Педиатрия

Данные пациента:

Ф.И.О.: 

Дата рождения:___________ полных лет______

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т ____С

ЧСС- _____ в мин

ЧДД ______в мин

SpО2 _______%

АД________мм.рт.ст

Рост_____см

Вес______кг

ИМТ______

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов) 

• Жажда 
• Учащенное мочеиспускание
• Снижение массы тела 
• Слабость 
• Утомляемость 
• Повторяющиеся кожные инфекции 
• Воспалительные заболевания наружных половых органов 
• Сухость кожных покровов и слизистых 
• Запах ацетона в выдыхаемом воздухе 
• Рвота 
• Расстройство сознания 

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста.

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/ветряная оспа

Операции: отрицает/описать

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен

Аллергоанамнез: отягощен, установлена причина/причина не установлена

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает. Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает.

Соматический статус: 

Состояние средней степени тяжести/тяжелое

Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное/расстройство сознания 

Телосложение: нормостеническое.

Кожные покровы: умеренной влажности/сухие, физиологической окраски/бледные, чистые

Волосы: без изменений. Ногти: без изменений. 

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно/слабо, внешних отеков и пастозности нет.

Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л\у не увеличены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, налетов нет.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна. Отеки: отсутствуют

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено/Куссмауля.  Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание с участием/без участия вспомогательной мускулатуры, без втяжения податливых мест грудной клетки. Одышки нет. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно в легких дыхание везикулярное/симметрично с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного

напряжения. ЧСС ___ в’

Пульсация периферических артерий: сохранена.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичны, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и

глубокой пальпации мягкий, безболезненный/болезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются/урчание. Печень: не выступает/выступает из-под края реберной дуги. Край печени не пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений/ с прожилками крови/слизи, оформлен, 1 раз в сутки.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены.

Менингеальные симптомы: отсутствуют.

Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны.

Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное.

Походка и поза: без особенностей.

Объем движений конечностей: в норме.

Суставы: без видимых изменений.

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют.

Мочеиспускание: безболезненное. Моча соломенно-желтая. Частое мочеиспускание до ___р/сут.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• E10.1 — Инсулинзависимый сахарный диабет: с кетоацидозом 
• E10.2 — Инсулинзависимый сахарный диабет: с поражениями почек 
• E10.3 — Инсулинзависимый сахарный диабет: с поражениями глаз 
• E10.4 — Инсулинзависимый сахарный диабет: с неврологическими осложнениями 
• E10.5 — Инсулинзависимый сахарный диабет: с нарушениями периферического кровообращения 
• E10.6 — Инсулинзависимый сахарный диабет: с другими уточненными осложнениями 
• E10.7 — Инсулинзависимый сахарный диабет: с множественными осложнениями 
• E10.8 — Инсулинзависимый сахарный диабет: с неуточненными осложнениями 
• E10.9 — Инсулинзависимый сахарный диабет: без осложнений

Диагноз: Инсулинзависимый сахарный диабет без осложнений.

План обследования

Лабораторный исследования:

• Исследование уровня глюкозы 
• Проведение повторного исследования уровня глюкозы в крови при отсутствии клинических симптомов СД у пациентов с гипергликемией
• Исследование уровня HbA1c в крови в лабораторных условиях
• Определение кетоновых тел в моче или крови 
• Определение содержания антител к антигенам островков клеток поджелудочной железы в крови 
• Исследование тощакового и стимулированного уровня С-пептида и/или иммунореактивного инсулина 

Инструментальная диагностика:

специальных исследований не предусмотрено

Лечение и рекомендации:  

Медикаментозная терапия: Инсулинотерапия 

Обучение самоконтролю и проведение его в домашних условиях:

Измерение глюкозы проводится в крови с частотой не менее 6 раз в сутки 

Перед основными приемами пищи и через 2-3 часа после еды 

Перед сном, при пробуждении и ночью

При физических нагрузках

При подозрении на гипогликемию и после ее купирования 

Во время интеркуррентных заболеваний

Питание 

Подсчет хлебных единиц (ХЕ): 1 ХЕ соответствует 10-12 г или 15 г углеводов 

Подсчет непосредственного количества грамм углеводов

Физические нагрузки 

Регулярные физические нагрузки с 6 до 18 лет от 60 минут ежедневно с аэробной активностью от умеренной до интенсивной, упражнениями для укрепления мышечной и костной ткани 

Индивидуальный уровень нагрузок

Психологическая помощь

Прием медицинского психолога

Индивидуальная или/и групповая клинико-психологическая коррекция при эмоциональных и поведенческих трудностях

Семейное клинико-психологическое консультирование при трудностях в детско-родительских отношениях

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну ________________

Дата                                                                            Врач_______________________

Источник: клиническая рекомендация «Сахарный диабет 1 типа у детей», год утверждения 2024

Данные пациента:

Ф.И.О.: 

Дата рождения:___________ полных лет______

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т ____С

ЧСС- _____ в мин

ЧДД ______в мин

SpО2 _______%

АД________мм.рт.ст

Рост_____см

Вес______кг

ИМТ______

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов) 

-Зуд 

-Легкий отек вокруг рта

-Риноконъюнктивит

-Тошнота,рвота

-Прожилки крови в стуле

 после приема причинно значимого продукта _______________

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста.

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/ветряная оспа

Операции: отрицает/описать

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен

Аллергоанамнез: отягощен, установлена причина/причина не установлена

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает. Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает.

Соматический статус: 

Состояние средней степени тяжести, за счет кожного синдрома.

Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное.

Телосложение: нормостеническое.

Кожные покровы: умеренной влажности, физиологической окраски, чистые/мелкоточечная сыпь на лице/руках/ногах/следы расчесов/лихенификация

Волосы: без изменений. Ногти: без изменений. 

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет.

Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л\у не увеличены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, налетов нет.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не

спаяна. Отеки: отсутствуют.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено/затруднено за счет слизистого отделяемого. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание с участием/без участия вспомогательной мускулатуры, без втяжения податливых мест грудной клетки. Одышки нет. Голос не изменен/осиплый. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно в легких дыхание везикулярное/симметрично с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного

напряжения. ЧСС ___ в’

Пульсация периферических артерий: сохранена.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичны, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и

глубокой пальпации мягкий, безболезненный/болезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются/урчание. Печень: не выступает/выступает из-под края реберной дуги. Край печени не пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений/ с прожилками крови/слизи, оформлен, 1 раз в сутки.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены.

Менингеальные симптомы: отсутствуют.

Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны.

Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное.

Походка и поза: без особенностей.

Объем движений конечностей: в норме.

Суставы: без видимых изменений.

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют.

Мочеиспускание: безболезненное. Моча соломенно-желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

Аллергическая крапивница. Пищевая аллергия (аллергия на белки куриного яйца) (L50.0)

Атопический дерматит, распространенная форма, среднетяжелое течение, обострение. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока, белок пшеницы) (L20.8)

L20.8 – Другие атопические дерматиты L

27.2 — Дерматит, вызванный съеденной пищей 

К52.2 — Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит 

T78.1 – Другие проявления патологической реакции на пищу

• IgE-опосредованные реакции
  • Оральный аллергический синдром (ПА, обусловленная сенсибилизацией к пыльце)
  • Крапивница/ангиоотек
  • Риноконъюнктивит/астма
  • Гастроинтестинальные симптомы
  • Анафилаксия
  • Анафилаксия при пищевой аллергии, индуцированная физической нагрузкой

• Смешанные IgE-опосредованные и клеточные реакции
  • Атопический дерматит
  • Эозинофильная гастроинтестинальная патология

• Проявления, опосредованные клеточными реакциями
  • Индуцированный пищей проктит, проктоколит, энтероколит
  • Индуцированная пищей энтеропатия

План обследования

Лабораторный исследования:

• Определение уровня специфических антител класса IgE
• Определение уровня антител классов IgG и IgA к глиадину и тканевой трансглутаминазе
• Клеточные тесты
• Определение в крови и моче медиаторов эффекторных клеток и метаболитов медиаторов
• Анализ полиморфизмов в гене лактазы

Инструментальная диагностика:

• Проведение кожного тестирования с использованием стандартизованных аллергенов для прик-тестов -Проведение ЭГДС для диф диагностики с другими (неиммунными) формами пищевой непереносимости (целиакия) и заболеваниями ЖКТ

Лечение и рекомендации:  

• Режим: общий
• Элиминационная диета
• Диагностическое ведение пищевого дневника
• Провокационные пробы с пищевыми продуктами
• Специализированные смеси на основе высокогидролизованного молочного белка или аминокислот при аллергии на БКМ
• Диета матери с ограничением употребления продуктов, содержащих БКМ

Медикаментозная терапия:

Антигистаминные II поколения

• Дезлоратадин 6 лет (Обладает доказательной эффективностью)
  • С 6 мес до 1 года по 1 мг (2 мл сиропа)
  • С 1 года до 5 лет по 1,25 мг (2,5 мл)
  • С 6 до 11 лет по 2,5 мг (5 мл) 1 раз в сутки в форме сиропа
  • Старше 12 лет — 5 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа) 1 раз в сутки
• Лоратадин 6 лет) (Обладает доказательной эффективностью)
  • У детей старше 2 лет
  • Детям с массой тела <30 кг по 5 мг 1 раз в сутки
  • Детям с массой тела >30 кг — по 10 мг 1 раз в сутки
• Левоцетиризин 6 лет) (Обладает доказательной эффективностью)
  • Детям старше 6 лет — в суточной дозе 5 мг
  • Детям в возрасте от 2 до 6 лет — 2,5 мг/сут в форме капель
• Рупатадина фумарат (Обладает доказательной эффективностью)
  • Детям старше 12 лет — 10 мг 1 раз/сут
• Фексофенадин (Обладает доказательной эффективностью)
  • У детей 6–12 лет по 30 мг 1 раз в сутки
  • Старше 12 лет — 120–180 мг 1 раз в сутки
• Цетиризин (Обладает доказательной эффективностью)
  • Детям в возрасте от 6 до 12 мес. по 2,5 мг 1 раз в день
  • Детям 1 года — 6 лет по 2,5 мг 2 р/д или 5 мг 1 р/д в виде капель
  • Детям старше 6 лет — по 10 мг однократно или по 5 мг 2 р/д

Наружная терапия

• Увлажняющие и смягчающие средства (эмоленты) наружно 3 -4 раза в день
• При сочетании с атопическим дерматитом дополнительное назначение ГКС наружно

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну ________________

Дата                                                 Врач_______________________

Источник: клиническая рекомендация союза педиатров «Пищевая аллергия», год утверждения 2018.

Данные пациента:

Ф.И.О.: 

Дата рождения:___________ полных лет______

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т ____С

ЧСС- _____ в мин

ЧДД ______в мин

SpО2 _______%

АД________мм.рт.ст

Рост_____см

Вес______кг

ИМТ______

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов) 

• Повышение температуры (субфебрильная/фебрильная)
• Кашель (продуктивный/сухой) за счет стекания слизистого отделяемого по задней стенки глотки
• Ринит/жжение/ покалывание/ сухость в носу
• Пощелкивание, шум и боль в ушах, снижение слуха
• Першение в горле/боль в горле
• Осиплость голоса

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста.

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/ветряная оспа

Операции: отрицает/описать

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает/контакт в школе. Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает.

Соматический статус: 

Состояние средней степени тяжести, за счет интоксикационного, катарального синдрома. Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное.

Телосложение: нормостеническое.

Кожные покровы: умеренной влажности, физиологической окраски, чистые. 

Волосы: без изменений. Ногти: без изменений. 

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет.

Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л\у не увеличены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, налетов нет.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна. Отеки: отсутствуют.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено/затруднено за счет слизистого отделяемого. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание с участием/без участия вспомогательной мускулатуры, с втяжением/без втяжения податливых мест грудной клетки. Одышки нет/экспираторная /инспираторная одышка.  Голос не изменен/осиплый. Кашель продуктивный/сухой.
Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно в легких дыхание везикулярное/симметрично с обеих сторон выслушиваются рассеянные сухие и/или влажные хрипы, уменьшаются после откашливания. Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного

напряжения. ЧСС ___ в’

Пульсация периферических артерий: сохранена.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичны, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и

глубокой пальпации мягкий, безболезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не выступает/выступает из-под края реберной дуги. Край печени не пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен, 1 раз в сутки.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены.

Менингеальные симптомы: отсутствуют.

Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны.

Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное.

Походка и поза: без особенностей.

Объем движений конечностей: в норме.

Суставы: без видимых изменений.

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют.

Мочеиспускание: безболезненное. Моча соломенно-желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

J00 — Острый назофарингит

J02 — Острый фарингит

J02.9 — Острый фарингит неуточненный 

J04 — Острый ларингит и трахеит 

J04.0 — Острый ларингит 

J04.1 — Острый трахеит 

J04.2 — Острый ларинготрахеит 

J06 — Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации 

J06.0 — Острый ларингофарингит 

J06.9 — Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

План обследования

Лабораторный исследования:

• Определение РНК вирусов гриппа A и В в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР или Определение РНК вирусов гриппа А и В в бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР или Определение РНК вирусов гриппа А и В в мокроте методом ПЦР или при помощи иммунохроматографического экспресс-теста
• Общий анализ мочи при лихорадке неясной этиологии и при наличии жалоб или особых рекомендаций в связи с сопутствующей патологией мочевыделительной системы
• Общий анализ крови
• Исследование уровня С-реактивного белка для исключения тяжелой бактериальной инфекции (Т выше 38)

Инструментальная диагностика:

• Отоскопия
• Рентгенография ОГК при подозрении на пневмонию, признаки респираторного дистресса, снижение сатурации, признаки бактериальной инфекции

Лечение и рекомендации:  

• Режим: общий
• Оптимальная температура в помещении — 20 °С, частое (8–10 раз) проветривание, влажная уборка.
  Питание по возрасту, обильное питье (до 100 мл/кг/сутки).

Медикаментозная терапия:

• При гриппе А и В в первые 24-48 часов 

Противовирусные

• Осельтамивир с возраста 1 года в течение 5 дней 6 лет) (Обладает доказательной эффективностью)
  • ≤ 15 кг — 30 мг (2 мл) 2 раза в день
  • >15-23 кг – 45 мг (3 мл) 2 раза в день
  • >23-40 кг – 60 мг (4 мл) 2 раза в день
  • >40 кг – 75 мг (5 мл)
• Или Занамивир 6 лет) (Обладает доказательной эффективностью)
  • с 5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день в течение 5 дней
• Туалет носа с 0.9% р-р NaCl в течении дня
• При сохраняющейся заложенности носа сосудосуживающее не более 5 дней

Сосудосуживающие 

• 0-6 лет фенилэфрин 0,125% 6 лет) (Обладает доказательной эффективностью)
• Оксиметазолин 0,01-0,025% 2-3 р/сут 6 лет) (Обладает доказательной эффективностью)
• С 2 лет ксилометазолин 0,05% 6 лет) (Обладает доказательной эффективностью)
• При повышении температуры у здоровых детей ≥3 месяцев при температуре выше 39 — 39,5°С, 
• При лихорадке (38-38,5°С) детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте
• Раскрыть ребенка, обтереть водой Т° 25-30°С 

Жаропонижающие

• Ибупрофен 7,5 мг/кг каждые 6-8 ч (максимально 30 мг/кг/сут) 6 лет) (Обладает доказательной эффективностью)
• Парацетамол 10-15 мг/кг каждые 6 ч (максимально 60 мг/кг/сут) 6 лет) (Обладает доказательной эффективностью) 

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну ________________

Дата                                                 Врач_______________________

Источник: клиническая рекомендация «ОРВИ у детей», год утверждения 2022

Данные пациента:

Ф.И.О.: 

Дата рождения:___________ полных лет______

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т ____С

ЧСС- _____ в мин

ЧДД ______в мин

SpО2 _______%

АД________мм.рт.ст

Рост_____см

Вес______кг

ИМТ______

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов) 

Резкое

• Повышение температуры (субфебрильная/фебрильная)
  
• Ринит
• Першение в горле
• Сыпь на теле
• Вялость
• Головная боль

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста.

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/ветряная оспа

Операции: отрицает/описать

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает/контакт в школе. Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает.

Соматический статус: 

Состояние средней степени тяжести/тяжелое, за счет интоксикационного/синдрома системной воспалительной реакции/ менингеального синдрома/ синдрома внутричерепной гипертензии/ синдрома экзантемы/суставного синдрома/ кардита/ поражения глаз. Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное/сопор/кома

Для детей старше 4 лет

15 баллов – сознание ясное 

14-13 баллов – умеренное оглушение 

12-11 баллов – глубокое оглушение 

10-8 баллов — сопор

7-6 баллов – умеренная кома ( кома 1) 

5-4 баллов – глубокая кома ( кома 2) 

3 – запредельная кома, смерть мозга ( кома 3)

Шкала комы Глазко (младенцы и дети)

15 баллов – сознание ясное 

10-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение 

9-10 баллов — сопор

7-8 баллов – умеренная кома ( кома 1) 

5-6 баллов – глубокая кома ( кома 2) 

3 – гибель коры ( кома 3)

Телосложение: нормостеническое.

Кожные покровы: умеренной влажности/сухие, физиологической окраски/бледные, чистые/ геморрагическая, звездчатая сыпь на конечностях, ягодицах.

Волосы: без изменений. Ногти: без изменений. 

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет.

Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л\у не увеличены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, налетов нет.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не

спаяна. Отеки: отсутствуют.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено/затруднено за счет слизистого отделяемого. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание с участием/без участия вспомогательной мускулатуры, с втяжением/без втяжения податливых мест грудной клетки. Одышки нет/экспираторная /инспираторная одышка.  Голос не изменен/осиплый. Кашель продуктивный/сухой.
Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно в легких дыхание везикулярное/симметрично с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного

напряжения. ЧСС ___ в’

Пульсация периферических артерий: сохранена.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичны, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и

глубокой пальпации мягкий, безболезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не выступает/выступает из-под края реберной дуги. Край печени не пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен, 1 раз в сутки.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены.

Менингеальные симптомы: отсутствуют/интенсивная распирающего характера головная боль, гиперестезия, повторная рвота, нарушения поведения и сознания. Резкое беспокойство, пронзительный немотивированный «мозговой» крик, тремор рук, подбородка, обильные срыгивания, гиперестезия, запрокидывание головы кзади. Выбухание большого родничка, расхождение сагиттального и коронарного швов, увеличение окружности головы с расширением венозной сети (дети до года) Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны.

Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное.

Походка и поза: без особенностей.

Объем движений конечностей: в норме/ограничение движений

Суставы: без видимых изменений/ гиперемия кожи, флюктуация, увеличение объема

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют.

Мочеиспускание: безболезненное. Моча соломенно-желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

А39.0 – Менингококковый менингит 

(G01) А39.1 – Синдром Уотерхауза-Фридериксена (менингококковый геморрагический адреналит, менингококковый адреналовый синдром) 

(E35.1) А39.2 – Острая менингококкемия 

А39.3 – Хроническая менингококкемия 

А39.4 – Менингококкемия неуточненная (менингококковая бактериемия) 

А39.5 – Менингококковая болезнь сердца (менингококковый кардит – У52.0), эндокардит (У39.0), миокардит (У41.0), перикардит (У32.0) 

А39.8 – Другие менингококковые инфекции (менингококковый артрит

(М01.0), конъюнктивит (Н13.1), энцефалит (G05/0), неврит зрительного нерва 

(Н48.1), постменингококковый артрит 

(М03.0) А39.9 – Менингококковая инфекция неуточненная (менингококковая болезнь)

 Z22.3 – Носительство возбудителей менингококковой инфекции

Классификация

Локализованные формы: Менингококконосительство/Острый назофарингит

Генерализованные формы: Менингококкемия Типичная/Молниеносная /Хроническая 

Менингит/ Менингоэнцефалит/ Смешанная (менингит и менингококкемия)

Редкие формы: Менингококковый эндокардит/ Менингококковый артрит (синовит), полиартрит/ Менингококковая пневмония /Менингококковый иридоциклит

План обследования

Лабораторный исследования:

• ОАК развернутый
• БАК развернутый 
• Исследование КОС и газов крови 
• Определение СРБ и прокальцитонина в крови 
• Исследование показателей гемостаза с определением длительности кровотечения, времени свертываемости крови, коагулограммы 
• Микроскопическое исследование цереброспинальной жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза) и биохимическое исследование с определением уровня белка, глюкозы, натрия, хлоридов и лактата 
• Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность
• Микробиологическое (культуральное) исследование (посев) цереброспинальной жидкости
• Молекулярно-биологическое исследование крови на менингококк с определением ДНК менингококка в крови методом ПЦР 
• Молекулярно-биологическое исследование спинномозговой жидкости на менингококк с определением ДНК менингококка в спинномозговой жидкости методом ПЦР

Инструментальная диагностика:

• ЭКГ и Эхо-КГ 
• Рентгенограмма ОГК 
• УЗИ головного мозга 
• УЗИ ОБП, почек и надпочечников 
• УЗИ головного мозга, ультразвуковая допплерография транскраниальной артерии методом мониторирования при смешанных формах; ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей при нарушении кровотока 
• УЗИ глазного яблока для оценки ширины зрительного нерва 
• Офтальмоскопия перед проведением спинномозговой пункции 
• ЭЭГ 
• ОГМ 
• Исследование акустических стволовых вызванных потенциалов для раннего выявления повреждения слуховых анализаторов 
• ЭНМГ 
• КТ или МРТ ГМ

Лечение и рекомендации:  

Этиотропное лечение:

Антибактериальные препараты системного действия 

• Ампициллин  (Обладает доказательной эффективностью)
  • До 20 кг — 12,5-25 мг/кг/сутки 
  • Более 20 кг — 250-500 мг каждые 6 часов 
• Амоксициллин  50 мг/кг/сут (Обладает доказательной эффективностью)
• Комбинации пенициллинов с ингибиторами бета лактамаз
• или с учётом чувствительности

Патогенетическое лечение: Иммуноглобулин человека нормальный [IgG + IgM + IgA] для внутривенного введения (Обладает доказательной эффективностью)

Глюкокортикоиды

• Гидрокортизон  (Обладает доказательной эффективностью)
  • Младше 6 лет 1-2 мг/кг/сут
  • Внутривенно болюсно или в виде постоянной инфузии

Инфузионная терапия 

• Препараты плазмы крови 
• Плазмозамещающие препараты 

Растворы с осмодиуретическим действием при ОГМ 

• Маннитол  (Обладает доказательной эффективностью)

Кардиотонические средства 

Противоэпилептические препараты при судорожном синдроме 

• Диазепам  (Обладает доказательной эффективностью)
• Препараты вальпроевой кислоты (Обладает доказательной эффективностью)
• Барбитураты и их производные (Обладает доказательной эффективностью)

Жаропонижающие

• Ибупрофен 7,5 мг/кг каждые 6-8 ч (максимально 30 мг/кг/сут) 6 лет) (Обладает доказательной эффективностью)
• Парацетамол 10-15 мг/кг каждые 6 ч (максимально 60 мг/кг/сут) 6 лет) (Обладает доказательной эффективностью)

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну ________________

Дата                                                 Врач_______________________

Источник: клиническая рекомендация «Менингококковая инфеция у детей, год утверждения 2023

Данные пациента:

Ф.И.О.: 

Дата рождения:___________ полных лет______

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т ____С

ЧСС- _____ в мин

ЧДД ______в мин

SpО2 _______%

АД________мм.рт.ст

Рост_____см

Вес______кг

ИМТ______

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов) 

Обратимые волдыри и/или ангиоотеки 

Кожный зуд 

Связывают с _____(приемом препаратов, продуктов, т.д)

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста.

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/ветряная оспа

Операции: отрицает/описать

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен

Аллергоанамнез: отягощен, установлена причина/причина не установлена

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает. Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает.

Соматический статус: 

Состояние средней степени тяжести, за счет кожного синдрома.

Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное.

Телосложение: нормостеническое.

Кожные покровы:сухие/умеренной влажности, физиологической окраски, чистые/уртикарные элементы размерами от __до ___ на конечностях, кистях, туловище.

Волосы: без изменений. Ногти: без изменений. 

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет/отечность.

Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л\у не увеличены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, налетов нет.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не

спаяна. Отеки: отсутствуют.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено/затруднено за счет слизистого отделяемого. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание с участием/без участия вспомогательной мускулатуры, без втяжения податливых мест грудной клетки. Одышки нет. Голос не изменен/осиплый. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно в легких дыхание везикулярное/симметрично с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного

напряжения. ЧСС ___ в’

Пульсация периферических артерий: сохранена.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичны, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной иглубокой пальпации мягкий, безболезненный/болезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются/урчание. Печень: не выступает/выступает из-под края реберной дуги. Край печени не пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений/ с прожилками крови/слизи, оформлен, 1 раз в сутки.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены.

Менингеальные симптомы: отсутствуют.

Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны.

Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное.

Походка и поза: без особенностей.

Объем движений конечностей: в норме.

Суставы: без видимых изменений.

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют.

Мочеиспускание: безболезненное. Моча соломенно-желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, 

диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

L50.0 – аллергическая крапивница 

L50.1 – идиопатическая крапивница 

L50.2 – крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры 

L50.3 – дермографическая крапивница 

L50.4 – вибрационная крапивница 

L50.5 – холинергическая крапивница 

L50.6 – контактная крапивница 

L50.8 – другая крапивница 

L50.9 – неуточненная крапивница

Диагноз: Аллергическая крапивница.

План обследования

Лабораторный исследования:

• При хронической спонтанной крапивнице 
• ОАК развернутый
• Исследование уровня СРБ

Инструментальные исследования: 

При индуцируемой крапивнице 

• Холодовой провокационный тест
• Тест с давлением и определением порога чувствительности
• Механическое воздействие и т.д

Лечение и рекомендации:  

Элиминация и устранение причин и триггеров 

• Подозреваемые лекарственные препараты должны быть исключены и или заменены на медикаменты других групп
• Избегать условий, при которых возникает перегревание: слишком теплая одежда, чрезмерная физическая нагрузка, употребление горячих блюд и напитков и т. п. 
• Избегать условий, при которых возникает охлаждение: слишком легкая одежда, употребление холодных напитков, пищи, длительное пребывание на холоде 
• При солнечной крапивнице: избегать прямого воздействия солнца, ношения открытой одежды, отказаться от отдыха в регионах с высокой инсоляцией, использовать местные фотозащитные средства с SPF 50+ 
• При доказанной пищевой аллергии рекомендуется избегать употребления в пищу виновных продуктов

Индукция толерантности 

Возможна при холодовой, холинергической, солнечной крапивницах Симптоматическая терапия

Медикаментозная терапия: 

Терапия первой линии лечения 

Н1-антигистаминные ЛС второго поколения в стандартной дозе  

• Дезлоратадин (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Разрешен с 6 мес
  • С 6 мес до 12 мес — по 1 мг 1 р в сутки
  • С 1 года до 5 лет — по 1,25 мг 1 раз в сутки
  • С 6 лет до 11 лет — по 2,5 мг 1 р в сутки
  • С 12 лет — по 5 мг 1 р в сутки
• Лоратадин (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Разрешен с 2 лет
  • С 2 до 12 лет: при массе тела 30 кг и менее — 5 мг 1 р в сутки, при массе тела более 30 кг — 10 мг 1 р в сутки
  • С 12 лет — 10 мг 1 р в сутки
• Цетиризин (препарат обладает доказанной эффективностью)
  
  • Разрешен с 6 мес
  • С 6 мес до 12 месяцев — 2,5 мг 1р в сутки
  • С 1 года до 2 лет — 2,5 мг 2 р в сутки
  • С 2 до 6 лет — 2,5 мг 2 р в сутки или 5 мг 1 р в сутки
  • С 6 лет — 5-10 мг 1 р в сутки.

Терапия второй линии 

• Повышение дозы Н1-АГ второго поколения до четырехкратной 

Терапия третьей линии 

• Омализумаб — препарат добавляется к Н1-АГ второго поколения   (препарат обладает доказанной эффективностью) 

Терапия четвертой линии 

• Циклоспорин А — препарат добавляется к Н1-АГ второго поколения  (препарат обладает доказанной эффективностью)
  

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну ________________

Дата                                                 Врач_______________________

Источник: клиническая рекомендация «Крапивница», год утверждения 2023

Данные пациента

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ полных лет____________

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т — _________С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД -______в мин

SpО2 — _____%

АД — _______мм.рт.ст

Рост -______см

Вес — _______кг

ИМТ -_____ кг/м²

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов).
Нужное подчеркнуть.

• Немотивированная слабость, утомляемость, отказ от еды и от питья
• Ознобы, сильное потоотделение по ночам
• Острый кашель
• Одышка
• Отделение мокроты
• Боли в грудной клетке, связанные с дыханием
• Лихорадка
• Мышечные и головные боли

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось___________

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста. Прикорм введен с _____мес.

Вес при рождении_______ Рост при рождении________

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/другое___________________.

Сопутствующие заболевания: _________________________. Да/нет.

Операции: отрицает/описать____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать___________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)_______________

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать_______________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен________________________

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает/описать_____________
Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает/описать___________________________

Соматический статус: 

Состояние легкой/средней/тяжелой степени тяжести. 

Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное

Телосложение: нормостеник/гиперстеник/астеник

Кожные покровы: физиологической окраски, умеренной влажности, чистые. Тургор в норме/снижен.Видимые слизистые: бледно-розового цвета, не/изменены. Миндалины не/увеличены, налетов нет.Волосы: без изменений /сухие, ломкие, тусклые. Ногти без изменений.Склеры: нормальной окраски /бледные/покраснение конъюнктивы. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет. Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л/у не/увеличены. Щитовидная железа не/увеличена, без/болезненная, с окружающими тканями не/спаяна. Отеки: отсутствуют.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки/ Отставание _____половины грудной клетки при дыхании. Дыхание без/с участия(ем) вспомогательной мускулатуры. Одышки нет/есть. Голос не/изменен. Перкуторный звук ясный, легочный/ Притупление перкуторного звука. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям/ ослабленное дыхание. Хрипов на момент аускультации нет / мелкопузырчатые хрипы / крепитация.
SpO2=______%. Кашель есть/нет. Характер кашля_____________________________

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС ___ в’

Пульсация периферических артерий: сохранена.Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Зубы: без изменений/ дефекты зубной эмали. Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной иглубокой пальпации мягкий, безболезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не выступает\ выступает из-под края реберной дуги  на____см. Край печени не/пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен, __ раз(а) в сутки.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены.Менингеальные симптомы: отсутствуют.Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны/гипорефлексия. Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное.Кости безболезненны. Походка и поза: без особенностей. Объем движений конечностей: не/нарушено. Суставы: без видимых изменений.

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна.Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон.Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют.Мочеиспускание: учащенное, безболезненное. Моча соломенно-желтая/желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• J13     Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
• J14     Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
• J15     Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (исключены: пневмония, вызванная Chlamydia spp. – J16.0 и «болезнь легионеров» — А48.1)
  • J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.
  • J15.2 Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.
  • J15.3 Пневмония, вызванная стрептококками группы В
  • J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками
  • J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli
  • J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
  • J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Другие бактериальные пневмонии
  • J15.9 Бактериальная пневмония неуточненной этиологии
• J16     Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках (исключены: орнитоз – А70, пневмоцистная пневмония – В59)
  • J16.0 Пневмония, вызванная Chlamydia spp.
  • J16.8 Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями
• J18     Пневмония без уточнения возбудителя
  • J18.0 Бронхопневмония неуточненная
  • J18.1 Долевая пневмония неуточненная
  • J18.2 Гипостатическая пневмония неуточненная
  • J18.8 Другая пневмония, возбудитель не уточнен
  • J18.9 Пневмония неуточненная

Примеры клинического диагноза:

1)Внебольничная правосторонняя нижнедолевая полисегментарная пневмония, тяжелое течение. 

2)Внебольничная двусторонняя пневмония, среднетяжелое точки. ДН 1 ст. 

3)Внебольничная двусторонняя пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae

План обследования

1. Консультация педиатра (обязательно), осмотр детского хирурга /торакального хирурга (по показаниям).
2. Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови (ОАК) развернутый 
• Биохимический анализ крови
• С-реактивный белок (СРБ)
• Кислотно-основное состояние и газы крови (при SрO2 <92%)
• Прокальцитонин (ПКТ) в крови (при тяжелом течении)
• Коагулограмма (при тяжелом течении)
• Протромбиновое время (при тяжелом течении)
• Международное нормализованное отношение (при тяжелом течении)
• -Активированное частичное тромбопластиновое время (при тяжелом течении)

3. Инструментаьлные исследования

• Пульсоксиметрия (SpO2)
• Рентгенография органов грудной клетки (обзорная) в передней прямой и боковой проекциях
• КТ ОГК высокого разрешения (по показаниям)

Лечение и рекомендации:  

• Режим: общий /постельный
• Оптимальная температура в помещении : 20 °С, частое (8–10 раз) проветривание, ежедневная влажная уборка.
  Питание: по возрасту. Обильное питье.
   

Немедикаментозная терапия:

• Временное ограничение чрезмерной физической нагрузки
• Потребление достаточного объема жидкости (оральная гидратация)
• Прекращение курения, в т.ч пасивного.

