Педиатрия

Прием педиатра

Данные пациента

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ полных лет____________

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т — _________С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД -______в мин

SpО2 — _____%

АД — _______мм.рт.ст

Рост -______см

Вес — _______кг

ИМТ -_____ кг/м²

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов).
Нужное подчеркнуть.

Ежедневно проявляющиеся заложенность носа, выделения из носа слизистого характера, чихание, зуд в полости носа, выраженное затруднение носового дыхания. 

Общее недомогание, головная боль, боль в ухе, снижение слуха, нарушение обоняния, носовые кровотечения, першение в горле, кашель, глазные симптомы.

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось___________

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста. Прикорм введен с _____мес.

Вес при рождении_______ Рост при рождении________

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/другое___________________.

Сопутствующие заболевания: бронхиальная астма, атопический дерматит. Да/нет.

Операции: отрицает/описать____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать___________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)_______________

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать_______________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает/описать_____________
Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает/описать___________________________

Соматический статус: 

Состояние легкой/средней/тяжелой степени тяжести. 

Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное

Телосложение: нормостеник/гиперстеник/астеник

Кожные покровы: физиологической окраски, умеренной влажности, чистые. Тургор в норме/снижен.
Видимые слизистые: бледно-розового цвета, не/изменены. Миндалины не/увеличены, налетов нет. Волосы: без изменений /сухие, ломкие, тусклые. Ногти без изменений. Склеры: нормальной окраски /бледные/покраснение конъюнктивы  Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет.

Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л/у не/увеличены.  Щитовидная железа не/увеличена, без/болезненная, с окружающими тканями не/спаяна. Отеки: отсутствуют.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов на момент аускультации нет.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС ___ в’

Пульсация периферических артерий: сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Зубы: без изменений/ дефекты зубной эмали. Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не выступает\ выступает из-под края реберной дуги  на___см. Край печени не/пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен, __ раз(а) в сутки.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены. Менингеальные симптомы: отсутствуют. Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны/гипорефлексия.Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное.Кости безболезненны.Походка и поза: без особенностей.

Объем движений конечностей: не/нарушено.Суставы: без видимых изменений .

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна. Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон. Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Мочеиспускание: учащенное, безболезненное. Моча соломенно-желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

J30.1 — Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений

J30.2 — Другие сезонные аллергические риниты

J30.3 — Другие аллергические риниты

J30.4 — Аллергический ринит неуточненный

Примеры клинических диагнозов:

• Аллергический ринит, отечная форма, круглогодичное течение
• Аллергический ринит, интермиттирующий, легкое течение, обострение
• Аллергический ринит персистирующий, средней тяжести, обострение( пыльцевая сенсибилизация)
• Персистирующий аллергический ринит, медикаментозная ремиссия.
  
  

План обследования

Консультация аллерголога-иммунолога (обязательно), оториноларинголога (по показаниям)

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови (ОАК) развернутый 
• Цитологическое исследование смывов с верхних дыхательных путей 
• Исследование общего уровня IgE 

Инструментальные исследования

• Передняя риноскопия
• Эндоскопическая эндоназальная ревизия полости носа, носоглотки и околоносовых пазух (по показаниям)
• Рентгенография придаточных пазух носа (по показаниям)
• Компьютерная томография придаточных пазух носа, гортани (по показаниям)
• Спирометрия и спирометрия с фармакологической пробой (по показаниям)
• ЭКГ перед стартом проведения инъекционной аллерген-специфической иммунотерапии
• Накожные исследования реакции на аллергены (prick-тесты или скарификационные тесты)
• Определение уровня аллерген-специфических IgЕ антител:

Лечение и рекомендации:  

Режим: общий

Оптимальная температура в помещении : 20 °С, частое (8–10 раз) проветривание, ежедневная влажная уборка.
Питание: по возрасту, с исключением из рациона (ограничением) перекрестно-реагирующих продуктов и лекарственных средств растительного происхождения (для пациентов с пыльцевой сенсибилизацией). Обильное питье.

Немедикаментозная терапия:

• Элиминационные мероприятия: 
  • Использование специальных фильтров. 
  • Ежедневная влажная уборка
  • Исключение контакта с домашними животными
  • Переезд на время цветения причинно-значимых растений в другую климатическую зону и др.
• Использовать  препараты для увлажнения, очищения и защиты слизистой оболочки носа  — изотонические солевые растворы

Медикаментозная терапия:

Антигистаминные средства системного действия 2 поколения

• Дезлоратадин
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
  • Разрешен с 6 мес
  • С 6 мес до 12 мес — по 1 мг 1 р в сутки
  • С 1 года до 5 лет — по 1,25 мг 1 раз в сутки
  • С 6 лет до 11 лет — по 2,5 мг 1 р в сутки
  • С 12 лет — по 5 мг 1 р в сутки

• Левоцетиризин
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
  • Разрешен с 2 лет
  • С 2 до 6 лет — 1, 25 мг 2 р/сут
  • С 6 лет — 5 мг 1 р/сут

• Лоратадин
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 2 лет
    
  • С 2 до 12 лет: при массе тела 30 кг и менее — 5 мг 1 р в сутки, при массе тела более 30 кг — 10 мг 1 р в сутки
    
  • С 12 лет — 10 мг 1 р в сутки

• Фексофенадин
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 6 лет
    
  • С 6 лет до 11 лет 30 мг 2 р в сутки
    
  • С 12 лет 120 мг 1 р в сутки

• Цетиризин
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 6 мес
    
  • С 6 мес до 12 месяцев — 2,5 мг 1р в сутки;
    
  • С 1 года до 2 лет — 2,5 мг 2 р в сутки;
    
  • С 2 до 6 лет — 2,5 мг 2 р в сутки или 5 мг 1 р в сутки;
    
  • С 6 лет — 5-10 мг 1 р в сутки.

• Эбастин
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 12 лет — 10–20 мг 1 р в сутки

• Рупатадин
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 12 лет — 10 мг 1 р в сутки.

• Биластин
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 12 лет — 20 мг 1 р в сутки.

Интраназальные антигистаминные препараты

• Азеластин спрей
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 6 лет
    
  • С 6 лет по 1 дозе (0,14 мг/0,14 мл) в каждый носовой ход 2 раза в сутки.
    
  • С 12 лет по 2 дозы (0,28 мг/0,28 мл) в каждый носовой ход 2 раза в сутки.
    
  • Подходит для продолжительного применения, но не более 6 мес.

• Левокабастин спрей
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
  • Разрешен с 6 лет — по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в сутки,

Интраназальные глюкокортикостероиды (ИНГКС)

• Мометазон спрей
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 2  лет
    
  • С 2 до 12 лет по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (100 мкг/сут).
    
  • С 12 лет по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (200 мкг/сут). После уменьшения симптомов рекомендуется снижение дозы.
• Флутиказона фуроат спрей
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 2 лет
    
  • С 2 лет до 12 лет по 1 дозе (27.5 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (55 мкг/сут).
    
  • С 12 лет по 2 дозы (55 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (110 мкг/сут).
    
  • После уменьшения симптомов рекомендуется снижение дозы. 

• Флутиказон (флутиказона пропионат) спрей
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 4 лет
    
  • С 4 лет до 12 лет по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (100 мкг/сут).
    
  • С 12 лет по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (200 мкг/сут).

• Будесонид спрей
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 6 лет
    
  • С 6 лет по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 2 раз в сутки (400 мкг/сут). После уменьшения симптомов рекомендуется снижение дозы.
    
  • Продолжительность применения не более 3 мес.

• Беклометазон спрей
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • С 6 лет по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в сутки (400 мкг/сут).
    
  • После уменьшения симптомов рекомендуется снижение дозы
    
  • Максимальная суточная доза – 400 мкг/сут. 

Комбинированные интраназальные антигистаминные и интраназальные глюкокортикостероиды (ИНГКС)

• Азеластин+Флутиказон спрей
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 12 лет — по 1 дозе (50 мкг флутиказона/ 137 мкг азеластина) в каждый носовой ход 2 раз в сутки.
• Мометазон+Олопатадин спрей
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
  • Разрешен с 6 лет
  • С 6 лет до 11 лет —  по 1 дозе (25 мкг мометазона/ 600 мкг олопатадина) в каждый носовой ход 2 раза в сутки .
  • С 12 лет по 2 дозы (50 мкг мометазона/ 1200 мкг олопатадина) в каждый носовой ход 2 раза в сутки;

Монтелукаст — Блокатор лейкотриеновых рецепторов (АЛР)

• Препарат обладает доказанной эффективностью
  
• Разрешен с 2 лет
  
• С 2 лет до 6 лет — 4 мг (1 жевательная таблетка) 1р в сутки
  
• С 6 лет до 15 лет — 5 мг (1 жевательная таблетка) 1р в сутки
  
• С 15 лет — 10 мг 1 р в сутки

Кромоглициевая кислота (спрей) 

• Препарат обладает доказанной эффективностью
  
• Разрешен с 5 лет — по 1 дозе (2.8 мкг) в каждый носовой ход 4 раза в сутки (22.4 мкг в сутки).
  
• После достижения терапевтического эффекта частоту применения можно уменьшить и использовать только при контакте с аллергеном.
  
• Курс лечения – 4 недели.

Стимуляторы альфа-1-адренорецепторов, деконгестанты

• Оксиметазолин спрей
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Нет возрастных ограничений
    
  • С 0 до 4 недель по 1 капле 0.01% р-ра в каждый носовой ход 2-3 раза в сутки,
    
  • С 5недели до 1 года по 1-2 капли 0.01% р-ра в каждый носовой ход 2-3 раза в сутки.
    
  • С 1 года до 6 лет по 1-2 капли 0.025% р-ра в каждый носовой ход 2-3 раза в сутки.
    
  • С 6 лет по 1-2 дозе 0.05% р-ра в каждый носовой ход 2-3 раза в сутки.
  • Препарат применяется 3-4 дней.

• Ксилометазолин спрей
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
  • Разрешен с 2 лет
  • С 2 лет до 6 лет по 1 дозе 0.05% р-ра в каждый носовой ход 1-2 раза в сутки.
  • С 6 лет по 1 дозе 0.1% р-ра в каждый носовой ход 1-3 раза в сутки.
  • Препарат применяется не более 5-7 дней.

Короткий курс ГКС 

• Преднизолон, Метилпреднизолон, Дексаметазон
  
  • Препараты обладают доказанной эффективностью
    
  • Доза и продолжительность лечения устанавливается врачом индивидуально в зависимости от показаний и тяжести заболевания.
    
  • Противопоказан детям до 3 лет в таблетках.

Омализумаб

• Препарат обладает доказанной эффективностью
  
• Разрешен с 12 лет в виде подкожных инъекций 1 раз в 2 или 4 недели.
  
• Доза препарата (от 75 до 600 мг) должна подбираться в соответствии с таблицей дозирования Омализумаба.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)

• Проводятся как подкожные, так и сублингвальные методы

Хирургическая терапия: только при наличии у пациента сопутствующей патологии

Дата повторной явки: с результатами обследования  ___.___________._____г  или при ухудшении состояния

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну _______________________________________

Дата___.___________.______ г                                    Врач____________________

Источник — Клинические рекомендации «Аллергический ринит», год утверждения 2024.

Прием педиатра

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ полных лет____________

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т — _________С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД -______в мин

SpО2 — _____%

АД — _______мм.рт.ст

Рост -______см

Вес — _______кг

ИМТ -_____ кг/м²

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов). 

• Нарушение аппетита, сна 
• Утомляемость 
• Наличие эпизодов аллергической сыпи, зуда кожных покровов
• Кашель, выделение мокроты, приступы удушья
• Эпизоды приступов болей в животе
• Тошнота 
• Рвота 
• Нарушения стула

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось___________

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста. Прикорм введен с _____мес.

Вес при рождении_______ Рост при рождении________

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/другое___________________.

Операции: отрицает/описать____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать___________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)_______________

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать_______________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает/описать_____________
Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает/описать___________________________

Соматический статус: 

Состояние легкой/средней/тяжелой степени тяжести. Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное

Телосложение: нормостеник/гиперстеник/астеник

Кожные покровы: физиологической окраски, умеренной влажности/сухие, чистые/ высыпания на коже туловища, конечностей. Афтозный стоматит: есть/нет. Тургор в норме/снижен.Видимые слизистые: бледно-розового цвета, не изменены /хейлит. Миндалины не/увеличены, налетов нет.Волосы: без изменений /сухие, ломкие, тусклые /алопеция. Ногти: без изменений/нарушение роста.Склеры: нормальной окраски /бледные /иктеричные. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет.Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л/у не/увеличены. Щитовидная железа не/увеличена, без/болезненная, с окружающими тканями не/спаяна. Отеки: отсутствуют.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено. Частота дыхания ___ в, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов на момент аускультации нет. Кашель сухой/влажный

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС ___ в’

Пульсация периферических артерий: сохранена.Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Зубы: без изменений/ множественный кариес / дефекты зубной эмали. Живот: плоский, симметричный, вздут /увеличен. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации мягкий, без/болезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не выступает/выступает из-под края реберной дуги  на___см. Край печени не/пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений/запоры, оформлен/жидкий/ с прожилками слизи/крови__ раз(а) в сутки.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены. Менингеальные симптомы: отсутствуют. Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны/гипорефлексия.Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное.Кости без/болезненны /остеопороз /остеомаляция /повторные переломы
Походка и поза: без особенностей.Объем движений конечностей: в норме/нарушено.Суставы: без видимых изменений /отмечается болезненность.

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна. Симптом Пастернацкого: отрицательный с обоих сторон.Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют.Мочеиспускание: учащенное, безболезненное. Моча соломенно-желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• B77.0 – Аскаридоз с кишечными осложнениями
• B77.8 – Аскаридоз с другими осложнениями 
• B77.9 – Аскаридоз неуточненный

• По типу 
  • Типичный (манифестный) 
  • Атипичный (субклинический, бессимптомный) 
• По фазе болезни
  • Ранняя 
  • Поздняя 
• По тяжести 
  • Легкая форма 
  • Среднетяжелая форма 
  • Тяжелая форма 
• По наличию осложнений 
  • Без осложнений 
  • С кишечными осложнениями 
  • Непроходимость кишечника 
  • Перитонит 
  • Аппендицит 
  • Холангиогепатит 
  • Механическая желтуха 
  • Панкреатит 
  • С внекишечными осложнениями 
  • Гнойный холангит 
  • Абсцессы печени 
  • Гнойный плеврит 
  • Синуситы 
  • Абсцессы брюшной полости 
  • Асфиксия 

Диагноз: Типичный аскаридоз, ранняя фаза, легкая форма, без осложнений.

План обследования

Лабораторные исследования:

• Микроскопическое исследование кала на гельминты с применением методов обогащения 
• Контрольное микроскопическое исследование кала на гельминты через месяц после лечения -Визуальная идентификация гельминтов в паразитологической лаборатории
• ОАК развернутый С
• Определение антител к аскаридам (Ascaris lumbricoides) в крови с использованием тестов ИФА или реакции латекс-агглютинации 
• Микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты с симптомами поражения дыхательных путей (кашель с мокротой)
• Патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала

Инструментальная диагностика:

• Рентгенография ОГК
• УЗИ ОБП

Лечение и рекомендации:  

Режим: общий

Медикаментозная терапия:

Албендазол: таблетки (Препарат обладает доказанной эффективностью)

• Дети старше 6 лет 10 мг/кг (от 200 до 300 мг)
• Однократно с небольшим количеством легкоусвояемой пищи

Мебендазол: таблетки (Препарат обладает доказанной эффективностью)

• Дети старше 3 лет 100 мг каждые 12 часов в течение 3 дней

Пирантел: таблетки, суспензия (Препарат обладает доказанной эффективностью)

• Вечером во время приема пищи или после него
• Однократно 10 мг/кг
• От 6 мес. до 2 лет: 2,5 мл (125 мг)
• От 2 до 6 лет 5 мл (250 мг)
• От 3 до 6 лет 250 мг От 6 до 12 лет 500 мг
• Старше 12 лет и взрослым с массой тела до 75 кг 750 мг
• Взрослым с массой тела более 75 кг 1000 мг

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну _______________________________________

Дата___.___________.______ г                                    Врач____________________

Источник — Клинические рекомендации «Аскаридоз », год утверждения 2021.

Прием педиатра

Данные пациента:

Ф.И.О.: 

Дата рождения:___________ полных лет______

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т ____С

ЧСС- _____ в мин

ЧДД ______в мин

SpО2 _______%

АД________мм.рт.ст

Рост_____см

Вес______кг

ИМТ______

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов) 

• Зуд 
• Сухость кожи
• Высыпания на коже, преимущественно в области локтевых сгибов, в области запястий, предплечий, локтевых и подколенных сгибов, голеностопных суставов и стоп

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста.

