Перикардит

Определение

Острый перикардит — это воспалительное поражение перикарда с выпотом или без выпота в его полость
Миоперикардит — это перикардит с известным или клинически подозреваемым вовлечением миокарда, сопровождающийся поражением миокарда

Этиология

Этиологические факторы

Идиопатические

Инфекционные
- Вирусные Герпес-вирусы , вирусы гриппа, краснухи, энтеровирусы , аденовирусы, вирусы гепатитов В и С,ВИЧ, парвовирус В19
- Бактериальные или гнойные Mycobacteriumtuberculosis, реже Mycobacteriumavium; Coxiellaburnetii, Borreliaburgdorferi; редкоS.pneumoniaе, N.meningitidis, S.aureus, Haemophilusparainfluenza, Chlamydophilapneumonia, Mycoplasmapneumoniae, Legionella, Leptospirainterrogans, Listeria, Providenciastuartii, Eikenellacorrodens и др
- Грибковые
  - Histoplasmaspp
  - Candidaspp., Aspergillusspp., Blastomycesspp., Cryptococcusneoformans
- Паразитарные Entamoebahistolytica, Echinococcusspp., Toxoplasmaspp. и др.
Неинфекционные
- Аутоиммунные и иммуновоспалительные:
  - Вызванный системными заболеваниями соединительной ткани Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Стилла взрослых, системная склеродермия, синдром Шегрена, дерматомиозит/ полимиозит, системные васкулиты (гигантоклеточный артериит, неспецифический аортоартериит, узелковый полиартериит, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом, синдром Бехчета
  - Острая ревматическая лихорадка
  - Семейная средиземноморская лихорадка
  - Саркоидоз
  - IgG4-связанное заболевание
  - Воспалительные заболевания кишечника
  - Хроническая реакция «трансплантант против хозяина» после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови
Травматические и ятрогенные

- Раннее начало

- - Прямое ранение Проникающее ранение, торакальная хирургия, перфорация пищевода
  - Непрямое повреждение Непроникающие ранения, Тупые травмы грудной клетки, Лучевая терапия
- Позднее начало
  - Посткардиотомный синдром
  - Постторакотомный синдром
  - Посттравматический, включая постинтервенционные формы
  - Перикардит после трансплантации сердца

Перикардиты, обусловленные поражением сердца и соседних органов

- Миокардиты
- Инфаркт миокарда
- Инфаркт легкого
- Заболевания, обусловленные высоким венозным давлением
  - Хроническая сердечная недостаточность
  - Легочная гипертензия
- Проксимальное расслоение аорты
- Пневмония
- Эмпиема плевры
- Заболевания пищевода
- Паранеопластические синдромы
Метаболические
- Терминальная хроническая болезнь почек
- Гипотиреоз
- Тиреотоксикоз
- Анорексия
Новообразования перикарда
- Первичные
  - Злокачественные
  - Доброкачественные
- Вторичные
  - Рак легкого, молочной железы, желудка,толстой кишки
- Лимфомы
- Меланома
- Саркомы
Лекарственные
- Волчаночноподобный синдром Прокаинамид, метилдопа, изониазид, фенитоин
- Традиционные противоопухолевые препараты Доксорубицин, даунорубицин, блеомицин,аналоги пиримидина, фторурацил, циклофосфамид, метотрексат
- Таргетные противоопухолевые препараты Д<азатиниб, иматиниб, третиноин, мышьяка триоксид
- Иммунотерапия опухолей Интерлейкин-2, интерферон альфа
- Ингибиторы контрольных точек Т-клеточного иммунного ответа Ипилимумаб, ниволумаб, пембролизумаб, цемиплимаб, атезолизумаб, дурвалумаб, авелумаб
- Бета-лактамные антибактериальные препараты Пенициллины
- Тиазидные диуретики
- Оральные антикоагулянты
- Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа Адалимумаб
- Рекомбинантный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор человека
- Вакцины
- Другие лекарства Амиодарон, метисергид, месалазин, бромокриптин,пропилтиоурацил, клозапин, циклоспорин
Перикардиты при других ситуациях или синдромах
- Амилоидоз и другие причины нефротического синдрома
- Поликистоз почек
- Синдром Стивенса–Джонсона
- Эозинофильный синдром
- Хилоперикард
- Наственное частичное и полное отсутствие перикарда
- Кисты перикарда

