Переломы лодыжек

Определение

Переломы области ГС
- Нарушение целостности костных образований и связочных структур, участвующих в образовании и стабилизации голеностопного сустава
Вывих и подвывих ГС
- При сочетании перелома костных структур и повреждений связочного аппарата с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей большеберцовой, малоберцовой и таранной костей определяется подвывих стопы (при наличии контакта между суставными поверхностями) или полный вывих (при отсутствии контакта между суставными поверхностями)
Переломовывих ГС
- Нарушения конгруэнтности суставных поверхностей костей, образующих голеностопный сустав, ставится диагноз «переломовывих», «вывих» или «подвывих» стопы

Этиология и патогенез

Непрямое воздействие травмирующей энергии
- Повреждение происходит за счет механизма ротации, вызывая разрушение структур – стабилизаторов суставной «вилки»
Переломы разделяют на стабильные и нестабильные
- Стабильный
  - Одиночное повреждение
  - Изолированный перелом наружной лодыжки
- Нестабильный
  - Наличие двух и более повреждений, которые могут быть представлены либо переломом обеих лодыжек, либо переломом одной лодыжки и разрывом одной из групп связок

→ Особенности этиологии и патогенеза в детском возрасте

Переломы в области ГС у детей могут быть
- Отрывные (авульсивные)
- Физарные
Открытые ростковые зоны снижают вероятность травм связок и межберцового синдесмоза Зоны роста более уязвимы к сдвиговым и вращательным нагрузкам
Авульсивные переломы в области голеностопного сустава у детей возникают при инверзионном механизме травмы
Переходные переломы могут происходить в течение 1,5-2-летнего возрастного «окна» (у девочек 12–15 лет и мальчиков 14–18 лет) В этом возрасте происходит постепенное закрытие зоны роста дистального отдела большеберцовой кости, которое начинается центрально и заканчивается латерально
Трехплоскостные переломы Линии перелома проходят во фронтальной плоскости через задний отдел метафиза, в сагиттальной плоскости через эпифиз и в горизонтальной плоскости через зону роста
- На ранних стадиях закрытия зоны роста
- Сложный, переходный, многоплоскостной вариант переломов типа Salter-Harris IV Возникают у подростков на том этапе развития, когда происходит асимметричное частичное закрытие зоны роста дистального отдела большеберцовой
- 5–10% внутрисуставных переломов голеностопного сустава у детей
Ювенильные переломы Tillaux возникают, когда закрытие почти завершено

Эпидемиология

Доля переломов лодыжек голеностопного сустава составляет до 9% от всех переломов костей конечностей с частотой 179 на 100000 в год
В этой группе пациентов превалируют женщины с долей 58,4%
Средний возраст составляет 45 лет с двумя возрастными пиками
В молодом возрасте перелом лодыжек чаще происходит у мужчин, в пожилом — у женщин
Причиной чаще бывает низкоэнергетическая травма (68,2%)
- При подворачивании стопы и падении с высоты собственного роста (чаще у женщин) и занятиях спортом (чаще у мужчин)
- Чаще бывают типов А и В по АО/ASIF и могут происходить на фоне системного снижения минеральной плотности костной ткани
Предрасполагающие факторы к более тяжелым повреждениям лодыжек
- Ожирение
- Злоупотребление алкоголем
В 1,5% случаев переломы лодыжек бывают открытыми
В ряде случаев переломы могут происходить в результате высокоэнергетической травмы
- При падении с большой высоты и дорожно-транспортном происшествии
- Носят более тяжелый характер с вовлечением всего комплекса стабилизаторов голеностопного сустава и ДМБС
- Превалируют переломы лодыжек С-типа по классификации AO/ASIF

→ Особенности эпидемиологии у детей

Переломы лодыжек у детей, в среднем, встречаются 1 на 1000 детей в год
Реальная частота переломов лодыжек у детей, вероятно, чаще, поскольку авульсивные переломы латеральных лодыжек нередко не выявляются и интерпретируются как растяжение связок
Средний возраст ребенка, у которого возникает перелом лодыжки – 10 лет
- Большинство пациентов являются мальчиками
Возникают чаще вследствие подворачивания стопы при занятии спортом, подвижных играх

МКБ

S82.4 – Перелом только малоберцовой кости
S82.40 – Перелом только малоберцовой кости закрытый
S82.41 – Перелом только малоберцовой кости открытый
S82.5 – Перелом внутренней (медиальной) лодыжки
S82.50 – Перелом внутренней (медиальной) лодыжки закрытый
S82.51 – Перелом внутренней (медиальной) лодыжки открытый
S82.6 – Перелом наружной (латеральной) лодыжки
S82.60 – Перелом наружной (латеральной) лодыжки закрытый
S82.61 – Перелом наружной (латеральной) лодыжки открытый
S82.7 – Множественные переломы голени
S82.70 – Множественные переломы голени закрытый
S82.71 – Множественные переломы голени открытый
S93.0 – Вывих голеностопного сустава

