Переломы лодыжек

• Переломы и переломовывихи области голеностопного сустава (ПВГС)
  • Нарушение целостности костных образований и связочных структур, участвующих в образовании и стабилизации голеностопного сустава
  • Объединяют
    • Переломы наружной лодыжки (ПНЛ)
    • Переломы внутренней лодыжки (ПВЛ)
    • Переломы заднего края большеберцовой кости (ПЗКББК)
    • Перелом с повреждением переднелатерального фрагмента пилона большеберцовой кости (Бугорок Шапута)
    • Перелом малоберцовой кости на различных уровнях сопровождающийся разрывом связочных комплексов голеностопного сустава
    • Разрыв латерального связочного комплекса
    • Разрыв медиального связочного комплекса
    • Повреждение дистального межберцового сочленения в виде разрывов переднего и/или заднего большеберцово-малоберцовых связочных комплексов
    • Различные сочетания указанных повреждений
• Вывих стопы 
  • Повреждений связочного аппарата
  • И / или перелом костных структур
  • Нарушение конгруэнтности суставных поверхностей большеберцовой, малоберцовой и таранной костей Контакт между суставными поверхностями отсутствует 
• Подвывих стопы
  • Повреждение связочного аппарата 
  •  Нарушение конгруэнтности суставных поверхностей большеберцовой, малоберцовой и таранной при наличии контакта между суставными поверхностями Контакт между суставными поверхностями нарушен, но присутствует 

• Переломовывих 
  • Сочетание перелома костных структур 

• • Повреждений связочного аппарата

• • Нарушение конгруэнтности суставных поверхностей большеберцовой, малоберцовой и таранной костей 

• В группе нарушений конгруэнтности суставных поверхностей костей, образующих голеностопный сустав рассматриваются повреждения захватывающие
  • Большеберцово-таранный сустав
  • Дистальный малоберцово-большеберцовый сустав
  • Малоберцово-таранный сустав

• Механизм возникновения
  • Непрямое воздействие травмирующей энергии
  • Ротация
    • Приводит к разрушению стабилизаторов суставной «вилки»
• Концепция кольца голеностопного сустава
  • Условное принятие вилки за кольцо из трех костей и связок
  • Стабильность кольца
    • Снаружи – латеральная лодыжка или латеральный связочный комплекс
    • Изнутри – медиальная лодыжка или дельтовидный связочный комплекс
    • Спереди – передняя порция дистального межберцового синдесмоза (ДМБС)
    • Сзади – задняя порция ДМБС
• Стабильные повреждения
  • Одиночное повреждение кольца
  • Изолированный перелом наружной лодыжки
    • Для исключения переднезаднего или латерального смещения таранной кости
• Нестабильные повреждения
  • Наличие двух и более повреждений
    • Перелом обеих лодыжек
    • Перелом одной лодыжки и разрыв одной из групп связок
• Сопутствующие повреждения при переломе лодыжек
  • Повреждение ДМБС
    • 20-45% случаев
    • Перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости 7-40% случаев
• Тяжелые нестабильные повреждения ГСС
  • Сочетание переломов
    • Лодыжек
    • Заднего края дистального метаэпииза ББК
  • С подвывихами или полными вывихами стопы
  • Большая доля неудовлетворительных исходов обусловлена
    • Отсутствием точной анатомичной репозиции отломков
  • Сопутствующими внутрисуставными хондральнми повреждениями

Особенности этиологии и патогенеза в детском возрасте

• Переломы в области голеностопного сустава у детей
  • Отрывные (авульсивные) Один из отломков является местом прикрепления связки или сухожилия
  • Физарные Перелом в зоне роста кости 
• Открытые ростковые зоны
  • Снижают вероятность травм связок и межберцового синдесмоза 
  • Уязвимы к сдвиговым и вращательным нагрузкам
    • Травматическое воздействие приводящее к растяжению связок у взрослого с большей вероятностью приведет к физарному перелому у ребенка
• Авульсивные переломы в области голеностопного сустава
  • Чаще возникают вследствие инверзионного механизма травмы Подвывих стопы изнутри
• Переходные переломы
  • Возникают при закрытии зон роста 
    • Начинается от медиального отдела к латеральному
  • В возрастном «окне» 1,5–2 года
    • Девочки 12–15 лет
    • Мальчики 14–18 лет
• Виды переходных переломов
  • Трехплоскостные переломы
    • На ранних стадиях закрытия зоны роста
  • Ювенильные переломы Tillaux
    • При почти завершенном закрытии зоны роста
  • Отсутствие значительных нарушений роста кости
    • В связи с закрытием большей части зоны роста в данном возрасте
• Характеристика трехплоскостных переломов
  • Сложный, переходный, многоплоскостной вариант переломов типа Salter-Harris IV
  • Частота встречаемости: 5–10% внутрисуставных переломов у детей
  • Конфигурация линий перелома
    • Во фронтальной плоскости через задний отдел метафиза
    • В сагиттальной плоскости через эпифиз
    • В горизонтальной плоскости через зону роста

