Патологическое прикрепление плаценты (предлежание и врастание плаценты)

•  Жалобы 
  • Кровяные выделения из половых путей
  • Боль в животе 
• Акушерско-гинекологический  анамнез
  • Инвазивные внутриматочные манипуляции
    • Кюретаж
    • Аблация  эндометрия
    • Ручное обследование стенок послеродовой матки
  • Кесарево сечение
  • Воспалительные заболевания органов малого таза
  • Эмболизация маточных артерий
  • Субмукозная лейомиома

• Не следует проводить 
  • Бимануальное влагалищное исследованиеНет данных о безопасности бимануального влагалищного исследования беременных с предлежанием и врастанием плаценты
• При необходимости проводить 
  • Осмотр шейки матки при помощи зеркал

• План обследования выполнять согласно клиническим рекомендациям 
  • «Нормальная беременность»  
  • «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения»
• Общий (клинический) анализ крови Анемия перед оперативном родоразрешении достоверно увеличивает частоту осложнений у матери 
  • При поступлении в стационар
  • Перед операцией и не позднее 72 часов после оперативного родоразрешения 
• Определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор), изоантител и фенотипа группы крови
  • При поступлении в стационар
  • Перед операцией Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 2 апреля 2013 г. N183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» необходимо проведение данного исследования в стационаре
• Если исследование крови не было проведено ранее в 3-м триместре беременности
  • Антитела к бледной трепонеме (Тreponema pallidum) в крови 
  • Антитела классов M, G (IgM, IgG) к ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24)  Согласно пункту 4.3. санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ инфекции», стандартным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции служит одновременное определение антител к ВИЧ 1,2 и антигена р24 ВИЧ с помощью диагностических тестов иммуноферментным анализом (ИФА) и ИХЛА
    • При выявлении инфекции перед плановой госпитализацией пациентка направляется в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями для подтверждения/исключения диагноза
    • При выявлении инфекции новорожденному проводится постнатальная профилактика передачи вируса
  • Антиген  (HbsAg) вируса гепатита B
    • При выявлении инфекции новорожденному проводится постнатальная профилактика передачи вируса (назначение иммуноглобулина и вакцинации)
  • Суммарные антитела классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С в крови При гепатите С не стоит проводить плановое кесарево сечение без наличия других показаний
    • При выявлении инфекции перед плановой госпитализацией беременная направляется на консультацию к врачу-инфекционисту 
• Если не было проведено исследование в 35-37 недель беременности 
  • Микробиологическое или молекулярно-биологическое бактериологическое исследование вагинального отделяемого и ректального отделяемого на стрептококк группы B (S.agalactiae)  перед операцией С целью уменьшения колонизации стрептококком родовых путей женщин и рождения детей с признаками внутриутробной инфекции
    • При положительном результате — антибиотикопрофилактика 

Ультразвуковое исследование

• Женщинам с рубцом на матке и/или  клиническими факторами риска врастания плаценты необходимо определять ультразвуковые маркеры предлежания/врастания плаценты при проведении Врастание плаценты после предшествующих оперативных родоразрешений возникает в результате имплантации плодного яйца в нишу, образовавшуюся после предыдущей операции кесарева сечения
  • 1-го пренатального скрининга (11-13 6/7 недель)
    • Низкая имплантация плодного яйца вблизи рубца после предыдущего кесарева сечения Чувствительность 44,4%, специфичность 67,5%
    • Уменьшение толщины подлежащего плодному яйцу миометрия (менее 5-6 мм) Уменьшение толщины менее 2 мм ассоциируется с высоким риском развития врастания плаценты и осложнений
    • Внутриплацентарные лакуны Чувствительность 33,1%, специфичность 93,4%
  • 2-го пренатального скрининга (18 — 20 6/7 недель)
• Контрольное транвагинальное ультразвуковое исследование в 32 недели беременности при выявлении во 2-м триместре
  • Низкого расположения (менее 20 мм от внутреннего зева) плаценты
  • Предлежания плаценты 
• В случаях предлежания либо низкого расположения плаценты в 32 недели беременности
  • Повторить УЗИ на 36 неделе
    •  Для определения расположения края плаценты и выбора метода родоразрешения