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/ветряная оспа

Операции: отрицает/описать

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен

Аллергоанамнез: отягощен, установлена причина/причина не установлена

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает. Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает.

Соматический статус: 

Состояние средней степени тяжести, за счет кожного синдрома. Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное.

Телосложение: нормостеническое.

Кожные покровы:сухие, физиологической окраски, чистые/симметричные эритематозные, папуло-везикулезные высыпания на коже лица и волосистой части головы, наружной поверхности голеней, предплечий, туловища и ягодиц, в естественных складках кожи/ экссудация с образованием чешуйко-корок(младенческая форма)

Воспалительные милиарные и/или лентикулярные папулы, папуло-везикулы и эритематозно-сквамозные элементы, пигментация век, дисхромии, ангулярный хейлит(детская форма)

Эритемы/ папулы/ шелушения/ инфильтрация/лихенификация/множественные экскориациии и трещины в местах разрешения высыпаний в очагах поражения участки гипо- или гиперпигментации, преимущественно на сгибательной поверхности конечностей (в области локтевых и коленных сгибов, сгибательных поверхностей голеностопных и лучезапястных суставов), на задней поверхности шеи, в заушных областях, гиперлинеарность ладоней и подошв, фолликулярный гиперкератоз (подростковая форма)

Дермографизм красный/смешанный/белый

Волосы: без изменений. Ногти: без изменений. 

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет.

Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л\у не увеличены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, налетов нет.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна. Отеки: отсутствуют.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено/затруднено за счет слизистого отделяемого. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание с участием/без участия вспомогательной мускулатуры, без втяжения податливых мест грудной клетки. Одышки нет. Голос не изменен/осиплый. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно в легких дыхание везикулярное/симметрично с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС ___ в’

Пульсация периферических артерий: сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичны, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный/болезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются/урчание. Печень: не выступает/выступает из-под края реберной дуги. Край печени не пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений/ с прожилками крови/слизи, оформлен, 1 раз в сутки.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены. Менингеальные симптомы: отсутствуют. Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны. Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное. Походка и поза: без особенностей. Объем движений конечностей: в норме.

Суставы: без видимых изменений.

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Мочеиспускание: безболезненное. Моча соломенно-желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• L20 Атопический дерматит. Детская форма, среднетяжелое течение.
• L20.0 Почесуха Бенье 
• L20.8 Другие атопические дерматиты: экзема: 
• Сгибательная, детская (острая) (хроническая) 
• Эндогенная (аллергическая) 
• Нейродерматит: атопический (локализованный), (диффузный) 
• L20.9 Атопический дерматит неуточненный

План обследования

Лабораторный исследования:

• Общий (клинический) анализ крови  
• Биохимический общетерапевтический анализ крови  
• Общий анализ мочи  
• Иммуноглобулин Е 
• Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи
• Аллергологическое обследование — проведение накожных исследований реакции на аллергены
• Исследование уровня аллерген-специфических

Лечение и рекомендации:  

• Режим: общий
• Увлажняющие и смягчающие средства (эмоленты) наружно

Медикаментозная терапия:

Глюкокортикостероиды

• Клобетазол (с 12 лет)  (препарат обладает доказанной эффективностью) 0,05% крем для наружного применения или 0,05% мазь для наружного применения наносится тонким слоем на пораженные участки кожи 1–2 раза в сутки в течение 3–4 недель
• Бетаметазон (с 1 года)  (препарат обладает доказанной эффективностью) 0,05% мазь или  0,05%крем  для наружного применения 1 раз в сутки наносить на пораженный участок кожи тонким слоем 1–2 раза в сутки, слегка втирая, в течение 2–4 недель
• Триамцинолон (с 2 лет)   (препарат обладает доказанной эффективностью) 0,1% мазь для наружного применения наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2–3 раза в сутки в течение 2–4 недель. Возможно использование окклюзионной повязки
• Флутиказон (мазь с 6 месяцев, крем с 1 года)  (препарат обладает доказанной эффективностью)  0,05% крем для наружного применения, 0,005% мазь для наружного применения наносить 1 или 2 раза в сутки тонким слоем в количестве, не большем, чем необходимо для покрытия всего пораженного участка, и осторожно втирать, в течение 2–4 недель
• Мометазон крем (с 2 лет)   (препарат обладает доказанной эффективностью) 0,1% , мазь 0,1% тонким слоем наносят на пораженные участки кожи 1 раз в сутки в течение 2–4 недель
• Метилпреднизолона ацепонат ( с 4 месяцев)  (препарат обладает доказанной эффективностью)0,1% крем, мазь, эмульсия для наружного применения наносить 1 раз в сутки тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2–4 недель
• Алклометазон ( с 6 месяцев)  (препарат не обладает доказанной эффективностью) крем 0,05%, мазь 0,05% наносить пациентам с атопическим дерматитом детского возраста на пораженные участки кожи равномерным слоем 2–3 раза в сутки в течение 2–4 недель. У детей и в период долечивания возможно использовать препарат 1 раз в сутки
• Гидрокортизон ( с 6 месяцев)  (препарат обладает доказанной эффективностью) 0,1% крем для наружного применения, 0,1% мазь для наружного применения, 0,1% эмульсия для наружного применения наносить на пораженные участки кожи тонким слоем не чаще 2 раз в сутки в течение 2–4 недель
• Гидрокортизон (с 2 лет) 1% мазь для наружного применения пациентам с атопическим дерматитом детского возраста наносить на пораженные участки кожи тонким слоем 1–3 раза в сутки в течение 2–4 недель
• Преднизолон (с 1 года)   (препарат обладает доказанной эффективностью)0,5% мазь для наружного применения наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 1–3 раза в сутки. Длительность не должна превышать 14 суток

Ингибиторы кальциневрина

• Такролимус    (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Взрослым 0,03% мазь для наружного применения или 0,1% мазь для наружного применения
  • Детям старше 2 лет – 0,03% мазь для наружного применения наносить 2 раза в сутки тонким слоем на пораженные участки кожи
• Пимекролимус  (с 3 месяцев)  (препарат обладает доказанной эффективностью) 1% крем для наружного применения 2 раза в сутки взрослым и детям старше 3 месяцев наносить на пораженную поверхность тонким слоем

Прочие препараты

• Пиритион цинк  (препарат обладает доказанной эффективностью) 
  • Крем 0,2% наносится тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки детям с 1 года
• Аэрозоль 0,2% детям с 1 года в случаях выраженного мокнутия распыляют с расстояния 15 см 2–3 раза в сутки.
  • Курс лечения 3-4 недели
• Нафталанская нефть линимент (НЕ ИМЕЕТ ДОКАЗАННОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ) 10% наносят тонким слоем, не втирая, на пораженные участки кожи 2 раза в сутки

Антигистаминные

• Клемастин (с 6 лет)  (препарат обладает доказанной эффективностью)  1 мг, перорально взрослым и детям старше 12 лет – по 1 таблетке (1 мг) утром и вечером в течение 7–10 дней
• Хлоропирамин  (препарат обладает доказанной эффективностью)  25 мг перорально детям в возрасте от 1 месяца до 12 месяцев– по 6,25 мг (¼ таблетки) 2–3 раза в сутки в растертом до порошка состоянии вместе с детским питанием
  • Детям в возрасте от 1 года до 6 лет – по 8,3 мг (1/3 таблетки) 2–3 раза в сутки
  • Детям в возрасте от 7 до 14 лет – по 12,5 мг (½таблетки) 2–3 раза в сутки
  • Детям в возрасте старше 14 лет и взрослым – по 1 таблетке 3–4 раза в сутки (75–100 мг в сутки)
• Хифенадин(НЕ ИМЕЕТ ДОКАЗАННОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ)
  • Детям в возрасте от 3 до 7 лет – по 10 мг перорально 2 раза в сутки
  • Детям в возрасте от 7 до 12 лет – по 10–15 мг перорально 2–3 раза в сутки
  • Детям в возрасте старше 12 лет и взрослым – по 1 таблетке 25 мг перорально 2–3 раза в сутки в течение 10–15 дней
• Лоратадин (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Детям в возрасте от 2 до 12 лет с массой тела менее 30 кг – 5 мг (5 мл) 1 раз в сутки перорально
  • Детям при массе тела более 30 кг – 10 мг (10 мл) 1 раз в сутки
  • Детям в возрасте старше 12 лет и взрослым – 10 мг (10 мл) 1 раз в сутки перорально в течение 14–28 дней
• Цетиризин (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Капли для приема внутрь 10 мг/мл, таблетки 10 мг
  • Детям в возрасте от 6 до 12 месяцев  – 2,5 мг (5 капель) перорально 1 раз в сутки
  • Детям в возрасте от 1 года до 2 лет – 2,5 мг (5 капель) перорально 1–2 раза в сутки,
  • Детям в возрасте от 2 до 6 лет – 2,5 мг (5 капель) перорально 2 раза в сутки или 5 мг (10 капель) перорально 1 раз в сутки
  • Детям в возрасте старше 6 лет и взрослым – 5 мг перорально 1 раз в сутки в течение 14–28 дней
• Левоцетиризин( с 6 лет) 5 мг (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Детям в возрасте старше 6 лет и взрослым – 5 мг перорально 1 раз в сутки в течение 14–28 дней
  • Противопоказанием к назначению левоцетиризина является детский возраст до 6 лет

Физиотерапевтическое лечение 

• Ультрафиолетовое облучение кожи (фототерапия) (Имеет слабую доказательную базу) 

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну ________________

Дата                                                 Врач_______________________

Источник — Клинические рекомендации «Атопический дерматит », год утверждения 2024.

Прием педиатра

Данные пациента:

Ф.И.О.: 

Дата рождения:___________ полных лет______

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т ____С

ЧСС- _____ в мин

ЧДД ______в мин

SpО2 _______%

АД________мм.рт.ст

Рост_____см

Вес______кг

ИМТ

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов) 

Лихорадка до 40,0С несбиваемая жаропонижающими, сыпь, сухие в трещинах

гиперемированные губы, гиперемия склер, плотный отек и покраснение ладоней и подошв, шелушение кожи на кончиках пальцев рук и ног.

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста. Прикорм введен с _____мес.

Вес при рождении_______ Рост при рождении________

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/другое___________________.

Сопутствующие заболевания: _________________________________. Да/нет.
Аллергические реакции:_______________________________________________

Операции: отрицает/описать____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать___________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)_______________

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать_______________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен________________________

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает/описать__________________________
Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает/описать___________________________

Соматический статус: 

Состояние легкой/средней/тяжелой степени тяжести. Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное

Телосложение: нормостеник/ гиперстеник/ астеник

Кожные покровы: умеренной влажности/ сухие, физиологической окраски, чистые / сыпь чаще диффузная, полиморфная – макулопапулезная.Волосы: без изменений/ сухие. Ногти: без изменений. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет/есть.Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л\у не увеличены. Видимые слизистые бледно-розового цвета/гиперемия слизистой ротовой полости/ трещины на губах, миндалины не/увеличены, налетов нет. Язык земляничный /малиновый. Щитовидная железа не/увеличена, без/болезненна, с окружающими тканями не спаяна. Конъюнктивит/увеит

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, одышки нет.Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов на момент аускультации нет.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. Тахикардия, аритмия

Пульсация периферических артерий: сохранена.Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичны, шумы отсутствуют/ выслушиваются шумы.

Пищеварительная система:

Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не выступает\ выступает из-под края реберной дуги. Край печени не пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен, 1 раз в сутки.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены.Менингеальные симптомы: отсутствуют.Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны.Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное.Походка и поза: без особенностей.Объем движений конечностей: в норме.

Суставы: без видимых изменений/ припухлость над межфаланговыми суставами кистей

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна.Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон.Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют.Мочеиспускание: учащенное, безболезненное. Моча соломенно-желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• М30.3 – Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром [Кавасаки]

Пример формулировки диагноза:

1. Синдром Кавасаки, полная форма.
2. Болезнь Кавасаки, полная форма от 11.2020года. Синдром дилатационной
   кардиомиопатии. Аневризмы левой и правой коронарной артерий. Хроническая
   сердечная недостаточность (ХСН) IIа, функциональный класс (ФК) II по Ross.
3. Болезнь Кавасаки, неполная форма от 05.2019 года. Окклюзия правой коронарной
   артерии. ХСН I, ФК I по NYHA. 

План обследования

Консультации: осмотр врачом педиатром, кардиологом, кардиохирургом по показаниям

Лабораторный исследования:

• С-реактивный белок
  
• Общий анализ крови с оценкой СОЭ и лейкоцитарной формулой
  
• Общий анализ мочи (средняя порция)
  
• Уровень сывороточной аланинаминотрансферазы
  
• Уровень сывороточного альбумина
  
• Коагулограмма
  
• Посевы крови, мочи
  
• Мазки из зева (и/или экспресс-тест) на β- гемолитический стрептококк группы А
  
• Определить антистрептолизин О, ПКТ
  
• Аутоантитела к нейтрофилам

Инструментальные исследования:

• Эхо-КГ
• ЭКГ
  

По показаниям:

• Креатинкиназа
• Миокардиальной фракции креатинкиназы
• Миокардиального тропонина T и I

Лечение и рекомендации:  

Режим: общий

Оптимальная температура в помещении — 20 °С, частое (8–10 раз) проветривание, влажная уборка.
Питание по возрасту, обильное питье.

Медикаментозная терапия:

• Внутривенный иммуноглобулин (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • В дозе 2 г/кг в течение первых 7-10 дней заболевания
    
• Ацетилсалициловая кислота (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • 30-100 мг/кг/сут в 4 приема. После разрешения лихорадки через 48-72 ч дозу снижают до 3-5 мг/кг/сут в 1 прием и продолжают до нормализации уровня маркеров острого воспаления и числа тромбоцитов
• Блокаторы фактора некроза опухоли-альфа (препарат обладает доказанной эффективностью)
  
  • Инфликсимаб
    • 5мг/кг/сут в течение 2х часов инфузия
• ГКС (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Метилпреднизолон / Преднизолон
    • 30 мг/кг в течение 40 мин 1 раз в день в течение 2-3 сут.
    • Схема пульстерапии метилпреднизолоном по 600 мг/м2 два раза в день в течение 3 дней или прием преднизолона в течение 6 недель в дозе 2 мг/кг/сут

• Урокиназа (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Разрешен off label

Хирургическое лечение
Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) у пациентов с тяжелой окклюзией основных ветвей коронарных артерий

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну ________________

Дата                                                 Врач______________________

Источник — Клинические рекомендации «Болезнь Кавасаки», год утверждения 2016.

Прием педиатра

Данные пациента

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ полных лет____________

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т — _________С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД -______в мин

SpО2 — _____%

АД — _______мм.рт.ст

Рост -______см

Вес — _______кг

ИМТ -_____ кг/м²

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов).
Нужное подчеркнуть.

Длительная хроническая диарея (более 6 нед), без примеси крови; боль в животе упорного характера с четкой локализацией; потеря массы тела, отставание в росте; длительная лихорадка неясного генеза; анемия железодефицитная; анальные трещины

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось___________

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста. Прикорм введен с _____мес.

Вес при рождении_______ Рост при рождении________

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/другое___________________.

Сопутствующие заболевания: _________________________________. Да/нет.
Аллергические реакции:_______________________________________________

Операции: отрицает/описать____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать___________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)_______________

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать_______________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен________________________

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает/описать_____________
Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает/описать___________________________

Соматический статус: 

Состояние легкой/средней/тяжелой степени тяжести. Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное

Телосложение: нормостеник/гиперстеник/астеник

Кожные покровы: физиологической окраски, умеренной влажности, чистые. Тургор в норме/снижен. Сыпи нет / есть_________. Признаки узловатой эритемы да/нет.
Видимые слизистые: чистые, бледно-розового цвета, не/изменены/ афты слизистой рта. Миндалины не/увеличены, налетов нет. Волосы: без изменений /сухие, ломкие, тусклые. Ногти без изменений/ломкость ногтей
Склеры: нормальной окраски /бледные. Конъюнктивит, увеит. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет.Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л/у не/увеличены. 

