Периодонтит зубов у взрослых пациентов






Определение
- Периодонтит зубов – это воспалительный процесс, возникающий и развивающийся в тканях периодонта, вследствие воздействия микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности и токсинов, а также продуктов распада пульпы
Этиология и патогенез
Этиология
- Инфекционный периодонтит
- Верхушечное отверстие
- Дентинные канальцы При травме зуба, при наличии глубокого пародонтального кармана
- Гематогенный, лимфогенный пути
- Верхнечелюстная пазуха Редко
- Очаг инфекции от соседнего зуба Редко
- Травматический периодонтит
- Острая травма Вывих, ушиб зуба и т.д
- Хроническая травма Избыточная нагрузка на ткани периодонта во время ортодонтического лечения, аномалиях окклюзии с образованием травматического узла
- Ятрогенный фактор
- Медикаментозный фактор
- Сильнодействующие химические вещества и ЛС При выведении в периапикальные ткани
Патогенез
- Осложнение пульпита Часто, обусловлено поступлением инфекционного-токсического содержимого корневых каналов в периодонт
- Местная воспалительная реакция
- Скопление нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов и других клеток
- Дегрануляция тучных клеток
- Образование БАВ
- Усиление проницаемости сосудистой стенки
- Нарушение функции периодонта зуба
- Дальнейшее развитие зависит от иммунных механизмов
- Выраженная защитная реакция — хроническое течение
- Ослабленная защитная реакция — острое диффузное воспаление
- Полнокровие кровеносных сосудов
- Утолщение периодонта За счет воспалительного отека, набухания и разволокнения фиброзных волокон, незначительной клеточной инфильтрации лимфоцитами и лейкоцитами
- Распространение процесса на костную ткань С интоксикацией организма или переходом в хронический процесс
- Фиброзная форма
- Уменьшение числа клеточных элементов
- Увеличение грубоволокнистой фиброзной ткани
- Хронический апикальный периодонтит-гранулема
- Участок воспаления с отграниченной от окружающей кости фиброзной капсулой
- Периапикальный абсцесс без свища/со свищем
- Грануляционная ткань, деструкция, разрушение околоверхушечных тканей с рассасыванием остеокластами компактной пластинки и цемента корня В отдельных участках и дентин корня зуба
Эпидемиология
- Распространенность
- 18 лет
- 45% от общего значения КПУ
- 35-44 лет
- 42% от общего значения КПУ
- 65 лет и старше
- 78% от общего значения КПУ
- 18 лет
МКБ
- К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения
- К04.5 Хронический апикальный периодонтит (апикальная гранулема)
- К04.6 Периапикальный абсцесс со свищем
- К04.7 Периапикальный абсцесс без свища
- К04.8 Корневая киста (киста апикальная (периодонтальная) и периапикальная)
- К04.80 Апикальная и боковая
- К04.81 Остаточная
- К04.82 Воспалительная парадентальная
- К04.89 Корневая киста неуточненная
- К04.9 Другие неуточненные болезни пульпы и периапикальных тканей
Классификация
По локализации процесса
- Верхушечный (апикальный)
- Маргинальный (краевой)
По клиническому течению
- Острый периодонтит
- Хронический периодонтит
По патоморфологическим изменениям
- Фиброзный
- Гранулирующий
- Гранулематозный
- Хронический периодонтит в стадии обострения
Клиническая картина
Острый периодонтит
- Боль
- Постоянная, нерезко выраженная, ноющая
- В области причинного зуба
- Чувствительность при накусывании
- КП или постоянная пломба При травме периодонта зуб может быть интактен
- Зондирование безболезненно
- Перкуссия выражена незначительно
- СО десны и переходной складки без воспалительных изменений или гиперемирована, отечна, при пальпации возможна болезненность
- Регионарные Л/У незначительно увеличены и слабо болезненны Могут быть
- ЭОД >100 мкА
- На рентгенограмме изменения отсутствуют
- В дальнейшем при развитии стадии экссудации
- Боль
- Интенсивная, пульсирующая, самопроизвольная
- Иррадиация по ходу ветвей тройничного нерва В ухо, висок, глаз
- Держится от 2-3 суток до 2-х недель
