Переломы дистального отдела костей предплечья

• Переломы дистального отдела костей предплечья (ДОКП) 
  • Понятие, объединяющее изолированные переломы дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЭЛК) или дистального метаэпифиза локтевой костей, а также переломы дистальных отделов обеих костей предплечья
  • Нарушение целостности костей предплечья в области дистального метаэпифиза, включая ростковые зоны у детей и подростков вследствие травматического воздействия
  • По количеству отломков переломы ДОКП делятся на
    • Простые
    • Оскольчатые
• Внутренний фиксатор
  • Ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов
• Костный отломок
  • Часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе
• Аппарат внешней фиксации (АВФ)
• • Ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента
• Нагрузка 
  • Механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически)
• Фиксация 
  • Состояние, при котором достигается относительное или полное обездвиживание отломков
• Стабильность фиксации
  • Устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними
• Абсолютная стабильность
  • Отсутствие микроподвижности отломков при условии анатомичной репозиции и межфрагментарной компрессии кости после их фиксации
• Относительная стабильность
  • Контролируемая микроподвижность в зоне перелома, не препятствующая непрямому костному сращению с образованием мозоли и достигающаяся путём шинирования зоны перелома с восстановлением оси, длины сегмента и устранения ротационного смещения отломков
• Миграция фиксирующих элементов
  • Потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающая при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы)
• Консолидация перелома
  • Взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации
• Нарушение консолидации
  • Изменения в репаративной регенерации костной ткани, приводящие к снижению её скорости, прекращению или формированию костной мозоли, недостаточной для осуществления механической функции
• Посттравматическая деформация
  • Консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе, осевых и ротационных взаимоотношений между отломками
• Контрактура 
  • Ограничение амплитуды движений в суставе
• Эпифизеолиз 
  • Нарушение целостности росткового хряща трубчатой кости вследствие механической силы, сопровождающееся в некоторых случаях смещением эпифиза
• Остеоэпифизеолиз 
  • Нарушение целостности росткового хряща трубчатой кости в сочетании с переломом метафизарного отдела

• Возникают в результате воздействия внешнего травматического агента 
• У пожилых пациентов переломы диафиза костей предплечья часто происходят на фоне сниженной минеральной плотности костной ткани 
• По механизму травмы различают 
  • Прямое воздействие
    • Сила прилагается непосредственно к месту перелома 
  • Непрямое воздействие 
    • Травмирующая сила прилагается вдали от места перелома 
    • По такому механизму происходит подавляющее большинство переломов 
• По энергии травмы
  • Низкоэнергетические
    • Падение с высоты собственного роста До 75%
  • Высокоэнергетические Перелом носит многооскольчатый или фрагментарный характер 
    • Дорожно-транспортные происшествия
    • Падения с высоты 
    • Занятия спортом

• Переломы ДМЭЛК являются наиболее частым повреждением костей верхней конечности 7,5% от всех переломов и 15,7% от переломов костей верхней конечности
  • В 31% случаев сочетается с переломом шиловидного отростка локтевой кости Изолированные переломы дистального отдела локтевой кости относительно редки
• Наиболее часто получают данную травму женщины старше 65 лет, что связано с возрастным снижением плотности костной ткани Около 18% от всех переломов 

Особенности у детей и подростков

• Переломы костей предплечья являются наиболее частой травмой и занимают первое место среди повреждений конечностей До 45% от всех переломов и 62% от переломов верхней конечности
• • Переломы нижней трети предплечья – от 75% до 84% всех переломов предплечья
  • Переломы средней трети – от 15 до 18%
  • Верхней трети предплечья —  от 1 до 7% 
• На долю переломов дистальной части лучевой кости приходится от 20% до 35% всех переломов у детей 
• На дистальную зону роста лучевой кости – до 15% от всех переломов дистального отдела лучевой кости 
• 81% приходится на детей старше 5 лет, при этом пик частоты переломов дистального отдела предплечья возникает в возрасте 12 -14 лет у мальчиков и 10-12 лет у девочек
• Наиболее распространенным типом перелома является перелом лучевой кости по типу «зеленой ветки» >50% от всех переломов

