Переломы проксимального отдела костей голени
Определение
- Переломы проксимального отдела костей голени (ПОКГ) — это околосуставные и внутрисуставные переломы метаэпифиза большеберцовой кости. Они включают широкий спектр повреждений: от низкоэнергетических переломов латерального мыщелка у пожилых пациентов с остеопорозом до высокоэнергетических многооскольчатых переломов у молодых пациентов в составе политравмы, которые могут сопровождаться вывихами, повреждением сосудов, нервов и компартмент-синдромом
- Анатомия проксимального отдела голени сложна:
- Суставная поверхность образована медиальным (более прочным и вогнутым) и латеральным (менее плотным и более плоским) мыщелками большеберцовой кости
- Они разделены межмыщелковым возвышением — местом прикрепления крестообразных связок
- Современная концепция описывает плато с точки зрения колонной теории
-
- Повреждение менисков, связок коленного сустава и малоберцовой кости (обеспечивающей латеральную стабильность) часто сопутствует переломам
- Таким образом, перелом ПОКГ часто представляет собой комплекс повреждений. Задача диагностики и лечения — распознать все его элементы для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей, длины, оси конечности и стабильности коленного сустава
- Вывих голени определяется как полное разобщение суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей со смещением и обязательным разрывом как минимум двух связок коленного сустава
Этиология и патогенез
- Механизм травмы при переломах проксимального отдела большеберцовой кости (ББК)
- Переломы проксимального отдела ББК возникают вследствие прямой или непрямой травмы. Основной механизм — осевая нагрузка, приводящая к раскалыванию суставной поверхности, импрессии (вдавлению) мыщелков с образованием костного дефекта. Часто осевая компрессия сочетается с угловыми (варус/вальгус) и ротационными силами
- Направление силы и положение конечности определяют характер перелома:
- Разгибание + наружная сила: компрессия передних отделов латерального мыщелка
- Разгибание + внутренняя сила: повреждение передних отделов медиального мыщелка
- Сгибание (напр., при ДТП): разрушение задних отделов обоих мыщелков
- Высокоэнергетическая травма приводит к сложным повреждениям: двухмыщелковым переломам, распространению на диафиз, отрывным переломам межмыщелкового возвышения, повреждению связок и нервно-сосудистых структур (риск до 25%). Прямой удар (напр., «бамперный перелом») вызывает около- или внутрисуставные переломы, а ротационное воздействие (спортивные травмы) — более простые переломы
- Выделяют две группы переломов:
- Высокоэнергетические: (ДТП, падение с высоты) — тяжелые повреждения с разрушением суставной поверхности, часто открытые, с высоким риском осложнений
- Низкоэнергетические: (падение с высоты роста, спорт) — часто на фоне остеопороза, но также могут быть многооскольчатыми с импрессией
- Вывих голени — результат высокоэнергетической травмы (50% — ДТП, 33% — спорт, 12% — падения)
Эпидемиология
- Частота и распределение:
- На долю переломов проксимального отдела большеберцовой кости (ББК) приходится 2–5% всех переломов костей скелета
- Среди внутрисуставных переломов крупных суставов переломы плато ББК составляют до 60%
- Изолированные переломы латерального мыщелка встречаются наиболее часто (55-70%), тогда как повреждения медиального или обоих мыщелков наблюдаются реже (10-30%)
- От 15% до 35% переломов локализуются в задних отделах плато ББК
- Характеристика пострадавших:
- Высокоэнергетические переломы (тяжелые, с повреждением связок, вывихами): характерны для молодых мужчин (средний возраст 44 года), составляют 62% в этой группе
- Низкоэнергетические переломы: преобладают женщины старше 60-70 лет, часто на фоне остеопороза
- Особенности у детей:
- Переломы проксимачной зоны роста ББК встречаются относительно редко
- Чаще происходят у детей 3–6 лет
- Смещение обычно происходит кпереди (переднее, переднелатеральное, переднемедиальное), так как бугристость ББК блокирует смещение кзади. Эпифиз и бугристость смещаются как единое целое
- Могут быть полными или по типу «зеленой ветки»
- Вывих голени:
- Очень редкая травма (< 0,2% от всех травм ОДА)
- Чаще встречается у молодых мужчин (соотношение М:Ж = 2,5:1)
- В 14-44% случаев является компонентом политравмы
- В 5% случаев вывих двусторонний
МКБ
- S82.1 – перелом проксимального отдела большеберцовой кости
- S82.10 – перелом проксимального отдела большеберцовой кости закрытый;
- S82.11 – перелом проксимального отдела большеберцовой кости открытый
- S83.1 – вывих коленного сустава
Классификация
- Классификация AO/ASIF (код 41)
- Тип A: Внесуставные переломы
- A1: Авульсионный
- A2: Метафизарный простой
- A3: Метафизарный клиновидный или многооскольчатый
- Тип B: Неполные внутрисуставные переломы
- B1: Чистое раскалывание
- B2: Чистое вдавление
- B3: Раскалывание и вдавление
- Тип C: Полные внутрисуставные переломы