- Чувство «выросшего» зуба
- Болезненность даже при легком прикосновении к зубу
- Подвижность
- Головная боль, слабость, повышение температуры тела, бледность кожных покровов, отсутствие аппетита, нарушение сна На 2-3 сутки болезни
- Коллатеральный отек десны с болезненной пальпацией
- На рентгенограмме утрата четкости рисунка губчатого вещества
- ЭОД > 100 мкА
- Боль
Хронический апикальный периодонтит (фиброзный процесс)
- Бессимптомное течение
- Перкуссия зуба безболезненна
- Изменения на десне отсутствуют
- ЭОД > 100 мкА
- На рентгенограмме
- Деформация периодонтальной щели в виде ее расширения у верхушки корня
- Деформация периодонтальной щели обычно не сопровождается разрушением (резорбцией) костной стенки альвеолы, а также цемента корня зуба, кортикальная пластинка прослеживается на всем протяжении
- Исход острого периодонтита и в результате лечения других форм хронического периодонтита, может быть исходом ранее леченного пульпита, а также в результате перегрузки при утрате большого числа зубов или травматической окклюзии
Хронический апикальный периодонтит (апикальная гранулема)
- Бессимптомное течение За исключением периодов обострения
- Более стабильная и наименее активная форма
- ЭОД > 100 мкА
- Перкуссия и пальпация может быть слабо болезненна
- На рентгенограмме
- Небольшой очаг разрежения костной ткани с отчетливо отграниченными краями округлой или овальной формы размером около 0,5 см

Периапикальный абсцесс без свища/со свищем
- Бессимптомное течение
- Незначительные клинические проявления в период ремиссии
- Слабые, неприятные болевые ощущения в виде чувства тяжести, распирания, неловкости
- Периодически повторяются
- Могут сопровождаться появлением свища на СО с гнойным отделяемым
- После выхода гноя боль проходит
- Слабые, неприятные болевые ощущения в виде чувства тяжести, распирания, неловкости
- На СОПР в области причинного зуба
- Может быть гиперемия, отечность десны, наличие свищевого хода
- Гнойное отделяемое из свищевого хода при пальпации
- Симптом вазопареза
- Свищевой ход может открываться как в ПР так и во вне
- Перкуссия может быть чувствительна
- Регионарные Л/У увеличены и болезненны
Периапикальный абсцесс (обострение)
- Клиническая картина может быть схожа с таковой при остром периодонтите
- Боль
- Острая, постоянная, с иррадиацией по ходу ветви тройничного нерва
- Прикосновение к зубу болезненно
- Подвижность зуба
- СО гиперемирована и отечна, переходная складка сглажена
- Инфильтрат по переходной складке
- Симптом вазопареза
- Иногда дефект костной стенки в проекции верхушки корня пораженного зуба
- Абсцедирование может привести к
- Разрушению компактной пластинки кости и появлению гноя под надкостницей Периостит челюсти (субпериостальный абсцесс)
- Перкуссия зуба резко болезненна
- Л/У обычно увеличены и болезненны
- Недомогание, головная боль, плохой сон, повышение температуры тела
- Лейкоцитоз, повышение СОЭ
- Хронический периодонтит характеризует длительное и торпидное течение на фоне иммунологического сдвига с развитием у пациентов хронической эндогенной интоксикации

Диагностика
- Клинические и рентгенологические признаки периодонтита
- Формы клинического течения патологического процесса
- Степень тяжести
- Длительность течения
- Групповая принадлежность зуба
- Особенности анатомического строения корней
- Факторы, препятствующие немедленному началу лечения или полностью исключающих его возможность
- Сопутствующие заболевания, отягощающие лечение
- Наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения
- Ранее проведенное лечение
- Острые воспалительные заболевания органов и тканей ПР
- Угрожающее жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, развившееся менее чем за 6 месяцев до момента обращения за данной стоматологической помощью
- Заболевания тканей пародонта в стадии обострения
- Неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта
- Отказ от лечения
→ Жалобы и анамнез
- Сбор анамнеза
- Жалобы
- Боль (дискомфорт) в области конкретного зуба, характер и длительность, время появления
- Изменение внешнего вида зуба
- Сроки появления жалоб
- Аллергоанамнез
- Наличие соматических заболеваний
- Сроки последнего посещения стоматолога
- Время появления симптомов
- Связь с сопутствующим заболеванием
- Ранее проводимое лечение и его эффективность
- Жалобы
- Визуальное обследование
- Внешний осмотр ЧЛО
- Форма лица
- Наличие отека или других патологических изменений
- Пальпация Л/У Бимануально и билатерально
- Осмотр ПР
- Состояние ЗР, СОПР, наличие патологических изменений
- Внешний осмотр ЧЛО
→ Физикальное обследование
- Определяют и оценивают
- Состояние ЗР
- Интенсивность кариеса Наличие пломб, качество их прилегания, наличие дефектов ТТЗ, количество удаленных зубов
- Изменения СОПР соответственно каждому зубу Отечность, пастозность, гиперемия, наличие свищевого хода
- Патологическую подвижность зуба и ее степень
- Локализацию КП
- Степень разрушения коронковой части зуба
- Сообщение с полостью зуба
- Состояние пульпы и периапикальных тканей
- Психоэмоциональное состояние пациента перед лечением
- Неудовлетворительное гигиеническое состояние рта
- Острые поражения красной каймы губ
- Острые воспалительные заболевания органов и тканей ротовой полости
- Заболевания тканей пародонта в стадии обострения
- Состояние ЗР
→ Лабораторная диагностика
Методы лучевой диагностики
- Внутриротовая рентгенография, радиовизиография, ОПТГ, КЛКТ Радиовизиография предпочтительнее аналоговых рентгеновских снимков, КЛКТ позволяет более детально изучить анатомические особенности и деструктивные изменения в периапикальных тканях
- Изменение плотности костной ткани, рисунок, наличие очагов деструкции или признаков продуктивного процесса, разрежение костной ткани, его размер, четкость контура, распространенность в сторону соседних зубов, присутствие кисты, ее размер, положение
- Переломы корня зуба
- Количество корней, направленность, проходимость корневых каналов
- Патологическую резорбцию корней, степень выраженности процесса
- Направление, источник свищевого хода При введении в него контрастного вещества
- Рабочую длину
- Качество лечения корневых каналов
- Эффективность ранее проведенного лечения кариеса и пульпита
- При различных формах периодонтита рентгенологическая картина отличается
- Острый периодонтит
- Патологические изменения не выявляются
- Возможно расширение периодонтальной щели за счет скопления значительного количества экссудата
- Апикальный хронический (фиброзный) периодонтит
- Расширение периодонтальной щели
- Апикальный хронический периодонтит-гранулема
- Очаг разряжения костной ткани округлой формы с четкими контурами
- Вокруг гранулемы костная ткань чаще не изменена, по периферии при длительно протекающем процессе может выявляться зона плотной ткани
- Периапикальный абсцесс со свищем/без свища
- Нарушение целостности кортикальной пластинки, деструкция периодонтальной щели
- Очаг разряжения костной ткани с нечеткими контурами различной конфигурации и размера
- Очаг резорбции располагается чаще в области верхушки корня
- В некоторых случаях на рентгенограмме определяется патологическая резорбция корней различной степени
- Острый периодонтит
→ Инструментальная диагностика
- Зондирование
- Определение глубины, состояния дна КП, болезненности по ЭДС и дну КП, сообщения с полостью зуба
- При периодонтите безболезненно
- Перкуссия
- Болезненна в разной степени В зависимости от формы и стадии воспалительного процесса
→ Иная диагностика
- Термодиагностика
- Слабая струя воды или воздуха на исследуемый зуб в течение 10-15 секунд
- Сужение индифферентной зоны при заболеваниях пульпы, болевая реакция на воду комнатной температуры или же теплую Индифферентная зона от 17-22 до 50-52 градусов по цельсию
- Сухой лед или хлорэтан