• Распространенность переломов лодыжек
  • До 9% от всех переломов костей конечностей
  • Частота 179 на 100 000 в год
• Демографические характеристики По данным Juto H. et al. (2018) 
  • Превалирование женщин (58,4% случаев)
  • Средний возраст пострадавших 45 лет
  • Возрастные пики
    • В молодом возрасте – чаще у мужчин
    • В пожилом возрасте – чаще у женщин
• Характер и механизмы травмы
  • Низкоэнергетический характер травм (68,2%)
    • Подворачивание стопы и падение с высоты собственного роста (чаще у женщин)
    • Занятия спортом (чаще у мужчин)
    • Часто типов А и В по АО/ASIF
    • Ассоциированы с системным снижением минеральной плотности костной ткани  
  • Высокоэнергетическая травма
    • Падение с большой высоты
    • Дорожно-транспортное происшествие
    • Часто -С-типа по классификации AO/ASIF 
  • Открытые переломы в 1,5% случаев
  • Предрасполагающие факторы к тяжелым повреждениям лодыжек 
  • Ожирение
  • Злоупотребление алкоголем

Особенности эпидемиологии у детей

• Распространенность переломов лодыжек у детей
  • Частота в среднем 1 на 1000 детей в год
  • Высокая вероятность невыявленных случаев
    • Из- за интерпретации авульсивных переломов как растяжения связок
• Демографические характеристики
  • Средний возраст ребенка 10 лет
  • Превалирование мальчиков среди пациентов
• Типичные механизмы травмы
  • Подворачивание стопы
    • При занятиях спортом
    • Подвижных играх

• S82.4 – перелом только малоберцовой кости
• S82.40 – перелом только малоберцовой кости закрытый
• S82.41 – перелом только малоберцовой кости открытый
• S82.5 – перелом внутренней (медиальной) лодыжки
• S82.50 – перелом внутренней (медиальной) лодыжки закрытый
• S82.51 – перелом внутренней (медиальной) лодыжки открытый
• S82.6 – перелом наружной (латеральной) лодыжки
• S82.60 – перелом наружной (латеральной) лодыжки закрытый
• S82.61 – перелом наружной (латеральной) лодыжки открытый
• S82.7 – множественные переломы голени
• S82.70 – множественные переломы голени закрытый
• S82.71 – множественные переломы голени открытый
• S93.0 – вывих голеностопного сустава

• Клинические формы переломов лодыжек
  • Изолированный перелом латеральной лодыжки
  • Изолированный перелом медиальной лодыжки
  • Двухлодыжечный перелом
  • Трехлодыжечный перелом
    • При сочетании перелома обеих лодыжек с переломом заднего края большеберцовой кости (ББК)
• Классификация по характеру смещения и стабильности
  • Переломы без смещения отломков
    • Суставные опвехности конгруэнтны
    • Стабильные повреждения без вывихов и подвывихов
  • Переломы со смещением костных отломков
    • Сопровождаются повреждением связочных структур
    • Нестабильные повреждения с формированием вывихов и подвывихов
• Универсальная классификация переломов AO/ASIF (код 44)
  • Тип А (Подсинтесмозные)
    • Линия перелома малоберцовой кости ниже уровня синдесмоза
  • Тип В (Чрезсиндесмозные)
    • Линия перелома малоберцовой кости на уровне синдесмоза
  • Тип С (Надсиндесмозные)
    • Линия перелома малоберцовой кости выше уровня синдесмоза