- C1: Внутрисуставной простой, метафизарный простой
- C2: Внутрисуставной простой, метафизарный клиновидный/оскольчатый
- C3: Оскольчатый внутрисуставной, оскольчатый метафизарный
- Тип A: Внесуставные переломы
- Классификация Schatzker (1974)
- Тип I: Раскол латерального мыщелка (молодые пациенты)
- Тип II: Раскол + депрессия латерального мыщелка (пожилые пациенты)
- Тип III: Чистая депрессия латерального мыщелка
- Тип IV: Перелом медиального мыщелка (высокоэнергетический, часто с вывихом)
- Тип V: Двухмыщелковый перелом
- Тип VI: Двухмыщелковый перелом с распространением на диафиз
- Современные подходы:
- Для планирования лечения обязательна КТ для оценки архитектоники перелома
- Перелом анализируется по колоннам (Luo: медиальная, латеральная, задняя) или квадрантам (Chang: передне-/заднемедиальный, передне-/заднелатеральный)
- Krause et al. выделяют 10 сегментов плато, подчеркивая высокую частоту повреждения задних сегментов
- M. Kfuri, J. Schatzker (2018) модифицировали классификацию, добавив буквенные индексы (A, P, M, L) для точной локализации повреждения на КТ
- Классификация открытых переломов (Gustilo-Anderson)
- Тип I: Рана <1 см, слабое загрязнение
- Тип II: Рана 1-10 см, умеренное повреждение мягких тканей
- Тип IIIA: Обширное повреждение мягких тканей, но они покрывают кость
- Тип IIIB: Обширное повреждение мягких тканей с их потерей и загрязнением
- Тип IIIC: Повреждение магистральных сосудов
- Особенности классификации у детей
- Используются классификации с учетом зон роста (Salter-Harris)
- Для переломов бугристости ББК применяется модифицированная классификация Ogden (5 типов), учитывающая вовлечение апофиза, эпифиза и суставной поверхности
- Классификация вывихов голени
- По Кеннеди (направление смещения): Передний, Задний, Медиальный, Латеральный, Ротаторный
- Классификация Schenck (KD — Knee Dislocation):
- KD-I: Без повреждения крестообразных связок
- KD-II: Повреждены только обе крестообразные связки
- KD-III: Повреждены крестообразные + повреждение одного угла (медиального или латерального)
- KD-IV: Повреждены крестообразные + повреждение обоих углов
- KD-V: Переломовывих (подтипы V1-V4 в зависимости от сопутствующих повреждений связок)
Клиническая картина
Диагностика
Лечение
Алгоритмы действий врача
Реабилитация
Профилактика и ДН
Организация медицинской помощи
Дополнительная информация
Критерии оценки качества
Информация для пациента
О рекомендации
- Оригинальная версия — Переломы проксимального отдела голени
- Кодирование по МКБ: S82.1, S83.1
- Год утверждения (частота пересмотра): 2024
- Пересмотр не позднее: 2026
- Возрастная категория: Взрослые, Дети
- Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация травматологов-ортопедов России
Список сокращений
- АВФ – аппарат внешней фиксации
- АО – Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis)
- ББК – большеберцовая кость
- ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения
- ДТП – дорожно-транспортное происшествие
- КС – коленный сустав
- КТ– компьютерная томография
- ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
- ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс
- ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
- ЛФК – лечебная физическая культура
- МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации
- МРТ– магнитно-резонансная томография
- НМГ– низкомолекулярный гепарин из группы B01AB Группа гепарина
- НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
- ПОКГ – проксимальный отдел костей голени
- ПП – перелом плато
- ПГМБК – перелом головки малоберцовой кости
- ПСС – противостолбнячная сыворотка
- ПСЧИ – противостолбнячный человеческий иммуноглобулин
- ПХО – первичная хирургическая обработка раны
- СКТ – спиральная компьютерная томография
- ТИА – транзиторная ишемическая атака
- ФР – факторы риска
- ФРМ – физическая и реабилитационная медицина
- ФС – функциональный статус
- ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция
- ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика
- LCP – locking compression plate – пластина с угловой стабильностью
- MIPO – minimally invasive plate osteosynthesis – минимально инвазивный остеосинтез
- ORIF – open reduction internal fixation – открытая репозиция с внутренней фиксацией
Для оформления полного доступа к клинической рекомендации — оформите подписку
Оформить подписку
Лекарственные препараты
Алгоритм действий врача при подозрении на перелом проксимального отдела костей голени
Оценка сердечно-сосудистого риска операции
Выберите тарифный план
Вход
Нет аккаунта?
ЗарегистрироватьсяУже есть аккаунт?
ВойтиВведите e-mail
Туда мы отправим письмо с новым паролем
Вы не ввели имя пользователя или адрес электронной почты
Вы не ввели адрес электронной почты
Вы не ввели имя
Вы не ввели фамилию
Вы не ввели e-mail
Вы не ввели пароль
Вы не ввели пароль еще раз
Или зарегистрируйтесь с помощью
.webp)
Ваш заголовок
Ваш текст содержимого
Успешно скопировано!