- Прикладываются к поверхности зуба на ватном шарике около 5 мм в диаметре
- ЭОД
- Измерение электровозбудимости пульпы Норма 2-6 мкА
- При периодонтите > 100 мкА
- При острой травме зуба повышение цифр иногда носит временный характер
- В течение 2-3 недель ЭОД может восстановиться
Лечение
- Принципы лечения постоянных зубов с сформированными корнями
- Устранение факторов, обусловливающих развитие воспалительного процесса в тканях периодонта
- Предупреждение дальнейшего распространение процесса на окружающую костную ткань и соседние анатомические области
- Предупреждение развития зубочелюстных аномалий, связанных с ранней потерей зуба
- Сохранение и восстановление анатомической формы пораженного зуба и функциональной способности всей зубочелюстной системы
- Устранение очагов аутосенсибилизации организма, бактериемии
- Повышение качества жизни пациентов
- На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы
- Анатомическое строение зуба Значительно изогнутые или атипичные по строению корни представляют значительную проблему
- Патологические состояния Выраженная облитерация каналов, внутренняя или наружная резорбция корневых каналов, горизонтальные и вертикальные переломы корней
- Последствия ранее проведенного лечения
- Изоляция, доступ и возможность выполнения манипуляций Возможность качественно изолировать рабочее поле, степень открывания рта пациентом сопутствующая патология
- Функциональная ценность зуба
- Возможность последующего восстановления анатомической формы коронковой части зуба
- Состояние пародонта
- Выбор метода лечения периодонтита зависит от клинических проявлений, диагноза в диапазоне от динамического наблюдения до удаления зуба
- Лечение периодонтита целесообразно проводить с использованием аппликационной, инфильтрационной и/или проводниковой анестезии, наркоза Для контроля болевого симптома на этапах лечения, наркоз по показаниям
- Бензокаин 20% р-р в форме геля
- Артикаина гидрохлорид 4% р-р с вазоконстриктором 1:100 000/1:200 000 1,7 мл
- Мепивакаина гидрохлорид 2% р-р 1,7 мл При наличии противопоказаний к артикаина гидрохлориду
→ Консервативное лечение
- Показания
- Острые и хронические периодонтиты однокорневых и многокорневых зубов, не подвергавшихся ранее эндодонтическому лечению или требующие повторного лечения
- Противопоказания
- Выраженные изменения в периапикальных тканях
- Неэффективное консервативное лечение Зубы, не выдерживающие герметизма
- Подвижность 2-4 степени при выраженной атрофии альвеолярной дуги челюсти на уровне причинного зуба
- Периапикальный очаг воспаления связан с зубодесневым карманом при частых обострениях процесса
- Когда не исключена связь одонтогенного очага воспаления с септическим состоянием больного аутоаллергическим и «очаговообусловленными» заболеваниями
- Околокорневые кисты при вовлечении в процесс корней нескольких зубов
- Зубы с перфорацией или трещиной корня или дна полости зуба в области фуркации при частых обострениях процесса
- Разрушение коронковой части зуба, не позволяющее выполнить изоляцию зуба или его последующее восстановление и функциональное использование
Лечение периодонтита постоянных зубов в острой фазе
- Направлено на снятие симптомов воспалительного процесса
- Удаление содержимого корневого канала
- Создание оттока и эвакуация экссудата из периапикальных тканей
- Введение в корневые каналы ЛС, подавляющих острый воспалительных процесс в тканях периодонта
- Медикаментозный фактор Временная или количественная передозировка в полости зуба и корневых каналах токсических веществ
- 1 посещение
- Удаление коронковой и корневой пульпы
- Обработка корневых каналов препаратами, полностью нейтрализующим или ослабляющим их действие Возможно оставление их на бумажном штифте под временной пломбой
- 2 посещение
- Медикаментозная обработка каналов
- При отсутствии жалоб каналы высушивают и пломбируют до верхушечного отверстия