Классификация

По количеству поврежденных лодыжек
- Изолированный перелом латеральной лодыжки
- Изолированный перелом медиальной лодыжки
- Двухлодыжечный перелом
- Трехлодыжечный перелом При сочетании перелома обеих лодыжек с переломом заднего края ББК
По смещению отломков
- Без смещения отломков
- С сохранением конгруэнтности суставных поверхностей
  - Не сопровождаются вывихами и подвывихами в ГСС и являются стабильными
- Со смещением
  - Сопровождаются повреждением связочных структур
  - Формирование вывихов и подвывихов ГСС
  - Являются нестабильными повреждениями
Классификация Ассоциации остеосинтеза (AO/ASIF) Переломы подразделяются на три типа, исходя из локализации линии перелома в области латеральной лодыжки по отношению к дистальному межберцовому сочленению
- Тип А — подсинтесмозные
- Тип В — чрезсиндесмозные
- Тип С — надсиндесмозные переломы
- Подтип перелома лодыжек
  - 44А — подсиндесмозный перелом малоберцовой кости
  - 44А1 — подсиндесмозный перелом малоберцовой кости, изолированный
  - 44А2 — подсиндесмозный перелом малоберцовой кости, с переломом медиальной лодыжки
  - 44А3 — подсиндесмозный перелом малоберцовой кости, с дорзомедиальным переломом большеберцовой кости
  - 44В — чрезсиндесмозный перелом малоберцовой кости
  - 44В1 — чрезсиндесмозный перелом малоберцовой кости, изолированный
  - 44В2 — чрезсиндесмозный перелом малоберцовой кости, с медиальным повреждением (с повреждением дельтовидной связки или переломом внутренней лодыжки)
  - 44В3 — чрезсиндесмозный перелом малоберцовой кости, с медиальным повреждением (с повреждением дельтовидной связки или переломом внутренней лодыжки) и перелом заднего края ББК (фрагмент Фолькмана (Volkmann))
  - 44С — надсиндесмозный перелом малоберцовой кости
  - 44С1 — надсиндесмозное повреждение, диафизарный перелом малоберцовой кости, простой
  - 44С2 — надсиндесмозное повреждение, диафизарный перелом малоберцовой кости, клиновидный или многооскольчатый
  - 44С3 — надсиндесмозное повреждение, проксимальный перелом малоберцовой кости

Классификация АО перелома лодыжек

Классификация АО
Код 44	А Подсиндесмозный перелом малоберцовой кости	В Чрезсиндесмозный перелом малоберцовой кости	С Надсиндесмозный перелом малоберцовой кости
1	Изолированный	Изолированный	Диафизарный перелом малоберцовой кости, простой
2	С переломом медиальной лодыжки	С медиальным повреждением (с повреждением дельтовидной связки или переломом внутренней лодыжки)	Диафизарный перелом малоберцовой кости, клиновидный или многооскольчатый
3	С дорзомедиальным переломом большеберцовой кости	С медиальным повреждением (с повреждением дельтовидной связки или переломом внутренней лодыжки) и перелом заднего края ББК (фрагмент Фолькмана (Volkmann))	Проксимальный перелом малоберцовой кости

