Переломы лодыжек
0/0
0/0
Определение
- Переломы области ГС
- Нарушение целостности костных образований и связочных структур, участвующих в образовании и стабилизации голеностопного сустава
- Вывих и подвывих ГС
- При сочетании перелома костных структур и повреждений связочного аппарата с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей большеберцовой, малоберцовой и таранной костей определяется подвывих стопы (при наличии контакта между суставными поверхностями) или полный вывих (при отсутствии контакта между суставными поверхностями)
- Переломовывих ГС
- Нарушения конгруэнтности суставных поверхностей костей, образующих голеностопный сустав, ставится диагноз «переломовывих», «вывих» или «подвывих» стопы
Этиология и патогенез
- Непрямое воздействие травмирующей энергии
- Повреждение происходит за счет механизма ротации, вызывая разрушение структур – стабилизаторов суставной «вилки»
- Переломы разделяют на стабильные и нестабильные
- Стабильный
- Одиночное повреждение
- Изолированный перелом наружной лодыжки
- Нестабильный
- Наличие двух и более повреждений, которые могут быть представлены либо переломом обеих лодыжек, либо переломом одной лодыжки и разрывом одной из групп связок
- Стабильный
→ Особенности этиологии и патогенеза в детском возрасте
- Переломы в области ГС у детей могут быть
- Отрывные (авульсивные)
- Физарные
- Открытые ростковые зоны снижают вероятность травм связок и межберцового синдесмоза Зоны роста более уязвимы к сдвиговым и вращательным нагрузкам
- Авульсивные переломы в области голеностопного сустава у детей возникают при инверзионном механизме травмы
- Переходные переломы могут происходить в течение 1,5-2-летнего возрастного «окна» (у девочек 12–15 лет и мальчиков 14–18 лет) В этом возрасте происходит постепенное закрытие зоны роста дистального отдела большеберцовой кости, которое начинается центрально и заканчивается латерально
- Трехплоскостные переломы Линии перелома проходят во фронтальной плоскости через задний отдел метафиза, в сагиттальной плоскости через эпифиз и в горизонтальной плоскости через зону роста
- На ранних стадиях закрытия зоны роста
- Сложный, переходный, многоплоскостной вариант переломов типа Salter-Harris IV Возникают у подростков на том этапе развития, когда происходит асимметричное частичное закрытие зоны роста дистального отдела большеберцовой
- 5–10% внутрисуставных переломов голеностопного сустава у детей
- Ювенильные переломы Tillaux возникают, когда закрытие почти завершено
Эпидемиология
- Доля переломов лодыжек голеностопного сустава составляет до 9% от всех переломов костей конечностей с частотой 179 на 100000 в год
- В этой группе пациентов превалируют женщины с долей 58,4%
- Средний возраст составляет 45 лет с двумя возрастными пиками
- В молодом возрасте перелом лодыжек чаще происходит у мужчин, в пожилом — у женщин
- Причиной чаще бывает низкоэнергетическая травма (68,2%)
- При подворачивании стопы и падении с высоты собственного роста (чаще у женщин) и занятиях спортом (чаще у мужчин)
- Чаще бывают типов А и В по АО/ASIF и могут происходить на фоне системного снижения минеральной плотности костной ткани
- Предрасполагающие факторы к более тяжелым повреждениям лодыжек
- Ожирение
- Злоупотребление алкоголем
- В 1,5% случаев переломы лодыжек бывают открытыми
- В ряде случаев переломы могут происходить в результате высокоэнергетической травмы
- При падении с большой высоты и дорожно-транспортном происшествии
- Носят более тяжелый характер с вовлечением всего комплекса стабилизаторов голеностопного сустава и ДМБС
- Превалируют переломы лодыжек С-типа по классификации AO/ASIF
→ Особенности эпидемиологии у детей
- Переломы лодыжек у детей, в среднем, встречаются 1 на 1000 детей в год
- Реальная частота переломов лодыжек у детей, вероятно, чаще, поскольку авульсивные переломы латеральных лодыжек нередко не выявляются и интерпретируются как растяжение связок
- Средний возраст ребенка, у которого возникает перелом лодыжки – 10 лет
- Большинство пациентов являются мальчиками
- Возникают чаще вследствие подворачивания стопы при занятии спортом, подвижных играх
МКБ
- S82.4 – Перелом только малоберцовой кости
- S82.40 – Перелом только малоберцовой кости закрытый
- S82.41 – Перелом только малоберцовой кости открытый
- S82.5 – Перелом внутренней (медиальной) лодыжки