- 1 посещение
- Инфекционный фактор
- В условиях изоляции рабочего поля Желательно использование системы коффердам
- Препарирование КП
- Вскрытие и раскрытие полости зуба и устьев корневых каналов
- Возможно выделение серозно-кровянистого или гнойного экссудата
- Механическая и медикаментозная обработка до прекращения экссудации
- Гипохлорит натрия 3–3,5%
- Каналы временно заполняют препаратами с гидроксидом кальция на 7–14 дней
- Пломбирование коронковой полости СИЦ или другими пломбировочными материалами
- Если дренирование канала корня продолжается более 20–30 мин, при наличии болей и продолжении выделения экссудата, канал может быть оставлен открытым до 24–48 ч с повторной механической и медикаментозной обработкой до прекращения экссудации
- В следующее посещение после полного стихания симптомов воспаления проводится повторная механическая и медикаментозная обработка корневых каналов, высушивание и пломбирование корневых каналов до верхушечного отверстия с проведением рентгенологического контроля качества пломбирования, восстановление анатомической формы зуба
- В случае резорбции верхушки корня
- Препарирование корневого канала Ориентируясь на данные апекс-локатора или данные внутриротовой прицельной рентгенограммы
- Расширение апекса должно обеспечить полное удаление инфицированного дентина и обеспечить апикальный упор
- В случае чрезмерно большого апикального отверстия Более 60-70 размера следует использовать кальций силикатные цементы (типа МТА) для создания апикальной пробки
- В следующее посещение продолжить или завершить лечение
- При интоксикации В общепринятых дозах
- Антигистаминные препараты
- Антибиотики широкого спектра действия или сульфаниламидные препараты
- НПВС
- При необходимости используют физиотерапевтические методы
- Диспансерное наблюдение 1 раз в 3,6,12 месяцев с применением методов лучевой диагностики
- При невозможности проведения консервативного лечения показано удаление зуба
Лечение хронического апикального периодонтита-гранулемы
- Выбор метода лечения определяется
- Клинической картиной
- Рентгенологическими данными локального процесса
- Характером поражения других зубов
- Состоянием иммунитета
- Особенностями сопутствующих заболеваний
- В 1-2 посещения
- Полное удаление всех размягченных деминерализованных тканей, дефектных реставраций
- Механическая и медикаментозная обработка корневого канала
- Высушивание и пломбирование
- Узкие или частично облитерированные каналы расширяют механическим способом или сочетают механическое расширение с химическим При помощи ЭДТА
Лечение периапикального абсцесса
- При апикальном абсцессе в стадии экссудации лечение сходно с таковым при остром течении процесса
- 1 посещение
- Создание оттока экссудата через корневой канал или проведение разреза десны над очагом поражения По показаниям
- Общее лечение
- После стихания острых воспалительных явлений проводят лечение хронического апикального периодонтита производят лечение в 1-2-3 посещения с промежуточным временным пломбированием корневых каналов пастами с гидроксидом кальция
- В последнее посещение
- Корневые каналы повторно обрабатывают механически и медикаментозно
- Высушивают
- Пломбируют
- Проводят рентгенологический контроль
- Восстанавливают анатомическую форму зуба
→ Хирургическое лечение
- При патологических процессах в зубах и околозубных тканях, не подлежащих или не поддающихся терапевтическому лечению
- Позволяет сохранить весь зуб или часть его, создать условия для функционирования зуба
Методы хирургического лечения периодонтитов
- Резекция верхушки корня
- Предупреждение развития осложнений воспалительного характера при невозможности полноценного эндодонтического лечения Искривление, фуркация в области верхушки корня, отлом инструмента, выведение гуттаперчи и т.д
- Гемисекция
- Ампутация корня
- Коронорадикулярная сепарация
- На первом этапе
