Первичная надпочечниковая недостаточность
Определение
- Первичная надпочечниковая недостаточность (1-НН, болезнь Аддисона) – тяжелое жизнеугрожающее заболевание, характеризующееся неспособностью коры надпочечников произвести достаточное количество глюкокортикоидов (ГК), минералокортикоидов (МК) и андрогенов.
- 1-НН впервые описана Томасом Аддисоном и поэтому называется Болезнью Аддисона
Этиология и патогенез
- Наиболее распространенная причина 1-НН – аутоиммунная Составляет более 90% случаев
-
- Специфические иммунологические маркеры аутоиммунной деструкции — АТ к 21-гидроксилазе (P450c21 — фермент надпочечникового стероидогенеза)
- Аутоиммунная 1-НН может быть
- Изолированная Не сочетается с другими эндокринными аутоиммунными заболеваниями
-
- Как компонент аутоиммунного полигландулярного синдрома (АПС) 1, 2 или 4 типа Может быть в составе ПАП (полиаутоиммунопатии) или МАС (множественного аутоиммунного синдрома)
Основные эндокринные аутоиммунные заболевания, входящие в состав АПС Некоторые авторы выделяют единый тип АПС (АПС2 или АПС взрослых) в связи с единым патогенезом заболевания, полигенным типом наследования и манифестацией заболевания во взрослом возрасте, однако большинство специалистов пользуется расширенной классификацией
- Другие причины
- Инфекционные заболевания Например, туберкулёз
-
- Наследственные патологии В большинстве случаев диагностируются в детском возрасте
-
- Тотальная адреналэктомия
- Метастатическое поражение надпочечников
- Лимфома надпочечников
- Ятрогении
- Кровоизлияние в надпочечники при лечении противосвертывающими средствами
- Блокада синтеза кортизола некоторыми ингибиторами ароматазы и препаратами для общей анестезии
- Ускорение метаболизма ГК вследствие приема противоэпилептических препаратов и антибиотиков Например, прием фенитоина, фенобарбитала, рифампицина
- Основа патогенеза 1-НН — абсолютный дефицит кортикостероидов
- Дефицит альдостерона
- Потеря натрия и воды через почки и ЖКТ→ дегидратация, гиповолемия, гипотония, прогрессирующая гиперкалиемия
- Повышение уровня ренина — имеет важное клиническое значение, т.к. при 2-НН (когда отсутствует секреция АКТГ) минералокортикоидная функция, регулируемая ренин-ангиотензин-альдостероновой системой, не страдает АКТГ оказывает влияние только на пучковую и клубочковую зоны. Секреция альдостерона контролируется другими механизмами, соответственно гиповолемия при 2-НН менее выражена, так как на кортизол приходится около половины минералокортикоидной реакции, ответственной за поддержание водного гомеостаза
- Дефицит альдостерона
-
- Дефицит кортизола Кортизол — основной адаптогенный гормон организма
-
-
- Снижение сопротивляемости к экзо- и эндогенным стрессорам
- На фоне стрессов (чаще — инфекций) происходит манифестация/декомпенсация 1-НН
- Повышение уровня АКТГ
-
- Основа патогенеза острой надпочечниковой недостаточности (ОНН) — резкий и выраженный дефицит ГК и МК
- Клиника аналогична хронической надпочечниковой недостаточности (ХНН), но скорость развития и тяжесть нарушений значительно выше
- Дегидратация и потеря натрия
- Снижение экскреции ионов калия и водорода почками
- Развитие гиперкалиемии и метаболического ацидоза
- Возможно повышение уровня кальция крови
- Снижение скорости всасывания ионов натрия и хлора в кишечнике
- Развитие рвоты и диареи
- Потеря внеклеточной жидкости, уменьшение ОЦК → падение АД, пролонгированное снижение СКФ и почечного кровотока, гипотония гладкой мускулатуры и миокарда → развитие сосудистого коллапса
- Снижение чувствительности артериол к норадреналину
- Замедление катаболизма белка, снижение дезаминирования → значительное ограничение экскреции азота и аминокислот, торможение глюконеогенеза, падение уровня глюкозы крови, вплоть до развития гипогликемической комы
- Клиника аналогична хронической надпочечниковой недостаточности (ХНН), но скорость развития и тяжесть нарушений значительно выше
Схема патогенеза 1-НН
- Диагноз ОНН можно предположить у пациента
- С выраженной гипотонией или шоком
- При отсутствии эффекта от применения адренергических и дофаминергических средств Глюкокортикоидный дефицит уменьшает сосудистую реактивность к ангиотензину, норадреналину и другим вазоконстрикторным воздействиям, уменьшает синтез субстрата ренина, увеличивая производство и эффекты простациклина и других сосудорасширяющих метаболитов
Эпидемиология
- Распространенность в мире 100-144 случаев на миллион населения
- Заболеваемость 4,4-6 случаев на миллион населения в год
- В последние годы распространенность увеличивается, особенно среди женщин
МКБ
Другие нарушения надпочечников (E27)
- E27.1 – Первичная недостаточность коры надпочечников
- E27.2 – Аддисонов криз
- E27.3 – Медикаментозная недостаточность коры надпочечников
- E27.4 – Другая и неуточненная недостаточность коры надпочечников
Нарушения эндокринных желез при болезнях, классифицированных в других рубриках (E35)
- E35.1 – Нарушения надпочечников при болезнях, классифицированных в других рубриках.
Эндокринные и метаболические нарушения, возникшие после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках (E89)
- E89.6 – Гипофункция коры надпочечников (мозгового слоя), возникшая после медицинских процедур
Классификация
- По течению
- Хроническая
- Острая
- По причине
- Наследственная
- Приобретенная
- По степени адекватности заместительной терапии
- Медикаментозная компенсация
- Субкомпенсация
- Декомпенсация
Клиническая картина
- Частые симптомы
- Потеря веса
- Ортостатическая гипотензия Вследствие обезвоживания
- Тяга к соленому
- Гипонатриемия
- Гиперкалиемия Чаще после манифестации гипонатриемии
- Анемия, эозинофилия, лимфоцитоз
- Гипогликемия
- Гиперпигментация кожи и слизистых Проявляется в различной степени и иногда может быть вовсе незаметной, желательно сравнить цвет кожных покровов с сибсом пациента
- Исчезновение подмышечного и лобкового оволосения у женщин Вследствие снижения уровня надпочечниковых андрогенов
- Неспецифические симптомы
- Слабость
- Усталость
- Костно-мышечные и абдоминальные боли
- Депрессия
- Повышенная тревожность
- Достаточно часто болезнь диагностируется только на этапе аддисонического криза
- Диагностика 1-НН у беременных затруднена из-за того, что неспецифические симптомы (усталость, тошнота, рвота) часто не отличаются от сопутствующих обычной беременности
Диагностика
Лечение
Профилактика и ДН
Организация оказания медицинской помощи
Критерии оценки качества
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов»
Год утверждения: 2021
Пересмотр не позднее: 202_