Классификация переломов заднего края J. Bartoníček et al. Для определения показаний к хирургической фиксации заднего края ББК (фрагмент Фолькмана)
- Основана на данных КТ сканирования
  - Тип 1 — внеинцизурный фрагмент с интактной малоберцовой вырезкой
  - Тип 2- интраинцизурный заднелатеральный фрагмент с вовлечением 1/3 – 1/4 малоберцовой вырезки
  - Тип 3 — интраинцизурный заднемедиальный двухфрагментарный перелом, включающий заднюю часть малоберцовой вырезки латерально и заднюю часть медиальной лодыжки медиально
  - Тип 4 — большой заднелатеральный фрагмент треугольной формы, включающий заднюю половину малоберцовой вырезки
Классификация N. Lauge-Hansen Учитывает механизм травмы, положение стопы в момент травмы и направление деформирующей силы
- Супинация — наружная ротация
  - Разрыв передней большеберцово-малоберцовой связки
  - Длинный косой или спиральный чрезсиндесмозный перелом малоберцовой кости с фронтальной плоскостью излома, распространяющийся спереди и снизу кзади и кверху
  - Если перелом начинается ниже места прикрепления передней межберцовой связки, то последняя не повреждается
  - Повреждение задних отделов капсулы, задней межберцовой связки или отрыв фрагмента заднего края большеберцовой кости
  - Отрывной перелом внутренней лодыжки с поперечной плоскостью излома или разрыв дельтовидной связки
- Пронация — наружная ротация
  - Отрывной перелом внутренней лодыжки с поперечной плоскостью излома или разрыв дельтовидной связки
  - Разрыв передней большеберцово-малоберцовой связки и межкостной связки
  - Короткий косо-спиральный надсиндесмозный перелом малоберцовой кости (6–7 см над суставом или проксимальнее), сопровождающийся разрывом межкостной мембраны до уровня перелома
  - Перелом заднего края или разрыв задней большеберцово-малоберцовой связки
- Пронация — абдукция
  - Отрывной перелом внутренней лодыжки с поперечной плоскостью излома или разрыв дельтовидной связки
  - Разрыв передней и задней межберцовых связок
  - Перелом малоберцовой кости от изгиба сразу над голеностопным суставом или проксимальнее, зачастую в сочетании с переломом наружного края суставной поверхности ББК
  - Перелом малоберцовой кости может быть коротким косым, поперечным, оскольчатым (выкол по типу «бабочки»)
- Супинация — аддукция
  - Отрывной поперечный перелом наружной лодыжки дистальнее голеностопного сустава (подсиндесмозный) либо разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава
  - Вертикальный перелом внутренней лодыжки, проходящий через метафиз, часто с импрессионным переломом суставной поверхности
- Пронация — дорзифлексия
  - Перелом внутренней лодыжки
  - Перелом переднего края суставной поверхности большеберцовой кости
  - Надсиндесмозный перелом малоберцовой кости
  - Поперечный перелом заднего края большеберцовой кости

Классификация N. Lauge-Hansen

Классификация N. Lauge-Hansen

Супинация-аддукция

Источник: https://radiopaedia.org/cases/lauge-hansen-classification-of-ankle-fractures-illustrations#image-59992277

Супинация-наружная ротация

Пронация-абдукция

Пронация-наружная ротация

Классификация R.B. Gustilo, J.T. Anderson в модификации R.B. Gustilo, R.M. Mendoza и D.N. Williams Для открытых переломов лодыжек
- Тип I – открытый перелом, рана слабо загрязнена, размер раны менее 1 см
- Тип II – открытый перелом, рана более 1 см и менее 10 см в длину без выраженного повреждения мягких тканей, лоскутов, отслойки кожи
- Тип IIIA – открытый перелом, мягкие ткани покрывают отломки, нет отслойки надкостницы при обширном повреждении мягких тканей или наличии лоскутов, или при высокоэнергетической травме независимо от размера раны
- Тип IIIB – открытый перелом, с обширным дефектом мягких тканей, отслойкой надкостницы и многооскольчатым характером перелома, часто с выраженным микробным загрязнением раны
- Тип IIIC – открытый перелом, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов, требующим реконструктивных вмешательств, независимо от степени повреждения мягких тканей

Классификация R.B. Gustilo, J.T. Anderson

Источник:https://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=7824

Открытый перелом по R.B. Gustilo I типа. Источник:https://en.wikipedia.org/wiki/Gustilo_open_fracture_classification

Открытый перелом по R.B. Gustilo II типа/.Источник:https://en.wikipedia.org/wiki/Gustilo_open_fracture_classification

→ Особенности классификации у детей

Классификация Dias-Tachdjian Учитывает наличие зон роста
- Учитывается положение стопы в момент травмы и направления травмирующей силы
- Два специфических перелома для детского возраста являются исключением для данной классификации – это перелом Tillaux (Salter-Harris III) и трехплоскостной перелом
Классификация Salter-Harris
- Тип I — Эпифизеолиз — перелом проходит только по зоне роста
- Тип II — Метаэпифизеолиз — перелом проходит по зоне роста, затем линия перелома переходит на метафиз
- Тип III — Перелом эпифиза — перелом проходит по зоне роста, затем линия перелома переходит на эпифиз
- Тип IV — Метаэпифизарный перелом — линия перелома проходит через метафиз, зону роста и эпифиз
- Тип V — Вколоченный перелом с повреждением зоны роста – перелом с «разрушением, вколачиванием» зоны роста в результате воздействия травмирующей силы по оси кости
  - Возникает крайне редко (около 1%), при этом достаточно часто возникает преждевременное закрытие зоны роста

Переломы лодыжек

Определение

Этиология и патогенез

Эпидемиология

МКБ

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Медицинская реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Критерии оценки качества

О рекомендации

Переломы лодыжек

Определение

Этиология и патогенез

Эпидемиология

МКБ

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Медицинская реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Критерии оценки качества

О рекомендации

Связаться с нами

Выберите тарифный план