Щитовидная железа не/увеличена, без/болезненная, с окружающими тканями не/спаяна. Отеки: отсутствуют. Отеки есть, расположены на_______________________.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов на момент аускультации нет.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС ___ в’

Пульсация периферических артерий: сохранена.Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Зубы: без изменений/ дефекты зубной эмали. Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации мягкий, без/болезненный в области левой половины живота/по всему животу. Живот при пальпации не/напряжен. Боль не/усиливается при акте дефекации. Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не выступает\ выступает из-под края реберной дуги  на____см. Край печени не/пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен/ диарея/ запор, __ раз(а) в сутки. Патологических образований не/определяется/ кровь в стуле. Анальные трещины/ парапроктит/ свищи прямой кишки
Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены.Менингеальные симптомы: отсутствуют.

Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны/гипорефлексия. Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное.Кости безболезненны. Походка и поза: без особенностей.Объем движений конечностей: не/нарушено. Суставы: без видимых изменений .

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна. Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон. Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Мочеиспускание: учащенное, безболезненное. Моча соломенно-желтая/желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

K50.0 Болезнь Кронa тонкой кишки
K50.1 Болезнь Кронa толстой кишки
K50.8 Другие рaзновидности болезни Кронa
K50.9 Болезнь Кронa неуточненнaя

Примеры клинического диагноза:
1. Болезнь Крона, терминальный илеит, умеренное обострение. [K50.0]
2. Болезнь Крона, илеоколит, персистирующее течение, слабая активность. [K50.8]

План обследования

Консультации: Врач-гастроэнтеролог, колопроктолог/детский хирург и иные врачи-специалисты

Лабораторные исследования:

• ОАК развернутый
  
• Коагулограма
  
• Исследование уровня железа в сыворотке крови
  
• Бактериологическое и микроскопическое исследование кала на м/о
  
• Уровень фекального кальпротектина
  
• Контроль уровня кальция и Вит Д и других витаминов
  
• Биохимический анализ крови, СРБ
  
• Исследования кала на скрытую кровь
  
• Исследование кала для исключения острой кишечной инфекции
  
• Исследования биоптатов кишки на цитомегаловирус при остром стероидрезистентном колите
  
• Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В
  
• Исследования на туберкулез
  
• Исследование в крови иммунологических маркеров ВЗК: ASCA и ANCA
  
• Определения содержания антител к тканевой трансглютаминазе в крови (класса IgA)
  
• Исследование уровня иммуноглобулина А
  
• Исследования активности тиопуринметилтрансферазы (ТПМТ, TPMT)
  
• Определение уровней метаболитов (6- тиогуаниновые нуклеотиды и 6-метилмеркаптопурин)
• Микроскопическое исследование кала на гельминты 

Инструментальные исследования:

• Колоноскопия с илеоскопией
  
• Обзорная РГ ОБП
• Ступенчатая биопсия слизистой оболочки всех осмотренных отделов
  
• КТ / МРТ
  
• УЗИ ОБП и ЗП
  
• Эзофагогастродуоденоскопия
  
• Видеокапсульная эндоскопия (Тонкокишечная эндоскопия видеокапсульная,толстокишечная эндоскопия видеокапсульная )
  
• Одно-или двухбаллонная энтероскопия
  
• МР-энтерографии
  
• Проведение трансректального и/или трансперинеального ультразвукового или магнитно-резонансного исследования прямой кишки
  
• Проведение Магнитно-резонансной томографии органов малого таза с внутривенным контрастированием
  
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография
  
• Рентгеноденситометрии
  
• Пальцевое исследование прямой кишки при первичной диагностике

Лечение и рекомендации:  

Режим: общий  

Оптимальная температура в помещении : 20 °С, частое (8–10 раз) проветривание, ежедневная влажная уборка.
Нормализация образа жизни, режима дня и питания. Специализированная диета
Принимать препараты витамина D – колекальциферол, препараты кальция — кальция глюконат, кальция глицерофосфат, кальция карбонат  и комбинированные препараты — кальция карбонат+ колекальциферол.
Госпитализация в стационар

Медикаментозная терапия:

1. Кортикостероиды для системного применения

• Преднизолон
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 3 лет
    
  • Принимать в дозе 1 мг/кг (до 60 мг) однократно в сутки. Максимальная доза 40мг. Назначение первоначальной дозы в течение 2 недель с последующим постепенным снижением и отменой не позднее 12 недель
• Будесонид (капсулы кишечнорастворимые)
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 18 лет
    
  • Начальная доза – 9 мг. В дозе до 12 мг используется у детей в течение первых 4-х недель для индукции ремиссии.
  • Постепенное уменьшение дозы можно проводить в течение 10-12 недель

2. Иммунодепресанты и антиметаболиты

• Азатиоприн
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
  • Разрешен с 3 лет
  • Принимать по 2,0-2,5 мг/кг в сутки. От 8 до 14 недель

• Меркаптопурин
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
  • Разрешен с 2 лет. Принимать по 1-1,5 мг/кг

3. Метотрексат (При непереносимости тиопуринов)

• • Препарат обладает доказанной эффективностью
  • Разрешен с 3 лет
  • Доза 15 мг/м 1 раз в неделю в виде подкожных инъекций

4. Фолиевая кислота
   Препарат обладает доказанной эффективностью. 5мг через 25-72 часа после введения метотрексата или 1 мг однократно в сутки 5 дней в неделю
5. Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и селективные иммунодепрессанты

• Инфликсимаб
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 6 лет
    
  • Принимать в дозе 5 мг/кг, 3 дозы в течение 6 недель (недели 0-2-6). С последующей поддерживающей терапией с введением препарата в дозе 5 мг/кг каждые 8 недель
• Адалимумаб
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 5 лет
    
  • Детям с массой тела ˃40 кг назначают в дозе 2,4 мг/кг (максимальная доза 160 мг) на первую инъекцию 1,2 мг/кг (максимальная доза 80 мг) через 2 недели, с последующим введением препарата в дозе 0,6 мг/кг (максимальная доза 40 мг) каждые 2 недели
    
  • У пациентов с массой тела до 40 кг: 80 мг на первую инъекцию, — 40мг – через 2 недели, -20 мг – один раз в неделю.
    
  • Детям с массой тела ˃40 кг возможно назначения в такой ситуации дозы 80 мг один раз в 2 недели
    
  • Вводится подкожно
• Ведолизумаб
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 18 лет. off — lable
    
  • Масса тела более 40 кг вводят внутривенно трижды в дозе 300 мг (0-2-6 недели). Затем вводят в дозе 300 мг каждые 8 недель
    
  • Детям с массой менее 40 кг препарат вводят в дозе 6 мг/кг (максимальная разовая доза –300 мг) или пропорционально поверхности тела. Для достижения ремиссии может потребоваться 14 недель

6. Антибактериальные препараты системного действия

• Метронидазол
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
  • Разрешен с 0 лет
  • Стандартная суточная доза — 30 мг/кг, не менее 8 недель

• Ципрофлоксацин
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 18 лет
    
  • Стандартная суточная доза — 20 мг/кг, не менее 8 недель

7. Препараты 5АСК

• Месалазин
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 10 лет 
    
  • Назначается внутрь в дозе от 60 до 80 мг/кг в сутки (не более 4,8 г/сутки) в 2 приема.
• Сульфасалазин
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 10 лет
    
  • Принимать внутрь в дозе 70-100 мг/кг/сут (максимальная доза 4 г/сутки).
• Ректальные препараты 5-АСК
  
  • Месалазин ректальный
    
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 12 лет в форме ректальной пены
    
  • Принимать в дозе 25 мг/кг (до 1 г/сутки) ректально

• Хирургическая коррекция:
  При профузном кишечном кровотечении, перфорации стенки толстой кишки, токсической дилатации ободочной кишки и др.осложнениях
  

Дата повторной явки: с результатами обследования  ___.___________._____г  или при ухудшении состояния

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну ______________________________________________

Дата___.___________.______ г                                    Врач__________________________

Источник — Клинические рекомендации «Болезнь Крона» , год утверждения 2024.

Прием педиатра

Данные пациента

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ полных лет____________

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т — _________С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД -______в мин

SpО2 — _____%

АД — _______мм.рт.ст

Рост -______см

Вес — _______кг

ИМТ -_____ кг/м²

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов).
Нужное подчеркнуть.

Повторяющиеся приступы кашля, свистящее дыхание, затрудненное дыхание/ чувство
стеснения в груди, сыпь (аллергическая), шумное дыхание, рвота, связанная с кашлем, втяжение уступчивых мест грудной клетки, трудности с кормлением (вялое сосание)

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось___________

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста. Прикорм введен с _____мес.

Вес при рождении_______ Рост при рождении________

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/другое___________________.

Сопутствующие заболевания: _________________________. Да/нет.

Операции: отрицает/описать____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать___________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)_______________

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать_______________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен________________________

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает/описать_____________
Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает/описать___________________________

Соматический статус: 

Состояние легкой/средней/тяжелой степени тяжести. 

Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное

Телосложение: нормостеник/гиперстеник/астеник

Кожные покровы: физиологической окраски, умеренной влажности, чистые. Тургор в норме/снижен. Сыпи нет / есть________________ Видимые слизистые: бледно-розового цвета, не/изменены. Миндалины не/увеличены, налетов нет. Волосы: без изменений /сухие, ломкие, тусклые. Ногти без изменений. Склеры: нормальной окраски /бледные. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет. Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л/у не/увеличены.  Щитовидная железа не/увеличена, без/болезненная, с окружающими тканями не/спаяна. Отеки: отсутствуют/ Отеки есть, расположены на_______________________.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки/ Отставание _____половины грудной клетки при дыхании. Дыхание без/с участия(ем) вспомогательной мускулатуры. Одышки нет/есть. Голос не/изменен. Перкуторный звук ясный, легочный/ Притупление перкуторного звука. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям/ ослабленное дыхание. Хрипов на момент аускультации нет / свистящие сухие хрипы / крепитация.
SpO2=______%. Кашель есть/нет. Характер кашля_____________________________

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС ___ в’

Пульсация периферических артерий: сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Зубы: без изменений/ дефекты зубной эмали.Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не выступает\ выступает из-под края реберной дуги  на____см. Край печени не/пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен, __ раз(а) в сутки.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены.Менингеальные симптомы: отсутствуют.Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны/гипорефлексия.Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное.Кости безболезненны.Походка и поза: без особенностей.

Объем движений конечностей: не/нарушено. Суставы: без видимых изменений .

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна. Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон. Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Мочеиспускание: учащенное, безболезненное. Моча соломенно-желтая/желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• Бронхиальная астма (J45):
  • J45.0 – Бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента
  • J45.1 – Неаллергическая бронхиальная астма
  • J45.8 – Смешанная бронхиальная астма
  • J45.9 – Бронхиальная астма неуточненная
• Астматический статус (J46)
  • Z57.2 – Неблагоприятное воздействие производственной пыли
  • Z57.3 – Неблагоприятное воздействие других производственных загрязнителей воздуха
  • Z57.4 – Неблагоприятное воздействие токсичных веществ, используемых в сельском хозяйстве
  • Z57.5 – Неблагоприятное воздействие токсичных веществ в других производствах

Примеры клинического диагноза:
1) Бронхиальная астма аллергическая форма, средней степени тяжести контролируемое течение. Аллергический ринит круглогодичный, легкое течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли.

2) Бронхиальная астма неаллергическая, эозинофильная, средней степени тяжести, частично контролируемое течение. Риносинусит полипозный рецидивирующий. Непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП): «Аспириновая триада» / индуцированное ацетилсалициловой кислотой** и/или НПВП респираторное заболевание.

3) Бронхиальная астма аллергическая форма, средней степени тяжести, обострение средней степени тяжести. Аллергический ринит, сезонный, тяжелое течение. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (деревья).

4) Бронхиальная астма неаллергическая форма, тяжелое течение; обострение, тяжелое; астматический статус, компенсированная стадия. Ожирение I ст.

План обследования

• Консультация педиатра, аллерголога-иммунолога
• Лабораторные исследования:
  • Определение титра общего и  специфических Ig Е
  • Определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе
  • Проведение короткого пробного курса терапии (три месяца) ингаляционными глюкокортикостероидами (диагностически)
  • ОАК
  • Цитологическое исследование мокроты
  • Исследование КОС крови
  • Исследование уровня иммуноглобулинов A, M, G
  • Биохимический анализ крови
• Инструментальные исследования
  • Показатели ФВД
  • Спирометрия
  • Импульсная осциллометрия
  • Специфическое сопротивление дыхательных путей
  • Пикфлоуметрия
  • Исследование реакции дыхательных путей на физическую нагрузку
  • Rg ОГК или КТ
    

Лечение и рекомендации:  

• Режим: общий /постельный 
• Оптимальная температура в помещении : 20 °С, частое (8–10 раз) проветривание, ежедневная влажная уборка.
  Питание: по возрасту. Обильное питье.
  Ограничение воздействия аллергенов внутри помещений.
• Минимизировать пребывание на открытом воздухе в период цветения причинно-значимых растений.

Медикаментозная терапия:

• 1 ступень:
  • 1 линия : Низкие дозы ИГКС + КДБА по потребности
    
• 2 ступень:
  
  • 1 линия: Низкие дозы ИГКС + КДБА
  • Другие варианты: АЛТР / Низкие дозы ИГКС + КДБА
• 3 ступень:
  • 1 линия: Низкие дозы ИГКС + ДДБА / Средние дозы ИГКС
    
  • Другие варианты:
    
    • Низкие дозы ИГКС + АЛТР
    • Низкие дозы ИГКС + теофиллин
• 4 ступень:
  • 1 линия : средние дозы ИГКС + ДДБА / Низкие дозы ИГКС + ДДБА
  • Другие варианты:
    • Средние/высокие дозы ИГКС + ДДАХ (тиотропия бромид)
    • Средние/высокие дозы ИГКС + АЛТР
• 5 ступень:
  • Высокие дозы ИГКС + ДДБА  / или  Высокие дозы ИГКС/ДДБА + ДДАХ(тиотропия бромид)

Дата повторной явки: с результатами обследования  ___.___________._____г  или при ухудшении состояния

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну _______________________________________

Дата___.___________.______ г                                    Врач____________________

Источник — Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» , год утверждения 2024.

Прием педиатра

Данные пациента:

Ф.И.О.: 

Дата рождения:___________ полных лет______

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т ____С

ЧСС- _____ в мин

ЧДД ______в мин

SpО2 _______%

АД________мм.рт.ст

Рост_____см

Вес______кг

ИМТ______

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов) 

• Затрудненное кряхтящее дыхание
• Втяжение межреберных промежутков 
• Раздуванием крыльев носа

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось, появилась одышка, кашель нарастает.

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста.

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/ветряная оспа

Операции: отрицает/описать

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает. Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает.

Соматический статус: 

Состояние средней степени тяжести, за счет дыхательной недостаточности I/II/III степени, интоксикационного, катарального синдрома. Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное/сопор/кома

Телосложение: нормостеническое.

Кожные покровы: умеренной влажности/сухие, физиологической окраски, чистые. 

Волосы: без изменений. Ногти: без изменений. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет.Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л\у не увеличены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, налетов нет. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна. Отеки: отсутствуют.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание затруднено. Частота дыхания 50-70 в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Перкуторно определяется коробочный оттенок звука. Аускультативно в легких мелкопузырчатые хрипы и/или крепитация в легких с обеих сторон, выявляются сухие свистящие хрипы. Вздутие грудной клетки. Усиление выдоха, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжение межреберий на вдохе, раздувание крыльев носа.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС ___ в’

Пульсация периферических артерий: сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичны, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не выступает\ выступает из-под края реберной дуги. Край печени не пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен, 1 раз в сутки.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены. Менингеальные симптомы: отсутствуют. Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны. Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное. Походка и поза: без особенностей. Объем движений конечностей: в норме.

Суставы: без видимых изменений.

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон. Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Мочеиспускание: безболезненное. Моча соломенно-желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• J21.0 — Острый бронхиолит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом 
• J21.8 — Острый бронхиолит, вызванный другими уточненными агентами 
• J21.9 — Острый бронхиолит неуточненный

Диагноз:Инфекционный бронхиолит (вирусный)

План обследования

Лабораторный исследования:

• Иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка, аспирата или смыва на респираторно-синцитиальный вирус в мазках со слизистой оболочки носоглотки 
• Исследование методом ПЦР

Инструментальная диагностика: Р-я ОГК при подозрении на пневмонию

Лечение и рекомендации:  

• Режим: общий
• Оптимальная температура в помещении — 20 °С, частое (8–10 раз) проветривание, влажная уборка.
• Питание по возрасту, обильное питье (до 100 мл/кг/сутки).
• При повышении температуры 39-39.5  — физические методы охлаждения (раскрыть ребенка, обтереть водой температуры 25-30 C) 

Медикаментозная терапия:

• Туалет носа с физиологическим раствором + удаление слизи аспиратором
• Пероральная регидратация, при невозможности — через назогастральный зонд или внутривенно.
• При эксикозе II-III степени парентеральная регидратация Натрия хлорид 0,9% раствор или Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид] не более 20 мл/кг/сутки
• Терапия увлажненным кислородом при SpО2 ≤ 92-94%
• При подтвержденной бактериальной инфекции — антибактериальные препараты.
  