Эпидемиология

Частота острого перикардита составляет 27,7:100000 населения
Рецидивирующее течение перикардита в течение первых 18 месяцев наблюдается в 25–30% случаев. Повторный рецидив до 50%
Смертность от острого перикардита в условиях стационара, на фоне проводимой адекватной терапии составляет 1,1%
Заболевание может развиться в любом возрасте
Мужчины болеют чаще женщин

МКБ

I30 Острый перикардит

I30.0 Острый неспецифический идиопатический перикардит
I30.1 Инфекционный перикардит (включая, пневмококковый, гнойный, стафилококковый, стрептококковый, вирусный, пиоперикардит)
I30.8 Другие формы острого перикардита
I30.9 Острый перикардит неуточненный

I31 Другие болезни перикарда

I31.0 Хронический адгезивный перикардит (включая слипчивый, адгезивный медиастиноперикардит)
I31.1 Хронический констриктивный перикардит (включая кальциноз перикарда)
I31.2 Гемоперикард, не классифицированный в других рубриках
I31.3 Перикардиальный выпот (невоспалительный) (включая хилоперикард)
I31.8 Другие уточненные болезни перикарда (включая эпикардиальные бляшки, очаговые перикардиальные сращения)
I31.9 Болезни перикарда, неуточненные (включая тампонаду сердца и хронический перикардит без дополнительных указаний)

I32 Перикардит при болезнях, классифицированных в других рубриках Применяются только как вторые, дополнительные к первым основным кодам (со знаком †). В РФ вторые дополнительные коды не применяются

I32.0 Перикардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках
I32.1 Перикардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
I32.8 Перикардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках

Классификация

Клиническая классификация

По течению

Острый перикардит
- До 4–6 недель
Подострый перикардит
- Более 4–6 недель, но менее 3 месяцев без ремиссии
Хронический перикардит
- Более 3 месяцев
Рецидивирующий перикардит
- Возникающий после разрешения первого эпизода острого перикардита и наличия бессимптомного периода не менее 4–6 недель
  - Интермиттирующий/перемежающийся перикардит Бессимптомные периоды без применения терапии более 6 недель
    - Непрерывно-рецидивирующий перикардит Прекращение/снижение интенсивности противовоспалительной терапии приводит к возникновению рецидива менее чем за 6 недель

По наличию или отсутствию выпота

Сухой/Фибринозный
Экссудативный/Экссудативно-констриктивный
- По характеру выпота
  - Транссудат(гидроперикард)
  - Экссудат
  - Серозный
  - Геморрагический
  - Гнойный и гнилостный(пиоперикард)
  - Хилезный(хилоперикард)
- По степени выпота Объем выпота или ЭхоКГ-измерение в конце диастолы
  - Небольшой выпот — 50–100 мл или <10 мм
  - Умеренный выпот — 100–500 мл или 10–20 мм
  - Выраженный выпот — >500мл или >20мм

По наличию гемодинамических нарушений

Тампонада сердца
Перикардиальная констрикция (констриктивный (сдавливающий) перикардит или «панцирное сердце»)

Морфологическая классификация

По характеру скопления жидкости в полости перикарда (не воспалительный выпот в перикарде)

Серозный транссудат
- При гипоальбуминемии любой этиологии
Серозно-геморрагический транссудат
- При опухолях и их метастазах с поражением перикарда, лучевой терапии органов грудной клетки, тупых травмах сердца и грудной клетки
Геморрагический — гемоперикард кровь
- При разрывах миокарда при инфаркте миокарда или аритмогенной дисплазии правого желудочка, расслоении и разрывах аневризм восходящего отдела дуги аорты, травмах сердца
Хилезный — хилоперикард
- При обструкции грудного лимфатического протока и нарушении лимфооттока из перикарда любой этиологии

Перикардит (воспаление листков перикарда)

По патогенезу
- Первичные
  - Острый неспецифический идиопатический перикардит
  - Инфекционные перикардиты чаще вирусные
  - Паразитарные перикардиты
- Вторичные
  - Инфекционные
  - Аутоиммунные
  - Неопластические
  - Метаболические
  - Травматические
  - Ятрогенные
  - Осложнения различных заболеваний органов и систем