- Эндодонтическое лечение, а затем хирургическое вмешательство на корнях
- Гемисекция, коронорадикулярная сепарация, премоляризация выполняются амбулаторно на молярах НЧ при возможности сохранить зуб или его часть без очага воспаления для использования в качестве промежуточной опоры мостовидной конструкции либо для сохранения целостности зубного ряда
→ Иное лечение
Физиотерапевтические методы
- Внутриканальное УВЧ
- Ионофорез (электрофорез)
- Фонофорез
- Лазерное воздействие
- Применяются самостоятельно или используют как составляющую комплексной терапии
- Для купирования отечного, болевого и воспалительного синдрома, ликвидации очага воспаления и ускорение регенерации костной ткани
- Несвоевременное лечение периодонтита приводит к
- Развитию патологических процессов
- Удаление зубов
- Вторичные деформации ЗР
- Патологии ВНЧС
- Развитию патологических процессов
Алгоритмы действий врача
Медицинская реабилитация
- После удаления зуба при необходимости проводится протезирование
- Профилактика ЗЧА
- Устранение косметических дефектов ЗР
- Полноценное функционирование ЗЧС
Профилактика и ДН
- Санация ПР
- Своевременное и правильное лечение патологических одонтогенных очагов
- Функциональная разгрузка зубов при помощи ортопедических методов лечения
- Гигиенические и общеоздоровительные МП
- Диспансерное наблюдение
- 1 раз в 6-12 месяцев с обязательным рентгенологическим контролем зуба 1 раз в год
- Продление срока наблюдения до 3-4 лет с рентгенологическим контролем 1 раз в год при сохранении периапикальных изменений
- При появлении клинических и рентгенологических признаков возобновления воспалительного процесса повторное эндодонтическое вмешательство
Организация медицинской помощи
- Вид медицинской помощи
- Первичная медико-санитарная помощь
- Условия оказания медицинской помощи
- Амбулаторно
- По показаниям возможно лечение в условиях анестезиологического пособия
Дополнительная информация
- Возникновению пульпита способствуют
- Неполноценное питание и питьевая вода
- Перенесенные и сопутствующие заболевания
- Пороки развития ТТЗ
Критерии оценки качества
№ | Критерии качества | Оценка выполнения |
1. | Событийные (смысловые, содержательные, процессные) критерии качества | Да/Нет |
1.1 | Проводилось ли при постановке диагноза: | Да/Нет |
Сбор анамнеза, выявление причинных факторов заболевания | Да/Нет | |
Осмотр полости рта | Да/Нет | |
Определение жизнеспособности пульпы | Да/Нет | |
Определение подвижности зуба | Да/Нет | |
Перкуссия зуба | Да/Нет | |
Лучевая диагностика | Да/Нет | |
1.2 | Проводилось ли в ходе лечебных мероприятий: | Да/Нет |
Местное или общее обезболивание | Да/Нет | |
Лучевое обследование на этапах диагностики и лечения | Да/Нет | |
Удаление содержимого корневого канала | Да/Нет | |
Медикаментозная обработка корневого канала | Да/Нет | |
Инструментальная обработка корневого канала | Да/Нет | |
Введение противовоспалительных или гидроокись кальция содержащих препаратов в корневой канал | Да/Нет | |
Временная герметизация эндодонтического доступа | Да/Нет | |
2. | Результативные критерии качества | Да/Нет |
Восстановление структуры костной ткани в очаге деструкции через 9-12 месяцев | Да/Нет | |
Отсутствие патологической подвижности зуба | Да/Нет | |
Проведение постоянного пломбирования корневого канала (плотная обтурация канала до физиологической, анатомической верхушки зуба) | Да/Нет | |
Наличие рентгенологического контроля оценки качества постоянного пломбирования корневого канала | Да/Нет | |
Восстановление анатомической и функциональной ценности зуба | Да/Нет | |
Наличие рекомендаций о необходимости профилактических осмотров 2 раза в год | Да/Нет | |
3. | Дополнительные критерии | Да/Нет |
4.1 | Правильность и полнота заполнения медицинской документации | Да/Нет |
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Стоматологическая Ассоциация России
Год утверждения: 2024
Пересмотр не позднее: 2026