• Проводить трансвагинальное УЗИ
  • У пациенток с предлежанием либо низким расположением плаценты по данным трансабдоминального УЗИ  для
    • Уточнения расположения плаценты
    • Оценки края плаценты (включая толщину, наличие краевого синуса)
    • Выявления дополнительных долей плаценты, прикрепления пуповины близко к шейке матки 
  • Для повышения эффективности диагностики врастания плаценты Во втором триместре беременности пациенткам с предлежанием плаценты в 90% случаев возможно установить диагноз врастание плаценты (при условии выполнения опытным специалистом)
• Измерение длины цервикального канала до 32 недель
  • Увеличивается риск антенатального кровотечения и экстренного преждевременного кесарева сечения, если  
    • Длина цервикального канала < 3 см  у пациенток с предлежанием плаценты 
    • Длина цервикального канала < 2 см у пациенток с низким расположением плаценты 
• Прицельный поиск признаков врастания плаценты при каждом УЗИ 
  • Пациенткам с предлежанием плаценты 
  • Пациенткам с расположением плаценты в области рубца на матке после предыдущего кесарева сечения 
  • Для повышения эффективности выявления врастания плаценты
    • Использование высокочастотного конвексного (линейного, при наличии) датчика (5–9 МГц)
    • Наполнение мочевого пузыря (около 200–300 мл) у беременной
    • Избегание чрезмерного надавливания на переднюю брюшную стенку беременной трансабдоминальным датчиком
• При подозрении/уточнении диагноза врастания плаценты выполнить допплерометрию
  • Использовать цветовое допплеровское картирование 
• Унифицированные ультразвуковые признаки врастания плаценты

• Образец протокола ультразвукового заключения при подозрении на врастание плаценты

• Основные ультразвуковые признаки врастания плаценты
  • Плацентарные лакуны
  • Исчезновение нормальной гипоэхогенной ретроплацентарной зоны
  • Аномальная структура границы между маткой и стенкой мочевого пузыря
  • Патологический характер кровотока при цветовом допплеровском картировании
• Потеря гипоэхогенной ретроплацентарной зоны и субплацентарная гиперваскуляризация более характеры для
  •  Placenta increta
•  Сосудистые лакуны, и «маточная грыжа» ассоциируются с
  •  Более глубокими степенями врастания (placenta percreta) 
• УЗИ позволяет диагностировать врастание плаценты, но не дает достоверной информации для определения глубины инвазии плаценты
  • Чувствительность и специфичность УЗИ возрастает с 
    • Увеличением степени тяжести врастания плаценты УЗИ и МРТ обладают большей специфичность и чувствительностью у пациенток с предлежанием плаценты и рубцом на матке после предыдущего кесарева сечения, чем у пациенток без комбинации данных факторов риска
  •  Случаи с пренатально диагностированным врастанием плаценты ассоциированы с 
    • Повышенным риском глубокой инвазии плаценты и повреждением стенки мочевого пузыря
• Пренатальная диагностика врастания плаценты снижает 
  • Риск интра — и постоперационных кровотечений
  • Необходимость в переливании элементов крови
  • Повреждения смежных органов и структур 
• Необходимо  определять ультразвуковые маркеры врастания плаценты в 28 – 30 недель, 32 – 34 недели 
  • Пациенткам с факторами риска и отсутствии ультразвуковых данных за врастание плаценты при проведении 1-го и 2-го пренатального скрининга 
• Проведение интраоперационного УЗИ  при оперативном родоразрешении в плановом порядке Польза выполнения разреза вдали от плацентарного ложа выше теоретического риска попадания инфекции в операционную рану
  • Для определения местоположения края плаценты и принятия решения относительно места разреза матки в ряде случаев
    • Предлежания плаценты В случаях предлежания плаценты по передней стенке, разрез через плаценту связан с риском материнского кровотечения
    • Низкого расположения плаценты
    • Врастании плаценты 

Магнитно-резонансное исследование

• МРТ беременным с врастанием плаценты по данным УЗИ МРТ – является более точным методом диагностики для оценки глубины и топографии инвазии, а также в случаях инвазии плаценты в заднюю стенку матки
  • Для уточнения диагноза и степени врастания плаценты при 
    • Предлежании плаценты по задней стенке
    • Подозрении на placenta percreta
    • Неудовлетворительной визуализации при УЗИ (у женщин с ожирением) 
  • В 24-32 недели беременности 
    • До 24 недель беременности результаты МРТ недостоверны
• Признаки врастания плаценты по данным МРТ
  • Не являются значимыми для постановки диагноза
    • Гетерогенная интенсивность плаценты
    • Ассиметричная форма/толщина плаценты
    • Инфаркты плаценты
    • Участки аномального сосудистого рисунка в плаценте

• Правила проведения МРТ исследования 
  • Выполнение исследования на томографах с индукцией магнитного поля 1,5Т либо 3Т с использованием поверхностных катушек(ки)
  • Толщина среза менее 4 мм
  • Не показано 
    • В/в  введение парамагнитных контрастных средств
    • Использование Т2-взвешенных импульсных последовательностей с подавлением МР-сигнала от жировой ткани
  • Сканирование  с использованием одноимпульсных 2D Т2-взвешенных (SSFSE/HASTE/UFSE) импульсных последовательностей, с получением изображений в поперечной (аксиальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях, а также с получением изображений косой поперечной (аксиальной) плоскости перпендикулярно комплексу миометрий-плацента)
  • Выполнение мультипланарных импульсных последовательностей с устойчивым состоянием свободной прецессии (SSFP) 
    • Для определения сосудистого рисунка и границ плаценты
  • Выполнение диффузионно-взвешенной импульсной последовательности (DWI)
    • Для определения границ плаценты у пациентов с сильно измененным миометрием Но в литературе отсутствует оценка DWI для данной патологии
  • В положении пациентки лежа на спине
    •  При умеренном наполнении мочевого пузыря

• Проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала плаценты
  • Для подтверждения врастания плаценты
  • На срезах определяются расширенные участки отсутствующего децидуального слоя между плацентой и миометрием Они могут включать область с ворсинами плаценты, прикрепленными непосредственно к миометрию или аномальную имплантацию со слоем фибриноида и промежуточным трофобластом между ворсинками плаценты и миометрием

• Пациентки  с врастанием плаценты с клиническими симптомами (кровотечение, сокращение матки) 
  • Госпитализация в стационар 3 группы 
• Женщины с предлежанием и врастанием плаценты могут наблюдаться в амбулаторных условиях при 
  • Отсутствии жалоб, клинических проявлений
  • Осведомлении о всех возможных осложнениях
• Наблюдение в стационарных условиях у пациенток с высоким риском кровотечения при
  • Отдаленном проживании от медицинской организации
  • Одиноком проживании 
• Факторы риска кровотечения при предлежании плаценты или низком расположении плаценты
  • Повторяющиеся эпизоды ≥ 3 кровяных выделений
  • Толщина края плаценты > 1 см
  • Наличие краевого синуса
  • Короткий цервикальный канал
    • < 3 см при предлежании плаценты
    • < 2 см при низкорасположенной плаценте
  • Предыдущее кесарево сечение
• Постельный режим не показан пациенткам с предлежанием плаценты 
  • Показано выполнение рутинной деятельности и легкие физические упражнения 
• Профилактика РДС плода у женщин с врастанием/предлежанием плаценты до 36 недель беременности при 
  • Повторяющихся эпизодах кровяных выделений 
  • Или сокращений матки 
• Пациенткам с врастанием плаценты, проведенным курсом профилактики РДС плода при временном промежутке более 14 дней от проведенного курса
  • Повторный курс профилактики РДС плода перед плановым родоразрешением до 36 недель беременности
• Проведение токолитической терапии в течение 48 часов  Если со стороны матери или плода возникают показания для экстренного родоразрешения, токолитики не должны применяться для пролонгирования беременности
  • У пациенток с предлежанием/низким расположением плаценты при наличии схваткообразных болей
  • Для проведения профилактики РДС плода
• При ИЦН  у пациенток с предлежанием/врастанием плаценты
  • Не показано наложение швов на шейку матки Для пролонгирования беременности и уменьшения риска кровотечения 
  • Возможно наложение акушерского пессария, позволяющего снизить частоту родов ≤ 34 недель
• Не стоит рутинно проводить предоперационную цистоскопию пациентам с предлежанием/врастанием плаценты 
  •  Цистоскопия показана пациенткам с подозрением на врастание плаценты в мочевой пузырь по данным УЗИ и/или МРТ
• Установка мочеточниковых катетеров 
  • При подозрении на placenta percreta с прорастанием в параметрий по данным МРТ и УЗИ
  •  И/или при планировании гистерэктомии

• Обеспечение венозного доступа путем 
  • Катетеризации 2 периферических вен (катетеры 14G или 16G) 
  • Или постановки многопросветного центрального венозного катетера 
• В составе премедикации показано введение 
  • Антацидов 
  • Противорвотных препаратов 
  • Антифибринолитических средств в профилактических дозировках Согласно клиническим рекомендациям «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения» и «Послеродовое кровотечение» 
• Применение регионарной анестезии
  • У пациенток с предлежанием/врастанием плаценты при плановом родоразрешении Регионарная анестезия считается безопасной и связана с более низким риском кровотечения, чем общая анестезия при кесаревом сечении у женщин с предлежанием/врастанием плаценты
• Применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с использованием эпидурального компонента 
  • При продолжительной операции
  • При расширении объёма
  • Для послеоперационной анальгезии 
• Переход на общую анестезию  при 
  • Неэффективности регионарной анестезии
  • Неуправляемой массивной кровопотери с развитием геморрагического шока III-IV степени
  • Большой продолжительности времени операции 
• При проведении общей анестезии  
  • Необходимо следовать клиническим рекомендациям «Послеродовое кровотечение»
• Показания для применения продленной ИВЛ
  • Остановка кровообращения
  • Апноэ или брадипноэ
  • Истощение функции основных и вспомогательных дыхательных мышц
  • Нарушение сознания вследствие гипоксии
  • Продолжительная тахикардия гипоксического генеза
  • Отек легких
  • Гипоксемия без ответа на ингаляционное введение кислорода 
    • PaO2 менее 60 мм рт. ст.
    • SaO2 менее 90%
    • PaCO2 более 55 мм рт. ст.
  • Уровень гемоглобина менее 60 г/л 
• В периоперационном периоде при проведении ИВЛ  
  • Мониторинг основных параметров жизнедеятельности
    • АД
    • ЧСС
    • SpO2
    • Термометрия и капнометрия
• При проведении инфузионно-трансфузионной терапии 
  • Используют  объём, не превышающий объём предполагаемой кровопотери в 2 раза Необходимо придерживаться ограничительной стратегии
  • Соотношение инфузионно-трансфузионной терапии к объему кровопотери составляет 1:1
    • Превышение соотношения объема кровопотери к объему инфузионной терапии приводит к развитию выраженной дилютационной коагулопатии и усилению кровотечения
• При развитии послеродового кровотечения с нестабильной гемодинамикой или более 1000 мл 
  • Провести  инфузионную терапию теплыми растворами кристаллоидов до 2000 мл, если артериальная гипотония сохраняется, то
    • Продолжить проведение инфузионной терапии 1500 мл растворов электролитов или альбумин человека, желатин,гидроксиэтилкрахмал до 30 мл/кг 
  • При расчете объёма и состава инфузионно-трансфузионной терапии 
    • Следовать клиническим рекомендациям «Послеродовое кровотечение»
    • Помнить о необходимости переливания при массивной кровопотере СЗП в объёме 12-15 мл/кг
• При оперативном родоразрешении по поводу врастания плаценты 
  • Применять кровесберегающие технологии
    • В том числе интраоперационную реинфузию крови С целью снижения объема кровопотери 