• Подтипы переломов по классификации AO
  • Группа 44А (Подсиндесмозные)
    • 44А1 — изолированный перелом малоберцовой кости
    • 44А2 — перелом малоберцовой кости с переломом медиальной лодыжки
    • 44А3 — перелом малоберцовой кости с дорзомедиальным переломом ББК
  • Группа 44В (Чрезсиндесмозные)
    • 44В1 — изолированный перелом малоберцовой кости
    • 44В2 — перелом малоберцовой кости с медиальным повреждением (дельтовидная связка или внутренняя лодыжка)
    • 44В3 — перелом малоберцовой кости с медиальным повреждением и переломом заднего края ББК (фрагмент Фолькмана)
  • Группа 44С (Надсиндесмозные)
    • 44С1 — простой диафизарный перелом малоберцовой кости
    • 44С2 — клиновидный или многооскольчатый диафизарный перелом малоберцовой кости
    • 44С3 — проксимальный перелом малоберцовой кости

Особенности классификации для детского возраста

• Классификация Dias-Tachdjian
  • Адаптация системы Lauge-Hansen для детей
  • Учет наличия зон роста
  • Разделение повреждений по параметрам
    • Положение стопы в момент травмы
    • Направление травмирующей силы
• Исключения для Dias-Tachdjian
  • Перелом Tillaux (тип Salter-Harris III) Отрывной перелом переднелатеральной части дистального эпифиза большеберцовой кости (бугорка Шапута) 
  • Трехплоскостной перелом
• Классификация Salter-Harris
  • Тип I — Эпифизеолиз
    • Линия перелома проходит только по зоне роста
  • Тип II — Метаэпифизеолиз
    • Линия перелома проходит по зоне роста с переходом на метафиз
  • Тип III — Перелом эпифиза
    • Линия перелома проходит по зоне роста с переходом на эпифиз
  • Тип IV — Метаэпифизарный перелом
    • Линия перелома проходит через метафиз, зону роста и эпифиз
  • Тип V — Вколоченный перелом с повреждением зоны роста
    • Разрушение и вколачивание зоны роста при осевой нагрузке
    • Частота возникновения около 1%
    • Высокий риск преждевременного закрытия зоны роста
• Использовать классификацию Salter-Harris 
  • У детей
    • С целью оценки расположения линии перелома по отношению к зоне роста 

• Оригинальная версия — Переломы лодыжек
• Кодирование по МКБ: S82.4, S82.5, S82.6, S82.7, S93.0
• Год утверждения (частота пересмотра): 2024
• Пересмотр не позднее: 2026
• Возрастная категория: Взрослые, Дети
• Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация травматологов-ортопедов России

• АВФ — аппарат внешней фиксации
• АО — Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis)
• АлТ — аланинаминотрансфераза
• АсТ — аспартатаминотрансфераза
• ББК — большеберцовая кость
• ББТС — большеберцово-таранное сочленение
• ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения
• ГСС — голеностопный сустав
• ДБК — диафиз большеберцовой кости
• ДМБС — дистальный межберцовый синдесмоз
• ДТП — дорожно-транспортное происшествие
• ЗКББК — задний край большеберцовой кости
• ЛПВП — липопротеиды высокой плотности
• ЛПНП — липопротеиды низкой плотности
• ЛФК — лечебная физическая культура
• МБК — малоберцовая кость
• МРТ — магнитно-резонансная томография
• МНО — международное нормализованное отношение
• НМГ — низкомолекулярный гепарин из группы B01AB Группа гепарина
• НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
• НФГ — нефракционированный гепарин из группы B01AB Группа гепарина
• ПНЛ — перелом наружной лодыжки
• ПМБК — перелом малоберцовой кости
• ПВЛ — перелом внутренней лодыжки
• МЗ РФ — Министерство здравоохранения Российской Федерации
• МРТ — магнитно-резонансная томография
• ПАП — периоперационная антибиотикопрофилактика
• ПХО — первичная хирургическая обработка раны
• СКТ — спиральная компьютерная томография
• ФР — факторы риска
• ФРМ — физическая и реабилитационная медицина
• ФС — функциональный статус
• ЭКГ — электрокардиография
• ХАП — хирургическая антибиотикопрофилактика
• LCP — locking compression plate (англ.) — пластина с угловой стабильностью
• MIPO — minimaly invasive plate osteosynthesis (англ.) — минимально инвазивный остеосинтез
• ORIF — open reduction internal fixation (англ.) — открытая репозиция с внутренней фиксацией