Переломы диафиза костей предплечья

• Переломы диафиза костей предплечья (ДКП) 
  • Изолированные переломы диафиза лучевой или локтевой костей
    • Верхней трети
    • Средней трети
    • Нижней трети
  • Переломы диафизов обеих костей 
  • Перелом одной кости с вывихом другой
    • Переломовывих Монтеджи 
    • Переломовывих Галеацци
• Переломы диафиза костей предплечья
  • Нарушение целостности костей предплечья в области диафиза вследствие травматического воздействия
  • По количеству отломков 
    • Простые 
    • Оскольчатые

• Внутренний фиксатор 
  • Ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов
• Костный отломок 
  • Часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе
• Аппарат внешней фиксации (АВФ) 
  • Ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента
• Нагрузка 
  • Механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически)
• Фиксация 
  • Состояние, при котором достигается относительное или полное обездвиживание отломков
• Стабильность фиксации 
  • Устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними
• Абсолютная стабильность 
  • Отсутствие микроподвижности отломков при условии анатомичной репозиции и межфрагментарной компрессии кости после их фиксации
• Относительная стабильность 
  • Контролируемая микроподвижность в зоне перелома, не препятствующая непрямому костному сращению с образованием мозоли и достигающаяся путём шинирования зоны перелома с восстановлением оси, длины сегмента и устранения ротационного смещения отломков
• Миграция фиксирующих элементов 
  • Потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающая при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы
• Консолидация перелома 
  • Взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации
• Нарушение консолидации
  • Изменения в репаративной регенерации костной ткани, приводящие к снижению её скорости, прекращению или формированию костной мозоли, недостаточной для осуществления механической функции
• Посттравматическая деформация 
  • Консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе, осевых и ротационных взаимоотношений между отломками
• Контрактура 
  • Ограничение амплитуды движений в суставе

• Переломы ДКП возникают в результате воздействия внешнего травматического агента большой силы
• Воздействие силы по механизму 
  • Прямое 
    • Сила прилагается непосредственно к месту перелома
  • Непрямое 
    • Травмирующая сила прилагается вдали от места перелома
• Переломы по энергии повреждения
  • ВысокоэнергетическиеВ результате дорожно-транспортных происшествий, кататравмы, железнодорожной травмы, производственной травмы
    • Приводят к прямому воздействию на предплечье в области диафиза и сопровождаются значительным повреждением окружающих мягких тканей
    • Перелом носит поперечный, многооскольчатый или фрагментарный характер
  • Низкоэнергетические 
    • Имеют непрямой механизм травмы и чаще происходят за счёт действия изгибающих или ротационных сил
    • Переломы чаще спиралевидные и оскольчатые 
• У пожилых пациентов переломы диафиза костей предплечья часто происходят на фоне сниженной минеральной плотности костной ткани

• Одна из наиболее частых локализаций травм костей конечностей
  • Среди всех повреждений скелета составляют от 9,1 до 36,5%, причем до 86% встречаются в молодом работоспособном возрасте 
• Лечение больных с переломами костей предплечья представляет собой непростую проблему из-за 
  • Тонкого биомеханического взаимодействия
  • Огромного количества вариантов поврежденийОдна из костей изолированно или обе кости, на одном или разных уровнях в сочетании с вывихами в прилегающих суставах
  • Точное восстановление анатомии и биомеханики предплечья является важным условием для хорошего функционального результата
    • Несоблюдение ведёт не только к нарушению супинации-пронации и дефициту двигательной активности, но и к несращению костей 
• За последние десятилетия частота подобных травм увеличилась, равно как и доля оперативных вмешательств при переломах данной локализации 
• У детей переломы предплечья составляют 40% переломов во всех возрастных группах 
  • Чаще в возрасте от 4 до 14 лет, когда дети приобретают больше самостоятельности и начинают участвовать в развлекательных и спортивных мероприятиях 
  • Переломы диафиза более распространены среди детей препубертатного возраста

• S52.2 Перелом тела [диафиза] локтевой кости
• S52.20 Перелом тела [диафиза] локтевой кости закрытый
• S52.21 Перелом тела [диафиза] локтевой кости открытый
• S52.3 Перелом тела [диафиза] лучевой кости
• S52.30 Перелом тела [диафиза] лучевой кости закрытый
• S52.31 Перелом тела [диафиза] лучевой кости открытый
• S52.4 Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей
• S52.40 Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей закрытый
• S52.41 Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей открытый
• S52.7 Множественные переломы костей предплечья
• S59.7 Множественные травмы предплечья

Диафизарные переломы 

• Простой
  • Перелом с одной линией, у которого площадь контакта между отломками после репозиции превышает 90%
    • Винтообразный
    • Косой 
    • Поперечный Или близкий к нему
• Клиновидный 
  • Содержит 3 фрагмента и более
  • После репозиции основные его фрагменты контактируют друг с другом
    • Интактный 
    • Фрагментированный
• Многооскольчатый (сложный)
  • Содержит 3 фрагмента и более
  • После репозиции контакт между основными фрагментами отсутствует
  • Промежуточный фрагмент сложного перелома может
    • Спиральный
    • Сегментарный
    • Нестабильный