Медикаментозная терапия:

1.Антибиотикотерапия

• Амоксициллин (стартовый препарат у пациентов без факторов риска) (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • С 3 мес до 12 лет или с массой тела <40кг — 45-90 мг/кг/сутки внутрь (разделить на 2-3 приема)
  • С 12 лет или с массой тела >40 кг — 1,5-3 г/сутки , разделить на 2-3 приема

• Амоксициллин + клавулановая кислота (стартовый препарат у пациентов с факторами риска (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • С 3 мес до 12 лет — 45-90 мг/кг/сутки внутрь (разделить на 2 приема)
  • С 12 лет — 1,5-2 г/сутки, разделить на 2-3 приема

• Амоксициллин+ сульбактам (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Разрешен с 12 лет
  • С 12 лет: — по 875/125 мг 2 раза в сутки

• Азитромицин ( для детей с гиперчувствительностью на бета-лактамные антибактериальные препараты) (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Разрешен с 6 мес
  • С 6 мес до 12 лет — 10 мг/кг/сутки 1 раз в день, 3 дня внутрь 
  • Детям с весом более 45 кг — 500 мг 1 р/сут, 3 дня внутрь 

• Кларитромицин (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Детям с массой тела до 30 кг  — 15 мг/кг/сутки внутрь, разделить на 2 приема 
  • Детям с весом более 30 кг — 500 мг/сутки внутрь, разделить на 2 приема

• Доксициклин (при аллергии на макролиды) (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Разрешен с 8 лет
  • По 4 мг/кг/сутки в первый день, разделить на 2 приема, 
  • Затем по 2 мг/кг/сутки в последующие дни, разделить на 2 приема, внутрь.
  • Детям с весом более 45 кг — 200 мг/сутки в первый день, разделить на 2 приема,
    Затем по 100 мг/сутки в последующие дни, разделить на 2 приема, внутрь.
• Цефуроксим ( детям с гиперчувствительностью на бета-лактамные а/б) (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Разрешен с 3 мес
  • С 3 мес до 12 лет — 15 мг/кг/сутки, разделить на 2 приема внутрь
  • С 12 лет  —  1000 мг/сутки, разделить на 2 приема 

2.Противовирусные препараты

• Осельтамивир ( при пневмонии с подозрением на грипп А и В) (препарат обладает доказанной эффективностью)
• Разрешен с 1 года
• С 1 года до 8 лет: если ≤ 15 кг — 60 мг/сутки в 2 приема, если >15-23 кг — 90 мг/сутки в 2 приема, если 23-40 кг — 120 мг/сутки в 2 приема
• С 8 лет или с массой тела >40 кг — 150 мг/сутки в 2 приема

3.НПВС при t>38,50C

• Ибупрофен (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Разрешен с 3 мес в дозе 5-10 мг/кг, каждые 6-8 часов

• Парацетамол (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Разрешен с 2-3 месяцев в дозе 10-15 мг/кг, каждые 6 часов

4.Муколитики (ур. доказательности С 5 – Не рекомендовано)

• Амброксол (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Разрешен с 6 лет
  • С 6 лет до 12 лет — по 2,5 мл 2-3 раза в день.
  • С 12лет – по 5 мл 3 раза в день
• Ацетилцистеин (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Разрешен с  2 лет
  • С 2 лет до 6 лет — по 1 таблетке (100 мг) 2 — 3 раза в ден
  • С 6 лет до 14 лет: по 1 таблетке (100 мг) 3 — 4 раза в день или по 1 таблетке (200 мг) 2 раза в день 
  • С 14 лет — по 1 таблетке (200 мг) 2 — 3 раза в день
    

5.Оксгенотерапия при SpO2 ≤ 92%

6.Госпитализация при тяжелом течении пневмонии, при осложнениях пневмонии (метапневмонический, синпневматический плеврит, деструкция и др.)

Дата повторной явки: с результатами обследования  ___.___________._____г  или при ухудшении состояния

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну _______________________________________

Дата___.___________.______ г                                    Врач____________________

Данные пациента

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ полных лет____________

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т — _________С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД -______в мин

SpО2 — _____%

АД — _______мм.рт.ст

Рост -______см

Вес — _______кг

ИМТ -_____ кг/м²

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов).
Нужное подчеркнуть.

• Немотивированная слабость, утомляемость, отказ от еды и от питья, лихорадка
• Повышение давления
• Боль в животе, боль в суставах
• Снижение слуха,зрения

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось___________

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста. Прикорм введен с _____мес.

Вес при рождении_______ Рост при рождении________

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/другое_______________когда_______.

Сопутствующие заболевания: _________________________. Да/нет.

Операции: отрицает/описать____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать___________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)_______________

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать_______________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен________________________

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает/описать_____________
Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает/описать___________________________

Соматический статус: 

Состояние легкой/средней/тяжелой степени тяжести. Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное

Телосложение: нормостеник/гиперстеник/астеник

Кожные покровы: физиологической окраски, умеренной влажности, чистые. Тургор в норме/снижен. Сыпи нет / сыпь геморрагического характера. Видимые слизистые: бледно-розового цвета, не/изменены. Миндалины не/увеличены, налетов нет.Волосы: без изменений /сухие, ломкие, тусклые. Ногти без изменений.Склеры: нормальной окраски /бледные/покраснение конъюнктивы. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет.

Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л/у не/увеличены. Щитовидная железа не/увеличена, без/болезненная, с окружающими тканями не/спаяна. Отеки: отсутствуют. Отеки есть, расположены на_______________________.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов на момент аускультации нет.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС ___ в’

Пульсация периферических артерий: сохранена.Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.АД_______мм.рт.ст

Пищеварительная система:

Зубы: без изменений/ дефекты зубной эмали.Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной иглубокой пальпации мягкий, без/болезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не выступает\ выступает из-под края реберной дуги  на____см. Край печени не/пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен, __ раз(а) в сутки.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены.Менингеальные симптомы: отсутствуют.Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны/гипорефлексияЧувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное.Кости безболезненны.Походка и поза: без особенностей.Объем движений конечностей: не/нарушено.Суставы: без видимых изменений .

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна.Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон.

Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют.Мочеиспускание: учащенное, без/болезненное. Моча желтая/мутная.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, 

диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

N00.0 — N02.9 —  Острый нефритический синдром
N07.0 — N07.9 —  Наследственная нефропатия
Q61.1 — Поликистоз почки, детский тип
Q87.8 – Другие уточненные синдромы врожденных аномалий с другими изменениями скелета. Синдром Альпорта

Примеры клин.диагнозов:
1) Острый постинфекционный гломерулонефрит (протеинурия, гематурия), период обратного развития. Ограничение функции осмотического концентрирования
2) Наследственный нефрит. Синдром Альпорта (протеинурия, гематурия, двусторонняя нейросенсорная тугоухость II степени), Х-сцепленный. Функции почек сохранны. Хроническая болезнь почек, I стадия
3) IgA-нефропатия (протеинурия, гематурия), активная стадия; функции почек сохранны. Хроническая болезнь почек, I стадия
4) Нефрит Шенлейн-Геноха (неполный нефротический синдром, гематурия), активная стадия. Ограничение функции осмотического концентрирования. Хроническая болезнь почек, I стадия
5) ANCA-ассоциированный быстропрогрессирующий гломерулонефрит (неполный нефротический синдром, гематурия), активная стадия. Снижение функции клубочковой фильтрации и осмотического концентрирования. Хроническая болезнь почек, III стадия

План обследования

• Консультация педиатра (обязательно), сурдолог, офтальмолог, гематолог, хирург, онколог — по показаниям
• Лабораторные исследования:
  • ОАМ
  • ОАК
  • Биохимия крови 
  • Светооптическая или фазово-контрастная микроскопия
  • Исследование уровня экскреции солей кальция, фосфора, мочевой кислоты и оксалатов с мочой
  • Электролитный состав крови
  •  Исследование показателей гемостаза
  • Исследование титра АСЛ-О и уровня С3-компонента комплемента в крови
  • Серологические маркеры аутоиммунной патологии 
• Инструментаьлные исследования
  • УЗИ органов мочевой системы
  • Обзорная рг брюшной полости
  • КТ или МРТ
  • Морфологическое исследование почечной ткани

Лечение и рекомендации:  

Режим: общий /постельный 

Оптимальная температура в помещении : 20 °С, частое (8–10 раз) проветривание, ежедневная влажная уборка.
Питание: по возрасту. Увеличить объем жидкости.
 

Медикаментозная терапия:

1. Кортикостериды

• Преднизолон (препарат обладает доказательной эффективностью)
  • В дозе — 1-2 мг/кг или цитостатической терапии (терапия проводится в стационарных условиях в течение 14-21 дня, далее – под контролем лабораторных показателей в амбулаторно-поликлинических условиях
    

2. Препараты иАПФ (препарат обладает доказательной эффективностью)

• Фозиноприл / Эналаприл
  • В дозе 0,1-0,3 мг/кг

3. Антибиотикотерапия

• Амоксициллин (стартовый препарат у пациентов без факторов риска) (препарат обладает доказательной эффективностью)
  • С 3 мес до 12 лет или с массой тела <40кг — 45-90 мг/кг/сутки внутрь (разделить на 2-3 приема)
  • С 12 лет или с массой тела >40 кг — 1,5-3 г/сутки , разделить на 2-3 приема

• Амоксициллин + клавулановая кислота (стартовый препарат у пациентов с факторами риска) (препарат обладает доказательной эффективностью)
  • С 3 мес до 12 лет — 45-90 мг/кг/сутки внутрь (разделить на 2 приема)
  • С 12 лет — 1,5-2 г/сутки, разделить на 2-3 приема

4. Диуретики 

• Фуросемид (препарат обладает доказательной эффективностью)
  • 2 мг/кг (Максимальная доза при приеме внутрь для детей составляет 6 мг/кг)

• Гидрохлоротиазид (препарат обладает доказательной эффективностью)
  • Не более 1 мг/кг в день

5. Полиненасыщенные жирные кислоты

• Омега 3
  • Данное средство является биологически активной добавкой (БАД)

6. 
   Иммуносупрессивная терапия

• Пульс-терапии Метилпреднизолоном (препарат обладает доказательной эффективностью)
  
  • Вводить 30 мг/кг с последующим внутривенным введением Циклофосфамида в дозе 15-20 мг/кг ежемесячно на протяжении полугода.
    

7. Госпитализация при тяжелом течении

Дата повторной явки: с результатами обследования  ___.___________._____г  или при ухудшении состояния

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну _______________________________________

Дата___.___________.______ г                                    Врач____________________

Данные пациента:

Ф.И.О.: 

Дата рождения:___________ полных лет______

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т ____С

ЧСС- _____ в мин

ЧДД ______в мин

SpО2 _______%

АД________мм.рт.ст

Рост_____см

Вес______кг

ИМТ

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов) 

Лихорадка до 40,0С несбиваемая жаропонижающими, сыпь, сухие в трещинах

гиперемированные губы, гиперемия склер, плотный отек и покраснение ладоней и подошв, шелушение кожи на кончиках пальцев рук и ног.
Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста. Прикорм введен с _____мес.

Вес при рождении_______ Рост при рождении________

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/другое___________________.

Сопутствующие заболевания: _________________________________. Да/нет.
Аллергические реакции:_______________________________________________

Операции: отрицает/описать____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать___________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)_______________

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать_______________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен________________________

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает/описать__________________________
Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает/описать___________________________

Соматический статус: 

Состояние легкой/средней/тяжелой степени тяжести. Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное

Телосложение: нормостеник/ гиперстеник/ астеник

Кожные покровы: умеренной влажности/ сухие, физиологической окраски, чистые / сыпь чаще диффузная, полиморфная – макулопапулезная.Волосы: без изменений/ сухие. Ногти: без изменений. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет/есть.Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л\у не увеличены. Видимые слизистые бледно-розового цвета/гиперемия слизистой ротовой полости/ трещины на губах, миндалины не/увеличены, налетов нет. Язык земляничный /малиновый. Щитовидная железа не/увеличена, без/болезненна, с окружающими тканями не спаяна. Конъюнктивит/увеит

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, одышки нет.Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов на момент аускультации нет.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. Тахикардия, аритмия

Пульсация периферических артерий: сохранена.Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичны, шумы отсутствуют/ выслушиваются шумы.

Пищеварительная система:

Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной иглубокой пальпации мягкий, безболезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не выступает\ выступает из-под края реберной дуги. Край печени не пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен, 1 раз в сутки.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены.Менингеальные симптомы: отсутствуют.Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны.Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное.Походка и поза: без особенностей.Объем движений конечностей: в норме.

Суставы: без видимых изменений/ припухлость над межфаланговыми суставами кистей

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна.Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон.Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют.Мочеиспускание: учащенное, безболезненное. Моча соломенно-желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, 

диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

М30.3 – Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром [Кавасаки]

Пример формулировки диагноза:

1. Синдром Кавасаки, полная форма.
   2. Болезнь Кавасаки, полная форма от 11.2020года. Синдром дилатационной
   кардиомиопатии. Аневризмы левой и правой коронарной артерий. Хроническая
   сердечная недостаточность (ХСН) IIа, функциональный класс (ФК) II по Ross.
   3. Болезнь Кавасаки, неполная форма от 05.2019 года. Окклюзия правой коронарной
   артерии. ХСН I, ФК I по NYHA. 

План обследования

Консультации: осмотр врачом педиатром, кардиологом, кардиохирургом по показаниям

Лабораторный исследования:

• С-реактивный белок
  
• Общий анализ крови с оценкой СОЭ и лейкоцитарной формулой
  
• Общий анализ мочи (средняя порция)
  
• Уровень сывороточной аланинаминотрансферазы
  
• Уровень сывороточного альбумина
  
• Коагулограмма
  
• Посевы крови, мочи
  
• Мазки из зева (и/или экспресс-тест) на β- гемолитический стрептококк группы А
  
• Определить антистрептолизин О, ПКТ
  
• Аутоантитела к нейтрофилам

Инструментальные исследования:

• -Эхо-КГ
• -ЭКГ
  

По показаниям:

• Креатинкиназа
• Миокардиальной фракции креатинкиназы
• Миокардиального тропонина T и I

Лечение и рекомендации:  

Режим: общий

Оптимальная температура в помещении — 20 °С, частое (8–10 раз) проветривание, влажная уборка.
Питание по возрасту, обильное питье.

Медикаментозная терапия:

• Внутривенный иммуноглобулин (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • В дозе 2 г/кг в течение первых 7-10 дней заболевания
    
• Ацетилсалициловая кислота (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • 30-100 мг/кг/сут в 4 приема. После разрешения лихорадки через 48-72 ч дозу снижают до 3-5 мг/кг/сут в 1 прием и продолжают до нормализации уровня маркеров острого воспаления и числа тромбоцитов
• Блокаторы фактора некроза опухоли-альфа (препарат обладает доказанной эффективностью)
  
  • Инфликсимаб
    • 5мг/кг/сут в течение 2х часов инфузия
• ГКС (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Метилпреднизолон / Преднизолон
    • 30 мг/кг в течение 40 мин 1 раз в день в течение 2-3 сут.
    • Схема пульстерапии метилпреднизолоном по 600 мг/м2 два раза в день в течение 3 дней или прием преднизолона в течение 6 недель в дозе 2 мг/кг/сут

• Урокиназа (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Разрешен off label

Хирургическое лечение
Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) у пациентов с тяжелой окклюзией основных ветвей коронарных артерий

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну ________________

Дата                                                 Врач______________________

Данные пациента

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ полных лет____________

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т — _________С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД -______в мин

SpО2 — _____%

АД — _______мм.рт.ст

Рост -______см

Вес — _______кг

ИМТ -_____ кг/м²

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов).
Нужное подчеркнуть.Боли в животе, диарея, кровь в стуле, ночные позывы, слабость, лихорадка, снижение веса, утренняя скованность, боль в суставах, припухлость

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось___________

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста. Прикорм введен с _____мес.

Вес при рождении_______ Рост при рождении________

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/другое___________________.

Сопутствующие заболевания: _________________________________. Да/нет.
Аллергические реакции:_______________________________________________

Операции: отрицает/описать____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать___________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)_______________

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать_______________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен________________________

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает/описать_____________
Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает/описать___________________________

Соматический статус: 

Состояние легкой/средней/тяжелой степени тяжести. Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное

Телосложение: нормостеник/гиперстеник/астеник

Кожные покровы: физиологической окраски, умеренной влажности, чистые. Тургор в норме/снижен. Сыпи нет / есть_________ Видимые слизистые: бледно-розового цвета, не/изменены. Миндалины не/увеличены, налетов нет.

Волосы: без изменений /сухие, ломкие, тусклые. Ногти без изменений. Склеры: нормальной окраски /бледные 

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет.Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л/у не/увеличены. Щитовидная железа не/увеличена, без/болезненная, с окружающими тканями не/спаяна. Отеки: отсутствуют. Отеки есть, расположены на_______________________.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов на момент аускультации нет.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС ___ в’

Пульсация периферических артерий: сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Зубы: без изменений/ дефекты зубной эмали. Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной иглубокой пальпации мягкий, без/болезненный в области левой половины живота/по всему животу. Живот при пальпации не/напряжен. Боль не/усиливается при акте дефекации. Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не выступает\ выступает из-под края реберной дуги  на____см. Край печени не/пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен/ диарея/ запор, __ раз(а) в сутки. Патологических образований не/определяется/ кровь в стуле.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены. Менингеальные симптомы: отсутствуют. Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны/гипорефлексия. Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное.Кости безболезненны. Походка и поза: без особенностей. Объем движений конечностей: не/нарушено.Суставы: без видимых изменений .

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна.Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон.Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют.Мочеиспускание: учащенное, безболезненное. Моча соломенно-желтая/желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, 

диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• К51.0 — Язвенный (хронический) энтероколит
• K51.1 — Язвенный (хронический) илеоколит
• К51.2 — Язвенный (хронический) проктит
• К51.3 — Язвенный (хронический) ректосигмоидит
• K51.4 — Псевдополипоз ободочной кишки
• К51.5 — Мукозный проктоколит
• К51.8 — Другие язвенные колиты
• К51.9 — Язвенный колит неуточненный

Примеры клинического диагноза:
1. Неспецифический язвенный колит, часто рецидивирующий, легкая тяжесть атаки,
стероидозависимый
2. Язвенный колит, хроническое рецидиви-рующее течение, проктит, среднетяжелая атака.
3. Язвенный колит, хроническое непрерывное течение, левостороннее поражение, среднетяжелая атака. Стероидозависимый. Внекишечные проявления (периферическая артропатия).