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну ________________

Дата                                                 Врач_______________________

Источник — Клинические рекомендации «Бронхиолит » , год утверждения 2024.

Прием педиатра

Данные пациента:

Ф.И.О.: 

Дата рождения:___________ полных лет______

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т ____С

ЧСС- _____ в мин

ЧДД ______в мин

SpО2 _______%

АД________мм.рт.ст

Рост_____см

Вес______кг

ИМТ______

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов) 

• Повышение температуры (субфебрильная/фебрильная)
• Кашель (продуктивный\сухой) не\сопровождается рвотой
  
• Ринит
• Першение в горле/боль в горле
• Гиперемия конъюнктив ( при M. pneumoniae)

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста.

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/ветряная оспа

Операции: отрицает/описать

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает. Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает.

Соматический статус: 

Состояние средней степени тяжести, за счет интоксикационного, катарального синдрома. Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное.

Телосложение: нормостеническое.

Кожные покровы: умеренной влажности, физиологической окраски, чистые. Волосы: без изменений. Ногти: без изменений. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет. Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л\у не увеличены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, налетов нет.Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна. Отеки: отсутствуют.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание с участием/без участия вспомогательной мускулатуры, с втяжением/без втяжения податливых мест грудной клетки. Одышки нет/экспираторная одышка.  Голос не изменен/осиплый. Кашель продуктивный/сухой.
Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно в легких симметрично с обеих сторон выслушиваются рассеянные сухие и/или влажные хрипы, уменьшаются после откашливания/ Удлиненный выдох и сухие свистящие хрипы (при бронхообструкции). Выслушиваются сухие и влажные хрипы, нередко асимметричные  ( при M. pneumoniae)

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС ___ в’

Пульсация периферических артерий: сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичны, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не выступает\ выступает из-под края реберной дуги. Край печени не пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен, 1 раз в сутки.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены. Менингеальные симптомы: отсутствуют. Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны. Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное. Походка и поза: без особенностей. Объем движений конечностей: в норме. Суставы: без видимых изменений.

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон. Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Мочеиспускание: безболезненное. Моча соломенно-желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• J20 — Острый бронхит. 
• ОРВИ. Острый простой бронхит.
• J20.0 — Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae
• J20 —  Острый бронхит 
• J20.1 — Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева-Пфейффера) 
• J20.2 — Острый бронхит, вызванный стрептококком 
• J20.3 — Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки 
• J20.4 — Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа 
• J20.5 — Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом 
• J20.6 — Острый бронхит, вызванный риновирусом 
• J20.7 — Острый бронхит, вызванный эховирусом 
• J20.8 — Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами 
• J20.9 — Острый бронхит неуточненный
• J40 — Бронхит, не уточненный как острый или хронический 
• J41 — Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит
• J42 — Хронический бронхит неуточненный
  

План обследования

Лабораторный исследования:

• Общий анализ крови развернутый
  
• Определение уровня С-реактивного белка
  • При лихорадке более 39°С с признаками интоксикации, дыхательной недостаточности, подозрении на бактериальную инфекцию
  • Диагностическое значение для бактериальной инфекции имеет лейкоцитоз более 15×109/л, уровень СРБ более 30 мг/л

При подозрении на коклюш

• Проведение ПЦР в мазках со слизистой оболочки носоглотки, ротоглотки, мокроты не позже, чем 2 недели с начала заболевания  и/или серологическое исследование со 2 недели с начала заболевания

Инструментальные исследования:

• Пульсоксиметрия
  
• Рентгенография ОГК при подозрении на пневмонию
• При бронхообструкции — исследование функции внешнего дыхания методом спирометрии с проведением теста с бронхолитиками

Лечение и рекомендации:  

• Режим: общий
• Оптимальная температура в помещении — 20 °С, частое (8–10 раз) проветривание, влажная уборка.
  Питание по возрасту, обильное питье (до 100 мл/кг/сутки).
• При повышении температуры 39-39.5  — физические методы охлаждения (раскрыть ребенка, обтереть водой температуры 25-30 C) 

Медикаментозная терапия:

• Ибупрофен 7,5 мг/кг каждые 6-8 ч (максимально 30 мг/кг/сут) 
• Парацетамол 10-15 мг/кг каждые 6 ч (максимально 60 мг/кг/сут) 

При бронхообструкции

Селективные β2-адреномиметики 

• Сальбутамол с 12 лет – ингаляционно с помощью дозированного ингалятора по 1-2 вдоха (100-200 мкг) не более 6 раз в сутки (Обладает доказательной эффективностью)
  • С 12 лет с помощью небулайзера по 2,5-5 мг в 0,9% растворе натрия хлорида не чаще 4 раз в сутки До 12 лет – с помощью небулайзера по 2,5мг (не более 5 мг) в 0,9% растворе натрия хлорида не чаще 4 раз в сутки 

Адренергические средства в комбинации

• Фенотерол+ипратропия бромид (Обладает доказательной эффективностью)
  • С 12 лет — 1 мл (20 капель) — 2,5 мл (50 капель) в 0,9% растворе натрия хлорида 
  • 6-12 лет — 0,5 мл (10 капель) — 2 мл (40 капель) в 0,9% растворе натрия хлорида 
  • До 6 лет — 0,1 мл (2 капли) на кг массы тела, но не более 0,5 мл (10 капель) в 0,9% растворе натрия хлорида 
  • С помощью дозированного ингалятора: с 6 лет – 1-2 вдоха (0,05-0,1 мг фенотерола/0,02-0,04 мг ипратропия бромида) коротким курсом ( до 5 дней)

При подозрении на бронхит, вызванный M. pneumoniae или C. pneumoniae

АБТ из группы макролидов или тетрациклинов (у детей старше 8 лет) курсом 7-14 дней

• Азитромицин 10 мг/кг/сутки внутрь в 1 прием (максимально 500 мг/сутки) в течение 3-5 дней 
  • Обладает доказательной эффективностью
• Кларитромицин в гранулах для приготовления суспензии для приема внутрь 7,5 мг/кг 2 раза в сутки (15 мг/кг/сутки) (максимально 1000 мг/сутки)
  • Обладает доказательной эффективностью
• Доксициклин детям 8-12 лет <50 кг – 4 мг/кг в 1 день, затем 2 мк/кг в 1-2 приема 
  • > 50 кг – 200 мг/сутки в 1-2 приема в 1 день, затем 100 мг 1 раз в сутки
  • Обладает доказательной эффективностью

При вязкой, трудноотделяемой мокроте (применять не позже, чем за 2-3 часа до сна)

Муколитики

• Амброксол (Обладает доказательной эффективностью)
  • Таблетки с 12 лет — по 30 мг 3 раза в сутки в первые 2-3 дня, затем по 30 мг 2 раза в сутки или по 15 мг 3 раза в сутки
  • Детям 6-12 лет – по 15 мг 2-3 раза в сутки
  • Сироп: от 2 до б лет(не рекомендуется использовать, т.к может привести к ухудшениям) — по 7,5 мг 3 раза в день, до 2 лет: по 7,5 мг 2 раза в день
  • Раствор для ингаляций: с 6 лет – 1-2 ингаляции по 2-3 мл раствора в сутки
• Ацетилцистеин (не рекомендуется назначать детям младше 6 лет) (Обладает доказательной эффективностью)
  • С 14 лет – 400-600 мг в сутки в 2-3 приема 
  • 6-14 лет – 300-400 мг в сутки в 2-3 приема 
  • 2-5 лет – 200-300 мг в сутки в 2-3 приема 
  • До 2 лет – 100мг 2 раза в сутки
• Карбоцистеин( не рекомендуется назначать детям до 6 лет) (Обладает доказательной эффективностью)
  • Сироп 2-5 лет – по 100 мг 2 раза в день (200 мг в сутки)
  • С 5 лет: по 100 мг 3 раза в день (300 мг в сутки)
  • С 15 лет возможно применение карбоцистеина в виде капсул дозировкой 375 мг, по 2 капсулы (750 мг) х 3 раза в сутки (2250 мг в сутки) с последующим снижением суточной дозы препарата до 1 500 мг при достижении клинического эффекта

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну ________________

Дата                                                 Врач_______________________

Источник — Клинические рекомендации «Бронхит » , год утверждения 2024.

Прием педиатра

Данные пациента

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ полных лет____________

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т — _________С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД -______в мин

SpО2 — _____%

АД — _______мм.рт.ст

Рост -______см

Вес — _______кг

ИМТ -_____ кг/м²

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов).
Нужное подчеркнуть.

Боль/жжение/переполнение в эпигастральной области, чувство раннего насыщения, изжога, тяжесть после еды, слабость, раздражительность, дисфагия, рвота, диарея, задержка физического развития, перебои в сердце,  бледность, потливость, сонливость после еды

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось___________

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста. Прикорм введен с _____мес.

Вес при рождении_______ Рост при рождении________

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/другое___________________.

Сопутствующие заболевания: _________________________________. Да/нет.
Аллергические реакции:_______________________________________________

Операции: отрицает/описать____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать___________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)_______________

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать_______________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен________________________

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает/описать_____________
Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает/описать___________________________

Соматический статус: 

Состояние легкой/средней/тяжелой степени тяжести. 

Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное

Телосложение: нормостеник/гиперстеник/астеник
Кожные покровы: физиологической окраски/бледные, умеренной влажности, чистые. Тургор в норме/снижен. Сыпи нет / есть_________. Видимые слизистые: бледно-розового цвета, не/изменены. Миндалины не/увеличены, налетов нет.

Волосы: без изменений /сухие, ломкие, тусклые. Ногти без изменений. Склеры: нормальной окраски /бледные 

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет. Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л/у не/увеличены / увеличены передне- и/или заднешейные л/у.  Щитовидная железа не/увеличена, без/болезненная, с окружающими тканями не/спаяна. Отеки: отсутствуют. Отеки есть, расположены на_______________________.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено. Частота дыхания ___ в’. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов на момент аускультации нет.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС ___ в’. Пульсация периферических артерий: сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Зубы: без изменений/ дефекты зубной эмали. На языке белый налет/ язык чистый. Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации мягкий, болезненный  в эпигастральной области. Живот при пальпации не/напряжен. Боль не/усиливается при акте дефекации. Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не выступает\ выступает из-под края реберной дуги  на____см. Край печени не/пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен/ диарея/ запор, __ раз(а) в сутки. Патологических образований не/определяется/ кровь в стуле.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены. Менингеальные симптомы: отсутствуют. Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны/гипорефлексия. Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное. Кости безболезненны. Походка и поза: без особенностей. Объем движений конечностей: не/нарушено. Суставы: без видимых изменений .

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна. Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон.Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Мочеиспускание: учащенное, безболезненное. Моча соломенно-желтая/желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• К29 Гастрит и дуоденит

• • K29.0 – Острый геморрагический гастрит

• • K29.1 – Другие острые гастриты

• • K29.3 – Хронический поверхностный гастрит

• • K29.4 – Хронический атрофический гастрит

• • K29.5 – Хронический гастрит неуточненный

• • K29.6 – Другие гастриты (гипертрофический гигантский, гранулематозный, болезнь Менетрие)

• • K29.7 – Гастрит неуточненный

• • K29.8 – Дуоденит

• • K29.9 – Гастродуоденит неуточненный

• • K31.8 – Другие уточненные болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Примеры клинического диагноза:
1. Хронический гастродуоденит, первичный, НР(+), поверхностный, с повышенной кислотностью, фаза обострения.
2. Хронический HР-ассоциированный поверхностный пангастрит умеренной активности, с повышенной секрецией, фаза обострения.

План обследования

1. Консультация педиатра, гастроэнтеролога
2. Лабораторные исследования:
3. ОАК развернутый
4. Анализ крови на антитела к париетальным клеткам и антитела к фактору Касла *
5. Анализ крови на пепсиноген I, пепсиноген II и гастрин-17 *
6. УЗИ ОБП с водно-сифонной пробой
7. Инструментальные исследования:
8. ФЭГДС
9. ФЭГДС высокого разрешения с мультимодальным режимом визуализации с увеличением или без него, для выполнения прицельной биопсии *
10. Биопсия желудка из 2-ух отделов
11. Иная диагностика:
12. 13С-уреазный дыхательный тест на Helicobacter Pylori (быстрый уреазный тест) 
13. Микроскопическое исследование материала желудка на хеликобактер пилори (Helicobacter pylori)
    3. Микробиологическое (культуральное) исследование биоптата стенки желудка на хеликобактер пилори (Helicobacter pylori)
14. Микробиологическое (культуральное) исследование биоптатов слизистой желудка хеликобактер пилори (Helicobacter pylori)
15. Моноклональное определение антигена Н.pylori в кале
16. Серологическое исследование антител класса IgG Н.pylori

Лечение и рекомендации:  

• Режим: общий. Оптимальная температура в помещении : 20 °С, частое (8–10 раз) проветривание, ежедневная влажная уборка. Диета: химическая, механическая и термическая обработка еды. Дробное питание до 5-6 раз в сутки в течение 1 месяца, затем число приемов пищи уменьшается до 4 раз в сутки и через 2-3 месяца. При наступлении стойкой клинико-эндоскопической ремиссии, больной возвращается к обычному питанию.

Медикаментозная (эрадикационная) терапия:

Рекомендуемые дозировки:

Другие группы препаратов:

• Алюминия фосфат 
  • Старше 6 месяцев до 6 лет– 1/2 пакетика или 2 чайные ложки после каждого из 4 кормлений
  • Старше 6 лет — по 1–2 пак. 2–3 раза в сутки

• Алгелдрат+магния гидроксид
  • От 10 до 15 лет – по 5 мл 3-4 раза в день или 10 мл 1-2 раза или по 1 пакетику 1-2 раза в день
  • С 15 лет перорально по 15 мл, через 1-2 ч после приема пищи и перед сном или по мере необходимости (не более 6 столовых ложек в сутки)

• Домперидон 

• • Старше 12 лет при хронических диспепсических явлениях 10 мг 3 раза в сутки, в т.ч. и перед сном в случае необходимости

• Тримебутин 

• • Старше 12 лет по 100–200 мг 3 раза в сутки
  • 5–12 лет по 50 мг 3 раза в сутки
  • 3–5 лет по 25 мг 3 раза в сутки

• Дротаверин

• • От 6 до 12 лет по 40 мг на один прием 1–2 раза в день
  • Старше 12 лет по 40 мг на один прием 1–4 раза в день или по 80 мг на один прием 1–2 раза в день

• В лечении билиарного рефлюкс-гастрита использование препаратов урсодезоксихолевой кислоты

• • Детям с 4 недель средней дозировке из расчета 250 мг капсула (при весе тела до 47 кг) или 1 мерный стаканчик (5мл-250 мг)
  • Детям с 3 лет 0,5 табл. (250 мг)
  • Ежедневно вечером, перед сном (капсулы не разжевывают), запивая небольшим количеством воды
  • Курс лечения — от 10–14 дней до 6 мес, при необходимости — до 2 лет

• Селективное назначение препаратов группы «Противодиарейные микроорганизмы» при применении антибактериальной терапии 

• • Наиболее эффективным в настоящее время считается применение Lactobacillus rhamnosus GG и Saccharomyces boulardii CNCM I-745  
  • 250 мг 2 раза в день для детей с 1 года до 3 лет
  • 500 мг 2 раза в день для детей с 3 лет

Все препараты обладают доказанной эффективностью

Хирургическая коррекция: 

• При обнаружении эндоскопически видимых новообразований с дисплазией низкой или высокой степени, ракового поражения показано определение стадии процесса и лечение – эндоскопическая резекция новообразования единым блоком

Дата повторной явки: с результатами обследования  ___.___________._____г  или при ухудшении состояния

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну ______________________________________________

Дата___.___________.______ г                                    Врач__________________________

Источник — Клинические рекомендации «Гастрит и дуоденит у детей » , год утверждения 2024.

Прием педиатра

Данные пациента

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ полных лет____________

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т — _________С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД -______в мин

SpО2 — _____%

АД — _______мм.рт.ст

Рост -______см

Вес — _______кг

ИМТ -_____ кг/м²

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов).
Нужное подчеркнуть.

• Немотивированная слабость, утомляемость, отказ от еды и от питья, лихорадка
• Повышение давления
• Боль в животе, боль в суставах
• Снижение слуха,зрения

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось___________

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста. Прикорм введен с _____мес.