По характеру воспаления и воспалительного экссудата

- Серозный, серозно-геморрагический
  - Острый неспецифический идиопатический перикардит
  - Первичный инфекционный вирусный
  - При опухолях и их метастазах с поражением эпи- и/или перикарда
  - Лучевая терапия органов грудной клетки
  - После оперативных вмешательств на сердце
  - После тупых травм сердца и грудной клетки
- Фибринозный, «сухой»
  - «Волосатое сердце»
  - «Вread and butter pericarditis» первичный инфекционный — при уремии
  - Очаговый фибринозный — при трансмуральном инфаркте миокарда, постинфарктном синдроме Дресслера
- Фибринозно-гнойный
  - Первичный инфекционный бактериальный и/или микотический
  - При инфицировании выпота, других видов перикардита, сепсисе
- Фибринозно-геморрагический
  - Первичный инфекционный
  - При опухолях и их метастазах с поражением эпи- и/или перикарда , тупых травмах сердца и грудной клетки, лучевой терапии органов грудной клетк, после оперативных вмешательств на сердце, уремии
- Гнойный и гнилостный (Пиоперикардит)
  - Первичный: Бактериальный и/или микотический
  - Вторичный: При переходе воспаления с органов средостения, инфицировании выпота, других видов перикардита, сепсисе
- Казеозный
  - Возникает при туберкулезе
  - Три стадии: сухая—фибринозная, влажная — экссудативная, серозно-фибринолзная, и абсорбционно-констриктивная
- Фиброзный
  - Адгезивный (слипчивый)
  - Облитерирующий
  - Констриктивный (стенозирующий)
  - Медиастиноперикардит Обычно- в исходе других перикардитов, редко — первичный
  - «Панцирное сердце» Хронический фиброзный перикардит с обызвествлением сращений перикарда

Прочие болезни перикарда

Пороки развития
- Полное и частичное отсутствие, врожденные кисты и дивертикулы
Эпикардиальные бляшки
- Склероз эпикарда
Сращения перикарда
Приобретенные кисты и дивертикулы перикарда

Опухоли перикарда

Первичные опухоли перикарда
Метастазы злокачественных опухолей другой локализации или их прорастание в перикард (чаще —рак легкого, молочных желез, желудка
Поражения при лимфомах и лейкозах

Клиническая картина

Острый вирусный/идиопатический перикардит

Острое начало
Боль в груди
- Первое проявление болезни
- Острая, разлитая, иррадиирущая в плечи, лопатку, спину
- Усиливается на вдохе требует проведения дифференциального диагноза с плевритом, при кашле и глотании(проба с глотком воды)
- Ослабевает в положении лежа на животе

Дополнительные проявления (необязательные)
- Гипертермия
- Миалгия
- Слабость
- Нарушения ритма
Одышка
- Прямая зависимость от объема экссудата . Чем больше объем экссудата , тем сильнее одышка
- не типична в раннем дебюте болезни
Период разрешения 2–6 недель
Долгосрочный прогноз благоприятный

Тампонада сердца

Жалобы
- Резкая слабость
- Головокружение
- Обморок
- Усиление одышки Обусловлено гиповолемией малого круга кровообращения
Типична поза пациента — больной сидит с наклоном вперед
Кожные покровы
- Бледные
- Холодные
- Цианоз
Возможные проявления
- Отечность лица и ,преимущественно, левой руки Обусловлено сдавления безымянной вены
- Появление и нарастание отеков
При осмотре
- Набухание шейных вен Менее заметное у больных с гиповолемией
- Центральное венозное давление до 200–300 мм рт.ст.
- Снижения венозного давления на вдохе
- Триада Бека
  - Артериальная гипотензия
  - Ослабление тонов сердца
  - Расширение яремных вен носит
- Парадоксальный пульс- нарастает тахикардия
- Одышка/учащенное дыхание при отсутствии хрипов в легких
- Увеличение печени
- Появление асцита

Рецидивирующий перикардит

Четких клинических предвестников нет
Долго сохраняющаяся лихорадка более 5–7 дней повышает риск рецидива