План обследования

Консультация гастроэнтеролога, врача-хирурга детского

Лабораторные исследования:

• ОАК
• Коагулограма
• Исследование уровня железа в сыворотке крови
• Серологические маркеры (антинейтрофильные цитоплазматические антитела)
• Бактериологическое и микроскопическое исследование кала на м/о
• Уровень кальпротектина в кале
• Контроль уровня кальция и Вит Д
•  Анализ крови биохимический
• Исследование кала для исключения острой кишечной инфекции, исследование токсинов А и В Clostridioides difficile

Инструментальные исследования:

• Колоноскопия с илеоскопией
• Обзорная РГ ОБП
• Ректосигмоскопия
• Биопсия толстой кишки
• Ректосигмоидоскопия с цитологическим, иммуногистохимическом и молекулярно-биологическом исследовании биоптата слизистой
•  Хромоэндоскопия с прицельной биопсией
• УЗИ ОБП
• Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование тонкой и ободочной кишки
• Ультразвуковое исследование прямой кишки
• Эзофагогастродуоденоскопия
• Видеокапсульная эндоскопия (Тонкокишечная эндоскопия видеокапсульная,
  толстокишечная эндоскопия видеокапсульная )
• Одно-или двухбаллонная энтероскопия
• Пальцевое исследование прямой кишки

Лечение и рекомендации:  

Режим: общий  

Оптимальная температура в помещении : 20 °С, частое (8–10 раз) проветривание, ежедневная влажная уборка.
Нормализация образа жизни, режима дня и питания.
Принимать пепараты витамина D – колекальциферол, препараты кальция — кальция глюконат, кальция глицерофосфат, кальция карбонат  и комбинированные препараты — кальция карбонат+ колекальциферол.
Госпитализация в стационар

Медикаментозная терапия:

1. Препараты 5АСК

• Месалазин (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Разрешен с 10 лет 
    
  • Назначается внутрь в дозе от 60 до 80 мг/ка в сутки (не более 4,8 г/сутки) в 2 приема.
• Сульфасалазин (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Разрешен с 10 ле
  • Принимать внутрь в дозе 70-100 мг/кг/сут (максимальная доза 4 г/сутки).
• Ректальные препараты 5-АСК (Месалазин) (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Разрешен с 12 лет в форме ректальной пены
  • Принимать в дозе 25 мг/кг (до 1 г/сутки) ректально

2. Кортикостероиды для системного применения

• Преднизолон (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Разрешен с 3 ле
  • Принимать первые 2-3 недели в дозе 1 мг/кг (до 60 мг) однократно в сутки Максимальная доза 40мг

3. Иммунодепресанты и антиметаболиты

• Азатиоприн (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Разрешен с 3 лет
  • Принимать по 2,5мг/кг

• Меркаптопурин (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Разрешен с 2 лет
  • Принимать по 1-1,5 мг/кг

• Циклоспорин (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Разрешен с 18 ле
  • Принимать по 2 мг/кг/сут (или 2-4 мг/сут)
• Метотрексат (При непереносимости тиопуринов)(препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Разрешен с 3 лет

5. Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и селективные иммунодепрессанты

• Инфликсимаб (препарат обладает доказанной эффективностью)
  
  • Разрешен с 6 лет
  • Принимать в дозе 5 мг/кг (3 индукционных на 0, 2 и 6 неделях с последующим введением по 5 мг/кг каждые 8 недель в качестве поддерживающей терапии
    
• Адалимумаб(препарат обладает доказанной эффективностью)
  
  • Разрешен с 5 лет
  • Индукционная доза на 0 и 2 неделе 160 мг и 80 мг при массе тела ≥40 кг или 80 мг и 40 мг при массе тела <40 кг, поддерживающая терапия для пациентов с массой тела ≥40 кг 80 мг 1р в 2 недели или 40 мг 1р в неделю, для детей с массой тела <40 кг 40 мг 1р в 2 недели или 20 мг 1р в неделю. Вводится подкожно. 
    
• Ведолизумаб (препарат обладает доказанной эффективностью)
  
  • Разрешен с 18 лет
    
  • 300 мг (вводится пациентам в течение 30 мин), затем в той же дозе через 2 нед и через 6 нед после первого введения, далее каждые 8 нед

Хирургическая коррекция:
Тотальная / субтотальная колэктомия с формированием терминальной илеостомы по Бруку: при продолжающимся (некупируемом) кишечном кровотечении, перфорации стенки толстой кишки, токсической дилатации ободочной кишки.

Дата повторной явки: с результатами обследования  ___.___________._____г  или при ухудшении состояния

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну ______________________________________________

Дата___.___________.______ г                                    Врач__________________________

Данные пациента

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ полных лет____________

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т — _________С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД -______в мин

SpО2 — _____%

АД — _______мм.рт.ст

Рост -______см

Вес — _______кг

ИМТ -_____ кг/м²

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов).
Нужное подчеркнуть.

Длительная хроническая диарея (более 6 нед), без примеси крови; боль в животе упорного характера с четкой локализацией; потеря массы тела, отставание в росте; длительная лихорадка неясного генеза; анемия железодефицитная; анальные трещины

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось___________

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста. Прикорм введен с _____мес.

Вес при рождении_______ Рост при рождении________

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/другое___________________.

Сопутствующие заболевания: _________________________________. Да/нет.
Аллергические реакции:_______________________________________________

Операции: отрицает/описать____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать___________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)_______________

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать_______________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен________________________

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает/описать_____________
Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает/описать___________________________

Соматический статус: 

Состояние легкой/средней/тяжелой степени тяжести. Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное

Телосложение: нормостеник/гиперстеник/астеник

Кожные покровы: физиологической окраски, умеренной влажности, чистые. Тургор в норме/снижен. Сыпи нет / есть_________. Признаки узловатой эритемы да/нет.
Видимые слизистые: чистые, бледно-розового цвета, не/изменены/ афты слизистой рта. Миндалины не/увеличены, налетов нет. Волосы: без изменений /сухие, ломкие, тусклые. Ногти без изменений/ломкость ногтей
Склеры: нормальной окраски /бледные. Конъюнктивит, увеит. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет.Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л/у не/увеличены. 

Щитовидная железа не/увеличена, без/болезненная, с окружающими тканями не/спаяна. Отеки: отсутствуют. Отеки есть, расположены на_______________________.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов на момент аускультации нет.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС ___ в’

Пульсация периферических артерий: сохранена.Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Зубы: без изменений/ дефекты зубной эмали. Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации мягкий, без/болезненный в области левой половины живота/по всему животу. Живот при пальпации не/напряжен. Боль не/усиливается при акте дефекации. Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не выступает\ выступает из-под края реберной дуги  на____см. Край печени не/пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен/ диарея/ запор, __ раз(а) в сутки. Патологических образований не/определяется/ кровь в стуле. Анальные трещины/ парапроктит/ свищи прямой кишки
Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены.Менингеальные симптомы: отсутствуют.

Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны/гипорефлексия. Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное.Кости безболезненны. Походка и поза: без особенностей.Объем движений конечностей: не/нарушено. Суставы: без видимых изменений .

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна. Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон. Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Мочеиспускание: учащенное, безболезненное. Моча соломенно-желтая/желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, 

диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

K50.0 Болезнь Кронa тонкой кишки
K50.1 Болезнь Кронa толстой кишки
K50.8 Другие рaзновидности болезни Кронa
K50.9 Болезнь Кронa неуточненнaя

Примеры клинического диагноза:
1. Болезнь Крона, терминальный илеит, умеренное обострение. [K50.0]
2. Болезнь Крона, илеоколит, персистирующее течение, слабая активность. [K50.8]

План обследования

Консультации: Врач-гастроэнтеролог, колопроктолог/детский хирург и иные врачи-специалисты

Лабораторные исследования:

• ОАК развернутый
  
• Коагулограма
  
• Исследование уровня железа в сыворотке крови
  
• Бактериологическое и микроскопическое исследование кала на м/о
  
• Уровень фекального кальпротектина
  
• Контроль уровня кальция и Вит Д и других витаминов
  
• Биохимический анализ крови, СРБ
  
• Исследования кала на скрытую кровь
  
• Исследование кала для исключения острой кишечной инфекции
  
• Исследования биоптатов кишки на цитомегаловирус при остром стероидрезистентном колите
  
• Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В
  
• Исследования на туберкулез
  
• Исследование в крови иммунологических маркеров ВЗК: ASCA и ANCA
  
• Определения содержания антител к тканевой трансглютаминазе в крови (класса IgA)
  
• Исследование уровня иммуноглобулина А
  
• Исследования активности тиопуринметилтрансферазы (ТПМТ, TPMT)
  
• Определение уровней метаболитов (6- тиогуаниновые нуклеотиды и 6-метилмеркаптопурин)
• Микроскопическое исследование кала на гельминты 

Инструментальные исследования:

• Колоноскопия с илеоскопией
  
• Обзорная РГ ОБП
• Ступенчатая биопсия слизистой оболочки всех осмотренных отделов
  
• КТ / МРТ
  
• УЗИ ОБП и ЗП
  
• Эзофагогастродуоденоскопия
  
• Видеокапсульная эндоскопия (Тонкокишечная эндоскопия видеокапсульная,
  толстокишечная эндоскопия видеокапсульная )
  
• Одно-или двухбаллонная энтероскопия
  
• МР-энтерографии
  
• Проведение трансректального и/или трансперинеального ультразвукового или магнитно-резонансного исследования прямой кишки
  
• Проведение Магнитно-резонансной томографии органов малого таза с внутривенным контрастированием
  
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография
  
• Рентгеноденситометрии
  
• Пальцевое исследование прямой кишки при первичной диагностике

Лечение и рекомендации:  

Режим: общий  

Оптимальная температура в помещении : 20 °С, частое (8–10 раз) проветривание, ежедневная влажная уборка.
Нормализация образа жизни, режима дня и питания. Специализированная диета
Принимать пепараты витамина D – колекальциферол, препараты кальция — кальция глюконат, кальция глицерофосфат, кальция карбонат  и комбинированные препараты — кальция карбонат+ колекальциферол.
Госпитализация в стационар

Медикаментозная терапия:

1. Кортикостероиды для системного применения

• Преднизолон
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 3 лет
    
  • Принимать в дозе 1 мг/кг (до 60 мг) однократно в сутки. Максимальная доза 40мг. Назначение первоначальной дозы в течение 2 недель с последующим постепенным снижением и отменой не позднее 12 недель
• Будесонид (капсулы кишечнорастворимые)
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 18 лет
    
  • Начальная доза – 9 мг. В дозе до 12 мг используется у детей в течение первых 4-х недель для индукции ремиссии.
  • Постепенное уменьшение дозы можно проводить в течение 10-12 недель

2. Иммунодепресанты и антиметаболиты

• Азатиоприн
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
  • Разрешен с 3 лет
  • Принимать по 2,0-2,5 мг/кг в сутки. От 8 до 14 недель

• Меркаптопурин
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
  • Разрешен с 2 лет Принимать по 1-1,5 мг/кг

3. Метотрексат (При непереносимости тиопуринов)

• Препарат обладает доказанной эффективностью
• Разрешен с 3 лет
• Доза 15 мг/м 1 раз в неделю в виде подкожных инъекций

4. Фолиевая кислота
   Препарат обладает доказанной эффективностью
   5мг через 25-72 часа после введения метотрексата или 1 мг однократно в сутки 5 дней внеделю
5. Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и селективные иммунодепрессанты

• Инфликсимаб
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 6 лет
    
  • Принимать в дозе 5 мг/кг, 3 дозы в течение 6 недель (недели 0-2-6). С последующей поддерживающей терапией с введением препарата в дозе 5 мг/кг каждые 8 недель
• Адалимумаб
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 5 лет
    
  • Детям с массой тела ˃40 кг назначают в дозе 2,4 мг/кг (максимальная доза 160 мг) на первую инъекцию 1,2 мг/кг (максимальная доза 80 мг) через 2 недели, с последующим введением препарата в дозе 0,6 мг/кг (максимальная доза 40 мг) каждые 2 недели
    
  • У пациентов с массой тела до 40 кг: 80 мг на первую инъекцию, — 40мг – через 2 недели, -20 мг – один раз в неделю.
    
  • Детям с массой тела ˃40 кг возможно назначения в такой ситуации дозы 80 мг один раз в 2 недели
    
  • Вводится подкожно
• Ведолизумаб
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 18 лет. off — lable
    
  • Масса тела более 40 кг вводят внутривенно трижды в дозе 300 мг (0-2-6 недели). Затем вводят в дозе 300 мг каждые 8 недель
    
  • Детям с массой менее 40 кг препарат вводят в дозе 6 мг/кг (максимальная разовая доза –300 мг) или пропорционально поверхности тела. Для достижения ремиссии может потребоваться 14 недель

6. Антибактериальные препараты системного действия

• Метронидазол
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
  • Разрешен с 0 лет
  • Стандартная суточная доза — 30 мг/кг, не менее 8 недель

• Ципрофлоксацин
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 18 лет
    
  • Стандартная суточная доза — 20 мг/кг, не менее 8 недель

7. Препараты 5АСК

• Месалазин
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 10 лет 
    
  • Назначается внутрь в дозе от 60 до 80 мг/кг в сутки (не более 4,8 г/сутки) в 2 приема.
• Сульфасалазин
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 10 лет
    
  • Принимать внутрь в дозе 70-100 мг/кг/сут (максимальная доза 4 г/сутки).
• Ректальные препараты 5-АСК
  
  • Месалазин ректальный
    
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 12 лет в форме ректальной пены
    
  • Принимать в дозе 25 мг/кг (до 1 г/сутки) ректально

Хирургическая коррекция:
При профузном кишечном кровотечении, перфорации стенки толстой кишки, токсической дилатации ободочной кишки и др.осложнениях

Дата повторной явки: с результатами обследования  ___.___________._____г  или при ухудшении состояния

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну ______________________________________________

Дата___.___________.______ г                                    Врач__________________________

Данные пациента

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ полных лет____________

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т — _________С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД -______в мин

SpО2 — _____%

АД — _______мм.рт.ст

Рост -______см

Вес — _______кг

ИМТ -_____ кг/м²

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов).
Нужное подчеркнуть.

Появления кашля, насморка с обильными выделениями из носа, конъюнктивит со слезотечением, лихорадка (до 40°С)

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось___________

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста. Прикорм введен с _____мес.

Вес при рождении_______ Рост при рождении________

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/другое___________________.

Сопутствующие заболевания: _________________________________. Да/нет.
Аллергические реакции:_______________________________________________

Операции: отрицает/описать____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать___________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)_______________

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать_______________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен________________________

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает/описать__________________________
Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает/описать___________________________

Соматический статус: 

Состояние легкой/средней/тяжелой степени тяжести. 

Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное

Телосложение: нормостеник/гиперстеник/астеник

Кожные покровы: физиологической окраски/гиперемирована, умеренной влажности /сухая.
Кожа чистая /сыпь мелко-папулезная, сливающаяся между собой в области лица, шее, верхней части туловища, на конечностях.Тургор в норме/снижен.Видимые слизистые: бледно-розового цвета, не изменены/ на слизистой оболочке щек – пятна Филатова-Бельского-Коплика. Миндалины не/увеличены, налетов нет.Волосы: без изменений /сухие, ломкие, тусклые. Ногти без изменений.Склеры: нормальной окраски / покраснение конъюнктивы Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет.Подчелюстные л\у не\увеличены. Шейные л/у не/увеличены. Периферические л/у не/увеличены. Щитовидная железа не/увеличена, без/болезненная, с окружающими тканями не/спаяна. Отеки: отсутствуют.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов на момент аускультации нет.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС ___ в мин.  Пульсация периферических артерий: сохранена.Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Зубы: без изменений/ дефекты зубной эмали. Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Болезненность в правой подвздошной области Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не выступает\ выступает из-под края реберной дуги  на____см. Край печени не/пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен, __ раз(а) в сутки/ Диарея

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены.Менингеальные симптомы: отсутствуют.Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны/гипорефлексияЧувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное.Кости безболезненны. Походка и поза: без особенностей. Объем движений конечностей: не/нарушено. Суставы: без видимых изменений .

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна. Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон. Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Мочеиспускание: учащенное, безболезненное. Моча соломенно-желтая/желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, 

диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

B05.0 Корь, осложненная энцефалитом
B05.1 Корь, осложненная менингитом
B05.2 Корь, осложненная пневмонией
B05.3 Корь, осложненная средним отитом
B05.4 Корь с кишечными осложнениями
B05.8 Корь с другими осложнениями
B05.9 Корь без осложнений

Примеры клинических диагнозов:
Корь, типичная форма, среднетяжелая форма, гладкое течение.
Корь, типичная форма, период высыпаний.
Корь, типичная форма, тяжелой степени, негладкое течение, осложненная ларинготрахеитом

План обследования

1. Консультация инфекциониста (обязательно). По показаниям: оториноларинголог, офтальмолог, невролог, физиотерапевт

2. Лабораторные исследования:

• ОАК
• ОАМ
• Биохимический анализ крови, СРБ
• Определение IgM-антител методом ИФА
  
• Определение IgG-антител (метод парных сывороток)
  
• Молекулярно-генетический метод (ПЦР)
  
• Мазки из зева/носа, ротовая жидкость; моча; сухие капли крови

3. Инструментальные исследования:

• Рентгенография придаточных пазух, легких
• ЭКГ

Лечение и рекомендации:  

Режим: постельный  

Оптимальная температура в помещении : 20 °С, частое (8–10 раз) проветривание, ежедневная влажная уборка.
Госпитализация в стационар по показаниям
 

Медикаментозная терапия:

1. Противовирусные

• Интерферона альфа
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 3 лет
  • Детям до 7 лет — по 150000-500000 МЕ
    
  • Детям 7-12 лет по 500000-100000 МЕ 
    
  • Детям старше 12 лет — по 1000000 МЕ х 2 раза в сутки с интервалом 12 часов в течение 5-10 дней

2. Антибиотикотерапия

• Амоксиклав 
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 3мес до 4 г в сутки — 14 дней

• Цефотаксим
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 0 лет до 12 г в сутки — 10 дней

• Азитромицин
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 6 мес до 500 мг в сутки — 5 дней
    

3. Витаминотерапия

• Витамин А 
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Детям в возрасте 1- 6 мес. — 50 тыс. ME
    
  • Детям с 7-12 мес. — 100 тыс. ME
    
  • Детям старше 1 года — 200 тыс. ME

4. Жаропонижающие при t>38,50C

• Ибупрофен
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
  • Разрешен с 3 мес в дозе 5-10 мг/кг, каждые 6-8 часов
    
• Парацетамол
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    Разрешен с 2-3 месяцев в дозе 10-15 мг/кг, каждые 6 часов

Дата повторной явки: с результатами обследования  ___.___________._____г  или при ухудшении состояния

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну ______________________________________________

Дата___.___________.______ г                                    Врач__________________________

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ полных лет____________

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т — _________С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД -______в мин

SpО2 — _____%

АД — _______мм.рт.ст

Рост -______см

Вес — _______кг

ИМТ -_____ кг/м²

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов).
Нужное подчеркнуть.