- S82.50 – Перелом внутренней (медиальной) лодыжки закрытый
- S82.51 – Перелом внутренней (медиальной) лодыжки открытый
- S82.6 – Перелом наружной (латеральной) лодыжки
- S82.60 – Перелом наружной (латеральной) лодыжки закрытый
- S82.61 – Перелом наружной (латеральной) лодыжки открытый
- S82.7 – Множественные переломы голени
- S82.70 – Множественные переломы голени закрытый
- S82.71 – Множественные переломы голени открытый
- S93.0 – Вывих голеностопного сустава
Классификация
- По количеству поврежденных лодыжек
- Изолированный перелом латеральной лодыжки
- Изолированный перелом медиальной лодыжки
- Двухлодыжечный перелом
- Трехлодыжечный перелом При сочетании перелома обеих лодыжек с переломом заднего края ББК
- По смещению отломков
- Без смещения отломков
- С сохранением конгруэнтности суставных поверхностей
- Не сопровождаются вывихами и подвывихами в ГСС и являются стабильными
- Со смещением
- Сопровождаются повреждением связочных структур
- Формирование вывихов и подвывихов ГСС
- Являются нестабильными повреждениями
- Классификация Ассоциации остеосинтеза (AO/ASIF) Переломы подразделяются на три типа, исходя из локализации линии перелома в области латеральной лодыжки по отношению к дистальному межберцовому сочленению
- Тип А — подсинтесмозные
- Тип В — чрезсиндесмозные
- Тип С — надсиндесмозные переломы
-
- Подтип перелома лодыжек
- 44А — подсиндесмозный перелом малоберцовой кости
- 44А1 — подсиндесмозный перелом малоберцовой кости, изолированный
- 44А2 — подсиндесмозный перелом малоберцовой кости, с переломом медиальной лодыжки
- 44А3 — подсиндесмозный перелом малоберцовой кости, с дорзомедиальным переломом большеберцовой кости
- 44В — чрезсиндесмозный перелом малоберцовой кости
- 44В1 — чрезсиндесмозный перелом малоберцовой кости, изолированный
- 44В2 — чрезсиндесмозный перелом малоберцовой кости, с медиальным повреждением (с повреждением дельтовидной связки или переломом внутренней лодыжки)
- 44В3 — чрезсиндесмозный перелом малоберцовой кости, с медиальным повреждением (с повреждением дельтовидной связки или переломом внутренней лодыжки) и перелом заднего края ББК (фрагмент Фолькмана (Volkmann))
- 44С — надсиндесмозный перелом малоберцовой кости
- 44С1 — надсиндесмозное повреждение, диафизарный перелом малоберцовой кости, простой
- 44С2 — надсиндесмозное повреждение, диафизарный перелом малоберцовой кости, клиновидный или многооскольчатый
- 44С3 — надсиндесмозное повреждение, проксимальный перелом малоберцовой кости
- Подтип перелома лодыжек
Классификация АО перелома лодыжек
| Классификация АО | |||
| Код 44 | А Подсиндесмозный перелом малоберцовой кости |
В Чрезсиндесмозный перелом малоберцовой кости |
С Надсиндесмозный перелом малоберцовой кости |
| 1 | Изолированный | Изолированный | Диафизарный перелом малоберцовой кости, простой |
| 2 | С переломом медиальной лодыжки | С медиальным повреждением (с повреждением дельтовидной связки или переломом внутренней лодыжки) | Диафизарный перелом малоберцовой кости, клиновидный или многооскольчатый |
| 3 | С дорзомедиальным переломом большеберцовой кости | С медиальным повреждением (с повреждением дельтовидной связки или переломом внутренней лодыжки) и перелом заднего края ББК (фрагмент Фолькмана (Volkmann)) | Проксимальный перелом малоберцовой кости |
 |
 |
 |
|
- Классификация переломов заднего края J. Bartoníček et al. Для определения показаний к хирургической фиксации заднего края ББК (фрагмент Фолькмана)
- Основана на данных КТ сканирования
- Тип 1 — внеинцизурный фрагмент с интактной малоберцовой вырезкой
- Тип 2- интраинцизурный заднелатеральный фрагмент с вовлечением 1/3 – 1/4 малоберцовой вырезки
- Тип 3 — интраинцизурный заднемедиальный двухфрагментарный перелом, включающий заднюю часть малоберцовой вырезки латерально и заднюю часть медиальной лодыжки медиально
- Тип 4 — большой заднелатеральный фрагмент треугольной формы, включающий заднюю половину малоберцовой вырезки
- Основана на данных КТ сканирования
- Классификация N. Lauge-Hansen Учитывает механизм травмы, положение стопы в момент травмы и направление деформирующей силы
- Супинация — наружная ротация
- Разрыв передней большеберцово-малоберцовой связки
- Длинный косой или спиральный чрезсиндесмозный перелом малоберцовой кости с фронтальной плоскостью излома, распространяющийся спереди и снизу кзади и кверху