Постоянный и хронический перикардит

Клиническая картина не отличаются от рецидивирующего перикардита

Миоперикардит

Жалобы
- Боль в груди
  - Локализуется за грудиной и/или в левой половине грудной клетки
  - Усиливается при глубоком дыхании и в горизонтальном положении
  - Возможна иррадиация боли в шею, левое плечо и нижнюю челюсть
- Неспецифические симптомы
  - Лихорадка (>50%)
  - Общая слабость (>50%)
  - Потливость

Внезапная сердечная смерть является фатальным проявлением миоперикардита

Бактериальный перикардит

Протекает под маской сердечной недостаточности
Основное проявление
- Перикардиальный выпот (79% случаев)
- Выпотно-констриктивный перикардит
- Констриктивный перикардит

Констриктивный перикардит

- Периоды течения
  - Скрытый
    - Полость перикарда заполняется нежными спайками
    - Отсутствует классическая «триада Бека» Высокое венозное давление, асцит, «малое тихое сердце»
    - Длиться от нескольких месяцев до нескольких лет
  - Начальных клинических проявлений
    - Появление гемодинамических нарушений, только при физической нагрузке
    - Диастолическая дисфункция
    - Набухание шейных вен, усиливающееся на вдохе
    - Одутловатость лица Спайки между париетальным и висцеральным листками перикарда сдавливают верхнюю и нижнюю полые вены в местах их впадения в правое предсердие
  - Выраженных клинических проявлений
  - Дистрофический (терминальный)

Особые формы констриктивного перикардита

- Преходящий констриктивный перикардит
  - Развивается после перенесенного острого/экссудативного с незначительным выпотом воспаления околосердечной сумки и разрешается после проведения противовоспалительной терапии
  - Характеризуется клиническими проявлениями скрытого или начального периода констриктивного перикардита
- Экссудативно-констриктивный перикардит
  - Встречается редко
  - Характеризуется сдавлением сердца на фоне наличия выпота
  - Развивается в результате опухолевого поражения, проведения химиотерапии, бактериальной инфекции и оперативных вмешательств на сердце
  - Основной признак — сохранение повышенного давления в правом предсердии после снижения давления в полости перикарда до нормального уровня за счет удаления перикардиального выпота

Клиника в зависимости от выпота

При ограниченных малых выпотах
- Жалоб нет
При умеренных выпотах
- Нарастающая одышка
- Тупые, ноющие боли за грудиной и/или прекардиальной области, чувство «распирания» или «наполнения»
При выраженных выпотах и гемодинамических нарушениях
- Головокружение
- Сердцебиение
При постепенно нарастающих выраженных выпотах
- Симптомы сдавления близлежащих органов
  - Тошнота и отсутствие аппетита (сдавление диафрагмы)
  - Дисфагия (сдавление пищевода)
  - Охриплость голоса (сдавление возвратного гортанного нерва)
  - Икота (сдавление диафрагмального нерва)
Основные параметры для определения перикардиального выпота

Диагностика

Критерии установления заболевания или состояния

На основании характерных жалоб и анамнеза пациента
Выявления признаков перикардита при лабораторном обследовании:
- Повышение уровня маркеров воспаления СРБ, СОЭ
- Повышение уровня маркеров повреждения миокарда КФК-МВ и тропонинов I, T
Выявление признаков перикардита при инструментальном обследовании:
- Выявления признаков перикардита по данным ЭхоКГ
- Выявление признаков перикардита по данным КТ
- Выявление утолщения листков перикарда по данным МРТ
- Выявление признаков перикардита на ЭКГ (в динамике)

→ Физикальное обследование

При остром перикардите

- Характерная поза
  - При наличии большого выпота
  - Сидя, наклонившись вперед, колени максимально прижаты к грудной клетке.
- Высокая скорость снижения систолического АД или абсолютные значения систолического АД менее 100 мм рт.ст.
- Аускультативно
  - Тоны сердца приглушены/глухие
  - Шум трения перикарда в первый день болезни у трети пациентов
  - Триада Бека: Гипотония, пульсация яремных вен и приглушенные тоны сердца
При тампонаде сердца
- Гипотензия
- Тахикардия
- Пульсация яремных вен За счет их растяжения и повышения давления в венах
- Парадоксальный пульс Снижение систолического артериального давления более чем на 10 мм рт.ст. на вдохе при спокойном дыхании
- Ослабление тонов сердца во всех точках выслушивания
При миоперикардите
- Лихорадка
- Тахикардия
- Аускультация
  - Шум трения перикарда, в области абсолютной сердечной тупости

