной клетчатки на фоне ее первичного воспаления, чаще, как осложнение ангины, несколько реже – на фоне хронического тонзиллита
• Пути проникновения инфекции
  • Тонзиллогенный путь проникновения инфекции в паратонзиллярное пространство
  • Одонтогенный путь поражения паратонзиллярной клетчатки, связанный с наличием кариозного процесса в преимущественно в задних зубах нижней челюсти (вторые моляры, зубы мудрости), а также периостита альвеолярного отростка
  • Инфицирование в результате попадания инородных тел (рыбные кости и т.д.) в паратонзиллярную клетчатку
    • При этом инфекция распространяется по лимфатическим сосудам непосредственно на околоминдаликовую клетчатку, минуя небные миндалины
• Возникновению паратонзиллита способствует наличие в небных миндалинах глубоких крипт, пронизывающих миндалину через всю её толщу и благоприятствующих развитию при ангинах воспалительных процессов в паратонзиллярной ткани
• Частые обострения хронического тонзиллита и рецидивы ангин сопровождаются процессами рубцевания, в частности, в области устья крипт, небных дужек, где образуются сращения с миндалиной
  • Этот процесс затрудняет дренирование крипт, что приводит к активизации инфекционных агентов, преимущественно с анаэробным типом метаболизма, и распространению их через капсулу миндалины в паратонзиллярное пространство
• Наиболее частым местом проникновения инфекции из миндалины в паратонзиллярное пространство является верхний полюс миндалины
  • В области верхнего полюса вне структуры псевдокапсулы миндалины расположены слизистые железы Вебера, которые вовлекаются в воспаление при хроническом тонзиллите. Отсюда инфекция может распространяться непосредственно в паратонзиллярное пространство, которое в области верхнего полюса миндалины содержит большее количество рыхлой клетчатки, чем в других отделах
  • Иногда в надминдаликовом пространстве в толще мягкого неба имеется добавочная долька
    • Если она оставлена при тонзилэктомии, то оказывается замурованной рубцами, что создает условия для последующего абсцедирования
• Перенесенный ранее паратонзиллит или паратонзиллярные абсцессы в анамнезе создают условия для рецидивирования патологического процесса
  • Развивающаяся в результате предшествующих паратонзиллитов рубцовая ткань изолирует те или иные участки паратонзиллярного пространства и способствует формированию латентных очагов активной инфекции в этих участках 
• Воспалительные изменения в паратонзиллярной клетчатке бывают различной интенсивности – от воспалительных инфильтратов до некроза тканей. При сформировавшемся абсцессе участки паратонзиллярной ткани густо инфильтрированы лейкоцитами. Иногда абсцедирование и некроз настолько распространяются кнаружи, что образуется сообщение между паратонзиллярным и парафарингеальным пространствами. Чаще это бывает при наружном или боковом паратонзиллите
• В процесс вовлекается также и ткань самой миндалины, в паренхиме которой, как правило, обнаруживаются выраженные в той или иной степени явления обострения хронического тонзиллита: инфильтрация лейкоцитами лимфоидной ткани и соединительнотканных трабекул, эпителиального покрова крипт и поверхности миндалины 
• Клинико-морфологические формы паратонзиллита
  • Отечная 
    • Преобладают лимфостаз и отек тканей
  • Инфильтративная
    • Вокруг сосудов, мышечных волокон и слизистых желез скапливаются лимфогистиоциты и нейтрофильные лейкоциты
  • Абсцедирующая
    • Нарастание клеточной инфильтрации 
• Чаще от начала заболевания до формирования абсцесса проходит 4-6 дней, однако в ряде случаев этот срок резко сокращается и составляет несколько часов. Иногда начавшийся воспалительный процесс в паратонзиллярном пространстве подвергается обратному развитию под воздействием своевременного адекватного консервативного лечения, возможна также инкапсуляция небольшого абсцесса

• Паратонзиллярный абсцесс занимает одно из первых мест среди гнойных процессов глотки по тяжести и наблюдается у людей любого возраста
• Чаще паратонзиллитом болеют в возрасте от 15 до 30 лет
• В более молодом, а также в более пожилом возрасте он встречается реже
• Заболевание одинаково часто поражает мужчин и женщин

• J36 – Перитонзиллярный абсцесс
• J39.0 – Ретрофарингеальный и парафарингеальный абсцесс
• J39.1 – Другой абсцесс глотки

• Локализация паратонзиллярного абсцесса
  • Супратонзиллярная локализация (передневерхняя) 
    • Встречается более чем в 70% случаев 
    • Абсцесс локализуется между капсулой миндалины и верхней частью передней небной дужкой
  • Задняя локализация
    • Встречается реже и составляет около 15% случаев 
    • Абсцесс локализуется между небной миндалиной и задней дужкой
  • Нижняя локализация
    • Встречается чуть более чем в 5% случаев 
    • Абсцесс локализуется между нижним полисом миндалины и боковой стенкой глотки
  • Боковая локализация (латеральная)
    • Встречается менее чем в 5% случаев
    • Абсцесс локализуется между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки 

Разработчик клинической рекомендации

• Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026