• Для точного определения анатомической локализации перелома необходимо определить его центр
  • Простой
    • Средняя точка косой или спиральной линии перелома
  • Клиновидный
    • Наиболее широкая часть клина или средняя точка фрагментированного клина после репозиции
  • Сложный
  • Середина между проксимальной и дистальной границами переломаЦентр определяется после репозиции с восстановлением длины кости 

Классификация АО

• Кодирование диагноза начинается с определения анатомической локализации перелома: кости и сегмента
  • Согласно универсальной классификация переломов AO последнего пересмотра, переломы лучевой и локтевой костей кодируются отдельно
  • Всем переломам костей предплечья соответствуют коды 2R (лучевая кость) и 2U (локтевая кость)
  • Перелом диафиза — 2 
    • 2R2A – простой перелом диафиза лучевой кости
    • 2U2C – многооскольчатый (сложный) перелом диафиза локтевой кости

• Переломы типа А
  • 2R2A – простой перелом диафиза лучевой кости
  • 2U2A – простой перелом диафиза локтевой кости
    • А1 – простой перелом, спиральный
    • А2 – простой перелом, косой (> или = 300)
    • А3 – простой перелом, поперечный (<300)
• Переломы типа В
  • 2R2B – клиновидный перелом диафиза лучевой кости
  • 2U2B – клиновидный перелом диафиза локтевой кости
    • В2 – клиновидный перелом, сгибательный клин, интактный
    • В3 – клиновидный перелом, фрагментированный клин
• Переломы типа С
  • 2R2C – многооскольчатый (сложный) перелом диафиза лучевой кости
  • 2U2C – многооскольчатый (сложный) перелом диафиза локтевой кости
    • С2 – многооскольчатый перелом с интактным сегментарным фрагментом
    • С3 – многооскольчатый перелом, иррегулярный 

Классификация R.B. Gustilo, J.T. Anderson (1976) в модификации

• Применяется для открытых переломов костей предплечья
  • Тип I – открытый перелом, рана слабо загрязнена, размер раны менее 1 см
  • Тип II – открытый перелом, рана более 1 см и менее 10 см в длину без выраженного повреждения мягких тканей, лоскутов, отслойки кожи
  • Тип IIIA – открытый перелом, мягкие ткани покрывают отломки, нет отслойки надкостницы при обширном повреждении мягких тканей или наличии лоскутов, или при высокоэнергетической травме независимо от размера раны
  • Тип IIIB – открытый перелом, с обширным дефектом мягких тканей, отслойкой надкостницы и многооскольчатым характером перелома, часто с выраженным микробным загрязнением раны
  • Тип IIIC – открытый перелом, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов, требующим реконструктивных вмешательств, независимо от степени повреждения мягких тканей

• Особенности строения детской костной ткани определяют возникновение у них специфических форм переломов – неполных переломов
  • Имеют особенности в отношении лечебной тактики
  • Могут быть 
    • Поднадкостничный перелом
    • Пластическая деформация
    • Перелом по типу «зеленой ветки» 
• При повреждении всех слоев кости возникает перелом, аналогичный описанному у взрослых
  • Надкостница может сохранять свою целостность даже в случае значительного смещения
  • Сохранившуюся надкостницу можно в ряде случаев использовать как «шарнир» при проведении репозиции
  • Полные переломы обычно возникают у детей старшего возраста

• Поднадкостничные переломы 
  • Сохранение надкостницы по всей окружности кости при наличии повреждения глубжележащих структур
• Пластическая деформация 
  • Возникает под нагрузкой и не сопровождается повреждением кортикального слоя
• Переломы по типу «зеленой ветки»
  • Неполный перелом кортикального слоя с ангуляцией и ротацией за счет пластической деформации оставшегося неповрежденного кортикального слоя

• Оригинальная версия — Переломы диафиза костей предплечья
• Кодирование по МКБ: S52.2, S52.3, S52.4, S52.7, S59.7
• Год утверждения (частота пересмотра): 2024
• Пересмотр не позднее: 2026
• Возрастная категория: Взрослые, Дети
• Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация травматологов-ортопедов России

• АВФ – аппарат внешней фиксации
• АО – Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis)
• ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения                                        
• ГЛК – головка лучевой кости
• ДКП – диафиз костей предплечья
• ДТП – дорожно-транспортное происшествие
• КТ – компьютерная томография
• ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
• ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
• ЛФК – лечебная физическая культура
• МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• НМГ – низкомолекулярный гепарин из группы гепарина (B01AB)
• НПВС – нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства
• НФГ – нефракционированный гепарин (гепарин натрия**) из группы гепарина (B01AB)
• ПОКП – проксимальный отдел костей предплечья
• ПХО – первичная хирургическая обработка раны
• СКТ – спиральная компьютерная томография
• ФР – факторы риска
• ФРМ – физическая и реабилитационная медицина
• ФС – функциональный статус
• ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика
• ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция при заболеваниях периферической нервной системы
• LCP – locking compression plate – пластина с угловой стабильностью
• MIPO – minimaly invasive plate osteosynthesis – минимально инвазивный остеосинтез
• ORIF – open reduction internal fixation – открытая репозиция с внутренней фиксацией