При констриктивном перикардите

- Повышение венозного давления
  - 200–300 мм рт.ст.
- Внешний вид
  - «Консульская голова» Резкий цианоз и одутловатость лица
  - «Воротник Стокса» Местный отек лица, шеи, плечевого пояса и набухание шейных вен
- Дыхание
  - Учащеное в горизонтальном положении
  - Прогрессирующая постоянная одышка никогда не бывает в виде приступов
  - При физической нагрузке не нарастает
- Асцит
- Гепатомегалия
- Симптом Сали–Чудновского
  - Систолическое западение/втяжение нижней части грудины и межреберных промежутков при глубоком вдохе
- Аускультация
  - Глухие I и II тоны
- Стойкая тахикардия
- Возможные проявления
  - Парадоксальный пульс
  - Фибрилляция предсердий При рубцовом прорастании миокарда предсердий

→ Лабораторное исследование

При остром перикардите

- Повышение
  - СРБ
  - СОЭ
  - Лейкоцитов
  - КФК-МВ
  - Тропонин I, T
При рецидивирующем, постоянном и хроническом перикардите
- Нейтрофильный лейкоцитоз
- Повышение
  - Аминотрансфераз
  - Тропонин
  - КФК-МВ
  - СРБ
  - АЛАТ
  - АСАТ
  - СОЭ
- При подозрении на рецидив аутоиммунного перикардита
  - Ревматоидный фактор
  - Антитела к экстрагируемым ядерным антигенам при перикардиальном выпоте

При миоперикардите

- Общий (клинический) анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и скорости оседания эритроцитов
  - Для выявления признаков воспаления
- Повышение
  - СРБ
  - Тропонин I, T
  - КФК-МВ

При бактериальном перикардите

- Диагностический перикардиоцентез
  - Для перикардиальной жидкости характерно: низкое отношение глюкозы перикарда к сыворотке (в среднем 0,3), повышение количества лейкоцитов в жидкости перикарда с высокой долей нейтрофилов (среднее число клеток 2,8/мкл, 92% нейтрофилов)
  - Микробиологическое (культуральное) исследование перикардиальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы

→ Инструментальное исследование

Эхокардиография

- Используется для обнаружения локального выпота и оценки объема жидкости в перикарде
- В норме толщина перикарда составляет <3 мм

Признаки констриктивного перикардита

- Парадоксальное диастолическое движение межжелудочковой перегородки (МЖП)
- Зависимость профиля кровотока через митральный и трикуспидальный клапаны от фаз дыхания
  - В начале вдоха максимальная скорость трансмитрального пика E уменьшается на ≥25%
  - В начале выдоха максимальная скорость транстрикуспидального пика E уменьшается на ≥40%

Наблюдается классический рестриктивный характер трансмитрального кровотока (А). Вариабельность трансмитрального кровотока в зависимости от фаз дыхания со снижением пика Е при первом после вдоха сокращении сердца (B). Вариабельность транстрикуспидального кровотока в зависимости от фаз дыхания с увеличением амплитуды пика E при первом после выдоха сокращении сердца (С). Exp — выдох; Insp — вдох; MV — трансмитральный кровоток; TV — транстрикуспидальный кровоток. Адаптировано по XuB, HarbSC, KleinAL.

- - Феномен “annulus reversus” — нормальная или повышенная ранняя диастолическая скорость движения медиальной части митрального кольца выше, чем ранняя диастолическая скорость движения латеральной части фиброзного кольца

Феномен “annulus reversus”, выявляемый при тканевой допплерографии, свидетельствует о выраженной констрикции. При этом ранняя диастолическая скорость движения медиальной части митрального кольца (14 см/с; А) выше, чем ранняя диастолическая скорость движения латеральной части митрального кольца (11 см/с; В). При анализе деформации ЛЖ с помощью технологии “speckletracking” в двумерном режиме (C и D), пиковая систолическая деформация базальных и средних передне-боковых сегментов стенки ЛЖ снижена, в то время как в других сегментах ЛЖ она остается нормальной. Адаптировано по XuB, HarbSC, KleinAL.