Избыточный набор веса, повышенный аппетит, повышение давления, снижение зрения, задержка психо-моторного развития, головная боль, храп ≥ 3р/неделю, апноэ во сне

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось___________

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста. Прикорм введен с _____мес.

Вес при рождении_______ Рост при рождении________

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/другое___________________.

Сопутствующие заболевания: _________________________________. Да/нет.
Аллергические реакции:_______________________________________________

Операции: отрицает/описать____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать___________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)_______________

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать_______________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен________________________

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает/описать__________________________
Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает/описать___________________________

Соматический статус: 

Состояние легкой/средней/тяжелой степени тяжести. Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное

Телосложение: нормостеник/гиперстеник/астеник

Кожные покровы: физиологической окраски/гиперемирована, умеренной влажности /сухая. Кожа чистая / сыпь/ стрии / фолликулярный кератоз. Тургор в норме/снижен. Видимые слизистые: бледно-розового цвета, не/изменены. Миндалины не/увеличены, налетов нет. Волосы: без изменений /сухие, ломкие, тусклые. Ногти без изменений.
Склеры: нормальной окраски / покраснение конъюнктивы. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет. Подчелюстные л\у не\увеличены. Шейные л/у не/увеличены. Периферические л/у не/увеличены.  Щитовидная железа не/увеличена, без/болезненная, с окружающими тканями не/спаяна. Отеки: отсутствуют.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов на момент аускультации нет.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС ___ в мин. Пульсация периферических артерий: сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Зубы: без изменений/ дефекты зубной эмали. Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации мягкий, без/болезненный, не напряжен, патологических образований не/определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не/выступает  из-под края реберной дуги  на____см. Край печени не/пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен, __ раз(а) в сутки/ диарея.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены. Менингеальные симптомы: отсутствуют. Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны/гипорефлексия Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.Гипотония с отсутствием сосательного рефлекса (да/нет), фенотипические стигмы (да/нет)подчеркнуть какие есть: долихоцефалия, акромикрия, тонкие губы с опущенными вниз углами, миндалевидные глаза, страбизм, полидактилия, __________________________.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное. Замедление темпов роста (да/нет). Кости безболезненны.

Походка и поза: без особенностей. Объем движений конечностей: не/нарушено. Суставы: без видимых изменений.

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна. Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон.Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют.Мочеиспускание: учащенное, безболезненное. Моча соломенно-желтая/желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, 

диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

E66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов
E66.1 Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств
E66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождающаяся альвеолярной гиповентиляцией
E66.8 Другие формы ожирения
E66.9 Ожирение неуточненное
E67.8 Другие уточненные формы избыточности питания

Примеры клинических диагнозов:
1. Конституционально-экзогенное ожирение (SDS ИМТ=3,26). Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе. (Е 66.0)
2. Краниофарингиома, состояние после удаления. Гипоталамическое морбидное ожирение (SDS ИМТ=4,2). Гипопитуитаризм. (Е 89.3)
3. Моногенное ожирение, обусловленное дефицитом проопиомеланокортина (SDS ИМТ=2,8). Вторичная надпочечниковая недостаточность. (Е 66.8)
4. Синдром Прадера-Вилли: ожирение (SDS ИМТ=3,7), задержка психомоторного развития. Состояние после орхидопексии. Дислипидемия.  (Е 67.8) 

План обследования

1. Консультации профильных специалистов (врача-кардиолога, врача акушера-гинеколога, врача-офтальмолога, медицинского психолога, врача-психиатра и др.) — при выявлении сопутствующих состояний
2. Лабораторные исследования:

• ОАК
  
• Биохимия (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, АСТ, АЛТ, глюкоза)
  
• Оральный глюкозотолерантный тест (с определением уровня глюкозы натощак и через 2 часа после нагрузки)

3. Инструментальные исследования:

• УЗИ ОБП
• Чрескожная биопсия печени под контролем УЗИ
• Ночная полисомнография (при клинических признаках обструктивного апноэ во сне)

4. Иные методы исследования:

• Выполнено измерение роста и веса с оценкой SDS ИМТ
• Выполнено измерение артериального давления
• Выполнена клиническая оценка полового развития на основании шкалы Таннер
• Оценка питания с помощью пищевого дневника
• Исследование гормонального профиля, МРТ головного мозга, молекулярно-генетические и цитогенетические (кариотип) методы (при подозрении на гипоталамическую, синдромальную, эндокринную или моногенную формы ожирения)
• Определение процентного соотношения воды, мышечной и жировой ткани с помощью анализатора состава тела человека (по возможности)

Лечение и рекомендации:  

Режим: общий  

Оптимальная температура в помещении : 20 °С, частое (8–10 раз) проветривание, ежедневная влажная уборка.
Диетотерапия (ограничение углеводов, увеличение белков)
Ежедневные физические нагрузки
Сокращение времени, проводимого перед экраном телевизора/компьютера до 2-х часов в день

Медикаментозная терапия: *Разрешена с 12-ти лет и при условии неэффективности мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни, длительность которых составляла не менее 1 года.

• Лираглутид 
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    Разрешен с 12 лет
  • Начальная доза 0,6 мг/сут с последующей титрацией дозы препарата согласно инструкции. Доза увеличивается на 0,6 мг с интервалом не менее 1 недели. Терапевтическая доза 3,0 мг
  • Вводить подкожно 1 раз в сутки, независимо от приема пищи, в область живота, бедра или плеча.

• Орлистат
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 12 лет
  • Принимать по 1 капсуле (120 мг) перед основным приемом пищи. Максимальная суточная доза 360 мг (по 1 капсуле 3 раза в день)
  • Длительность лечения от 3 до 12 месяцев

• Соматропин
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 12 лет
    
  • Начальная доза 0,5 мг/м2/сут с последующей титрацией до средней суточной дозы 1 мг/м2/сут под контролем ИФР-1, избегая превышения референсных значений

Хирургическое лечение: по показаниям

Дата повторной явки: с результатами обследования  ___.___________._____г  или при ухудшении состояния

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну ______________________________________________

Дата___.___________.______ г                                    Врач__________________________

Данные пациента:

Ф.И.О.: 

Дата рождения:___________ полных лет______

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т ____С

ЧСС- _____ в мин

ЧДД ______в мин

SpО2 _______%

АД________мм.рт.ст

Рост_____см

Вес______кг

ИМТ

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов) 

на выделения из носа, затруднение носового дыхания, головную/и или лицевую боль, боль в области проекции ОНП, отечность лица, снижение обоняния, заложенность ушей, лихорадку, недомогание, кашель.

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста. Прикорм введен с _____мес.

Вес при рождении_______ Рост при рождении________

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/другое___________________.

Сопутствующие заболевания: _________________________________. Да/нет.
Аллергические реакции:_______________________________________________

Операции: отрицает/описать____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать___________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)_______________

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать_______________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен________________________

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает/описать__________________________
Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает/описать___________________________

Соматический статус: 

Состояние легкой/средней/тяжелой степени тяжести. 

Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное

Телосложение: нормостеник/гиперстеник/астеник

Кожные покровы: умеренной влажности, физиологической окраски, чистые.  Волосы: без изменений. Ногти: без изменений. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет/есть. Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л\у не увеличены. Видимые слизистые бледно-розового цвета/гиперемия слизистой ротовой полости, миндалины не/увеличены, налетов нет. Щитовидная железа не/увеличена, без/болезненна, с окружающими тканями не спаяна.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, одышки нет.Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов на момент аускультации нет.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. Пульсация периферических артерий: сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичны, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не выступает\ выступает из-под края реберной дуги. Край печени не пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен, 1 раз в сутки.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены. Менингеальные симптомы: отсутствуют. Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны. Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное. Походка и поза: без особенностей. Объем движений конечностей: в норме. Суставы: без видимых изменений.

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон. Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Мочеиспускание: учащенное, безболезненное. Моча соломенно-желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, 

диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

J01.0 – Острый верхнечелюстной синусит
J01.1 – Острый фронтальный синусит
J01.2 – Острый этмоидальный синусит
J01.3 – Острый сфеноидальный синусит
J01.4 – Острый пансинусит
J01.8 – Другой острый синусит
J01.9 – Острый неуточненный синусит

Пример формулировки диагноза:

1. Правосторонний отечно-катаральный верхнечелюстной синусит
2. Двусторонний острый верхнечелюстной синусит, вялотекущее течение
3. Острый гнойный риносинусит, среднетяжелое течение

План обследования

Риноскопия: Отделяемое в носовых ходах

• В среднем носовом ходе (передняя риноскопия) — возможно поражение лобной и верхнечелюстной пазух, передних и средних клеток решетчатого лабиринта
• В верхнем носовом ходе (задняя риноскопия) – возможно поражение задних клеток решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи
• Гиперемия
• Отечность слизистой полости носа

Консультации: осмотр врачом педиатром, осмотр оториноларингологом 

Лабораторный исследования:

• Общий клинический анализ крови 
• Уровень прокальцитонина 
• Микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого – в стационаре, при затяжном ОС, при неэффективности эмпирических курсов антибиотиков

Инструментальные исследования:

• КТ придаточных пазух носа, гортани (при подозрение на внутричерепные или орбитальные осложнения, затяжном тяжелом течении при отсутствии эффекта 2 и более курсов антибиотиков, в сложных диагностических случаях)
• Рентгенография придаточных пазух носа (при среднетяжелом и тяжелом течение ОС, сложных диагностических ситуациях при невозможности КТ)
• УЗИ околоносовых пазух — метод скрининга при подозрении на верхнечелюстной или фронтальный синусит

Лечение и рекомендации:  

Режим: общий

Оптимальная температура в помещении — 20 °С, частое (8–10 раз) проветривание, влажная уборка.
Питание по возрасту, обильное питье.

Регулярный туалет носа 0,9% физиологическим р-ром
Госпитализация по показаниям

Медикаментозная терапия:

Антибактериальная терапия (препарат обладают доказанной эффективностью)

• Амоксициллин 3 раза/сутки от 500 мг без ФР резистентности к β-лактамам до 1000 мг при ФР резистентности
• Амоксициллин+[клавулановая кислота] при ФР резистентности 500/125 мг 3 раза или 875/125 мг 2раза/сутки
• Цефуроксим 250-500 мг 2 раза/сутки
• Цефиксим 400 мг 1 раз/сутки  /  Цефдиторен 400 мг 2 раза/сутки

При аллергии на β-лактамные препараты (перорально): (препараты обладают доказанной эффективностью)

• Джозамицин 1000 мг 2 раза/сутки
• Кларитромицин 250-500 мг 2 раза/сутки
• Левофлоксацин 500 мг 1 раз/сутки
• Моксифлоксацин 400 мг 1 раз/сутки
• Клиндамицин 150–450 мг 3 раза/сутки в/м

Длительность терапии зависит от степени тяжести:

При неосложненных формах 5-7 дней

При осложненных формах 10-14 дней

Местные антибиотики — интраназальные спреи

• Фрамицетин
  Препарат не обладает доказанной эффективностью
• Топический комбинированный препарат
  Дексаметазон+Неомицин+Полимиксин B+Фенилэфрин
  Препарат обладает доказанной эффективностью

Элиминационно-ирригационная терапия для оптимизации туалета полости носа:

• Изотоническая стерильная морская вода
• Гигиенические средства на основе стерильных изотонических солевых растворов
• Только в остром периоде
• Максимальная продолжительность лечения 5-7 дней

Назальные противоконгестивные средства — альфа-адреномиметики для разгрузочной терапии:

• Оксиметазолин/ ксилометазолин
  Препараты обладают доказанной эффективностью
  Принимать по 1 капле *3р/сут
  Длительность 5-7 дней, фенилэфрин до 10-14 дней

Топические глюкокортикостероиды для местного противовоспалительного эффекта (препараты обладают доказанной эффективностью0

• Беклометазон, флутиказон, мометазон, флутиказона фуроат
  Разрешены с 12 лет, до 12 лет только при аллергическом рините
  Для монотерапии без признаков бактериальной инфекции — только мометазон

НПВС при t>38,50C

• Ибупрофен
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
  • Разрешен с 3 мес в дозе 5-10 мг/кг, каждые 6-8 часов

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну ________________

Дата                                                 Врач______________________

Данные пациента

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ полных лет____________

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т — _________С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД -______в мин

SpО2 — _____%

АД — _______мм.рт.ст

Рост -______см

Вес — _______кг

ИМТ -_____ кг/м²

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов).
Нужное подчеркнуть.

Язвенная болезнь желудка и 12ПК

Жалобы:
Боли в животе, особенно ночью и утром натощак, уменьшающиеся после приема пищи,
изжога, отрыжка, тошнота, рвота, сниженный аппетит, склонность к запорам или неустойчивому стулу, эмоциональная лабильность, повышенная утомляемость
Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось___________

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста. Прикорм введен с _____мес.

Вес при рождении_______ Рост при рождении________

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/другое___________________.

Сопутствующие заболевания: _________________________________. Да/нет.
Аллергические реакции:_______________________________________________

Операции: отрицает/описать____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать___________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)_______________

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать_______________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен________________________

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает/описать_____________
Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает/описать___________________________

Соматический статус: 

Состояние легкой/средней/тяжелой степени тяжести. 

Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное

Телосложение: нормостеник/гиперстеник/астеник

Кожные покровы: физиологической окраски/ бледные, умеренной влажности, чистые. Тургор в норме/снижен. Сыпи нет / есть_________ Видимые слизистые: бледно-розового цвета, не/изменены. Миндалины не/увеличены, налетов нет. Волосы: без изменений /сухие, ломкие, тусклые. Ногти без изменений. Склеры: нормальной окраски /бледные  Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет.Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л/у не/увеличены. Щитовидная железа не/увеличена, без/болезненная, с окружающими тканями не/спаяна. Отеки: отсутствуют. Отеки есть, расположены на_______________________.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов на момент аускультации нет.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС ___ в’ Пульсация периферических артерий: сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Зубы: без изменений/ дефекты зубной эмали. На языке белый налет/ язык чистыйЖивот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации мягкий, без/болезненный  в эпигастральной области и/или в правом подреберье. Живот при пальпации не/напряжен. Боль не/усиливается при акте дефекации. Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не выступает\ выступает из-под края реберной дуги  на____см. Край печени не/пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен/ диарея/ запор, __ раз(а) в сутки. Патологических образований не/определяется: кровь в стуле.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены. Менингеальные симптомы: отсутствуют. Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны/гипорефлексия Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное. Кости безболезненны. Походка и поза: без особенностей.

Объем движений конечностей: не/нарушено. Суставы: без видимых изменений .

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна. Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон. Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Мочеиспускание: учащенное, безболезненное. Моча соломенно-желтая/желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

Язва желудка (К25):

• K25.0 — Острая с кровотечением
• K25.1 — Острая с прободением
• K25.2 — Острая с кровотечением и прободением
• K25.3 — Острая без кровотечения или прободения
• K25.4 — Хроническая или неуточненная с кровотечением
• K25.5 — Хроническая или неуточненная с прободением
• K25.6 — Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением
• K25.7 — Хроническая без кровотечения или прободения
• K25.9 — Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или
• прободения

Язва двенадцатиперстной кишки (K26):

• K26.0 — Острая с кровотечением
• K26.1 — Острая с прободением
• K26.2 — Острая с кровотечением и прободением
• K26.3 — Острая без кровотечения или прободения
• K26.4 — Хроническая или неуточненная с кровотечением
• K26.5 — Хроническая или неуточненная с прободением
• K26.6 — Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением
• K26.7 — Хроническая без кровотечения или прободения
• K26.9 — Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или
• прободения

Примеры клинического диагноза:
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, Н.р.-позитивная, впервые выявленная, с повышенной кислотообразующей функцией, фазаобострения.

Язвенная болезнь желудка, Н.р.-негативная, нормальная кислотообразующая функция желудка, часто рецидивирующее течение, фаза обострения, состоявшееся желудочное кровотечение.

План обследования

Консультация гастроэнтеролога, врача-хирурга детского (по показаниям)

Лабораторные исследования:

1. ОАК
2. Анализ кала на скрытую кровь
3.  Биохимия крови (уровень общего белка, альбумина, амилазы, липазы, АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, глюкозы, сывороточного железа в крови)
4.  Определения инфицированности Helicobacter pylori 
5. Определение моноклонального фекального антигена H. pylori и уреазный
   дыхательный тест с С13-меченным атомом углерода
6. Исследования на наличие антител к Н. pylori в сыворотке крови.