Технология интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов (ИРА)

• Используются аппараты типа 
  • «Cell Saver»
  • Cats для аутотрансфузий и наборы одноразовых магистралей к ним
• Противопоказания к проведению ИРА в акушерстве
  • Абсолютные
    • Наличие в брюшной полости гнойного содержимого
    • Наличие в брюшной полости кишечного содержимого
    • Наличие в излившейся крови веществ, противопоказанных к введению в сосудистое русло: водорода пероксид, дистиллированная вода , гемостатические средства на основе коллагена и др
• Технология использования метода
  • Аспирации из операционной раны излившейся крови
  • Обработке ее в аппарате 
  • Реинфузия полученной аутоэритроцитарной взвеси (Ht 60%) обратно в сосудистое русло пациентки
• Заправка одноразовых магистралей проводится в операционной до начала операции
• Стерильный отсос передается операционной сестре
• Сбор излившейся в рану крови проводится вторым ассистентом
  • Отрицательное давление, создаваемое вакуум-аспиратором, не должно превышать 100 мм рт. ст.
• Кровь, аспирируемая из раны
  • Смешивается с раствором  антитромботических средств 
  • Проходит сквозь фильтр, задерживающий частицы тканей, сгустки крови 
  • Собирается в резервуар Когда объем собранной крови станет адекватным объему резервуара, начинается первая фаза работы аппарата
• Первая фаза работы аппарата 
  •  Заполнение промывочной чаши (колокола)
    • Разгон центрифуги до 5600 об/мин
    • Перенос крови из резервуара в промывочный колокол с помощью перистальтического насоса, начало процесса центрифугирования
    • Наполнение промывочного колокола продолжается до тех пор, пока эритроциты не заполнят весь объем колокола Объем колокола может быть 125 мл, 175 мл, 225 мл
    • Отделяющаяся в процессе центрифугирования плазма, удаляется вместе с антикоагулянтом в соответствующую емкость
• Вторая фаза
  • Отмывание эритроцитов в стерильном физиологическом растворе хлорида натрия Отмывание продолжается до тех пор, пока заданный объем промывающего раствора (в акушерстве 1000-1500 мл) не будет полностью проведен через эритроциты
    • Все это время происходит центрифугирование
• Заключительная фаза работы аппарата
  •  Опустошение колокола
    • Центрифуга останавливается, а перистальтический насос начинает вращение в обратном направлении
    • Отмытые аутоэритроциты перекачиваются из промывочного колокола в мешок для реинфузии
    • Далее процесс повторяется до тех пор, пока не будет обработана вся аспирированная из раны кровь Продолжительность первого описанного цикла составляет -3-5 минут
• Во время работы на дисплее аппарата четко отражены все необходимые параметры
  • Скорость вращения центрифуги 
  • Скорость вращения насоса
  • Количество перенесенного раствора 
  • После каждого цикла работы высвечивается количество собранных и отмытых эритроцитов
• Реинфузия аутоэритроцитов осуществляется с использованием лейкоцитарного фильтра  
  •  Максимум в течение 6 часов после получения аутоэритроцитов
• ИРА 
  • Для женщин, у которых предполагается интраоперационная кровопотеря более 20% ОЦК
  • Выполняется только квалифицированным персоналом
    • Регулярно ее проводящим 
    • Имеющим необходимые знания и опыт
  • Должно быть получено согласие пациентки на ИРА
  • Применение позволяет 
    • Минимизировать использование донорских компонентов крови при кровопотере любого объема 
    • Избежать синдрома массивной гемотрансфузии
    • Значительно улучшает течение послеоперационного периода и сокращает сроки пребывание больных в стационаре