• S52.5 – Перелом нижнего конца лучевой кости
• S52.50 – Перелом нижнего конца лучевой кости закрытый
• S52.51 – Перелом нижнего конца лучевой кости открытый
• S52.6 – Сочетанный перелом нижних концов локтевой и лучевой костей
• S52.60 – Сочетанный перелом нижних концов локтевой и лучевой костей закрытый
• S52.61 – Сочетанный перелом нижних концов локтевой и лучевой костей открытый
• S52.8 – Перелом других частей костей предплечья
• S52.9 – Перелом неуточненной части костей предплечья
• S54.0 – Травма локтевого нерва на уровне предплечья
• S54.1 – Травма срединного нерва на уровне предплечья
• M89.0 – Алгонейродистрофия

• По механизму травмы переломы ДОКП подразделяются на
  • Сгибательные (Смита) 
    • Дистальный фрагмент смещается в ладонном направлении
  • Разгибательные (Коллеса)
    • Дистальный фрагмент смещается к тылу
• Для точного определения анатомической локализации перелома необходимо определить его центр
  • Для простого перелома – это средняя точка косой или спиральной линии перелома
  • Для переломов с наличием клина – это наиболее широкая часть клина или средняя точка фрагментированного клина после репозиции
  • Для сложных переломов центр определяется после репозиции с восстановлением длины кости как середина между проксимальной и дистальной границами перелома
• Кодирование диагноза начинается с определения анатомической локализации перелома: кости и сегмента
  • Согласно универсальной классификация переломов AO последнего пересмотра, переломы лучевой и локтевой костей кодируются отдельно
  • Всем переломам костей предплечья соответствуют коды 2R (лучевая кость) и 2U (локтевая кость)
    • ДОКП кодируется как 2R3 или 2U3 
• Определяется морфологическая характеристика перелома
  • Она заключается в определении типа, группы и подгруппы перелома
  • Все переломы подразделяются на 3 типа: А, В и С

Классификация АО

• Переломы типа А
  • 2R3A – внесуставной перелом дистального отдела лучевой кости
    • 2R3A1 – отрывной перелом шиловидного отростка лучевой кости
    • 2R3A2 – простой внесуставной перелом дистального отдела лучевой кости
    • 2R3A3 – внесуставной перелом дистального отдела лучевой кости с наличием клиновидного отломка или многооскольчатый
  • 2U3A – внесуставной перелом дистального отдела локтевой кости
    • 2U3A1 – отрывной перелом шиловидного отростка локтевой кости
    • 2U3A2 – простой внесуставной перелом дистального отдела локтевой кости
    • 2U3A3 – сложный внесуставной перелом дистального отдела локтевой кости
• Переломы типа В
  • 2R3B – неполный внутрисуставной перелом дистального отдела лучевой кости
    • 2R3B1 – с линией перелома в сагиттальной плоскости
    • 2R3B2 – с линией перелома во фронтальной плоскости со смещением отломков кзади
    • 2R3B3 – с линией перелома во фронтальной плоскости со смещением отломков кпереди
• Переломы типа С
  • 2R3C – полный внутрисуставной перелом дистального отдела лучевой кости
    • 2R3C1 – простой внутрисуставной и простой метаэпифизарный переломы
    • 2R3C2 – простой внутрисуставной и сложный метаэпифизарный переломы
    • 2R3C3 – сложный внутрисуставной и простой или сложный метаэпифизарный переломы

Классификация Fernandez 

• Основана на механизме травмы
  • 1 тип – сгибательный перелом ДМЭЛК
  • 2 тип – срезающий внутрисуставной перелом ДМЭЛК
  • 3 тип – компрессионный перелом суставной поверхности ДМЭЛК
  • 4 тип – краевые, отрывные переломы в сочетании с вывихом кисти
  • 5 тип – высокоэнергетический комбинированный перелом ДМЭЛК (сочетание 1, 2, 3 и 4 типов)