Инструментальные исследования:

1. ФЭГДС
2. УЗИ органов брюшной полости
3. Внутрижелудочная рН-метрии
4. Проведение контрастного рентгенологического исследования верхних отделов ЖКТ
5. КТ по показаниям

Лечение и рекомендации:  

Режим: общий  

Оптимальная температура в помещении : 20 °С, частое (8–10 раз) проветривание, ежедневная влажная уборка.
Нормализация образа жизни, режима дня и питания. Частое (5-6 раз в сутки), дробное питание, механического, термического и химического режима.

Медикаментозная терапия:

1. Антибактериальная терапия (схемы)

• Терапия первой линии:
  
  • ИПП + Кларитромицин + Амоксициллин/ Метронидазол
    
  • ИПП + Висмута трикалия дицитрат  + Тетрациклин + Метронидазол
• Терапия второй линии:
  
  • ИПП + Амоксициллин + Левофлоксацин
    
  • ИПП + Висмута трикалия дицитрат  + Амоксициллин/ Кларитромицин + Левофлоксацин
    
  • ИПП + Висмута трикалия дицитрат  + Тетрациклин + Метронидазол
• Терапия третьей линии:
  
  • Висмута трикалия дицитрат+ ИПП + Метронидазол+ Тетрациклин
  • Висмута трикалия дицитрат+ ИПП + Амоксициллин+ Левофлоксацин

• Терапия четвертой линии
  •  ИПН + Амоксициллин + Рифабутин

Препараты обладают доказанной эффективностью
Продолжительность терапии 10-14 дней

• Фуразолидон (разрешен с 7 лет)
• Кларитромицин (разрешены таблетки с 12 лет)
• Висмута трикалия дицитрат (разрешен с 4 лет)
• Тетрациклин (разрешен с 8 лет)
• Эзомепразол (разрешен с 4 лет)
• Рабепразол (разрешен с 12 лет)
• Омепразол (разрешен с 4 лет)

2) Антацидные препараты 

• Алмагель
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
  • Разрешен с 14 лет
  • Принимать 1/2 дозы через 20 мин — 1 ч после приема пищи и перед сном
• Маалокс
• Препарат обладает доказанной эффективностью
  
• Разрешен с 15 лет
  
• Принимать по 15 мл (1 ст.ложка) 3–4 раза в сутки через 1–2 ч после еды и на ночь. Доза не должна превышать 6 ст.ложек в сутки

3) Прокинетики

• Тримедат
  
• Препарат обладает доказанной эффективностью
  
• С 12 лет — по 100–200 мг 3 раза в сутки.
• С 3–5 лет — по 25 мг 3 раза в сутки; 5–12 лет — по 50 мг 3 раза в сутки.

4) Спазмолитики

• Но-шпа
  
• Препарат обладает доказанной эффективностью
  
• С 6–12 лет: по 1 табл. 1–2 раза в сутки. Максимальная суточная доза — 2 табл. (что соответствует 80 мг)
• С 12 лет: по 1 табл. 1–4 раза в сутки или по 2 табл. 1–2 раза в сутки. Максимальная суточная доза — 4 табл. (что соответствует 160 мг).

Хирургическая коррекция:
Проводится при наличии осложнений: перфорация язвы, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями, профузные желудочно-кишечные кровотечения, которые не обеспечивают остановку консервативными методами, в том числе и с применением эндоскопического гемостаза

Госпитализация: по показаниям

Дата повторной явки: с результатами обследования  ___.___________._____г  или при ухудшении состояния

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну ______________________________________________

Дата___.___________.______ г                                    Врач__________________________

Данные пациента

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ полных лет____________

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т — _________С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД -______в мин

SpО2 — _____%

АД — _______мм.рт.ст

Рост -______см

Вес — _______кг

ИМТ -_____ кг/м²

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов).
Нужное подчеркнуть.

Упорная рвота, срыгивания, отрыжка, икота, утренний кашель, чувство горечи во рту, Изжога, боль за грудиной, дисфагия, ночной храп, приступы затрудненного дыхания, поражение зубной эмали

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось___________

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста. Прикорм введен с _____мес.

Вес при рождении_______ Рост при рождении________

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/другое___________________.

Сопутствующие заболевания: _________________________________. Да/нет.
Аллергические реакции:_______________________________________________

Операции: отрицает/описать____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать___________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)_______________

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать_______________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен________________________

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает/описать_____________
Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает/описать___________________________

Соматический статус: 

Состояние легкой/средней/тяжелой степени тяжести. Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное

Телосложение: нормостеник/гиперстеник/астеник

Кожные покровы: физиологической окраски, умеренной влажности, чистые. Тургор в норме/снижен. Сыпи нет / есть_________
Видимые слизистые: бледно-розового цвета, не/изменены. Миндалины не/увеличены, налетов нет.

Волосы: без изменений /сухие, ломкие, тусклые. Ногти без изменений. Склеры: нормальной окраски /бледные 

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет. Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л/у не/увеличены.  Щитовидная железа не/увеличена, без/болезненная, с окружающими тканями не/спаяна. Отеки: отсутствуют. Отеки есть, расположены на_______________________.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов на момент аускультации нет.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренногонапряжения. ЧСС ___ в’

Пульсация периферических артерий: сохранена.Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Зубы: без изменений/ дефекты зубной эмали. Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не выступает\ выступает из-под края реберной дуги  на____см. Край печени не/пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен, __ раз(а) в сутки /диарея /запор

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены.Менингеальные симптомы: отсутствуют. Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны/гипорефлексия. Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное.Кости безболезненны. Походка и поза: без особенностей.

Объем движений конечностей: не/нарушено. Суставы: без видимых изменений .

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна. Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон. Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Мочеиспускание: учащенное, безболезненное. Моча соломенно-желтая/желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, 

диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• К 21.0 — Гастроэзофагеальный рефлюкс c эзофагитом
• К 21.9 — Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита 

Примеры клинического диагноза:
1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит I-В степени), среднетяжелая форма.
2. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит II-В степени), среднетяжелая форма. Постгеморрагическая анемия.

План обследования

• Консультация педиатра, аллерголога-иммунолога, дерматовенеролога
• Лабораторные исследования:
  • Патогномоничных для ГЭРБ лабораторных признаков нет
    • ОАК
    • ОАМ
    • Биохимический анализ крови, СРБ
• Инструментальные исследования:
  • УЗИ верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой
  • ФГДС с биопсией (контрольная ФЭГДС в случае отсутствия эффекта)
  • Рентгенологическая диагностика пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости
  • Внутрипищеводная рН-метрия (суточный рН-мониторинг)
  • Манометрия пищевода

Лечение и рекомендации:  

Режим: общий  

Оптимальная температура в помещении : 20 °С, частое (8–10 раз) проветривание, ежедневная влажная уборка.
Нормализация образа жизни, режима дня и питания.
Грудных детей при кормлении держать под углом 45-60°, что препятствует регургитации и аэрофагии. В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см. Использовать смеси с загустителями (камедь рожкового дерева)

Консультации: гастроэнтеролог

Медикаментозная терапия:

1. Антациды 

• Алюминия фосфат
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 0 лет 
    
  • Для детей младше 6 месяцев — 1/4 пакетика или 1 чайная ложка (4 г) после каждого из 6 кормлений
    
  • Для детей старше 6 месяцев — 1/2 пакетика или 2 чайные ложки после каждого из 4 кормлений 
• Алгедрат+магния гидроксид
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 15 лет
    
  • Принимать по 1-2 таблетки 3-4р/сут через 20-60 минут  после еды и на ночь 
• Гевискон — натрия альгинат+натрия гидрокарбонат+кальция карбонат
  
  • Препарат не обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 12 лет
    
  • Принимать по 10-20 мл после приема пищи и перед сном до 4х раз в сутки

2. Ингибиторы протонной помпы

• Эзомепразол
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 12 лет
    
  • Принимать по 40 мг один раз в сутки в течение 4-х недель

3. Прокинетики

• Домперидон
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
  • Разрешен с 12 лет при массе менее 35кг!
  • Принимать по 10 мл 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза − 30 мл (30 мг)

4. Корректоры моторики

• Тримебутин
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
  • Разрешен с 3х лет
  • Детям с 12 лет: по 100-200 мг 3 раза в сутки.
  • Детям 5-12 лет: по 50 мг 3 раза в сутки.
  • Детям 3-5 лет: по 25 мг 3 раза в сутки.

Хирургическая коррекция: при выраженной симптоматике ГЭРБ, существенно снижающая качество жизни больного, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной антирефлюксной терапии.

Дата повторной явки: с результатами обследования  ___.___________._____г  или при ухудшении состояния

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну ______________________________________________

Дата___.___________.______ г                                    Врач__________________________

Данные пациента

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ полных лет____________

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т — _________С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД -______в мин

SpО2 — _____%

АД — _______мм.рт.ст

Рост -______см

Вес — _______кг

ИМТ -_____ кг/м²

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов).
Нужное подчеркнуть.

Повторяющиеся приступы кашля, свистящее дыхание, затрудненное дыхание/ чувство
стеснения в груди, сыпь (аллергическая), шумное дыхание, рвота, связанная с кашлем, втяжение уступчивых мест грудной клетки, трудности с кормлением (вялое сосание)

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось___________

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста. Прикорм введен с _____мес.

Вес при рождении_______ Рост при рождении________

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/другое___________________.

Сопутствующие заболевания: _________________________. Да/нет.

Операции: отрицает/описать____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать___________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)_______________

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать_______________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен________________________

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает/описать_____________
Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает/описать___________________________

Соматический статус: 

Состояние легкой/средней/тяжелой степени тяжести. 

Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное

Телосложение: нормостеник/гиперстеник/астеник

Кожные покровы: физиологической окраски, умеренной влажности, чистые. Тургор в норме/снижен. Сыпи нет / есть________________ Видимые слизистые: бледно-розового цвета, не/изменены. Миндалины не/увеличены, налетов нет. Волосы: без изменений /сухие, ломкие, тусклые. Ногти без изменений. Склеры: нормальной окраски /бледные. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет. Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л/у не/увеличены.  Щитовидная железа не/увеличена, без/болезненная, с окружающими тканями не/спаяна. Отеки: отсутствуют/ Отеки есть, расположены на_______________________.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки/ Отставание _____половины грудной клетки при дыхании. Дыхание без/с участия(ем) вспомогательной мускулатуры. Одышки нет/есть. Голос не/изменен. Перкуторный звук ясный, легочный/ Притупление перкуторного звука. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям/ ослабленное дыхание. Хрипов на момент аускультации нет / свистящие сухие хрипы / крепитация.
SpO2=______%. Кашель есть/нет. Характер кашля_____________________________

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС ___ в’

Пульсация периферических артерий: сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Зубы: без изменений/ дефекты зубной эмали.Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не выступает\ выступает из-под края реберной дуги  на____см. Край печени не/пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен, __ раз(а) в сутки.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены.Менингеальные симптомы: отсутствуют.Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны/гипорефлексия.Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное.Кости безболезненны.Походка и поза: без особенностей.

Объем движений конечностей: не/нарушено. Суставы: без видимых изменений .

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна. Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон. Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Мочеиспускание: учащенное, безболезненное. Моча соломенно-желтая/желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, 

диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• Бронхиальная астма (J45):

J45.0 – Бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента

J45.1 – Неаллергическая бронхиальная астма

J45.8 – Смешанная бронхиальная астма

J45.9 – Бронхиальная астма неуточненная

• Астматический статус (J46)

Z57.2 – Неблагоприятное воздействие производственной пыли

Z57.3 – Неблагоприятное воздействие других производственных загрязнителей воздуха

Z57.4 – Неблагоприятное воздействие токсичных веществ, используемых в сельском хозяйстве

Z57.5 – Неблагоприятное воздействие токсичных веществ в других производствах

Примеры клинического диагноза:
1) Бронхиальная астма аллергическая форма, средней степени тяжести контролируемое течение. Аллергический ринит круглогодичный, легкое течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли.

2) Бронхиальная астма неаллергическая, эозинофильная, средней степени тяжести, частично контролируемое течение. Риносинусит полипозный рецидивирующий. Непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП): «аспириновая триада» / индуцированное ацетилсалициловой кислотой** и/или НПВП респираторное заболевание.

3) Бронхиальная астма аллергическая форма, средней степени тяжести, обострение средней степени тяжести. Аллергический ринит, сезонный, тяжелое течение. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (деревья).

4) Бронхиальная астма неаллергическая форма, тяжелое течение; обострение, тяжелое; астматический статус, компенсированная стадия. Ожирение I ст

План обследования

• Консультация педиатра, аллерголога-иммунолога
• Лабораторные исследования:
  • Определение титра общего и  специфических Ig Е
  • Определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе
  • Проведение короткого пробного курса терапии (три месяца) ингаляционными глюкокортикостероидами (диагностически)
  • ОАК
  • Цитологическое исследование мокроты
  • Исследование КОС крови
  • Исследование уровня иммуноглобулинов A, M, G
  • Биохимический анализ крови
• Инструментаьлные исследования
  • Показатели ФВД
  • Спирометрия
  • Импульсная осциллометрия
  • Специфическое сопротивление дыхательных путей
  • Пикфлоуметрия
  • Исследование реакции дыхательных путей на физическую нагрузку
  • Rg ОГК или КТ
    

Лечение и рекомендации:  

Режим: общий /постельный 

Оптимальная температура в помещении : 20 °С, частое (8–10 раз) проветривание, ежедневная влажная уборка.
Питание: по возрасту. Обильное питье.
Ограничение воздействия аллергенов внутри помещений.

Минимизировать пребывание на открытом воздухе в период цветения причинно-значимых растений.

Медикаментозная терапия:

• 1 ступень:
  • 1 линия : Низкие дозы ИГКС + КДБА по потребности
    
• 2 ступень:
  
  • 1 линия: Низкие дозы ИГКС + КДБА
  • Другие варианты: АЛТР / Низкие дозы ИГКС + КДБА
• 3 ступень:
  • 1 линия: Низкие дозы ИГКС + ДДБА / Средние дозы ИГКС
    
  • Другие варианты:
    
    • Низкие дозы ИГКС + АЛТР
    • Низкие дозы ИГКС + теофиллин
• 4 ступень:
  • 1 линия : средние дозы ИГКС + ДДБА / Низкие дозы ИГКС + ДДБА
  • Другие варианты:
    • Средние/высокие дозы ИГКС + ДДАХ (тиотропия бромид)
    • Средние/высокие дозы ИГКС + АЛТР
• 5 ступень:
  • Высокие дозы ИГКС + ДДБА  / или  Высокие дозы ИГКС/ДДБА + ДДАХ(тиотропия бромид)

Дата повторной явки: с результатами обследования  ___.___________._____г  или при ухудшении состояния

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну _______________________________________

Дата___.___________.______ г                                    Врач____________________

Данные пациента

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ полных лет________

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т — ____С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД -______в мин

SpО2 — _______%

АД -________мм.рт.ст

Рост -_____см

Вес -______кг

ИМТ -_______ кг/м²

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов) 

• Повышение температуры (субфебрильная/фебрильная)
• Ринорея
  
• Приоткрытый рот
• Рершение в горле/боль в горле
• Осиплость голоса
• Сухой грубый кашель (лающий)
• Шумное дыхание (стридор) / спазм жевательной мускулатуры (тризм)
• Ночные приступы одышки
  
• Слюнотечение
  
• Поза «треножника»
  
• Западение надгортанника в положении на спине

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста.

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/другое___________________.

Операции: отрицает/описать____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать___________________

Профилактические прививки: по календарю\не привит(а)

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать_______________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает/описать_____________-
Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает/описать___________________________

Соматический статус: 

Состояние средней степени тяжести, за счет интоксикационного, катарального, обструктивного синдрома. Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное

Телосложение: нормостеническое

Кожные покровы: умеренной влажности, физиологической окраски/цианоз при приступе, чистые. 

Волосы: без изменений. Ногти: без изменений. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет.Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л\у не увеличены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, миндалины не/увеличены, налетов нет.Щитовидная железа не/увеличена, без/болезненна, с окружающими тканями не спаяна. Отеки: отсутствуют.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.Дыхание (не) затруднено. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание с участием/без участия вспомогательной мускулатуры. Дыхание с втяжением/без втяжения податливых мест грудной клетки. Одышки нет/одышка инсприратрного характера. Голос не изменен/осиплый. Кашель грубый лающий/редкий.  Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов на момент аускультации нет.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС ___ в’

Пульсация периферических артерий: сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичны, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не выступает\ выступает из-под края реберной дуги. Край печени не пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен, 1 раз в сутки.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены. Менингеальные симптомы: отсутствуют. Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны. Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное. Походка и поза: без особенностей. Объем движений конечностей: в норме.

Суставы: без видимых изменений.

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон. Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Мочеиспускание: учащенное, безболезненное. Моча соломенно-желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, 

диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

J05.0 Острый обструктивный ларингит (круп). 