• Родоразрешение необходимо проводить мультидисциплинарной командой Пациенты, наблюдаемые мультидисциплинарной командой имели меньшую частоту кровотечений, меньшее количество гемотрансфузий, коагулопатий, травм мочевыводящих путей,  длительность госпитализации, пребывание в отделении интенсивной терапии
  • Врач-акушер-гинеколог
  • Врач функциональной диагностики и/или врач-радиолог
  • Врач-анестезиолог-реаниматолог
  • Врач-трансфузиолог
  • Врача-хирурга 
  • Врача-неонатолога
  • При экстренных ситуациях должен быть 
    • Врач-уролог
    • Врач-сердечно-сосудистый хирург
    • Врач-трансфузиолог 
    • Врач-анестезиолог-реаниматолог для новорожденного
• Плановое родоразрешение женщинам с врастанием плаценты без предшествующих влагалищных кровотечений во время данной беременности Многочисленные исследования продемонстрировали снижение объема кровопотери при плановом родоразрешении по сравнению с экстренным 
  • В 34-36 недель 
  • Целесообразно пролонгировать беременность до 36 + 0 недель, если во время данной беременности не было
    • Множественных небольших эпизодов влагалищного кровотечения (>3 эпизодов)
    • Одного эпизода значительного влагалищного кровотечения
    • Преждевременного разрыва плодных оболочек
    • В анамнезе нет преждевременных родов (<36+0 недель)
  • В случае наличия вышеперечисленных факторов
    • Кесарево сечение в плановом порядке при сроке беременности 34+0
• Не показано 
  • Родоразрешение после 36 недель беременности у женщин с врастанием плаценты Пролонгирование беременности до 36+6 недель возможно в исключительных случаях при условии непрерывного мониторинга за пациенткой и круглосуточной доступности общих и сосудистых хирургов
    • Так как в  50% случаев потребуется экстренное родоразрешение в связи с кровотечением 
• У женщин с бессимптомным предлежанием плаценты, при отсутствии других акушерских показаний или показаний со стороны матери
  • Плановое родоразрешение в 36+0 – 37+6 недель путем операции кесарева сечения Риск возникновения кровотечения составляет: 4.7 % для 35 недель, 15% для 36 недель, 30% для 37 недель, 59% для 38 недель беременности
• У женщин с низким расположением плаценты, когда край плаценты ≤ 20 мм
  • Плановое родоразрешение в 37 +0 – 38 + 6 недель, путем операции кесарева сечения 
• У  женщин с предлежанием плаценты или низким расположением плаценты при наличии факторов риска кровотечения
  • Рассмотреть родоразрешение в 34 + 0 – 36 + 6 недель беременности
  • Факторы риска кровотечения
    • Повторяющиеся эпизоды кровотечения ≥3
    • Толщина края плаценты> 1 см
    • Наличие краевого синуса
    • Короткий цервикальный канал (<3 см при предлежании плаценты, <2 см при низкорасположенной плаценте)
    • Предыдущее кесарево сечение 
• При предлежании или низком расположении плаценты
  • Плановое родоразрешение путем операции кесарева сечения
  • Родоразрешение при частичном предлежании менее 2 см от внутреннего зева через ЕРП  возможно
    • У повторнородящих
    • При поступлении в стационар в I периоде родов, при отсутствии кровотечения, проведения амниотомии в условиях развернутой операционной
• Перед оперативным вмешательством
  • Проинформировать пациенток с врастанием плаценты о высоком риске гистерэктомии и других осложнениях
  • Получить согласие на проведение гистерэктомии 
• В  дородовом и раннем послеродовом периоде
  •  Компрессионные трикотажные чулки
• Использовать алгоритм по хирургической безопасности в операционной 

• Проведение лапаротомии доступом достаточным для выполнения  полного объёма оперативного вмешательства
  • При врастании плаценты 
    • Срединная лапаротомия 
  • При предлежании плаценты или плотном ее прикреплении 
    • Проведение разреза нижней поперечной лапаротомии