Вес при рождении_______ Рост при рождении________

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/другое_______________когда_______.

Сопутствующие заболевания: _________________________. Да/нет.

Операции: отрицает/описать____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать___________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)_______________

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать_______________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен________________________

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает/описать_____________
Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает/описать___________________________

Соматический статус: 

Состояние легкой/средней/тяжелой степени тяжести. Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное

Телосложение: нормостеник/гиперстеник/астеник

Кожные покровы: физиологической окраски, умеренной влажности, чистые. Тургор в норме/снижен. Сыпи нет / сыпь геморрагического характера. Видимые слизистые: бледно-розового цвета, не/изменены. Миндалины не/увеличены, налетов нет.Волосы: без изменений /сухие, ломкие, тусклые. Ногти без изменений.Склеры: нормальной окраски /бледные/покраснение конъюнктивы. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет.

Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л/у не/увеличены. Щитовидная железа не/увеличена, без/болезненная, с окружающими тканями не/спаяна. Отеки: отсутствуют. Отеки есть, расположены на_______________________.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов на момент аускультации нет.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС ___ в’

Пульсация периферических артерий: сохранена.Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.АД_______мм.рт.ст

Пищеварительная система:

Зубы: без изменений/ дефекты зубной эмали.Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной иглубокой пальпации мягкий, без/болезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не выступает\ выступает из-под края реберной дуги  на____см. Край печени не/пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен, __ раз(а) в сутки.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены.Менингеальные симптомы: отсутствуют.Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны/гипорефлексия.Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное.Кости безболезненны.Походка и поза: без особенностей.Объем движений конечностей: не/нарушено.Суставы: без видимых изменений .

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна. Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон.

Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют.Мочеиспускание: учащенное, без/болезненное. Моча желтая/мутная.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• N00.0 — N02.9 —  Острый нефритический синдром
• N07.0 — N07.9 —  Наследственная нефропатия
• Q61.1 — Поликистоз почки, детский тип
• Q87.8 – Другие уточненные синдромы врожденных аномалий с другими изменениями скелета. Синдром Альпорта

Примеры клин.диагнозов:
1) Острый постинфекционный гломерулонефрит (протеинурия, гематурия), период обратного развития. Ограничение функции осмотического концентрирования
2) Наследственный нефрит. Синдром Альпорта (протеинурия, гематурия, двусторонняя нейросенсорная тугоухость II степени), Х-сцепленный. Функции почек сохранны. Хроническая болезнь почек, I стадия
3) IgA-нефропатия (протеинурия, гематурия), активная стадия; функции почек сохранны. Хроническая болезнь почек, I стадия
4) Нефрит Шенлейн-Геноха (неполный нефротический синдром, гематурия), активная стадия. Ограничение функции осмотического концентрирования. Хроническая болезнь почек, I стадия
5) ANCA-ассоциированный быстропрогрессирующий гломерулонефрит (неполный нефротический синдром, гематурия), активная стадия. Снижение функции клубочковой фильтрации и осмотического концентрирования. Хроническая болезнь почек, III стадия

План обследования

• Консультация педиатра (обязательно), сурдолог, офтальмолог, гематолог, хирург, онколог — по показаниям
• Лабораторные исследования:
  • ОАМ
  • ОАК
  • Биохимия крови 
  • Светооптическая или фазово-контрастная микроскопия
  • Исследование уровня экскреции солей кальция, фосфора, мочевой кислоты и оксалатов с мочой
  • Электролитный состав крови
  • Исследование показателей гемостаза
  • Исследование титра АСЛ-О и уровня С3-компонента комплемента в крови
  • Серологические маркеры аутоиммунной патологии 
• Инструментальные исследования
  • УЗИ органов мочевой системы
  • Обзорная рг брюшной полости
  • КТ или МРТ
  • Морфологическое исследование почечной ткани

Лечение и рекомендации:  

• Режим: общий /постельный 
• Оптимальная температура в помещении : 20 °С, частое (8–10 раз) проветривание, ежедневная влажная уборка.
  Питание: по возрасту. Увеличить объем жидкости.
   

Медикаментозная терапия:

1. Кортикостериды

• Преднизолон (препарат обладает доказательной эффективностью)
  • В дозе — 1-2 мг/кг или цитостатической терапии (терапия проводится в стационарных условиях в течение 14-21 дня, далее – под контролем лабораторных показателей в амбулаторно-поликлинических условиях
    

2. Препараты иАПФ (препарат обладает доказательной эффективностью)

• Фозиноприл / Эналаприл
  • В дозе 0,1-0,3 мг/кг

3. Антибиотикотерапия

• Амоксициллин (стартовый препарат у пациентов без факторов риска) (препарат обладает доказательной эффективностью)
  • С 3 мес до 12 лет или с массой тела <40кг — 45-90 мг/кг/сутки внутрь (разделить на 2-3 приема)
  • С 12 лет или с массой тела >40 кг — 1,5-3 г/сутки , разделить на 2-3 приема

• Амоксициллин + клавулановая кислота (стартовый препарат у пациентов с факторами риска) (препарат обладает доказательной эффективностью)
  • С 3 мес до 12 лет — 45-90 мг/кг/сутки внутрь (разделить на 2 приема)
  • С 12 лет — 1,5-2 г/сутки, разделить на 2-3 приема

4. Диуретики 

• Фуросемид (препарат обладает доказательной эффективностью)
  • 2 мг/кг (Максимальная доза при приеме внутрь для детей составляет 6 мг/кг)

• Гидрохлоротиазид (препарат обладает доказательной эффективностью)
  • Не более 1 мг/кг в день

5. Полиненасыщенные жирные кислоты

• Омега 3
  • Данное средство является биологически активной добавкой (БАД)

6. Иммуносупрессивная терапия

• Пульс-терапии Метилпреднизолоном (препарат обладает доказательной эффективностью)
  
  • Вводить 30 мг/кг с последующим внутривенным введением Циклофосфамида в дозе 15-20 мг/кг ежемесячно на протяжении полугода.
    

7. Госпитализация при тяжелом течении

Дата повторной явки: с результатами обследования  ___.___________._____г  или при ухудшении состояния

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну _______________________________________

Дата___.___________.______ г                                    Врач____________________

Источник — Клинические рекомендации «Гематурия у детей » , год утверждения 2016.

Прием педиатра

Данные пациента

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ полных лет____________

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т — _________С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД -______в мин

SpО2 — _____%

АД — _______мм.рт.ст

Рост -______см

Вес — _______кг

ИМТ -_____ кг/м²

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов).
Нужное подчеркнуть.

Упорная рвота, срыгивания, отрыжка, икота, утренний кашель, чувство горечи во рту, Изжога, боль за грудиной, дисфагия, ночной храп, приступы затрудненного дыхания, поражение зубной эмали

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось___________

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста. Прикорм введен с _____мес.

Вес при рождении_______ Рост при рождении________

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/другое___________________.

Сопутствующие заболевания: _________________________________. Да/нет.
Аллергические реакции:_______________________________________________

Операции: отрицает/описать____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать___________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)_______________

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать_______________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен________________________

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает/описать_____________
Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает/описать___________________________

Соматический статус: 

Состояние легкой/средней/тяжелой степени тяжести. Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное

Телосложение: нормостеник/гиперстеник/астеник

Кожные покровы: физиологической окраски, умеренной влажности, чистые. Тургор в норме/снижен. Сыпи нет / есть_________
Видимые слизистые: бледно-розового цвета, не/изменены. Миндалины не/увеличены, налетов нет.

Волосы: без изменений /сухие, ломкие, тусклые. Ногти без изменений. Склеры: нормальной окраски /бледные 

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет. Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л/у не/увеличены.  Щитовидная железа не/увеличена, без/болезненная, с окружающими тканями не/спаяна. Отеки: отсутствуют. Отеки есть, расположены на_______________________.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов на момент аускультации нет.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС ___ в’

Пульсация периферических артерий: сохранена.Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Зубы: без изменений/ дефекты зубной эмали. Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не выступает\ выступает из-под края реберной дуги  на____см. Край печени не/пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен, __ раз(а) в сутки /диарея /запор

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены.Менингеальные симптомы: отсутствуют. Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны/гипорефлексия. Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное.Кости безболезненны. Походка и поза: без особенностей.

Объем движений конечностей: не/нарушено. Суставы: без видимых изменений .

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна. Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон. Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Мочеиспускание: учащенное, безболезненное. Моча соломенно-желтая/желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• К 21.0 — Гастроэзофагеальный рефлюкс c эзофагитом
• К 21.9 — Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита

Примеры клинического диагноза:
1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит I-В степени), среднетяжелая форма.
2. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит II-В степени), среднетяжелая форма. Постгеморрагическая анемия.

План обследования

• Консультация педиатра, аллерголога-иммунолога, дерматовенеролога
• Лабораторные исследования:
  • Патогномоничных для ГЭРБ лабораторных признаков нет
    • ОАК
    • ОАМ
    • Биохимический анализ крови, СРБ
• Инструментальные исследования:
  • УЗИ верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой
  • ФГДС с биопсией (контрольная ФЭГДС в случае отсутствия эффекта)
  • Рентгенологическая диагностика пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости
  • Внутрипищеводная рН-метрия (суточный рН-мониторинг)
  • Манометрия пищевода

Лечение и рекомендации:  

• Режим: общий  
• Оптимальная температура в помещении : 20 °С, частое (8–10 раз) проветривание, ежедневная влажная уборка.
  Нормализация образа жизни, режима дня и питания.
  Грудных детей при кормлении держать под углом 45-60°, что препятствует регургитации и аэрофагии. В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см. Использовать смеси с загустителями (камедь рожкового дерева)
  
• Консультации: гастроэнтеролог
  

Медикаментозная терапия:

1. Антациды 

• Алюминия фосфат
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 0 лет 
    
  • Для детей младше 6 месяцев — 1/4 пакетика или 1 чайная ложка (4 г) после каждого из 6 кормлений
    
  • Для детей старше 6 месяцев — 1/2 пакетика или 2 чайные ложки после каждого из 4 кормлений
• Алгедрат+магния гидроксид
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 15 лет
    
  • Принимать по 1-2 таблетки 3-4р/сут через 20-60 минут  после еды и на ночь
• Гевискон — натрия альгинат+натрия гидрокарбонат+кальция карбонат
  
  • Препарат не обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 12 лет
    
  • Принимать по 10-20 мл после приема пищи и перед сном до 4х раз в сутки

2. Ингибиторы протонной помпы

• Эзомепразол
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 12 лет
    
  • Принимать по 40 мг один раз в сутки в течение 4-х недель

3. Прокинетики

• Домперидон
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
  • Разрешен с 12 лет при массе менее 35кг!
  • Принимать по 10 мл 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза − 30 мл (30 мг)

4. Корректоры моторики

• Тримебутин
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
  • Разрешен с 3х лет
  • Детям с 12 лет: по 100-200 мг 3 раза в сутки.
  • Детям 5-12 лет: по 50 мг 3 раза в сутки.
  • Детям 3-5 лет: по 25 мг 3 раза в сутки.

Хирургическая коррекция: при выраженной симптоматике ГЭРБ, существенно снижающая качество жизни больного, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной антирефлюксной терапии.

Дата повторной явки: с результатами обследования  ___.___________._____г  или при ухудшении состояния

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну ______________________________________________

Дата___.___________.______ г                                    Врач__________________________

Источник — Клинические рекомендации «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей» , год утверждения 2016.

Прием педиатра

Данные пациента

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ полных лет____________

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т — _________С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД -______в мин

SpО2 — _____%

АД — _______мм.рт.ст

Рост -______см

Вес — _______кг

ИМТ -_____ кг/м²

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов).
Нужное подчеркнуть.

Появление высыпаний после попадания раздражителя на кожу, сухость кожи, шелушение и трещины. Зуд, жжение и болезненность кожных покровов

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось___________

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста. Прикорм введен с _____мес.

Вес при рождении_______ Рост при рождении________

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/другое___________________.

Сопутствующие заболевания: _________________________________. Да/нет.
Аллергические реакции:_______________________________________________

Операции: отрицает/описать____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать___________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)_______________

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать_______________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен________________________

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает/описать_____________
Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает/описать___________________________

Соматический статус: 

Состояние легкой/средней/тяжелой степени тяжести. 

Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное

Телосложение: нормостеник/гиперстеник/астеник

Кожные покровы: физиологической окраски, умеренной влажности /сухая.
Кожа чистая /сыпь в области________________________________________________в виде эритемы /папул /везикулёзных высыпаний, сопровождающаяся отечностью /зудом, жжением.
На коже имеются шелушение /трещины /экскориации.
Тургор в норме/снижен. Видимые слизистые: бледно-розового цвета, не/изменены. Миндалины не/увеличены, налетов нет. Волосы: без изменений /сухие, ломкие, тусклые. Ногти без изменений. Склеры: нормальной окраски /бледные/покраснение конъюнктивы  Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет. Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л/у не/увеличены.  Щитовидная железа не/увеличена, без/болезненная, с окружающими тканями не/спаяна. Отеки: отсутствуют.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов на момент аускультации нет.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС ___ в’ Пульсация периферических артерий: сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Зубы: без изменений/ дефекты зубной эмали. Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не выступает\ выступает из-под края реберной дуги  на____см. Край печени не/пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен, __ раз(а) в сутки.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены. Менингеальные симптомы: отсутствуют. Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны/гипорефлексия Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное.Кости безболезненны . Походка и поза: без особенностей.

Объем движений конечностей: не/нарушено.Суставы: без видимых изменений .

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна.Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон. Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Мочеиспускание: учащенное, безболезненное. Моча соломенно-желтая/желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• L23 – Аллергический контактный дерматит:

• • L23.0 – Аллергический контактный дерматит, вызванный металлами;
  • L23.1 – Аллергический контактный дерматит, вызванный клейкими веществами;
  • L23.2 – Аллергический контактный дерматит, вызванный косметическими средствами;
  • L23.3 – Аллергический контактный дерматит, вызванный лекарственными средствами при их контакте с кожей;
  • L23.4 – Аллергический контактный дерматит, вызванный красителями;
  • L23.5 – Аллергический контактный дерматит, вызванный другими химическими веществами:  цементом, инсектицидами, пластиком, резиной
  • L23.6 – Аллергический контактный дерматит, вызванный пищевыми продуктами при их контакте с кожей;
  • L23.7 – Аллергический контактный дерматит, вызванный растениями, кроме пищевых;
  • L23.8 – Аллергический контактный дерматит, вызванный другими веществами;
  • L23.9 – Аллергический контактный дерматит, причина не уточнена. Аллергическая контактная экзема БДУ.

• L24 – Простой раздражительный (irritant) контактный дерматит:

• • L24.0 – Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный моющими средствами;
  • L24.1 – Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный маслами и смазочными материалами;
  • L24.2 – Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный   растворителями; Растворителями: хлорсодержащей, циклогексановой, эфирной, гликолевой, углеводородной, кетоновой, группы;
  • L24.3 – Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный косметическими средствами;
  • L24.4 – Раздражительный контактный дерматит, вызванный лекарственными средствами при их контакте с кожей;
  • L24.5 – Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный другими химическими веществами цементом, инсектицидами;
  • L24.6 – Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный пищевыми продуктами при их контакте с кожей;
  • L24.7 – Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный растениями, кроме пищевых;
  • L24.8 – Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный другими веществами, красителями;
  • L24.9 – Простой раздражительный контактный дерматит, причина не уточнена. Ирритационная контактная экзема без дополнительных уточнений.

• L25 – Контактный дерматит неуточненный.

• • L25.0 – Неуточненный контактный дерматит, вызванный косметическими средствами.
  • L25.1 – Неуточненный контактный дерматит, вызванный лекарственными средствами при их контакте с кожей.
  • L25.2 – Неуточненный контактный дерматит, вызванный красителями.
  • L25.3 – Неуточненный контактный дерматит, вызванный другими химическими веществами.
  • L25.4 – Неуточненный контактный дерматит, вызванный пищевыми продуктами при их контакте с кожей.
  • L25.5 – Неуточненный контактный дерматит, вызванный растениями, кроме пищевых.
  • L25.8 – Неуточненный контактный дерматит, вызванный другими веществами.
  • L25.9 – Неуточненный контактный дерматит, причина не уточнена.

