Первичная надпочечниковая недостаточность

• Первичная надпочечниковая недостаточность (1-НН, болезнь Аддисона) – тяжелое жизнеугрожающее заболевание, характеризующееся неспособностью коры надпочечников произвести достаточное количество глюкокортикоидов (ГК), минералокортикоидов (МК) и андрогенов.
  • 1-НН впервые описана Томасом Аддисоном и поэтому называется Болезнью Аддисона

• Наиболее распространенная причина 1-НН – аутоиммунная Составляет более 90% случаев

• • Специфические иммунологические маркеры аутоиммунной деструкции — АТ к 21-гидроксилазе (P450c21 — фермент надпочечникового стероидогенеза) 
  • Аутоиммунная 1-НН может быть
    • Изолированная Не сочетается с другими эндокринными аутоиммунными заболеваниями

• • Как компонент аутоиммунного полигландулярного синдрома (АПС) 1, 2 или 4 типа Может быть в составе ПАП (полиаутоиммунопатии) или МАС (множественного аутоиммунного синдрома)

Основные эндокринные аутоиммунные заболевания, входящие в состав АПС Некоторые авторы выделяют единый тип АПС (АПС2 или АПС взрослых) в связи с единым патогенезом заболевания, полигенным типом наследования и манифестацией заболевания во взрослом возрасте, однако большинство специалистов пользуется расширенной классификацией

• Другие причины
  • Инфекционные заболевания Например, туберкулёз

• • Наследственные патологии В большинстве случаев диагностируются в детском возрасте

• • Тотальная адреналэктомия
  • Метастатическое поражение надпочечников
  • Лимфома надпочечников
  • Ятрогении
    • Кровоизлияние в надпочечники при лечении противосвертывающими средствами
    • Блокада синтеза кортизола некоторыми ингибиторами ароматазы и препаратами для общей анестезии
    • Ускорение метаболизма ГК вследствие приема противоэпилептических препаратов и антибиотиков Например, прием фенитоина, фенобарбитала, рифампицина

• Прочие причины

• Основа патогенеза 1-НН — абсолютный дефицит кортикостероидов
  • Дефицит альдостерона
    • Потеря натрия и воды через почки и ЖКТ→ дегидратация, гиповолемия, гипотония, прогрессирующая гиперкалиемия
    • Повышение уровня ренина — имеет важное клиническое значение, т.к. при 2-НН (когда отсутствует секреция АКТГ) минералокортикоидная функция, регулируемая ренин-ангиотензин-альдостероновой системой, не страдает АКТГ оказывает влияние только на пучковую и клубочковую зоны. Секреция альдостерона контролируется другими механизмами, соответственно гиповолемия при 2-НН менее выражена, так как на кортизол приходится около половины минералокортикоидной реакции, ответственной за поддержание водного гомеостаза

• • Дефицит кортизола Кортизол — основной адаптогенный гормон организма

• • • Снижение сопротивляемости к экзо- и эндогенным стрессорам
    • На фоне стрессов (чаще — инфекций) происходит манифестация/декомпенсация 1-НН
    • Повышение уровня АКТГ

• Основа патогенеза острой надпочечниковой недостаточности (ОНН) — резкий и выраженный дефицит ГК и МК
  • Клиника аналогична хронической надпочечниковой недостаточности (ХНН), но скорость развития и тяжесть нарушений значительно выше
    • Дегидратация и потеря натрия
    • Снижение экскреции ионов калия и водорода почками
    • Развитие гиперкалиемии и метаболического ацидоза
    • Возможно повышение уровня кальция крови
    • Снижение скорости всасывания ионов натрия и хлора в кишечнике
    • Развитие рвоты и диареи
    • Потеря внеклеточной жидкости, уменьшение ОЦК → падение АД, пролонгированное снижение СКФ и почечного кровотока, гипотония гладкой мускулатуры и миокарда → развитие сосудистого коллапса
    • Снижение чувствительности артериол к норадреналину
    • Замедление катаболизма белка, снижение дезаминирования → значительное ограничение экскреции азота и аминокислот, торможение глюконеогенеза, падение уровня глюкозы крови, вплоть до развития гипогликемической комы

Схема патогенеза 1-НН

• Диагноз ОНН можно предположить у пациента
  • С выраженной гипотонией или шоком
  • При отсутствии эффекта от применения адренергических и дофаминергических средств Глюкокортикоидный дефицит уменьшает сосудистую реактивность к ангиотензину, норадреналину и другим вазоконстрикторным воздействиям, уменьшает синтез субстрата ренина, увеличивая производство и эффекты простациклина и других сосудорасширяющих метаболитов

• Распространенность в мире 100-144 случаев на миллион населения
• Заболеваемость 4,4-6 случаев на миллион населения в год
• В последние годы распространенность увеличивается, особенно среди женщин

Другие нарушения надпочечников (E27)

• E27.1 – Первичная недостаточность коры надпочечников
• E27.2 – Аддисонов криз
• E27.3 – Медикаментозная недостаточность коры надпочечников
• E27.4 – Другая и неуточненная недостаточность коры надпочечников

Нарушения эндокринных желез при болезнях, классифицированных в других рубриках (E35)

• E35.1 – Нарушения надпочечников при болезнях, классифицированных в других рубриках. 

Эндокринные и метаболические нарушения, возникшие после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках (E89)

• E89.6 – Гипофункция коры надпочечников (мозгового слоя), возникшая после медицинских процедур

• По течению
  • Хроническая
  • Острая
• По причине
  • Наследственная
  • Приобретенная
• По степени адекватности заместительной терапии
  • Медикаментозная компенсация
  • Субкомпенсация
  • Декомпенсация

• Частые симптомы
  • Потеря веса
  • Ортостатическая гипотензия Вследствие обезвоживания
  • Тяга к соленому
  • Гипонатриемия
  • Гиперкалиемия Чаще после манифестации гипонатриемии
  • Анемия, эозинофилия, лимфоцитоз
  • Гипогликемия
  • Гиперпигментация кожи и слизистых Проявляется в различной степени и иногда может быть вовсе незаметной, желательно сравнить цвет кожных покровов с сибсом пациента

• Исчезновение подмышечного и лобкового оволосения у женщин Вследствие снижения уровня надпочечниковых андрогенов

• Неспецифические симптомы
  • Слабость
  • Усталость
  • Костно-мышечные и абдоминальные боли
  • Депрессия
  • Повышенная тревожность
• Достаточно часто болезнь диагностируется только на этапе аддисонического криза
• Диагностика 1-НН у беременных затруднена из-за того, что неспецифические симптомы (усталость, тошнота, рвота) часто не отличаются от сопутствующих обычной беременности

Разработчик клинической рекомендации

• Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов» 

Год утверждения: 2021

Пересмотр не позднее: 202_