Алгоритм действий для врача в стационаре

• Диагностика предлежания плаценты по данным УЗИ, врастания плаценты по данным УЗИ и МРТ
• Выбор кожного разреза
  • Нижнесрединная лапаротомия
    • При врастании плаценты
  • Поперечное надлобковое чревосечение 
    • При предлежании плаценты
• Выбор разреза на матке
  • Донное кесарево сечение
    • При  врастании плаценты
  • Кесарево сечением в нижнем маточном сегменте 
    • При предлежании плаценты
• Выбор метода хирургического лечения при врастании плаценты
  • Органосохраняющий (при врастании плаценты на ограниченном участке)
    • Метропластика с использованием комплексного компрессионного гемостаза и/или эндоваскулярных методов гемостаза и/или перевязки, временной окклюзии магистральных маточных сосудов, гемостатических швов
  • Органоуносящий 
    • При врастании плаценты в шейку матки
    • При невозможности остановки кровотечения
  • Оставление плаценты in situ 
    • Врастание плаценты – интраоперационная находка
• Использовать окситоцин и его аналоги только после удаления плаценты 
  • При неполной инвазии плаценты сокращение матки может вызвать частичную отслойку плаценты
    • Что приведет к увеличению кровопотери
    •  Что может побудить хирурга либо насильственно удалить оставшуюся часть плаценты, либо выполнить гистерэктомию
  • Утеротоническая терапия 
    • Окситоцин  1 мл (5МЕ)  в/в  медленно (в течение 1-2 мин) или в/в инфузоматом со скоростью 16,2 мл/час (27 мЕд/мин), или с помощью капельницы со скоростью 40 кап/мин (5Ед в 500мл натрия хлорида)
    • Карбетоцин 1 мл (100 мкг) в/в медленно в течение 1 минуты Только при наличии факторов риска интра- и постоперационного кровотечения
• Выполнение гистеротомии при врастании плаценты вне зоны расположения плаценты 
  • Выполнить высокий поперечный разрез на 4-5 см выше предполагаемого верхнего края плаценты или в дне матки
• Проведение донного кесарева сечения продольным или поперечным разрезом при врастании плаценты
  • Снижает величину кровопотери и материнских осложнений
• Не предпринимать попытки интраоперационного отделения плаценты
  • При врастании плаценты для профилактики кровотечения 
• Решить вопрос о возможности сохранения матки интраоперационно, в зависимости от
  • Топографии врастания
  • Объема кровопотери
  • Опыта хирурга
• Операционные тактики при врастании плаценты
  • Органосохраняющая операция при Однако органосохраняющая тактика с использованием техники эмболизации маточных артерий при ВП по-прежнему вызывает споры, поскольку нет статистически значимых исследований
    • Опытной хирургической бригаде
    • Отсутствии массивной кровопотери и инвазии плаценты в параметрий, шейку матки
  • Гистерэктомия
  • Оставление плаценты in situ с последующей отсроченной гистерэктомией
    • Если врастание плаценты является интраоперационной находкой
• Не следует 
  • Рутинно производить гистерэктомию всем пациенткам с врастанием плаценты
  • Проводить органосохраняющую операцию при инвазии плаценты в шейку матки и/или параметрий
• Всем пациенткам с врастанием плаценты необходимо использовать хирургические методы гемостаза Каждый метод может использоваться как самостоятельный, так и в комплексе с другими
  • Эндоваскулярные методы
    • Эмболизация маточных артерий
    •  Баллонирование внутренних или общих подвздошных артерий, аорты
  • Деваскуляризация матки
    • Перевязка маточных артерий
    • Перевязка или временная окклюзия внутренних подвздошных артерий или временная окклюзия общих подвздошных артерий
  • Комплексный компрессионный гемостаз
• Выбор метода гемостаза зависит от 
  • Предпочтений хирурга 
  • Оснащения клиник
• Для остановки гипотонического послеродового кровотечения и кровотечения из области плацентарной площадки 
  • Можно комбинировать перевязку маточных артерий с последующим компрессионным швом 
• При кровотечении из нижнего маточного сегмента на переднюю и заднюю стенки матки
  •  Возможно наложение двух параллельных вертикальных компрессионных швов
• При кровотечении из плацентарной площадки, при низком расположении плаценты 
  • Возможно проводить наложение надплацентарного сборочного шва