Примеры клинического диагноза:

1)Контактный дерматит неуточненный, средней степени тяжести

2)Аллергический контактный дерматит, вызванный химическими веществами, среднетяжелое течение

План обследования

Консультация педиатра, аллерголога-иммунолога, дерматовенеролога

Лабораторные исследования:

• Не применяются

Инструментальные исследования:

• Не применяются

Иные исследования

• Проведение накожных исследований реакции на аллергены (апликационные тесты)
• Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи (пациентам с длительно существующими высыпаниями)
• Микроскопическое исследование соскоба с кожи на грибы (для исключения грибковой инфекции)

Лечение и рекомендации:  

• Режим: общий  
• Оптимальная температура в помещении : 20 °С, частое (8–10 раз) проветривание, ежедневная влажная уборка.
  Питание: по возрасту. Обильное питье.
   

Немедикаментозная терапия:

• Прекращение воздействия химических веществ, вызвавших контактный дерматит.
• Выявление и устранение воздействия раздражающих и сенсибилизирующих факторов.
• Избегать повторных контактов с веществами, вызвавшими заболевание.
• Применение в качестве средств индивидуальной защиты специальных защитных кремов, в состав которых входят вещества с барьерными свойствами (перфторполиэфиры, диметикон).
• Применение увлажняющих средств, содержащих липиды

Медикаментозная терапия:

1. Наружная терапия ГКС

• Флутиказон 0,05% крем
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 10 лет
    
  • Наносить 1–2 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи

• Метилпреднизолона ацепонат 0,1% мазь, крем, эмульсия
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 1 года
  • Наносить 1 раз в сутки тонким слоем на пораженные участки кожи

• Клобетазол 0,05% крем
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
  • Разрешен с 1 года
  • Наносить 1 раз в сутки тонким слоем на пораженные участки кожи

• Бетаметазон 0,05% крем, мазь
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 1 года
    
  • Наносить 2 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи
    
• Бетаметазон 0,05% спрей 
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 2 лет
    
  • Распылять 1–2 раза в сутки на пораженные участки кожи
• Мометазон крем, мазь 0,1%,
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 2 лет
    
  • Наносить 1 раз в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи

• Гидрокортизон  0,1% мазь
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 6 месяцев
  • Наносить на пораженные участки кожи тонким слоем 1–3 раза в сутки

2. Другие препараты, при неэффективности наружной терапии ГКС

• Такролимус 0,1% мазь
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 16 лет!
    
  • Наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 

• Пимекролимус 1% крем
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 3 месяцев
    
  • Наносить 2 раза в сутки тонким слоем на пораженную поверхность и осторожно втирать до полного впитывания

3. Кортикостероиды системного действия

• Преднизолон
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
  • Разрешен с 3 лет
  • По 0,5–1,0 мг на кг массы тела перорально в течение 5–7 дней, с последующим снижением дозы препарата до полной отмены

4. Антигистаминные средства системного действия

• Дезлоратадин
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
  • Разрешен с 6 мес
  • С 6 мес до 12 мес — по 1 мг 1 р в сутки
  • С 1 года до 5 лет — по 1,25 мг 1 раз в сутки
  • С 6 лет до 11 лет — по 2,5 мг 1 р в сутки
  • С 12 лет — по 5 мг 1 р в сутки

• Левоцетиризин
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
  • Разрешен с 2 лет
  • С 2 до 6 лет — 1, 25 мг 2 р/сут
  • С 6 лет — 5 мг 1 р/сут

• Лоратадин
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 2 лет
    
  • С 2 до 12 лет: при массе тела 30 кг и менее — 5 мг 1 р в сутки, при массе тела более 30 кг — 10 мг 1 р в сутки;
    
  • С 12 лет — 10 мг 1 р в сутки.

• Фексофенадин
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 6 лет
    
  • С 6 лет до 11 лет 30 мг 2 р в сутки;
    
  • С 12 лет 120 мг 1 р в сутки.

• Цетиризин
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 6 мес
    
  • С 6 мес до 12 месяцев — 2,5 мг 1р в сутки;
    
  • С 1 года до 2 лет — 2,5 мг 2 р в сутки;
    
  • С 2 до 6 лет — 2,5 мг 2 р в сутки или 5 мг 1 р в сутки;
    
  • С 6 лет — 5-10 мг 1 р в сутки.

• Эбастин
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 12 лет — 10–20 мг 1 р в сутки

• Рупатадин
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 12 лет — 10 мг 1 р в сутки.

• Биластин
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 12 лет — 20 мг 1 р в сутки.

5. Антисептики и дезинфицирующие средства

• Борная кислота+Резорцин+Фенол+Фуксин раствор для наружного применения
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
  • Наносить с помощью тампона или стеклянной палочки на пораженные участки кожи 2–4 раза в сутки

• Метилтиониния хлорид 1% раствор
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
  • Наносить с помощью тампона или стеклянной палочки на пораженные участки 2–3 раза в сутки.

Дата повторной явки: с результатами обследования  ___.___________._____г  или при ухудшении состояния

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну ______________________________________________

Дата___.___________.______ г                                    Врач__________________________

Источник — Клинические рекомендации «Дерматит контактный» , год утверждения 2024.

Прием педиатра

Данные пациента

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ полных лет____________

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т — _________С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД -______в мин

SpО2 — _____%

АД — _______мм.рт.ст

Рост -______см

Вес — _______кг

ИМТ -_____ кг/м²

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов).
Нужное подчеркнуть.

Появления кашля, насморка с обильными выделениями из носа, конъюнктивит со слезотечением, лихорадка (до 40°С)

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось___________

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста. Прикорм введен с _____мес.

Вес при рождении_______ Рост при рождении________

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/другое___________________.

Сопутствующие заболевания: _________________________________. Да/нет.
Аллергические реакции:_______________________________________________

Операции: отрицает/описать____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать___________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)_______________

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать_______________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен________________________

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает/описать__________________________
Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает/описать___________________________

Соматический статус: 

Состояние легкой/средней/тяжелой степени тяжести. 

Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное

Телосложение: нормостеник/гиперстеник/астеник

Кожные покровы: физиологической окраски/гиперемирована, умеренной влажности /сухая.
Кожа чистая /сыпь мелко-папулезная, сливающаяся между собой в области лица, шее, верхней части туловища, на конечностях.Тургор в норме/снижен.Видимые слизистые: бледно-розового цвета, не изменены/ на слизистой оболочке щек – пятна Филатова-Бельского-Коплика. Миндалины не/увеличены, налетов нет.Волосы: без изменений /сухие, ломкие, тусклые. Ногти без изменений.Склеры: нормальной окраски / покраснение конъюнктивы Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет.Подчелюстные л\у не\увеличены. Шейные л/у не/увеличены. Периферические л/у не/увеличены. Щитовидная железа не/увеличена, без/болезненная, с окружающими тканями не/спаяна. Отеки: отсутствуют.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов на момент аускультации нет.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС ___ в мин.  Пульсация периферических артерий: сохранена.Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Зубы: без изменений/ дефекты зубной эмали. Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Болезненность в правой подвздошной области Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не выступает\ выступает из-под края реберной дуги  на____см. Край печени не/пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен, __ раз(а) в сутки/ Диарея

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены.Менингеальные симптомы: отсутствуют.Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны/гипорефлексия.Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное.Кости безболезненны. Походка и поза: без особенностей. Объем движений конечностей: не/нарушено. Суставы: без видимых изменений .

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна. Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон. Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Мочеиспускание: учащенное, безболезненное. Моча соломенно-желтая/желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• B05.0 Корь, осложненная энцефалитом
• B05.1 Корь, осложненная менингитом
• B05.2 Корь, осложненная пневмонией
• B05.3 Корь, осложненная средним отитом
• B05.4 Корь с кишечными осложнениями
• B05.8 Корь с другими осложнениями
  
• B05.9 Корь без осложнений
  

Примеры клинических диагнозов:

• Корь, типичная форма, среднетяжелая форма, гладкое течение.
• Корь, типичная форма, период высыпаний.
• Корь, типичная форма, тяжелой степени, негладкое течение, осложненная ларинготрахеитом

План обследования

1. Консультация инфекциониста (обязательно). По показаниям: оториноларинголог, офтальмолог, невролог, физиотерапевт
2. Лабораторные исследования:

• ОАК
• ОАМ
• Биохимический анализ крови, СРБ
• Определение IgM-антител методом ИФА
  
• Определение IgG-антител (метод парных сывороток)
  
• Молекулярно-генетический метод (ПЦР)
  
• Мазки из зева/носа, ротовая жидкость; моча; сухие капли крови

3. Инструментальные исследования:

• Рентгенография придаточных пазух, легких
• ЭКГ

Лечение и рекомендации:  

• Режим: постельный  
• Оптимальная температура в помещении : 20 °С, частое (8–10 раз) проветривание, ежедневная влажная уборка.
  Госпитализация в стационар по показаниям
   

Медикаментозная терапия:

1. Противовирусные

• Интерферона альфа
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 3 лет
  • Детям до 7 лет — по 150000-500000 МЕ
    
  • Детям 7-12 лет по 500000-100000 МЕ 
    
  • Детям старше 12 лет — по 1000000 МЕ х 2 раза в сутки с интервалом 12 часов в течение 5-10 дней

2. Антибиотикотерапия

• Амоксиклав 
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 3мес до 4 г в сутки — 14 дней

• Цефотаксим
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 0 лет до 12 г в сутки — 10 дней

• Азитромицин
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 6 мес до 500 мг в сутки — 5 дней
    

3. Витаминотерапия

• Витамин А 
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Детям в возрасте 1- 6 мес. — 50 тыс. ME
    
  • Детям с 7-12 мес. — 100 тыс. ME
    
  • Детям старше 1 года — 200 тыс. ME

4. Жаропонижающие при t>38,5°C

• Ибупрофен
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
  • Разрешен с 3 мес в дозе 5-10 мг/кг, каждые 6-8 часов
    
• Парацетамол
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    Разрешен с 2-3 месяцев в дозе 10-15 мг/кг, каждые 6 часов

Дата повторной явки: с результатами обследования  ___.___________._____г  или при ухудшении состояния

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну ______________________________________________

Дата___.___________.______ г                                    Врач__________________________

Источник — Клинические рекомендации «Корь» , год утверждения 2024.

Прием педиатра

Данные пациента:

Ф.И.О.: 

Дата рождения:___________ полных лет______

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т ____С

ЧСС- _____ в мин

ЧДД ______в мин

SpО2 _______%

АД________мм.рт.ст

Рост_____см

Вес______кг

ИМТ______

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов) 

Обратимые волдыри и/или ангиоотеки 

Кожный зуд 

Связывают с _____(приемом препаратов, продуктов, т.д)

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста.

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/ветряная оспа

Операции: отрицает/описать

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен

Аллергоанамнез: отягощен, установлена причина/причина не установлена

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает. Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает.

Соматический статус: 

Состояние средней степени тяжести, за счет кожного синдрома.

Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное.

Телосложение: нормостеническое.

Кожные покровы:сухие/умеренной влажности, физиологической окраски, чистые/уртикарные элементы размерами от __до ___ на конечностях, кистях, туловище.

Волосы: без изменений. Ногти: без изменений. 

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет/отечность.

Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л\у не увеличены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, налетов нет.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна. Отеки: отсутствуют.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено/затруднено за счет слизистого отделяемого. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание с участием/без участия вспомогательной мускулатуры, без втяжения податливых мест грудной клетки. Одышки нет. Голос не изменен/осиплый. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно в легких дыхание везикулярное/симметрично с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного

напряжения. ЧСС ___ в’

Пульсация периферических артерий: сохранена.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичны, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный/болезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются/урчание. Печень: не выступает/выступает из-под края реберной дуги. Край печени не пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений/ с прожилками крови/слизи, оформлен, 1 раз в сутки.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены.

Менингеальные симптомы: отсутствуют.

Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны.

Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное.

Походка и поза: без особенностей.

Объем движений конечностей: в норме.

Суставы: без видимых изменений.

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют.

Мочеиспускание: безболезненное. Моча соломенно-желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• L50.0 – аллергическая крапивница 
• L50.1 – идиопатическая крапивница 
• L50.2 – крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры 
• L50.3 – дермографическая крапивница 
• L50.4 – вибрационная крапивница 
• L50.5 – холинергическая крапивница 
• L50.6 – контактная крапивница 
• L50.8 – другая крапивница 
• L50.9 – неуточненная крапивница

Диагноз: Аллергическая крапивница.

План обследования

Лабораторный исследования:

• При хронической спонтанной крапивнице 
• ОАК развернутый
• Исследование уровня СРБ

Инструментальные исследования: 

При индуцируемой крапивнице 

• Холодовой провокационный тест
• Тест с давлением и определением порога чувствительности
• Механическое воздействие и т.д

Лечение и рекомендации:  

Элиминация и устранение причин и триггеров 

• Подозреваемые лекарственные препараты должны быть исключены и или заменены на медикаменты других групп
• Избегать условий, при которых возникает перегревание: слишком теплая одежда, чрезмерная физическая нагрузка, употребление горячих блюд и напитков и т. п. 
• Избегать условий, при которых возникает охлаждение: слишком легкая одежда, употребление холодных напитков, пищи, длительное пребывание на холоде 
• При солнечной крапивнице: избегать прямого воздействия солнца, ношения открытой одежды, отказаться от отдыха в регионах с высокой инсоляцией, использовать местные фотозащитные средства с SPF 50+ 
• При доказанной пищевой аллергии рекомендуется избегать употребления в пищу виновных продуктов

Индукция толерантности 

Возможна при холодовой, холинергической, солнечной крапивницах Симптоматическая терапия

Медикаментозная терапия: 

Терапия первой линии лечения . Н1-антигистаминные ЛС второго поколения в стандартной дозе  

• Дезлоратадин (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Разрешен с 6 мес
  • С 6 мес до 12 мес — по 1 мг 1 р в сутки
  • С 1 года до 5 лет — по 1,25 мг 1 раз в сутки
  • С 6 лет до 11 лет — по 2,5 мг 1 р в сутки
  • С 12 лет — по 5 мг 1 р в сутки
• Лоратадин (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Разрешен с 2 лет
  • С 2 до 12 лет: при массе тела 30 кг и менее — 5 мг 1 р в сутки, при массе тела более 30 кг — 10 мг 1 р в сутки
  • С 12 лет — 10 мг 1 р в сутки
• Цетиризин (препарат обладает доказанной эффективностью)
  
  • Разрешен с 6 мес
  • С 6 мес до 12 месяцев — 2,5 мг 1р в сутки
  • С 1 года до 2 лет — 2,5 мг 2 р в сутки
  • С 2 до 6 лет — 2,5 мг 2 р в сутки или 5 мг 1 р в сутки
  • С 6 лет — 5-10 мг 1 р в сутки.

Терапия второй линии 

• Повышение дозы Н1-АГ второго поколения до четырехкратной 

Терапия третьей линии 

• Омализумаб — препарат добавляется к Н1-АГ второго поколения   (препарат обладает доказанной эффективностью) 

Терапия четвертой линии 

• Циклоспорин А — препарат добавляется к Н1-АГ второго поколения  (препарат обладает доказанной эффективностью)
  

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну ________________

Дата                                                 Врач_______________________

Источник — Клинические рекомендации «Крапивница» , год утверждения 2023.

Прием педиатра

Данные пациента:

Ф.И.О.: 

Дата рождения:___________ полных лет______

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т ____С

ЧСС- _____ в мин

ЧДД ______в мин

SpО2 _______%

АД________мм.рт.ст

Рост_____см

Вес______кг

ИМТ______

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов) 

Резкое

• Повышение температуры (субфебрильная/фебрильная)
  
• Ринит
• Першение в горле
• Сыпь на теле
• Вялость
• Головная боль

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста.

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/ветряная оспа

Операции: отрицает/описать

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает/контакт в школе. Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает.

Соматический статус: 

Состояние средней степени тяжести/тяжелое, за счет интоксикационного/синдрома системной воспалительной реакции/ менингеального синдрома/ синдрома внутричерепной гипертензии/ синдрома экзантемы/суставного синдрома/ кардита/ поражения глаз. Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное/сопор/кома

Для детей старше 4 лет

15 баллов – сознание ясное 

14-13 баллов – умеренное оглушение 

12-11 баллов – глубокое оглушение 

10-8 баллов — сопор

7-6 баллов – умеренная кома ( кома 1) 

5-4 баллов – глубокая кома ( кома 2) 

3 – запредельная кома, смерть мозга ( кома 3)

Шкала комы Глазко (младенцы и дети)

15 баллов – сознание ясное 

10-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение 

9-10 баллов — сопор

7-8 баллов – умеренная кома ( кома 1) 

5-6 баллов – глубокая кома ( кома 2) 

3 – гибель коры ( кома 3)

Телосложение: нормостеническое.