Классификация R.B. Gustilo, J.T. Anderson (1976) в модификации

• Применяется для открытых переломов костей предплечья
  • Тип I – открытый перелом, рана слабо загрязнена, размер раны менее 1 см
  • Тип II – открытый перелом, рана более 1 см и менее 10 см в длину без выраженного повреждения мягких тканей, лоскутов, отслойки кожи
  • Тип IIIA – открытый перелом, мягкие ткани покрывают отломки, нет отслойки надкостницы при обширном повреждении мягких тканей или наличии лоскутов, или при высокоэнергетической травме независимо от размера раны
  • Тип IIIB – открытый перелом, с обширным дефектом мягких тканей, отслойкой надкостницы и многооскольчатым характером перелома, часто с выраженным микробным загрязнением раны
  • Тип IIIC – открытый перелом, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов, требующим реконструктивных вмешательств, независимо от степени повреждения мягких тканей

Особенности у детей и подростков

Классификация R.B. Salter и W.R. Harris (SH) (1963)

• Для переломов в области дистальных эпифизарных зон роста
  • SH I – через зону роста (5%)
  • SH II – через зону роста и метафиз (75%)
  • SH III – перелом эпифиза (10%)
  • SH IV – метаэпифизарный перелом, проходящий через ростковую зону (10%)
  • SH V – компрессионное повреждение зоны роста

• К особому типу повреждения дистального отдела костей предплечья относится переломовывих Галеацци 
  • У скелетнозрелых детей включают перелом дистального метадиафиза лучевой кости в сочетании с вывихом головки локтевой кости в дистальном лучелоктевом суставе (ДЛЛС)
    • Вывих происходит в результате повреждения мягкотканных стабилизаторов сустава Треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, межкостной мембраны и др
  • У детей с открытыми зонами роста энергия, передаваемая через ДЛЛС, чаще приводит к перелому в области физиса дистального отдела локтевой кости, а не к повреждению связочного аппарата Педиатрический эквивалент повреждения Галеацци
    • Зоны роста у детей биомеханически слабее, чем связочные стабилизаторы ДЛЛС

• Оригинальная версия — Переломы дистального отдела костей предплечья
• Кодирование по МКБ: M89.0, S52.5, S52.6, S52.8, S52.9, S54.0, S54.1
• Год утверждения (частота пересмотра): 2024
• Пересмотр не позднее: 2026
• Возрастная категория: Взрослые, Дети
• Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация травматологов-ортопедов России

• АВФ – аппарат внешней фиксации
• АО – Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis)
• ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения
• ГЛК – головка лучевой кости
• ДКП – диафиз костей предплечья
• ДМЭЛК – дистальный метаэпифиз лучевой кости
• ДОКП – дистальный отдел костей предплечья
• ДТП – дорожно-транспортное происшествие
• КТ – компьютерная томография
• ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
• ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
• ЛФК – лечебная физическая культура
• МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• НМГ – низкомолекулярный гепарин из группы гепарина (B01AB)
• НПВС – нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства
• ПОКП – проксимальный отдел костей предплечья
• НФГ – нефракционированный гепарин (гепарин натрия) из группы гепарина (B01AB)
• ПХО – первичная хирургическая обработка раны
• СКТ – спиральная компьютерная томография
• ФР – факторы риска
• ФРМ – физическая и реабилитационная медицина
• ФС – функциональный статус
• ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика
• ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция при заболеваниях периферической нервной системы
• ЭКГ — электрокардиограмма 
• LCP – locking compression plate – пластина с угловой стабильностью
• MIPO – minimaly invasive plate osteosynthesis – минимально инвазивный остеосинтез
• ORIF – open reduction internal fixation – открытая репозиция с внутренней фиксациею