Методы дистального компрессионного гемостаза

• Методы дистального компрессионного гемостаза
  • Комплексный компрессионный гемостаз, включающий наложение «турникетов»
  • Комбинированный подход с применением маточного и вагинального катетеров
• Техника частичной резекции с использованием комплексного компрессионного гемостаза
  • Донное кесарево сечение, извлечение плода, перевязка пуповины без тракции, погружение ее в полость матки и зашивание матки двухрядным швом
  • Комплексный компрессионный гемостаз
    • Производится рассечение брюшины, пузырно-маточной складки
    • Низведение мочевого пузыря с прицельной коагуляцией сосудов
    • Формирование искусственных «окон» в широких связках матки и наложение через них турникетных жгутов билатерально и на шеечно-перешеечную область
    • При этом осуществляется отведение яичников латеральнее турникетов и создание петли из турникета, в которую попадают маточная труба, мезосальпинкс и собственная связка яичника
    • В результате, пережимаются трубные и коммуникантные ветви яичниковой и маточной артерий
  • Метропластика 
    • Иссечение участка передней стенки матки с вросшей плацентой с последующей метропластикой с использованием управляемой внутриматочной баллонной тампонады
  • Заполнение мочевого пузыря метиленовым синим облегчает визуализацию операционного поля 
• Техника комбинированного подхода с применением маточного и вагинального катетеров Жуковского
  • При предлежании плаценты
    • После катетеризации мочевого пузыря перед оперативным родоразрешением устанавливается вагинальный катетер Жуковского (без наполнения его жидкостью)
    • Выполняют высокий поперечный разрез на матке
    • Вслед за извлечением плода проводится наполнение вагинального катетера 180 мл физиологического раствора
    • Сразу после извлечения плода выполняется перевязка нисходящей ветви маточной артерии
    • После отделения плаценты -осмотр плацентарной площадки, лигирование кровоточащих сосудов
    • Отсепаровка пузырно-маточной складки книзу и наложение гемостатического наружно-маточного надплацентарного сборочного шва
    • Установка внутриматочного катетера с использованием проводника через гистеротомический разрез, проводя его с помощью указательного пальца руки хирурга через цервикальный канал в осевую трубку вагинального катетера
    • Восстановление стенки матки отдельными викриловыми швами
    • Продолжительность баллонной тампонады с помощью вагинального и маточного катетеров составляет 10-14 ч
  • При врастании плаценты
    • При обнаружении врастания плаценты на 1/3 толщины миометрия выполняется иссечение участка врастания с одновременным лигированием кровоточащих сосудов и прошиванием плацентарного ложа ∞-образным швом
    • Отсепаровка пузырно-маточной складки книзу и наложение гемостатического наружно-маточного надплацентарного сборочного шва
    • При обнаружении врастания плаценты более, чем на 2/3 толщины миометрия, или при площади врастания более, чем 5 сантиметров в диаметре, выполняется отсечение участка матки с участком вросшей плаценты
    •  Отсепаровка пузырно-маточной складки
    •  Наложение гемостатического наружно-маточного надплацентарного сборочного шва ниже предполагаемого отсечения стенки матки
    •  Восстановление углов стенки матки, установка внутриматочного катетера
    •  Затем восстановление стенки матки, после чего маточный катетер наполяется физиологическим раствором
    • В случае обнаружения плацентарной грыжи проводится высокий поперечный разрез на матке для извлечения плода, выполнение метропластики
    •  Выделение грыжевого мешка
    •  Отсепаровка пузырно-маточной складки
    •  Гемостаз паравезикальных сосудов
    •  Наложение гемостатического наружно-маточного надплацентарного сборочного шва ниже предполагаемого отсечения стенки матки
    •  Установка внутриматочного катетера с использованием проводника через гистеротомический разрез, проводя его с помощью указательного пальца руки хирурга через цервикальный канал в осевую трубку вагинального катетера
    •  Восстановление стенки матки отдельными викриловыми швами
    •  Продолжительность баллонной тампонады с помощью вагинального и маточного катетеров составляет 10-14 ч 
• Не следует у пациенток с врастанием плаценты рутинно использовать
  • Эмболизацию маточных артерий При сравнении профилактической эмболизации маточных артерий с отсутствием эмболизации не наблюдалось никакой разницы в кровопотере, частоте гистерэктомии или частоте массивного переливания крови, однако у одной пациентки в группе эмболизации был некроз матки, потребовавший гистерэктомии 
  • Перевязку или баллонирование внутренних подвздошных артерий 
    • Не способствует снижению объема кровопотери
• Оставить плаценту in situ Подход “оставление плаценты in situ” или выжидательная тактика, состоит в том, чтобы оставить всю плаценту нетронутой и ждать ее полного рассасывания или приезда квалифицированной хирургической бригады, или эвакуации пациентки
  • При отсутствии жизнеугрожающего кровотечения
  • Невозможности осуществить операцию при врастании плаценты одномоментно
    • Отсутствие врача-хирурга
    • Недостаточный опыт у врача-акушера-гинеколога
  •  Попытка насильственного удаления плаценты значительно увеличивает 
    • Кровопотерю
    • Частоту гистерэктомии
    • Инфекцию и ДВС синдром