- - Феномен «strain reversus» снижение окружностной (циркулярной) деформации и раннего диастолического раскручивания при сохраненной продольной деформации Обратимо после проведения перикардэктомии
  - Появление участков адгезии Втяжение перикарда вслед за миокардом во время систолы без изменения эхо-негативного пространства между ними
  - Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки во время ранней диастолы. Смещение межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка на вдохе (стрелка вверх), в сторону правого желудочка на выдохе (стрелка вниз)

- Трансторакальная ЭхоКГ
  - Утолщение перикарда ≥ 3 мм
- Допплер-ЭхоКГ
  - Парадокс кольца: при относительном сохранении способности миокарда растягиваться в продольном направлении деформация продольной оси левого желудочка и продольная ранняя диастолическая скорость либо нормальные, либо, по мере прогрессирования констриктивного перикардита, увеличиваются. При этом усредненная максимальная тканевая скорость раннего диастолического смещения септальной части митрального кольца выше латеральной

Допплеровская визуализация тканей: средняя скорость (е’) септальной части митрального кольца 12 см/сек (А), латеральной части — 8 см/сек (Б)

- - Динамическое изменение атриовентрикулярного кровотока в зависимости от фазы дыхания

изменение трансмитрального (А) и транстрикуспидального (Б) кровотока в зависимости от фазы дыхания (объяснение в тексте). Ei — скорость кровотока на вдохе, Ee — скорость кровотока на выдохе — Изменение трансмитрального (А) и транстрикуспидального (Б) кровотока в зависимости от фазы дыхания (объяснение в тексте). Ei — скорость кровотока на вдохе, Ee — скорость кровотока на выдохе

- - На вдохе пиковая скорость крови уменьшается, а время изометрического расслабления желудочков увеличивается. На выдохе — атриовентрикулярный кровоток возвращается к нормальным значениям

- Другие признаки

- - Уменьшение раскрытия митрального клапана во время предсердной систолы
  - Преждевременное открытие клапана легочной артерии
  - Допплер-ЭхоКГ: обратный кровоток, усиливающийся на выдохе больше чем на вдохе

Периферический кровоток при констриктивном перикардите в печеночной вене (А) и в верхней полой вене (Б). DRi/DRe — диастолический обратный кровоток на вдохе/выдохе, Si/Di — систолический/диастолический кровоток на вдохе, Sе/Dе — систолический/диастолический кровоток на выдохе

Тампонада сердца

- В норме в полости перикарда содержится 10–50 мл жидкости
- Развитие тампонады определяет скорость накопления жидкости, а не ее количество
- Воспалительный процесс перикарда ведет к формированию экссудата в полости перикарда
- Сердце нормального размера, но имеет небольшие размеры предсердий и желудочков
Эквивалент выпота
- Минимальный выпот — без гемодинамических последствий
- Расхождение листков перикарда <1 см=300 мл выпота
- Расхождение листков перикарда на 1–2 см =500 мл выпота
- Расхождение листков перикарда на 2 см =более 700 мл выпота
- Симптом «качающегося сердца» При большом перикардиальном выпоте, часто сопровождается тампонадой и электрической альтернацией на ЭКГ
- Трансторакальное ЭхоКГ
  - Определение фибринозных нитей или сгустков в выпоте
- Признаки подтверждающие формирование тампонады
  - Расширение нижней полой вены, без спадения на высоте вдоха
  - Уменьшение объема прямого трансмитрального кровотока в ЛЖ
  - Компрессия во время диастолы ПЖ
  - Коллабирование (ПП) в систолу
  - Изменения трансмитрального и транстрикуспидального потоков в разные фазы дыхания

Рентгенография

Экссудативный перикардит

- Быстрое увеличение тени сердца
- Симптом «фляжки с водой» Сердце принимает вид горизонтально расположенного овала, распложенного на диафрагме

Хронический перикардит с кальцинозом листков перикарда и конструктивный перикардит