Кожные покровы: умеренной влажности/сухие, физиологической окраски/бледные, чистые/ геморрагическая, звездчатая сыпь на конечностях, ягодицах.

Волосы: без изменений. Ногти: без изменений. 

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет.

Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л\у не увеличены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, налетов нет.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не

спаяна. Отеки: отсутствуют.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено/затруднено за счет слизистого отделяемого. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание с участием/без участия вспомогательной мускулатуры, с втяжением/без втяжения податливых мест грудной клетки. Одышки нет/экспираторная /инспираторная одышка.  Голос не изменен/осиплый. Кашель продуктивный/сухой.
Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно в легких дыхание везикулярное/симметрично с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного

напряжения. ЧСС ___ в’

Пульсация периферических артерий: сохранена.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичны, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и

глубокой пальпации мягкий, безболезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не выступает/выступает из-под края реберной дуги. Край печени не пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен, 1 раз в сутки.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены.

Менингеальные симптомы: отсутствуют/интенсивная распирающего характера головная боль, гиперестезия, повторная рвота, нарушения поведения и сознания. Резкое беспокойство, пронзительный немотивированный «мозговой» крик, тремор рук, подбородка, обильные срыгивания, гиперестезия, запрокидывание головы кзади. Выбухание большого родничка, расхождение сагиттального и коронарного швов, увеличение окружности головы с расширением венозной сети (дети до года) Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны.

Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное.

Походка и поза: без особенностей.

Объем движений конечностей: в норме/ограничение движений

Суставы: без видимых изменений/ гиперемия кожи, флюктуация, увеличение объема

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют.

Мочеиспускание: безболезненное. Моча соломенно-желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• А39.0 – Менингококковый менингит 
• (G01) А39.1 – Синдром Уотерхауза-Фридериксена (менингококковый геморрагический адреналит, менингококковый адреналовый синдром) 
• (E35.1) А39.2 – Острая менингококкемия 
• А39.3 – Хроническая менингококкемия 
• А39.4 – Менингококкемия неуточненная (менингококковая бактериемия) 
• А39.5 – Менингококковая болезнь сердца (менингококковый кардит – У52.0), эндокардит (У39.0), миокардит (У41.0), перикардит (У32.0) 
• А39.8 – Другие менингококковые инфекции (менингококковый артрит (М01.0), конъюнктивит (Н13.1), энцефалит (G05/0), неврит зрительного нерва (Н48.1), постменингококковый артрит (М03.0)
• А39.9 – Менингококковая инфекция неуточненная (менингококковая болезнь)
•  Z22.3 – Носительство возбудителей менингококковой инфекции

Классификация

• Локализованные формы: Менингококконосительство/Острый назофарингит
• Генерализованные формы: Менингококкемия Типичная/Молниеносная /Хроническая 
• Менингит/ Менингоэнцефалит/ Смешанная (менингит и менингококкемия)
• Редкие формы: Менингококковый эндокардит/ Менингококковый артрит (синовит), полиартрит/ Менингококковая пневмония /Менингококковый иридоциклит

План обследования

Лабораторный исследования:

• ОАК развернутый
• БАК развернутый 
• Исследование КОС и газов крови 
• Определение СРБ и прокальцитонина в крови 
• Исследование показателей гемостаза с определением длительности кровотечения, времени свертываемости крови, коагулограммы 
• Микроскопическое исследование цереброспинальной жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза) и биохимическое исследование с определением уровня белка, глюкозы, натрия, хлоридов и лактата 
• Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность
• Микробиологическое (культуральное) исследование (посев) цереброспинальной жидкости
• Молекулярно-биологическое исследование крови на менингококк с определением ДНК менингококка в крови методом ПЦР 
• Молекулярно-биологическое исследование спинномозговой жидкости на менингококк с определением ДНК менингококка в спинномозговой жидкости методом ПЦР

Инструментальная диагностика:

• ЭКГ и Эхо-КГ 
• Рентгенограмма ОГК 
• УЗИ головного мозга 
• УЗИ ОБП, почек и надпочечников 
• УЗИ головного мозга, ультразвуковая допплерография транскраниальной артерии методом мониторирования при смешанных формах; ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей при нарушении кровотока 
• УЗИ глазного яблока для оценки ширины зрительного нерва 
• Офтальмоскопия перед проведением спинномозговой пункции 
• ЭЭГ 
• ОГМ 
• Исследование акустических стволовых вызванных потенциалов для раннего выявления повреждения слуховых анализаторов 
• ЭНМГ 
• КТ или МРТ ГМ

Лечение и рекомендации:  

Этиотропное лечение:

Антибактериальные препараты системного действия 

• Ампициллин  (Обладает доказательной эффективностью)
  • До 20 кг — 12,5-25 мг/кг/сутки 
  • Более 20 кг — 250-500 мг каждые 6 часов 
• Амоксициллин  50 мг/кг/сут (Обладает доказательной эффективностью)
• Комбинации пенициллинов с ингибиторами бета лактамаз
• Или с учётом чувствительности

Патогенетическое лечение: Иммуноглобулин человека нормальный [IgG + IgM + IgA] для внутривенного введения (Обладает доказательной эффективностью)

Глюкокортикоиды

• Гидрокортизон  (Обладает доказательной эффективностью)
  • Младше 6 лет 1-2 мг/кг/сут
  • Внутривенно болюсно или в виде постоянной инфузии

Инфузионная терапия 

• Препараты плазмы крови 
• Плазмозамещающие препараты 

Растворы с осмодиуретическим действием при ОГМ 

• Маннитол  (Обладает доказательной эффективностью)

Кардиотонические средства 

Противоэпилептические препараты при судорожном синдроме 

• Диазепам  (Обладает доказательной эффективностью)
• Препараты вальпроевой кислоты (Обладает доказательной эффективностью)
• Барбитураты и их производные (Обладает доказательной эффективностью)

Жаропонижающие

• Ибупрофен 7,5 мг/кг каждые 6-8 ч (максимально 30 мг/кг/сут) 6 лет) (Обладает доказательной эффективностью)
• Парацетамол 10-15 мг/кг каждые 6 ч (максимально 60 мг/кг/сут) 6 лет) (Обладает доказательной эффективностью)

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну ________________

Дата                                                 Врач_______________________

Источник — Клинические рекомендации «Менингококковая инфекция» , год утверждения 2023.

Прием педиатра

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ полных лет____________

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т — _________С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД -______в мин

SpО2 — _____%

АД — _______мм.рт.ст

Рост -______см

Вес — _______кг

ИМТ -_____ кг/м²

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов).
Нужное подчеркнуть.

Избыточный набор веса, повышенный аппетит, повышение давления, снижение зрения, задержка психо-моторного развития, головная боль, храп ≥ 3р/неделю, апноэ во сне

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось___________

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста. Прикорм введен с _____мес.

Вес при рождении_______ Рост при рождении________

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/другое___________________.

Сопутствующие заболевания: _________________________________. Да/нет.
Аллергические реакции:_______________________________________________

Операции: отрицает/описать____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать___________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)_______________

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать_______________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен________________________

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает/описать__________________________
Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает/описать___________________________

Соматический статус: 

Состояние легкой/средней/тяжелой степени тяжести. Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное

Телосложение: нормостеник/гиперстеник/астеник

Кожные покровы: физиологической окраски/гиперемирована, умеренной влажности /сухая. Кожа чистая / сыпь/ стрии / фолликулярный кератоз. Тургор в норме/снижен. Видимые слизистые: бледно-розового цвета, не/изменены. Миндалины не/увеличены, налетов нет. Волосы: без изменений /сухие, ломкие, тусклые. Ногти без изменений.
Склеры: нормальной окраски / покраснение конъюнктивы. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет. Подчелюстные л\у не\увеличены. Шейные л/у не/увеличены. Периферические л/у не/увеличены.  Щитовидная железа не/увеличена, без/болезненная, с окружающими тканями не/спаяна. Отеки: отсутствуют.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов на момент аускультации нет.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС ___ в мин. Пульсация периферических артерий: сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Зубы: без изменений/ дефекты зубной эмали. Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации мягкий, без/болезненный, не напряжен, патологических образований не/определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не/выступает  из-под края реберной дуги  на____см. Край печени не/пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен, __ раз(а) в сутки/ диарея.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены. Менингеальные симптомы: отсутствуют. Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны/гипорефлексия Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.Гипотония с отсутствием сосательного рефлекса (да/нет), фенотипические стигмы (да/нет)подчеркнуть какие есть: долихоцефалия, акромикрия, тонкие губы с опущенными вниз углами, миндалевидные глаза, страбизм, полидактилия, __________________________.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное. Замедление темпов роста (да/нет). Кости безболезненны.

Походка и поза: без особенностей. Объем движений конечностей: не/нарушено. Суставы: без видимых изменений.

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна. Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон.Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют.Мочеиспускание: учащенное, безболезненное. Моча соломенно-желтая/желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

E66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов
E66.1 Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств
E66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождающаяся альвеолярной гиповентиляцией
E66.8 Другие формы ожирения
E66.9 Ожирение неуточненное
E67.8 Другие уточненные формы избыточности питания

Примеры клинических диагнозов:
1. Конституционально-экзогенное ожирение (SDS ИМТ=3,26). Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе. (Е 66.0)
2. Краниофарингиома, состояние после удаления. Гипоталамическое морбидное ожирение (SDS ИМТ=4,2). Гипопитуитаризм. (Е 89.3)
3. Моногенное ожирение, обусловленное дефицитом проопиомеланокортина (SDS ИМТ=2,8). Вторичная надпочечниковая недостаточность. (Е 66.8)
4. Синдром Прадера-Вилли: ожирение (SDS ИМТ=3,7), задержка психомоторного развития. Состояние после орхидопексии. Дислипидемия.  (Е 67.8) 

План обследования

1. Консультации профильных специалистов (врача-кардиолога, врача акушера-гинеколога, врача-офтальмолога, медицинского психолога, врача-психиатра и др.) — при выявлении сопутствующих состояний
2. Лабораторные исследования:

• ОАК
  
• Биохимия (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, АСТ, АЛТ, глюкоза)
  
• Оральный глюкозотолерантный тест (с определением уровня глюкозы натощак и через 2 часа после нагрузки)

3. Инструментальные исследования:

• УЗИ ОБП
• Чрескожная биопсия печени под контролем УЗИ
• Ночная полисомнография (при клинических признаках обструктивного апноэ во сне)

4. Иные методы исследования:

• Выполнено измерение роста и веса с оценкой SDS ИМТ
• Выполнено измерение артериального давления
• Выполнена клиническая оценка полового развития на основании шкалы Таннер
• Оценка питания с помощью пищевого дневника
• Исследование гормонального профиля, МРТ головного мозга, молекулярно-генетические и цитогенетические (кариотип) методы (при подозрении на гипоталамическую, синдромальную, эндокринную или моногенную формы ожирения)
• Определение процентного соотношения воды, мышечной и жировой ткани с помощью анализатора состава тела человека (по возможности)

Лечение и рекомендации:  

• Режим: общий  
• Оптимальная температура в помещении : 20 °С, частое (8–10 раз) проветривание, ежедневная влажная уборка.
  Диетотерапия (ограничение углеводов, увеличение белков)
  Ежедневные физические нагрузки
  Сокращение времени, проводимого перед экраном телевизора/компьютера до 2-х часов в день

Медикаментозная терапия: *Разрешена с 12-ти лет и при условии неэффективности мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни, длительность которых составляла не менее 1 года.

• Лираглутид 
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    Разрешен с 12 лет
  • Начальная доза 0,6 мг/сут с последующей титрацией дозы препарата согласно инструкции. Доза увеличивается на 0,6 мг с интервалом не менее 1 недели. Терапевтическая доза 3,0 мг
  • Вводить подкожно 1 раз в сутки, независимо от приема пищи, в область живота, бедра или плеча.

• Орлистат
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 12 лет
  • Принимать по 1 капсуле (120 мг) перед основным приемом пищи. Максимальная суточная доза 360 мг (по 1 капсуле 3 раза в день)
  • Длительность лечения от 3 до 12 месяцев

• Соматропин
  
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
    
  • Разрешен с 12 лет
    
  • Начальная доза 0,5 мг/м2/сут с последующей титрацией до средней суточной дозы 1 мг/м2/сут под контролем ИФР-1, избегая превышения референсных значений

Хирургическое лечение: по показаниям

Дата повторной явки: с результатами обследования  ___.___________._____г  или при ухудшении состояния

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну ______________________________________________

Дата___.___________.______ г                                    Врач__________________________

Источник — Клинические рекомендации «Ожирение у детей» , год утверждения 2024.

Прием педиатра

Данные пациента

Ф.И.О.:________________________________________________________

Дата рождения:_______________ полных лет________

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т — ____С

ЧСС — _____ в мин

ЧДД -______в мин

SpО2 — _______%

АД -________мм.рт.ст

Рост -_____см

Вес -______кг

ИМТ -_______ кг/м²

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов) 

• Повышение температуры (субфебрильная/фебрильная)
• Ринорея
  
• Приоткрытый рот
• Першение в горле/боль в горле
• Осиплость голоса
• Сухой грубый кашель (лающий)
• Шумное дыхание (стридор) / спазм жевательной мускулатуры (тризм)
• Ночные приступы одышки
  
• Слюнотечение
  
• Поза «треножника»
  
• Западение надгортанника в положении на спине

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста.

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/другое___________________.

Операции: отрицает/описать____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать___________________

Профилактические прививки: по календарю\не привит(а)

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать_______________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает/описать_____________-
Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает/описать___________________________

Соматический статус: 

Состояние средней степени тяжести, за счет интоксикационного, катарального, обструктивного синдрома. Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное

Телосложение: нормостеническое

Кожные покровы: умеренной влажности, физиологической окраски/цианоз при приступе, чистые. 

Волосы: без изменений. Ногти: без изменений. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет.Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л\у не увеличены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, миндалины не/увеличены, налетов нет.Щитовидная железа не/увеличена, без/болезненна, с окружающими тканями не спаяна. Отеки: отсутствуют.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.Дыхание (не) затруднено. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание с участием/без участия вспомогательной мускулатуры. Дыхание с втяжением/без втяжения податливых мест грудной клетки. Одышки нет/одышка инспираторного характера. Голос не изменен/осиплый. Кашель грубый лающий/редкий.  Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов на момент аускультации нет.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС ___ в’

Пульсация периферических артерий: сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичны, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не выступает\ выступает из-под края реберной дуги. Край печени не пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен, 1 раз в сутки.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены. Менингеальные симптомы: отсутствуют. Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны. Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное. Походка и поза: без особенностей. Объем движений конечностей: в норме.

Суставы: без видимых изменений.

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон. Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Мочеиспускание: учащенное, безболезненное. Моча соломенно-желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

• J05.0 Острый обструктивный ларингит (круп). 
• J05.1 Эпиглоттит

Примеры клинических диагнозов:

1. ОРВИ, острый обструктивный ларингит, среднетяжелое течение.  Стеноз гортани 1 степени
2. ОРВИ, острый обструктивный ларингит, среднетяжелое течение. Стеноз гортани 2 степени
3. Эпиглоттит. Дыхательная недостаточность 3 степени

План обследования

Лабораторный исследования:

• Общий анализ крови (ОАК) развернутый (При эпиглоттите — не позднее 24 часов от момента поступления в стационар)
  
• Определение уровня С-реактивного белка (СРБ)
  
• Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам 

Инструментальные исследования:

• Пульсоксиметрия
  
• Рентгенография височной шеи (Рентгенография мягких тканей шеи) в боковой проекции при подозрении на эпиглоттит

Лечение и рекомендации:  

• Режим: общий
• Оптимальная температура в помещении — 20 °С, частое (8–10 раз) проветривание, влажная уборка.
  Питание по возрасту, обильное питье.

Медикаментозная терапия:

При крупе:

• Осмотр врачом-педиатром / врачом-оториноларингологом  / врачом-анестезиологом-реаниматологом
• Жаропонижающая терапия при Т  выше 38,5°С: ибупрофен 10 мг\кг до 3 р\сут или  парацетамол 15 мг/кг тела до 4 р\сут
  
• Ингаляции с Будесонидом в дозе до 2 мг в сутки
  
  • Либо за один раз 2мг, либо разделить эту дозу на две ингаляции по 1 мг с интервалом в 30 минут
• Дексаметазон 0,1 – 0,6 мг/кг в/м при неэффективности будесонида
  • Либо Преднизолон 1,0-2,0 мг/кг, при отсутствии Дексаметазона
    
• Оксигенотерапия, при снижении сатурации ниже 92% — с целью коррекции гипоксемии
  
• Неотложная интубация с целью обеспечения дыхательной функции, при стенозе гортани 3-й степени
  
• Ингаляционное применение Эпинефрина (при тяжелом крупе или отсутствии глюкокортикоидов) — *off label
  
• При крупе гриппозной этиологии рекомендуется применение ингибиторов нейраминидазы 
• Осельтамивир (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • С 1 года, а также детям с массой тела >40 кг (которые умеют проглатывать капсулы)-в дозе 75 мг * 2р/сут внутрь, в течение 5 дней
• Занамивир (препарат обладает доказанной эффективностью)
  • Разрешен с 5 лет— в дозе 2 ингаляции по 5 мг (2 ячейки)* 2 р/сут, в течение 5 дней

При эпиглоттите:

• Госпитализация, в положении строго сидя!
  