J05.1 Эпиглоттит

Примеры клинических диагнозов:

1. ОРВИ, острый обструктивный ларингит, среднетяжелое течение.  Стеноз гортани 1 степени
2. ОРВИ, острый обструктивный ларингит, среднетяжелое течение. Стеноз гортани 2 степени
3. Эпиглоттит. Дыхательная недостаточность 3 степени

План обследования

Лабораторный исследования:

• Общий анализ крови (ОАК) развернутый (При эпиглотитте — не позднее 24 часов от момента поступления в стационар)
  
• Определение уровня С-реактивного белка (СРБ)
  
• Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам 

Инструментальные исследования:

• Пульсоксиметрия
  
• Рентгенография височной шеи (Рентгенография мягких тканей шеи) в боковой проекции при подозрении на эпиглоттит

Лечение и рекомендации:  

Режим: общий

Оптимальная температура в помещении — 20 °С, частое (8–10 раз) проветривание, влажная уборка.
Питание по возрасту, обильное питье.

Медикаментозная терапия:
При крупе:

• Осмотр врачом-педиатром / врачом-оториноларингологом  / врачом-анестезиологом-реаниматологом
• Жаропонижающая терапия при Т  выше 38,5С: ибупрофен 10 мг\кг до 3 р\сут или  парацетамол 15 мг/кг тела до 4 р\сут
  
• Ингаляции с Будесонидом в дозе до 2 мг в сутки
  
  • Либо за один раз 2мг, либо разделить эту дозу на две ингаляции по 1 мг с интервалом в 30 минут
• Дексаметазон 0,1 – 0,6 мг/кг в/м при неэффективности будесонида
  • Либо Преднизолон 1,0-2,0 мг/кг, при отсутствии Дексаметазона
    
• Оксигенотерапия, при снижении сатурации ниже 92% — с целью коррекции гипоксемии
  
• Неотложная интубация с целью обеспечения дыхательной функции, при стенозе гортани 3-й степени
  
• Ингаляционное применение Эпинефрина (при тяжелом крупе или отсутствии глюкокортикоидов) — *off label
  
• При крупе гриппозной этиологии рекомендуется применение ингибиторов нейраминидазы 
• Осельтамивир (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • С 1 года, а также детям с массой тела >40 кг (которые умеют проглатывать капсулы)-в дозе 75 мг * 2р/сут внутрь, в течение 5 дней
• Занамивир (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Разрешен с 5 лет— в дозе 2 ингаляции по 5 мг (2 ячейки)* 2 р/сут, в течение 5 дней

При эпиглоттите:

• Госпитализация, в положении строго сидя!
  
• Выполнен осмотр врачом-педиатром / врачом-оториноларинголом
  
• Выполнен осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом
  
• Ранняя интубация для профилактики внезапной асфиксии (при выраженной обструкции дыхательных путей)
  
• Антибактериальная терапия (Длительность терапии 7-10 дней)
  
  • Если инфекция вызвана Haemophilus influenzae типа b → 
  • Цефотаксим
    
    • Препарат обладает доказанной эффективностью
      
    • Нет возрастных ограничений -в дозе 100-200 мг/кг/сут в/в 

• • Цефтриаксон
    
    • Препарат обладает доказанной эффективностью
      
    • Нет возрастных ограничений-в дозе 20-80 мг/кг/сут в/в
  • Если инфекция вызвана S.aureus → 
  • Клиндамицин
    
    • Препарат обладает доказанной эффективностью
      
    • Разрешен с 3х лет-в дозе 30 мг/кг/сут в/в 
  • Ванкомицин
    
    • Препарат обладает доказанной эффективностью
      
    • Нет возрастных ограничений-в дозе 40 мг/кг/сут в/в
      
      
• Оксигенотерапия, при снижении сатурации ниже 92% — с целью коррекции гипоксемии 
  
• После купирования лихорадки, нормализации состояния и восстановления приёма жидкости через рот продолжить лечение пероральными антибиотиками → Пенициллины или Цефалоспорины 3-го поколения

• • Амоксициллин + клавулановая кислота
    
    • Препарат обладает доказанной эффективностью
      
    • Нет возрастных ограничений
      
    • От 0 до 3-х месяцев – 30 мг/кг/сут, разделенные на 2 приема—
    • Детям старше 3-х месяцев и до 12 лет с массой тела менее 40 кг – 20-40 мг/кг, разделенные на 3 приема, при инфекциях легкой и средней тяжести
    • Детям старше 12 лет или с массой тела более 40 кг – максимальная суточная доза амоксициллина  — 45 мг/кг.

• • Цефиксим
    
    • Препарат обладает доказанной эффективностью
      
    • Разрешен детям с массой тела больше 25кг
      
    • Детям с массой тела 25-50 кг – 200мг 1р/су
      
    • Детям с массой тела более 50 кг – 400мг 1р/сут или 200мг 2р/сут

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну _______________________________________

Дата__________________                                     Врач_______________________

Данные пациента

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ полных лет____________

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т — _________С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД -______в мин

SpО2 — _____%

АД — _______мм.рт.ст

Рост -______см

Вес — _______кг

ИМТ -_____ кг/м²

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов).
Нужное подчеркнуть.

Ежедневно проявляющиеся заложенность носа, выделения из носа слизистого характера, чихание, зуд в полости носа, выраженное затруднение носового дыхания. 

Общее недомогание, головная боль, боль в ухе, снижение слуха, нарушение обоняния, носовые кровотечения, першение в горле, кашель, глазные симптомы.

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось___________

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста. Прикорм введен с _____мес.

Вес при рождении_______ Рост при рождении________

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/другое___________________.

Сопутствующие заболевания: бронхиальная астма, атопический дерматит. Да/нет.

Операции: отрицает/описать____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать___________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)_______________

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать_______________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает/описать_____________
Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает/описать___________________________

Соматический статус: 

Состояние легкой/средней/тяжелой степени тяжести. 

Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное

Телосложение: нормостеник/гиперстеник/астеник

Кожные покровы: физиологической окраски, умеренной влажности, чистые. Тургор в норме/снижен.
Видимые слизистые: бледно-розового цвета, не/изменены. Миндалины не/увеличены, налетов нет. Волосы: без изменений /сухие, ломкие, тусклые. Ногти без изменений. Склеры: нормальной окраски /бледные/покраснение конъюнктивы  Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет.

Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л/у не/увеличены.  Щитовидная железа не/увеличена, без/болезненная, с окружающими тканями не/спаяна. Отеки: отсутствуют.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов на момент аускультации нет.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС ___ в’

Пульсация периферических артерий: сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Зубы: без изменений/ дефекты зубной эмали. Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не выступает\ выступает из-под края реберной дуги  на___см. Край печени не/пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен, __ раз(а) в сутки.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены. Менингеальные симптомы: отсутствуют. Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны/гипорефлексия.Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное.Кости безболезненны.Походка и поза: без особенностей.

Объем движений конечностей: не/нарушено.Суставы: без видимых изменений .

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна. Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон. Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Мочеиспускание: учащенное, безболезненное. Моча соломенно-желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, 

диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

J30.1 — Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений

J30.2 — Другие сезонные аллергические риниты

J30.3 — Другие аллергические риниты

J30.4 — Аллергический ринит неуточненный

Примеры клинических диагнозов:

Аллергический ринит, отечная форма, круглогодичное течение

Аллергический ринит, интермиттирующий, легкое течение, обострение

Аллергический ринит персистирующий, средней тяжести, обострение( пыльцевая сенсибилизация)

Персистирующий аллергический ринит, медикаментозная ремиссия.

План обследования

Консультация аллерголога-иммунолога (обязательно), оториноларинголога (по показаниям)

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови (ОАК) развернутый 
• Цитологическое исследование смывов с верхних дыхательных путей 
• Исследование общего уровня IgE 

Инструментаьлные исследования

• Передняя риноскопия
• Эндоскопическая эндоназальная ревизия полости носа, носоглотки и околоносовых пазух (по показаниям)
• Рентгенография придаточных пазух носа (по показаниям)
• Компьютерная томография придаточных пазух носа, гортани (по показаниям)
• Спирометрия и спирометрия с фармакологической пробой (по показаниям)
• ЭКГ перед стартом проведения инъекционной аллерген-специфической иммунотерапии
• Накожные исследования реакции на аллергены (prick-тесты или скарификационные тесты)
• Определение уровня аллерген-специфических IgЕ антител:

Лечение и рекомендации:  

Режим: общий

Оптимальная температура в помещении : 20 °С, частое (8–10 раз) проветривание, ежедневная влажная уборка.
Питание: по возрасту, с исключением из рациона (ограничением) перекрестно-реагирующих продуктов и лекарственных средств растительного происхождения (для пациентов с пыльцевой сенсибилизацией). Обильное питье.

Немедикаментозная терапия:

• Элиминационные мероприятия: 
  • Использование специальных фильтров. 
  • Ежедневная влажная уборка
  • Исключение контакта с домашними животными
  • Переезд на время цветения причинно-значимых растений в другую климатическую зону и др.
• Использовать  препараты для увлажнения, очищения и защиты слизистой оболочки носа  — изотонические солевые растворы

Медикаментозная терапия:

Антигистаминные средства системного действия 2 поколения

• Дезлоратадин
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
  • Разрешен с 6 мес
  • С 6 мес до 12 мес — по 1 мг 1 р в сутки
  • С 1 года до 5 лет — по 1,25 мг 1 раз в сутки
  • С 6 лет до 11 лет — по 2,5 мг 1 р в сутки
  • С 12 лет — по 5 мг 1 р в сутки

• Левоцетиризин
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
  • Разрешен с 2 лет
  • С 2 до 6 лет — 1, 25 мг 2 р/сут
  • С 6 лет — 5 мг 1 р/сут

• Лоратадин
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 2 лет
    
  • С 2 до 12 лет: при массе тела 30 кг и менее — 5 мг 1 р в сутки, при массе тела более 30 кг — 10 мг 1 р в сутки
    
  • С 12 лет — 10 мг 1 р в сутки

• Фексофенадин
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 6 лет
    
  • С 6 лет до 11 лет 30 мг 2 р в сутки
    
  • С 12 лет 120 мг 1 р в сутки

• Цетиризин
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 6 мес
    
  • С 6 мес до 12 месяцев — 2,5 мг 1р в сутки;
    
  • С 1 года до 2 лет — 2,5 мг 2 р в сутки;
    
  • С 2 до 6 лет — 2,5 мг 2 р в сутки или 5 мг 1 р в сутки;
    
  • С 6 лет — 5-10 мг 1 р в сутки.

• Эбастин
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 12 лет — 10–20 мг 1 р в сутки

• Рупатадин
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 12 лет — 10 мг 1 р в сутки.

• Биластин
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 12 лет — 20 мг 1 р в сутки.

Интраназальные антигистаминные препараты

• Азеластин спрей
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 6 лет
    
  • С 6 лет по 1 дозе (0,14 мг/0,14 мл) в каждый носовой ход 2 раза в сутки.
    
  • С 12 лет по 2 дозы (0,28 мг/0,28 мл) в каждый носовой ход 2 раза в сутки.
    
  • Подходит для продолжительного применения, но не более 6 мес.

• Левокабастин спрей
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
  • Разрешен с 6 лет — по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в сутки,

Интраназальные глюкокортикостероиды (ИНГКС)

• Мометазон спрей
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 2  лет
    
  • С 2 до 12 лет по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (100 мкг/сут).
    
  • С 12 лет по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (200 мкг/сут). После уменьшения симптомов
  • рекомендуется снижение дозы.

• Флутиказона фуроат спрей
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 2 лет
    
  • С 2 лет до 12 лет по 1 дозе (27.5 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (55 мкг/сут).
    
  • С 12 лет по 2 дозы (55 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (110 мкг/сут).
    
  • После уменьшения симптомов рекомендуется снижение дозы. 

• Флутиказон (флутиказона пропионат) спрей
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 4 лет
    
  • С 4 лет до 12 лет по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (100 мкг/сут).
    
  • С 12 лет по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (200 мкг/сут).

• Будесонид спрей
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 6 лет
    
  • С 6 лет по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 2 раз в сутки (400 мкг/сут). После уменьшения симптомов рекомендуется снижение дозы.
    
  • Продолжительность применения не более 3 мес.

• Беклометазон спрей
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • С 6 лет по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в сутки (400 мкг/сут).
    
  • После уменьшения симптомов рекомендуется снижение дозы
    
  • Максимальная суточная доза – 400 мкг/сут. 

Комбинированные интраназальные антигистаминные и интраназальные глюкокортикостероиды (ИНГКС)

• Азеластин+Флутиказон спрей
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 12 лет — по 1 дозе (50 мкг флутиказона/ 137 мкг азеластина) в каждый носовой ход 2 раз в сутки.
• Мометазон+Олопатадин спрей
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
  • Разрешен с 6 лет
  • С 6 лет до 11 лет —  по 1 дозе (25 мкг мометазона/ 600 мкг олопатадина) в каждый носовой ход 2 раза в сутки .
  • С 12 лет по 2 дозы (50 мкг мометазона/ 1200 мкг олопатадина) в каждый носовой ход 2 раза в сутки;

Монтелукаст — Блокатор лейкотриеновых рецепторов (АЛР)

• Препарат обладает доказанной эффективностью
  
• Разрешен с 2 лет
  
• С 2 лет до 6 лет — 4 мг (1 жевательная таблетка) 1р в сутки
  
• С 6 лет до 15 лет — 5 мг (1 жевательная таблетка) 1р в сутки
  
• С 15 лет — 10 мг 1 р в сутки

Кромоглициевая кислота (спрей) 

• Препарат обладает доказанной эффективностью
  
• Разрешен с 5 лет — по 1 дозе (2.8 мкг) в каждый носовой ход 4 раза в сутки (22.4 мкг в сутки).
  
• После достижения терапевтического эффекта частоту применения можно уменьшить и использовать только при контакте с аллергеном.
  
• Курс лечения – 4 недели.

Стимуляторы альфа-1-адренорецепторов, деконгестанты

• Оксиметазолин спрей
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Нет возрастных ограничений
    
  • С 0 до 4 недель по 1 капле 0.01% р-ра в каждый носовой ход 2-3 раза в сутки,
    
  • С 5недели до 1 года по 1-2 капли 0.01% р-ра в каждый носовой ход 2-3 раза в сутки.
    
  • С 1 года до 6 лет по 1-2 капли 0.025% р-ра в каждый носовой ход 2-3 раза в сутки.
    
  • С 6 лет по 1-2 дозе 0.05% р-ра в каждый носовой ход 2-3 раза в сутки.
  • Препарат применяется 3-4 дней.

• Ксилометазолин спрей
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
  • Разрешен с 2 лет
  • С 2 лет до 6 лет по 1 дозе 0.05% р-ра в каждый носовой ход 1-2 раза в сутки.
  • С 6 лет по 1 дозе 0.1% р-ра в каждый носовой ход 1-3 раза в сутки.
  • Препарат применяется не более 5-7 дней.

Короткий курс ГКС 

• Преднизолон, Метилпреднизолон, Дексаметазон
  
  • Препараты обладают доказанной эффективностью
    
  • Доза и продолжительность лечения устанавливается врачом индивидуально в зависимости от пока-заний и тяжести заболевания.
    
  • Противопоказан детям до 3 лет в таблетках.

Омализумаб

• Препарат обладает доказанной эффективностью
  
• Разрешен с 12 лет в виде подкожных инъекций 1 раз в 2 или 4 недели.
  
• Доза препарата (от 75 до 600 мг) должна подбираться в соответствии с таблицей дозирования Омализумаба.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)

• Проводятся как подкожные, так и сублингвальные методы

Хирургическая терапия: только при наличии у пациента сопутствующей патологии

Дата повторной явки: с результатами обследования  ___.___________._____г  или при ухудшении состояния

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну _______________________________________

Дата___.___________.______ г                                    Врач____________________

Данные пациента:

Ф.И.О.: 

Дата рождения:___________ полных лет______

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т ____С

ЧСС- _____ в мин

ЧДД ______в мин

SpО2 _______%

АД________мм.рт.ст

Рост_____см

Вес______кг

ИМТ______

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов) 

• Зуд 
• Сухость кожи
• Высыпания на коже, преимущественно в области локтевых сгибов, в области запястий, предплечий, локтевых и подколенных сгибов, голеностопных суставов и стоп

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста.

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/ветряная оспа

Операции: отрицает/описать

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен

Аллергоанамнез: отягощен, установлена причина/причина не установлена

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает. Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает.

Соматический статус: 

Состояние средней степени тяжести, за счет кожного синдрома. Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное.

Телосложение: нормостеническое.

Кожные покровы:сухие, физиологической окраски, чистые/симметричные эритематозные, папуло-везикулезные высыпания на коже лица и волосистой части головы, наружной поверхности голеней, предплечий, туловища и ягодиц, в естественных складках кожи/ экссудация с образованием чешуйко-корок(младенческая форма)

Воспалительные милиарные и/или лентикулярные папулы, папуло-везикулы и эритематозно-сквамозные элементы, пигментация век, дисхромии, ангулярный хейлит(детская форма)

Эритемы/ папулы/ шелушения/ инфильтрация/лихенификация/множественные экскориациии и трещины в местах разрешения высыпаний в очагах поражения участки гипо- или гиперпигментации, преимущественно на сгибательной поверхности конечностей (в области локтевых и коленных сгибов, сгибательных поверхностей голеностопных и лучезапястных суставов), на задней поверхности шеи, в заушных областях, гиперлинеарность ладоней и подошв, фолликулярный гиперкератоз (подростковая форма)

Дермографизм красный/смешанный/белый

Волосы: без изменений. Ногти: без изменений. 

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет.

Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л\у не увеличены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, налетов нет.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна. Отеки: отсутствуют.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено/затруднено за счет слизистого отделяемого. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание с участием/без участия вспомогательной мускулатуры, без втяжения податливых мест грудной клетки. Одышки нет. Голос не изменен/осиплый. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно в легких дыхание везикулярное/симметрично с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС ___ в’

Пульсация периферических артерий: сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичны, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный/болезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются/урчание. Печень: не выступает/выступает из-под края реберной дуги. Край печени не пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений/ с прожилками крови/слизи, оформлен, 1 раз в сутки.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены. Менингеальные симптомы: отсутствуют. Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны. Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное. Походка и поза: без особенностей. Объем движений конечностей: в норме.

Суставы: без видимых изменений.

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Мочеиспускание: безболезненное. Моча соломенно-желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, 

диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

L20 Атопический дерматит. Детская форма, среднетяжелое течение.

L20.0 Почесуха Бенье 

L20.8 Другие атопические дерматиты: экзема: 

Сгибательная, детская (острая) (хроническая) 

Эндогенная (аллергическая) 

Нейродерматит: атопический (локализованный), (диффузный) 

L20.9 Атопический дерматит неуточненный

План обследования

Лабораторный исследования:

• Общий (клинический) анализ крови  
• Биохимический общетерапевтический анализ крови  
• Общий анализ мочи  
• Иммуноглобулин Е 
• Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи
• Аллергологическое обследование — проведение накожных исследований реакции на аллергены
• Исследование уровня аллерген-специфических

Лечение и рекомендации:  

• Режим: общий
• Увлажняющие и смягчающие средства (эмоленты) наружно

Медикаментозная терапия:

Клюкокортикостероиды

• Клобетазол (с 12 лет)  (препарат обладает доказанной эффективностью) 0,05% крем для наружного применения или 0,05% мазь для наружного применения наносится тонким слоем на пораженные участки кожи 1–2 раза в сутки в течение 3–4 недель
• Бетаметазон (с 1 года)  (препарат обладает доказанной эффективностью) 0,05% мазь или  0,05%крем  для наружного применения 1 раз в сутки наносить на пораженный участок кожи тонким слоем 1–2 раза в сутки, слегка втирая, в течение 2–4 недель
• Триамцинолон (с 2 лет)   (препарат обладает доказанной эффективностью) 0,1% мазь для наружного применения наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2–3 раза в сутки в течение 2–4 недель. Возможно использование окклюзионной повязки
• Флутиказон (мазь с 6 месяцев, крем с 1 года)  (препарат обладает доказанной эффективностью)  0,05% крем для наружного применения, 0,005% мазь для наружного применения наносить 1 или 2 раза в сутки тонким слоем в количестве, не большем, чем необходимо для покрытия всего пораженного участка, и осторожно втирать, в течение 2–4 недель
• Мометазон крем (с 2 лет)   (препарат обладает доказанной эффективностью) 0,1% , мазь 0,1% тонким слоем наносят на пораженные участки кожи 1 раз в сутки в течение 2–4 недель
• Метилпреднизолона ацепонат ( с 4 месяцев)  (препарат обладает доказанной эффективностью)0,1% крем, мазь, эмульсия для наружного применения наносить 1 раз в сутки тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2–4 недель
• Алклометазон ( с 6 месяцев)  (препарат не обладает доказанной эффективностью) крем 0,05%, мазь 0,05% наносить пациентам с атопическим дерматитом детского возраста на пораженные участки кожи равномерным слоем 2–3 раза в сутки в течение 2–4 недель. У детей и в период долечивания возможно использовать препарат 1 раз в сутки
• Гидрокортизон ( с 6 месяцев)  (препарат обладает доказанной эффективностью) 0,1% крем для наружного применения, 0,1% мазь для наружного применения, 0,1% эмульсия для наружного применения наносить на пораженные участки кожи тонким слоем не чаще 2 раз в сутки в течение 2–4 недель
• Гидрокортизон (с 2 лет) 1% мазь для наружного применения пациентам с атопическим дерматитом детского возраста наносить на пораженные участки кожи тонким слоем 1–3 раза в сутки в течение 2–4 недель
• Преднизолон (с 1 года)   (препарат обладает доказанной эффективностью)0,5% мазь для наружного применения наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 1–3 раза в сутки. Длительность не должна превышать 14 суток

Ингибиторы кальциневрина

• Такролимус    (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Взрослым 0,03% мазь для наружного применения или 0,1% мазь для наружного применения
  • Детям старше 2 лет – 0,03% мазь для наружного применения наносить 2 раза в сутки тонким слоем на пораженные участки кожи
• Пимекролимус  (с 3 месяцев)  (препарат обладает доказанной эффективностью) 1% крем для наружного применения 2 раза в сутки взрослым и детям старше 3 месяцев наносить на пораженную поверхность тонким слоем

Прочие препараты

• Пиритион цинк  (препарат обладает доказанной эффективностью) 
  • Крем 0,2% наносится тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки детям с 1 года
• Аэрозоль 0,2% детям с 1 года в случаях выраженного мокнутия распыляют с расстояния 15 см 2–3 раза в сутки.
  • Курс лечения 3-4 недели
• Нафталанская нефть линимент (НЕ ИМЕЕТ ДОКАЗАННОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ) 10% наносят тонким слоем, не втирая, на пораженные участки кожи 2 раза в сутки

Антигистаминные

• Клемастин (с 6 лет)  (препарат обладает доказанной эффективностью)  1 мг, перорально взрослым и детям старше 12 лет – по 1 таблетке (1 мг) утром и вечером в течение 7–10 дней
• Хлоропирамин  (препарат обладает доказанной эффективностью)  25 мг перорально детям в возрасте от 1 месяца до 12 месяцев– по 6,25 мг (¼ таблетки) 2–3 раза в сутки в растертом до порошка состоянии вместе с детским питанием
  • Детям в возрасте от 1 года до 6 лет – по 8,3 мг (1/3 таблетки) 2–3 раза в сутки
  • Детям в возрасте от 7 до 14 лет – по 12,5 мг (½таблетки) 2–3 раза в сутки
  • Детям в возрасте старше 14 лет и взрослым – по 1 таблетке 3–4 раза в сутки (75–100 мг в сутки)
• Хифенадин(НЕ ИМЕЕТ ДОКАЗАННОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ)
  • Детям в возрасте от 3 до 7 лет – по 10 мг перорально 2 раза в сутки
  • Детям в возрасте от 7 до 12 лет – по 10–15 мг перорально 2–3 раза в сутки
  • Детям в возрасте старше 12 лет и взрослым – по 1 таблетке 25 мг перорально 2–3 раза в сутки в течение 10–15 дней
• Лоратадин (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Детям в возрасте от 2 до 12 лет с массой тела менее 30 кг – 5 мг (5 мл) 1 раз в сутки перорально
  • Детям при массе тела более 30 кг – 10 мг (10 мл) 1 раз в сутки
  • Детям в возрасте старше 12 лет и взрослым – 10 мг (10 мл) 1 раз в сутки перорально в течение 14–28 дней
• Цетиризин (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Капли для приема внутрь 10 мг/мл, таблетки 10 мг
  • Детям в возрасте от 6 до 12 месяцев  – 2,5 мг (5 капель) перорально 1 раз в сутки
  • Детям в возрасте от 1 года до 2 лет – 2,5 мг (5 капель) перорально 1–2 раза в сутки,
  • Детям в возрасте от 2 до 6 лет – 2,5 мг (5 капель) перорально 2 раза в сутки или 5 мг (10 капель) перорально 1 раз в сутки
  • Детям в возрасте старше 6 лет и взрослым – 5 мг перорально 1 раз в сутки в течение 14–28 дней
• Левоцетиризин( с 6 лет) 5 мг (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Детям в возрасте старше 6 лет и взрослым – 5 мг перорально 1 раз в сутки в течение 14–28 дней
  • Противопоказанием к назначению левоцетиризина является детский возраст до 6 лет

Физиотерапевтическое лечение 

• Ультрафиолетовое облучение кожи (фототерапия) (Имеет слабую доказательную базу) 

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну ________________

Дата                                                 Врач_______________________

Данные пациента

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ полных лет____________

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т — _________С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД -______в мин

SpО2 — _____%

АД — _______мм.рт.ст

Рост -______см

Вес — _______кг

ИМТ -_____ кг/м²

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов).
Нужное подчеркнуть.

• Наиболее частые жалобы со стороны ЖКТ: 
  • Диарея/стойкие запоры
  • Боли в животе, увеличение живота в объеме, метеоризм
  • Тошнота, рвота
  • Потеря массы тела
• Изменения поведения ребенка (апатия, усталость, слабость, негативизм)
• Дополнительные жалобы:
  • Отставание в росте
  • Задержка полового развития
  • Стойкая анемия
  • Высыпания на коже
  • Алопеция
  • Дефекты эмали зубов и множественный кариес
  • Рецидивирующий афтозный стоматит
  • Боли в костях и суставах
  • Раздражительность, повышенная утомляемость
  • Нарушения менструального цикла
  • Повышение активности печеночных трансаминаз

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось___________

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста. Прикорм введен с _____мес.

Вес при рождении_______ Рост при рождении________

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/другое___________________.

Операции: отрицает/описать____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать___________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)_______________

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать_______________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает/описать_____________
Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает/описать___________________________

Соматический статус: 

Состояние легкой/средней/тяжелой степени тяжести.  Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное

Телосложение: нормостеник/гиперстеник/астеник

Кожные покровы: физиологической окраски\витилиго, умеренной влажности, чистые. Афтозный стоматит: есть/нет. Тургор в норме/снижен. Видимые слизистые: бледно-розового цвета, не изменены /хейлит. Миндалины не/увеличены, налетов нет. Волосы: без изменений /сухие, ломкие, тусклые /алопеция. Ногти: без изменений/нарушение роста.
Склеры: нормальной окраски /бледные /иктеричные. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет.Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л/у не/увеличены. Щитовидная железа не/увеличена, без/болезненная, с окружающими тканями не/спаяна. Отеки: отсутствуют.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов на момент аускультации нет.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС ___ в’

Пульсация периферических артерий: сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Зубы: без изменений/ множественный кариес / дефекты зубной эмали. Живот: плоский, симметричный, вздут /увеличен. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не выступает\ выступает из-под края реберной дуги  на___см. Край печени не/пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен, __ раз(а) в сутки /полифекалия

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены. Менингеальные симптомы: отсутствуют. Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны/гипорефлексия. Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное. Кости без\болезненны /остеопороз /остеомаляция /повторные переломы
Походка и поза: без особенностей. Объем движений конечностей: в норме/нарушено. Суставы: без видимых изменений /отмечается болезненность.

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна. Симптом Пастернацкого: отрицательный с обоих сторон. Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Мочеиспускание: учащенное, безболезненное. Моча соломенно-желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, 

диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

K90.0 Целиакия. 

Примеры клинических диагнозов:

Целиакия, симптомная (типичная) форма, период манифестации; белково-энергетическая недостаточность питания

Целиакия, симптомная (типичная) форма, период манифестации, железодефицитная анемия

Целиакия, атипичная форма, период манифестации. Хронический гастродуоденит,

План обследования

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови (ОАК) развернутый 
• Биохимический анализ крови (общий белок, печеночные пробы, ГГТ, щелочная фосфатаза, глюкоза, кальций общий и ионизированный, фосфор, железо, ферритин, уровень витамина D (25ОНD), холестерин, триглицериды)
• Исследование гормонов тиреоидного профиля
• Серологическая диагностика 
  • Антитела к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG) 
  • Антитела к эндомизию (EMA)
  • Антитела к деамидированным пептидам глиадина (anti-DPG)
  • Экспресс-диагностика — POC tests 
  • Диагностически значимо выявление антител класса IgА, образующихся в слизистой оболочке кишечника
  • Определение уровня anti-tTG IgA и общего IgA сыворотки при подозрении на целиакию
  • Определение уровня специфических антител класса IgG (anti-tTG, EMA, antiDPG) у пациентов с подтвержденным низким уровнем общего IgA

Инструментаьлные исследования 

• Морфологическая диагностика 

• • Эндоскопическое исследование с забором биоптатов СОТК (слизистой оболочкитонкой кишки) выполнять при сильном подозрении на целиакию даже при нормальной концентрации специфических антител в сыворотке 
• Выполнение нагрузки глютеном пациентам, которым безглютеновая диета была начата при отсутствии серологического и морфологического подтверждения (единственный способ верифицировать диагноз)
• Копрограмма
• УЗИ органов пищеварения и щитовидной железы
• УЗИ органов малого таза у девочек старше 12 лет
• Денситометрия поясничного отдела позвоночника (1 раз в 2 года)

Генетическое исследование

Консультация специалистов (эндокринолога, стоматолога, остеолога, психолога, диетолог и пр.) по показаниям

Лечение и рекомендации:  

Режим: общий

Оптимальная температура в помещении : 20 °С, частое (8–10 раз) проветривание, ежедневная влажная уборка.
Питание: по возрасту, строгая пожизненная безглютеновая диета (полное исключение из рациона питания продуктов, содержащих «явный» глютен или его следы, а также «скрытый» глютен). Обильное питье.

Медикаментозная терапия:

• Осмотр врачом-педиатром
• Коррекция дефицитных состояний (дефицит микронутриентов (железа, кальция, фолиевой кислоты, витамина D, витамина В12), метаболических нарушений, развившихся на фоне синдрома мальабсорбции
• Мукоцитопротекторы – адсорбенты (Не рекомендуется использовать лоперамид)

• Полисорб ( Кремния диоксид колоидный)
  
  • Нет возрастных ограничений
    
  • Препарат не обладает доказанной эффективностью
    
  • Доза для детей рассчитывается в зависимости от массы тела

• Энтеросгель (полиметилсилоксана полигидрат)
  
  • Нет возрастных ограничений
    
  • Препарат не обладает доказанной эффективностью
    
• Смектит диоктаэдрический
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Нет возрастных ограничений
    
  • Детям до 1 года — 2 пакетика/сут в течение 3 дней, затем — 1 пакетик/сут;
    
  • Детям старше 1 года — 4 пакетика/сут в течение 3 дней, затем — 2 пакетика/сут.
• В тяжелых случаях («целиакийный криз», вторичная экссудативная энтеропатия) — посиндромная парентеральная коррекции; при стойкой анорексии – кратковременный курс парентерального питания
• Применение ГКС при выраженной белково-энергетической недостаточности и для коррекции надпочечниковой недостаточности
• Возможен курс пробиотиков

Дата повторной явки: с результатами обследования  ___.___________._____г  или при ухудшении состояния

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну _______________________________________

Дата___.___________.______ г                                    Врач____________________

Данные пациента:

Ф.И.О.: 

Дата рождения:___________ полных лет______

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т ____С

ЧСС- _____ в мин

ЧДД ______в мин

SpО2 _______%

АД________мм.рт.ст

Рост_____см

Вес______кг

ИМТ______

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов) 

• Повышение температуры (субфебрильная/фебрильная)
• Кашель (продуктивный\сухой) не\сопровождается рвотой
  
• Ринит
• Рершение в горле/боль в горле
• Гиперемия конъюнктив ( при M. pneumoniae)

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста.

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/ветряная оспа

Операции: отрицает/описать

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает. Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает.

Соматический статус: 

Состояние средней степени тяжести, за счет интоксикационного, катарального синдрома. Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное.

Телосложение: нормостеническое.

Кожные покровы: умеренной влажности, физиологической окраски, чистые. Волосы: без изменений. Ногти: без изменений. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет. Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л\у не увеличены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, налетов нет.Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна. Отеки: отсутствуют.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание с участием/без участия вспомогательной мускулатуры, с втяжением/без втяжения податливых мест грудной клетки. Одышки нет/экспираторная одышка.  Голос не изменен/осиплый. Кашель продуктивный/сухой.
Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно в легких симметрично с обеих сторон выслушиваются рассеянные сухие и/или влажные хрипы, уменьшаются после откашливания/ Удлиненный выдох и сухие свистящие хрипы (при бронхообструкции). Выслушиваются сухие и влажные хрипы, нередко асимметричные  ( при M. pneumoniae)

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС ___ в’

Пульсация периферических артерий: сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичны, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не выступает\ выступает из-под края реберной дуги. Край печени не пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен, 1 раз в сутки.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены. Менингеальные симптомы: отсутствуют. Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны. Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное. Походка и поза: без особенностей. Объем движений конечностей: в норме. Суставы: без видимых изменений.

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон. Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Мочеиспускание: безболезненное. Моча соломенно-желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, 

диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

J20 — Острый бронхит. 

ОРВИ. Острый простой бронхит.

J20.0 — Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae

J20 —  Острый бронхит 

J20.1 — Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева-Пфейффера) 

J20.2 — Острый бронхит, вызванный стрептококком 

J20.3 — Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки 

J20.4 — Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа 

J20.5 — Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом 

J20.6 — Острый бронхит, вызванный риновирусом 

J20.7 — Острый бронхит, вызванный эховирусом 

J20.8 — Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами 

J20.9 — Острый бронхит неуточненный

J40 — Бронхит, не уточненный как острый или хронический 

J41 — Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит

J42 — Хронический бронхит неуточненный

План обследования

Лабораторный исследования:

• Общий анализ крови развернутый
  
• Определение уровня С-реактивного белка
  • При лихорадке более 39°С с признаками интоксикации, дыхательной недостаточности, подозрении на бактериальную инфекцию
  • Диагностическое значение для бактериальной инфекции имеет лейкоцитоз более 15×109/л, уровень СРБ более 30 мг/л