- Участки выраженного обызвествления листков перикарда

Констриктивный перикардит

- Маленькое «неподвижное» сердце, теряет свою талию и дифференциацию дуг
- Небольшие желудочки при одновременном увеличении предсердий
- «Панцирное» сердце в 25% случаев

В боковой проекции: тень сердца без патологического процесса (А) и обызыствленный перикард при констриктивном перикардите (Б)

Компьютерная томография

Визуализируется утолщение листков перикарда от 2 мм
Особенности КТ-картины
- Наличие очагов пониженной плотности
- Типичное утолщение передней стенки перикарда
- Отсутствие изменений в положении больного лежа
- Усиление сигнала при введении контрастного вещества
- Визуализация отложение кальция на любой поверхности сердца, особенно в местах с большим содержанием эпикардиального жира

Обызвествление перикарда по всему периметру сердца

Магнитно-резонансная томография

МРТ менее достоверно КТ, при выявлении и оценке кальциноза перикарда
Утолщением перикарда, больше выражено со стороны правого желудочка и передней атривентрикулярной борозды. Утолщенные участки имеют неправильную форму. Звездочкой отмечено сдавление смежных полостей справа

Утолщение листков перикарда (стрелки) при констриктивном перикардите, больше выраженное в латерально-базальной и нижней частях правого и левого желудочка на Т1-взвешенной спин-эхо МРТ в осевой (А) и короткой осевой проекции изображения. Утолщенные участки имеют неправильную форму. Звездочкой отмечено сдавление смежных полостей справа

Критерии утолщения листков на МРТ
- 2 мм и менее — без патологии
- 2–5 мм и при наличии клинической симптоматики — констриктивный перикардит
- 5–6 мм — констриктивный перикардит
Признаки констриктивного перикардита
- Объективные
  - Утолщение перикарда
  - Спайки c очагами казеозного перерождения и превращения в рубцовой ткани между листками
  - Возможно обызвествление околосердечной сумки
- Косвенные
  - Расширение предсердий
  - Дилатация полых и печеночных вен
  - Асцит
  - Плеврит
- В терминальной стадии введения парамагнитных контрастных средств (гадолиний- содержащих) не приводит к увеличению детализации изображения

Констриктивный перикардит с кальцификацией в осевой проекции на Т1-взвешенном спин-эхо МРТ до (А) и после (Б) введения гадолиния, кино-МРТ в конце диастолы (В) и в конце систолы (Г). Малоинтенсивный сигнал от утолщенных листков перикарда (стрелки). Отсутствует усиление сигнала после введение гадолиния (Б). На кино-МРТ утолщенный перикард имеет жесткую, неподвижную структуру, в то время как миокард сохранил свою подвижность (В, Г)

Электрокардиография

Прогрессивное снижение амплитуды зубцов комплекса QRS
Триада констриктивного перикардита
- Высокий зубец Р
- Низковольтажный комплекс QRS
- Отрицательный зубец Т

Анализ выпота и биоптатов

Исследование перикардиального выпота позволяет провести дифференциальную диагностику перикардита
Посевы перикардиальной жидкости, желательно повторные,необходимы для выявления возбудителей
Патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала перикарда с применением иммуногистохимичских методов
Иммуногистохимическое исследование позволяет дифференцировать аутоиммунный перикардит, злокачественные мезотелиомы и аденокарциномы легких

Иные диагностические исследования

Иные диагностические исследования в рамках диагностики перикардита не предусмотрены

→ Дифференциальная диагностика

Констриктивный перикардит

Инструментальная диагностика констриктивного перикардита и рестриктивной кардиомиопатии

Эхокардиографическая дифференциальная диагностика констриктивного перикардита и рестриктивной кардиомиопатии

Диагностика различных этиологических вариантов перикардиального выпота

Признаки выпота в перикард по данным инструментальных методов исследования

Лечение

Медицинская реабилитация

Профилактика и диспансерное наблюдение

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Критерии оценки качества

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации:

Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество»
Евразийского общества терапевтов
Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов»
Общероссийская общественная организация «Российское общество патологоанатомов»
Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии «Российское общество рентгенологов и радиологов»

Год утверждения (частота пересмотра): 2022

Пересмотр не позднее: 2024