- Если перелом начинается ниже места прикрепления передней межберцовой связки, то последняя не повреждается
- Повреждение задних отделов капсулы, задней межберцовой связки или отрыв фрагмента заднего края большеберцовой кости
- Отрывной перелом внутренней лодыжки с поперечной плоскостью излома или разрыв дельтовидной связки
- Пронация — наружная ротация
- Отрывной перелом внутренней лодыжки с поперечной плоскостью излома или разрыв дельтовидной связки
- Разрыв передней большеберцово-малоберцовой связки и межкостной связки
- Короткий косо-спиральный надсиндесмозный перелом малоберцовой кости (6–7 см над суставом или проксимальнее), сопровождающийся разрывом межкостной мембраны до уровня перелома
- Перелом заднего края или разрыв задней большеберцово-малоберцовой связки
- Пронация — абдукция
- Отрывной перелом внутренней лодыжки с поперечной плоскостью излома или разрыв дельтовидной связки
- Разрыв передней и задней межберцовых связок
- Перелом малоберцовой кости от изгиба сразу над голеностопным суставом или проксимальнее, зачастую в сочетании с переломом наружного края суставной поверхности ББК
- Перелом малоберцовой кости может быть коротким косым, поперечным, оскольчатым (выкол по типу «бабочки»)
- Супинация — аддукция
- Отрывной поперечный перелом наружной лодыжки дистальнее голеностопного сустава (подсиндесмозный) либо разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава
- Вертикальный перелом внутренней лодыжки, проходящий через метафиз, часто с импрессионным переломом суставной поверхности
- Пронация — дорзифлексия
- Перелом внутренней лодыжки
- Перелом переднего края суставной поверхности большеберцовой кости
- Надсиндесмозный перелом малоберцовой кости
- Поперечный перелом заднего края большеберцовой кости
- Супинация — наружная ротация
Классификация N. Lauge-Hansen
| Классификация N. Lauge-Hansen |
| Супинация-аддукция |
|
|
| Супинация-наружная ротация |
|
|
| Пронация-абдукция |
|
|
| Пронация-наружная ротация |
|
|
- Классификация R.B. Gustilo, J.T. Anderson в модификации R.B. Gustilo, R.M. Mendoza и D.N. Williams Для открытых переломов лодыжек
- Тип I – открытый перелом, рана слабо загрязнена, размер раны менее 1 см
- Тип II – открытый перелом, рана более 1 см и менее 10 см в длину без выраженного повреждения мягких тканей, лоскутов, отслойки кожи
- Тип IIIA – открытый перелом, мягкие ткани покрывают отломки, нет отслойки надкостницы при обширном повреждении мягких тканей или наличии лоскутов, или при высокоэнергетической травме независимо от размера раны
- Тип IIIB – открытый перелом, с обширным дефектом мягких тканей, отслойкой надкостницы и многооскольчатым характером перелома, часто с выраженным микробным загрязнением раны
- Тип IIIC – открытый перелом, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов, требующим реконструктивных вмешательств, независимо от степени повреждения мягких тканей
Классификация R.B. Gustilo, J.T. Anderson
→ Особенности классификации у детей
- Классификация Dias-Tachdjian Учитывает наличие зон роста
- Учитывается положение стопы в момент травмы и направления травмирующей силы
- Два специфических перелома для детского возраста являются исключением для данной классификации – это перелом Tillaux (Salter-Harris III) и трехплоскостной перелом
- Классификация Salter-Harris
- Тип I — Эпифизеолиз — перелом проходит только по зоне роста
- Тип II — Метаэпифизеолиз — перелом проходит по зоне роста, затем линия перелома переходит на метафиз
- Тип III — Перелом эпифиза — перелом проходит по зоне роста, затем линия перелома переходит на эпифиз
- Тип IV — Метаэпифизарный перелом — линия перелома проходит через метафиз, зону роста и эпифиз
- Тип V — Вколоченный перелом с повреждением зоны роста – перелом с «разрушением, вколачиванием» зоны роста в результате воздействия травмирующей силы по оси кости
- Возникает крайне редко (около 1%), при этом достаточно часто возникает преждевременное закрытие зоны роста
Клиническая картина
Диагностика
Лечение
Алгоритмы действий врача
Медицинская реабилитация
Профилактика и ДН
Организация медицинской помощи
Критерии оценки качества
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Ассоциация травматологов-ортопедов России
Год утверждения: 2024
Пересмотр не позднее: 2026