• Выполнен осмотр врачом-педиатром / врачом-оториноларинголом
  
• Выполнен осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом
  
• Ранняя интубация для профилактики внезапной асфиксии (при выраженной обструкции дыхательных путей)
  
• Антибактериальная терапия (Длительность терапии 7-10 дней)
  
  • Если инфекция вызвана Haemophilus influenzae типа b → 
  • Цефотаксим
    
    • Препарат обладает доказанной эффективностью
      
    • Нет возрастных ограничений -в дозе 100-200 мг/кг/сут в/в 

• • Цефтриаксон
    
    • Препарат обладает доказанной эффективностью
      
    • Нет возрастных ограничений-в дозе 20-80 мг/кг/сут в/в
  • Если инфекция вызвана S.aureus → 
  • Клиндамицин
    
    • Препарат обладает доказанной эффективностью
      
    • Разрешен с 3х лет-в дозе 30 мг/кг/сут в/в 
  • Ванкомицин
    
    • Препарат обладает доказанной эффективностью
      
    • Нет возрастных ограничений-в дозе 40 мг/кг/сут в/в
      
      
• Оксигенотерапия, при снижении сатурации ниже 92% — с целью коррекции гипоксемии 
  
• После купирования лихорадки, нормализации состояния и восстановления приёма жидкости через рот продолжить лечение пероральными антибиотиками → Пенициллины или Цефалоспорины 3-го поколения

• • Амоксициллин + клавулановая кислота
    
    • Препарат обладает доказанной эффективностью
      
    • Нет возрастных ограничений
      
    • От 0 до 3-х месяцев – 30 мг/кг/сут, разделенные на 2 приема—
    • Детям старше 3-х месяцев и до 12 лет с массой тела менее 40 кг – 20-40 мг/кг, разделенные на 3 приема, при инфекциях легкой и средней тяжести
    • Детям старше 12 лет или с массой тела более 40 кг – максимальная суточная доза амоксициллина  — 45 мг/кг.

• • Цефиксим
    
    • Препарат обладает доказанной эффективностью
      
    • Разрешен детям с массой тела больше 25кг
      
    • Детям с массой тела 25-50 кг – 200мг 1р/су
      
    • Детям с массой тела более 50 кг – 400мг 1р/сут или 200мг 2р/сут

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну _______________________________________

Дата__________________                                     Врач_______________________

Источник — Клинические рекомендации «Острый обструктивный ларингит(круп) и эпиглоттит» , год утверждения 2024.

Прием педиатра

Данные пациента:

Ф.И.О.: 

Дата рождения:___________ полных лет______

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т ____С

ЧСС- _____ в мин

ЧДД ______в мин

SpО2 _______%

АД________мм.рт.ст

Рост_____см

Вес______кг

ИМТ

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов) 

на выделения из носа, затруднение носового дыхания, головную/и или лицевую боль, боль в области проекции ОНП, отечность лица, снижение обоняния, заложенность ушей, лихорадку, недомогание, кашель.

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста. Прикорм введен с _____мес.

Вес при рождении_______ Рост при рождении________

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/другое___________________.

Сопутствующие заболевания: _________________________________. Да/нет.
Аллергические реакции:_______________________________________________

Операции: отрицает/описать____________________________

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать___________________

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)_______________

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать_______________________

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен________________________

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает/описать__________________________
Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает/описать___________________________

Соматический статус: 

Состояние легкой/средней/тяжелой степени тяжести. 

Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное

Телосложение: нормостеник/гиперстеник/астеник

Кожные покровы: умеренной влажности, физиологической окраски, чистые.  Волосы: без изменений. Ногти: без изменений. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет/есть. Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л\у не увеличены. Видимые слизистые бледно-розового цвета/гиперемия слизистой ротовой полости, миндалины не/увеличены, налетов нет. Щитовидная железа не/увеличена, без/болезненна, с окружающими тканями не спаяна.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, одышки нет.Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов на момент аускультации нет.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. Пульсация периферических артерий: сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичны, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не выступает\ выступает из-под края реберной дуги. Край печени не пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен, 1 раз в сутки.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены. Менингеальные симптомы: отсутствуют. Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны. Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное. Походка и поза: без особенностей. Объем движений конечностей: в норме. Суставы: без видимых изменений.

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон. Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Мочеиспускание: учащенное, безболезненное. Моча соломенно-желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

J01.0 – Острый верхнечелюстной синусит
J01.1 – Острый фронтальный синусит
J01.2 – Острый этмоидальный синусит
J01.3 – Острый сфеноидальный синусит
J01.4 – Острый пансинусит
J01.8 – Другой острый синусит
J01.9 – Острый неуточненный синусит

Пример формулировки диагноза:

1. Правосторонний отечно-катаральный верхнечелюстной синусит
2. Двусторонний острый верхнечелюстной синусит, вялотекущее течение
3. Острый гнойный риносинусит, среднетяжелое течение

План обследования

Риноскопия: Отделяемое в носовых ходах

• В среднем носовом ходе (передняя риноскопия) — возможно поражение лобной и верхнечелюстной пазух, передних и средних клеток решетчатого лабиринта
• В верхнем носовом ходе (задняя риноскопия) – возможно поражение задних клеток решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи
• Гиперемия
• Отечность слизистой полости носа

Консультации: осмотр врачом педиатром, осмотр оториноларингологом 

Лабораторный исследования:

• Общий клинический анализ крови 
• Уровень прокальцитонина 
• Микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого – в стационаре, при затяжном ОС, при неэффективности эмпирических курсов антибиотиков

Инструментальные исследования:

• КТ придаточных пазух носа, гортани (при подозрение на внутричерепные или орбитальные осложнения, затяжном тяжелом течении при отсутствии эффекта 2 и более курсов антибиотиков, в сложных диагностических случаях)
• Рентгенография придаточных пазух носа (при среднетяжелом и тяжелом течение ОС, сложных диагностических ситуациях при невозможности КТ)
• УЗИ околоносовых пазух — метод скрининга при подозрении на верхнечелюстной или фронтальный синусит

Лечение и рекомендации:  

• Режим: общий
• Оптимальная температура в помещении — 20 °С, частое (8–10 раз) проветривание, влажная уборка.
  Питание по возрасту, обильное питье.
• Регулярный туалет носа 0,9% физиологическим р-ром
• Госпитализация по показаниям

Медикаментозная терапия:

Антибактериальная терапия (препарат обладают доказанной эффективностью)

• Амоксициллин 3 раза/сутки от 500 мг без ФР резистентности к β-лактамам до 1000 мг при ФР резистентности
• Амоксициллин+[клавулановая кислота] при ФР резистентности 500/125 мг 3 раза или 875/125 мг 2раза/сутки
• Цефуроксим 250-500 мг 2 раза/сутки
• Цефиксим 400 мг 1 раз/сутки  /  Цефдиторен 400 мг 2 раза/сутки

При аллергии на β-лактамные препараты (перорально): (препараты обладают доказанной эффективностью)

• Джозамицин 1000 мг 2 раза/сутки
• Кларитромицин 250-500 мг 2 раза/сутки
• Левофлоксацин 500 мг 1 раз/сутки
• Моксифлоксацин 400 мг 1 раз/сутки
• Клиндамицин 150–450 мг 3 раза/сутки в/м

Длительность терапии зависит от степени тяжести:

• При неосложненных формах 5-7 дней
• При осложненных формах 10-14 дней

Местные антибиотики — интраназальные спреи

• Фрамицетин
  Препарат не обладает доказанной эффективностью
• Топический комбинированный препарат
  Дексаметазон+Неомицин+Полимиксин B+Фенилэфрин
  Препарат обладает доказанной эффективностью

Элиминационно-ирригационная терапия для оптимизации туалета полости носа:

• Изотоническая стерильная морская вода
• Гигиенические средства на основе стерильных изотонических солевых растворов
• Только в остром периоде
• Максимальная продолжительность лечения 5-7 дней

Назальные противоконгестивные средства — альфа-адреномиметики для разгрузочной терапии:

• Оксиметазолин/ ксилометазолин
  Препараты обладают доказанной эффективностью
  Принимать по 1 капле *3р/сут
  Длительность 5-7 дней, фенилэфрин до 10-14 дней

Топические глюкокортикостероиды для местного противовоспалительного эффекта (препараты обладают доказанной эффективностью0

• Беклометазон, флутиказон, мометазон, флутиказона фуроат
  Разрешены с 12 лет, до 12 лет только при аллергическом рините
  Для монотерапии без признаков бактериальной инфекции — только мометазон

НПВС при t>38,5°C

• Ибупрофен
  • Препарат обладает доказанной эффективностью
  • Разрешен с 3 мес в дозе 5-10 мг/кг, каждые 6-8 часов

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну ________________

Дата                                                 Врач______________________

Источник — Клинические рекомендации «Острый синусит» , год утверждения 2024.

Прием педиатра

Данные пациента:

Ф.И.О.: 

Дата рождения:___________ полных лет______

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т ____С

ЧСС- _____ в мин

ЧДД ______в мин

SpО2 _______%

АД________мм.рт.ст

Рост_____см

Вес______кг

ИМТ______

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов) 

• Повышение температуры (субфебрильная/фебрильная)
• Кашель (продуктивный/сухой) за счет стекания слизистого отделяемого по задней стенки глотки
• Ринит/жжение/ покалывание/ сухость в носу
• Пощелкивание, шум и боль в ушах, снижение слуха
• Першение в горле/боль в горле
• Осиплость голоса

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста.

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/ветряная оспа

Операции: отрицает/описать

Прием лекарственных препаратов: отрицает/ описать

Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)

Лекарственная непереносимость: отрицает/описать

Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает/контакт в школе. Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает.

Соматический статус: 

Состояние средней степени тяжести, за счет интоксикационного, катарального синдрома. Реакция на осмотр спокойная/негативная. 

Положение: активное/вынужденное

Сознание: ясное.

Телосложение: нормостеническое.

Кожные покровы: умеренной влажности, физиологической окраски, чистые. 

Волосы: без изменений. Ногти: без изменений. 

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет.

Подчелюстные л\у не\увеличены. Периферические л\у не увеличены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, налетов нет.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна. Отеки: отсутствуют.

Дыхательная система: Форма грудной клетки: правильная, симметричная.
Дыхание (не) затруднено/затруднено за счет слизистого отделяемого. Частота дыхания ___ в’, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание с участием/без участия вспомогательной мускулатуры, с втяжением/без втяжения податливых мест грудной клетки. Одышки нет/экспираторная /инспираторная одышка.  Голос не изменен/осиплый. Кашель продуктивный/сухой.
Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно в легких дыхание везикулярное/симметрично с обеих сторон выслушиваются рассеянные сухие и/или влажные хрипы, уменьшаются после откашливания.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренногонапряжения. ЧСС ___ в’

Пульсация периферических артерий: сохранена.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены.

Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичны, шумы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Живот: плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и

глубокой пальпации мягкий, безболезненный, не напряжен, патологических образований не определяется. Перистальтические шумы: выслушиваются. Печень: не выступает/выступает из-под края реберной дуги. Край печени не пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул: без изменений, оформлен, 1 раз в сутки.

Нервная система:

Патологические рефлексы: не выявлены.

Менингеальные симптомы: отсутствуют.

Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны.

Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме.

Опорно-двигательная система:

Развитие костной системы: правильное.

Походка и поза: без особенностей.

Объем движений конечностей: в норме.

Суставы: без видимых изменений.

Мочеполовая система:

Пальпация почек: безболезненна.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Половые органы: развиты правильно, патологические изменения отсутствуют.

Мочеиспускание: безболезненное. Моча соломенно-желтая.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:

J00 — Острый назофарингит

J02 — Острый фарингит

J02.9 — Острый фарингит неуточненный 

J04 — Острый ларингит и трахеит 

J04.0 — Острый ларингит 

J04.1 — Острый трахеит 

J04.2 — Острый ларинготрахеит 

J06 — Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации 

J06.0 — Острый ларингофарингит 

J06.9 — Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

План обследования

Лабораторный исследования:

• Определение РНК вирусов гриппа A и В в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР или
• Определение РНК вирусов гриппа А и В в бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР или
• Определение РНК вирусов гриппа А и В в мокроте методом ПЦР или при помощи иммунохроматографического экспресс-теста
• Общий анализ мочи при лихорадке неясной этиологии и при наличии жалоб или особых рекомендаций в связи с сопутствующей патологией мочевыделительной системы
• Общий анализ крови
• Исследование уровня С-реактивного белка для исключения тяжелой бактериальной инфекции (Т выше 38°)

Инструментальная диагностика:

• Отоскопия
• Рентгенография ОГК при подозрении на пневмонию, признаки респираторного дистресса, снижение сатурации, признаки бактериальной инфекции

Лечение и рекомендации:  

• Режим: общий
• Оптимальная температура в помещении — 20 °С, частое (8–10 раз) проветривание, влажная уборка.
  Питание по возрасту, обильное питье (до 100 мл/кг/сутки).

Медикаментозная терапия:

• При гриппе А и В в первые 24-48 часов 

Противовирусные

• Осельтамивир с возраста 1 года в течение 5 дней 6 лет) (Обладает доказательной эффективностью)
  • ≤ 15 кг — 30 мг (2 мл) 2 раза в день
  • >15-23 кг – 45 мг (3 мл) 2 раза в день
  • >23-40 кг – 60 мг (4 мл) 2 раза в день
  • >40 кг – 75 мг (5 мл)
• Или Занамивир 6 лет) (Обладает доказательной эффективностью)
  • с 5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день в течение 5 дней
• Туалет носа с 0.9% р-р NaCl в течении дня
• При сохраняющейся заложенности носа сосудосуживающее не более 5 дней

Сосудосуживающие 

• 0-6 лет фенилэфрин 0,125% 6 лет) (Обладает доказательной эффективностью)
• Оксиметазолин 0,01-0,025% 2-3 р/сут 6 лет) (Обладает доказательной эффективностью)
• С 2 лет ксилометазолин 0,05% 6 лет) (Обладает доказательной эффективностью)
• При повышении температуры у здоровых детей ≥3 месяцев при температуре выше 39 — 39,5°С
• При лихорадке (38-38,5°С) детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте
• Раскрыть ребенка, обтереть водой Т° 25-30°С 

Жаропонижающие

• Ибупрофен 7,5 мг/кг каждые 6-8 ч (максимально 30 мг/кг/сут) 6 лет) (Обладает доказательной эффективностью)
• Парацетамол 10-15 мг/кг каждые 6 ч (максимально 60 мг/кг/сут) 6 лет) (Обладает доказательной эффективностью) 

Открыт ЭЛН маме\папе\опекуну ________________

Дата                                                 Врач_______________________

Источник — Клинические рекомендации «ОРВИ» , год утверждения 2022.

Прием педиатра

Данные пациента:

Ф.И.О.: 

Дата рождения:___________ полных лет______

Пол: м/ж.

На приеме с мамой\папой\опекуном, в ЭЛН не\нуждается 

Осмотр ребёнка в первый день болезни

Т ____С

ЧСС- _____ в мин

ЧДД ______в мин

SpО2 _______%

АД________мм.рт.ст

Рост_____см

Вес______кг

ИМТ______

Жалобы: На момент осмотра (со слов мамы/папы/родителей/опекунов) 

-Зуд 

-Легкий отек вокруг рта

-Риноконъюнктивит

-Тошнота,рвота

-Прожилки крови в стуле после приема причинно значимого продукта _______________

Анамнез заболевания: заболел(а) ________дней назад, началось с ________

Самостоятельно не\лечились: _________________

В динамике состояние улучшилось\ухудшилось

Анамнез жизни:

От ___беременности ____родов (ЕР\КС) на сроке_____недель. К груди приложен сразу\не приложен. ГВ до ______возраста.

Перенесенные заболевания: отрицает/частые ОРЗ/ветряная оспа