Эндоваскулярные методы

• У пациенток с врастанием плаценты 
  • Выполнить временную  баллонную окклюзию общих подвздошных артерий/брюшной аорты 
    • Метод является безопасным и эффективным у пациенток с врастанием плаценты
    • Баллонная окклюзия брюшной аорты — наиболее эффективный метод эндоваскулярного вмешательства
    • Баллонную окклюзию аорты следует проводить на уровне ниже почечной артерии Это приводит к меньшей кровопотере, снижает риск послеродового кровотечения из яичниковых артерий
• Методика временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий, инфраренального отдела аорты
  • Манипуляция проводится в традиционной хирургической операционной с использованием передвижной ангиографической установки (далее С-дуга)
    • При отсутствии С-дуги,  рассмотреть вопрос выполнения родоразрешения в рентгеноперационной
  • Подготовка к оперативному родоразрешению 
    • 4-х часовой голод 
    • Отсутствие проведения очистительной клизмы
  • Катетеризация двух периферических вен 
    • Катетеры 14G или 16G
    • Или постановка центрального венозного катетера Проводить доступ к правой внутренней яремной вене, УЗ контроль, использование 2 или 3 просветного катетеров
  • Премедикация 
    • В/в введение атропина, фамотидина
    • Разовая доза составляет 20 мг, интервал между введениями — 12 ч. (инструкция) 20 мг дексаметазона 8 мг
  • Применение спинально-эпидуральной анестезии в поясничном отделе позвоночника
    • Для субарахноидального введения показано  использование гипербарического бупивакаина (10-15 мг)
    • Для поддержания анестезии может применяться эпидуральная анестезия раствором ропивакаина в концентрации от 0,2%-0,75% (40-150 мг)
  •  С целью профилактики и терапии гипотензии 
    • В/в инфузия сбалансированных кристаллоидов
    • Введение адренергических и дофаминергических средств
    • Смещение матки влево
  • После наступления (развития) сенсорного блока до уровня Th4 
    • Начать  подготовку к эндоваскулярному этапу
  • По методике Селдингера производится пункция общей бедренной артерии последовательно с одной и другой стороны
  • Установка интродьюсеров 
    • Соответствующих профилю предполагаемых к использованию баллонных катетеров
  • Фиксация интродьюсеров к коже бедра
  • ВАЖНО! Проведение и установка баллонных катетеров осуществляются только после извлечения плода!
  • После извлечения плода и ушивания разреза в дне матки начинается эндоваскулярный этап
  • Под рентгенконтролем в область бифуркации брюшного отдела аорты по диагностическим проводникам последовательно проводятся и устанавливаются периферические баллонные катетеры
    • Таким образом, чтобы они  соприкасались своими дистальными концами, напоминая перевернутую букву V 
  • Диаметр баллонного катетера подбирается так
    • Чтобы в раскрытом виде он обеспечивал полное прекращение кровотока по общей подвздошной артерии
  • Баллонные катетеры раздуваются 
    • Посредством нагнетания индефлятором (шприцем-манометром) смеси физиологического раствора и контрастного вещества в соотношении 1:1
  • После полного раскрытия обоих баллонных катетеров 
    • Из бокового порта одного из них извлекается проводник и вводится контрастное вещество
  • При адекватном подборе баллонных катетеров и полном их раскрытии
    • Отмечается стаз контрастного вещества выше уровня установки баллонов в области инфраренального отдела аорты и отсутствие его поступления в антеградном направлении
  • После ангиографии, по боковому порту баллона 
    • Вновь заводится диагностический проводник для придания устойчивости катетеру
  • Если баллон установлен правильно и не требуется изменения его положения, следует их зафиксировать к интродьюсеру 
    • Для предупреждения миграции в ходе оперативного пособия
  • Периферические баллонные катетеры для своего раскрытия требуют нагнетания давления до 8-10 атм, что может сопровождаться повреждением сосудистой стенки
    • Поэтому целесообразно использовать баллонные катетеры, предназначенные для выполнения операции Рашкинда Раскрытие которых до диаметра 13.5 мм производится без давления, а путем введения 2.0 мм смеси физиологического раствора и контрастного вещества в соотношении 1:1
  • После установки первого баллона с контралатеральной стороны проводится диагностический катетер типа Cobra для выполнения ангиографии
    • Стаз контрастного вещества выше зоны установки баллона, свидетельствует о надежном перекрытии кровотока по артерии
  • После установки второго баллона, ввиду низкого профиля, получить адекватную ангиографию, позволяющую судить о надежном перекрытии кровотока, не представляется возможным
    • Оценить это возможно по изменению кривой пульсоксиметрии определенной посредством датчика, заранее установленного на большой палец ноги
    • Отсутствие пульсовой кривой и показателя насыщения, указывает на адекватное раскрытие баллона и перекрытие кровотока
  • В раздутом состоянии любой из используемых баллонных катетеров может оставаться не более 10 минут для предотвращения развития ишемии нижних конечностей
    • Если оперативное вмешательство по извлечению плаценты требует большего времени, по прошествии 10 минут следует, согласовав с бригадой
    • Последовательно сдуть баллонные катетеры не менее чем на 1 минуту для восстановления кровотока по артериям нижних конечностях и последующее раздувание баллонных катетеров
• В качестве интраоперационного гемостаза для осуществления метропластики при врастании плаценты
  • Использовать комплексный компрессионный гемостаз Показано, что использование катетера Фолея в качестве турникетного гемостаза, уменьшало объем кровопотери и частоту гистерэктомии
• При условии неэффективности остальных методов хирургического гемостаза 
  • Наложить  компрессионные маточные швы на матку (швы   В-Линча) при гипотоническом кровотечении

Профилактика послеродового кровотечения

• Использование  внутриматочного баллона у пациенток с врастанием плаценты Ассоциировано с уменьшением риска послеродового кровотечения в связи с атонией матки при предлежании и врастании плаценты

Ведение родильниц после кесарева сечения

• Ведение согласно рекомендациям «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения»
  • Пациенток с предлежанием/врастанием плаценты 
• Пациенткам  с сохраненной фертильностью Женщины должны быть предупреждены о том, что риск повторного врастания плаценты составляет от 22% до 29%
  • Необходимо проходить контрольное УЗИ
    • В раннем и позднем послеродовом периоде
    • При планировании последующей беременности и во время нее