Первичные опухоли ЦНС

• Первичные опухоли ЦНС
  • Термин объединяющий различные по гистологическому строению, злокачественности и клиническому течению опухоли, общим для которых является происхождение из тканей, составляющих ЦНС и ее оболочки 

• У 5% пациентов с опухолями ЦНС развитие заболевания может быть связано с наличием известных наследственных синдромов (нейрофиброматоз I и II типов, некоторые другие), причем все, за исключением синдрома Тюркотта, демонстрируют аутосомально-доминантный механизм наследования
• В абсолютном большинстве случаев первичные опухоли ЦНС возникают спорадически
• Для большинства глиом характерен диффузный характер роста с инвазией окружающих нормальных тканей мозга
  • В зависимости от злокачественности глиомы могут развиваться годами, не проявляя себя какими-либо симптомами (олигодендроглиома), или напротив, появляются и развиваются в течение нескольких месяцев (глиобластома)
  • Часть первичных опухолей ЦНС связана с дизэмбриогенетическими процессами (медуллобластома, первичные герминогенные опухоли ЦНС, краниофарингиома и др.)

• Глиомы являются наиболее распространенным типом первичных злокачественных опухолей головного мозга и других опухолей ЦНС — 80,8% 
• В период с 2014 по 2018 г. уровень заболеваемости первичными злокачественными опухолями головного мозга и ЦНС в США составил 7,06 на 100 тыс. населения
• В Российской Федерации по данным Каприна А.Д. и соавт. заболеваемость злокачественными опухолями головного и других отделов ЦНС среди пациентов обоих полов на 2020 г. составила 5,75 на 100 тыс. населения
• Среди первичных опухолей ЦНС по данным CBTRUS преобладают 
  • Менингиомы (40,8%, менее 1% составляют злокачественные менингиомы)
  • Глиомы (26,7%, из них — 14,2% — глиобластома)
  • Питуитарные опухоли составляют 17.2%, невриномы VIII нерва – 8.1%
• Первичные злокачественные опухоли головного мозга и ЦНС по данным CBTRUS 2021 г. представлены
  • Глиобластомами – 50.9%
  • Диффузными и анапластическими астроцитомами – 11.2%
  • Олигодендроглиомы – 4.5%
  • Эпендимальными опухолями – 3.0%
  • Лимфомами – 6.8%
  • Другими гистологическими вариантами — 23,6

• C70.0 Злокачественное новообразование мозговых оболочек
• C70.1 Злокачественное новообразование оболочек спинного мозга
• C70.9 Злокачественное новообразование мозговых оболочек неуточненных
• C71.0 Злокачественное новообразование большого мозга, кроме долей и желудочков
• C71.1 Злокачественное новообразование лобной доли
• C71.2 Злокачественное новообразование височной доли
• C71.3 Злокачественное новообразование теменной доли
• C71.4 Злокачественное новообразование затылочной доли
• C71.5 Злокачественное новообразование желудочка мозга
• C71.6 Злокачественное новообразование мозжечка
• C71.7 Злокачественное новообразование ствола мозга
• C71.8 Злокачественное новообразование головного мозга, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
• C71.9 Злокачественное новообразование головного мозга неуточненной локализации
• C72.0 Злокачественное новообразование спинного мозга
• C72.1 Злокачественное новообразование конского хвоста
• C72.2 Злокачественное новообразование обонятельного нерва
• C72.3 Злокачественное новообразование зрительного нерва
• C72.4 Злокачественное новообразование слухового нерва
• C72.5 Злокачественное новообразование других и неуточненных черепных нервов
• C72.8 Злокачественное новообразование головного мозга и других отделов центральной нервной системы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
• C72.9 Злокачественное новообразование центральной нервной системы неуточненного отдела
• D18.0 Гемангиома любой локализации
• D18.1 Лимфангиома любой локализации
• D32.0 Доброкачественное новообразование оболочек головного мозга
• D32.1 Доброкачественное новообразование оболочек спинного мозга
• D32.9 Доброкачественное новообразование оболочек мозга неуточненных
• D33 Доброкачественное новообразование головного мозга и других отделов центральной нервной системы
• D33.0 Доброкачественное новообразование головного мозга над мозговым наметом
• D33.1 Доброкачественное новообразование головного мозга под мозговым наметом
• D33.2 Доброкачественное новообразование головного мозга неуточненное
• D33.3 Доброкачественное новообразование черепных нервов
• D33.4 Доброкачественное новообразование спинного мозга
• D33.7 Доброкачественное новообразование других уточненных частей центральной нервной системы
• D33.9 Доброкачественное новообразование центральной нервной системы неуточненной локализации
• D42 Новообразование неопределенного или неизвестного характера мозговых оболочек
• D42.0 Новообразование неопределенного или неизвестного характера оболочек головного мозга
• D42.1 Новообразование неопределенного или неизвестного характера оболочек спинного мозга
• D42.9 Новообразование неопределенного или неизвестного характера мозговых оболочек неуточненных
• D43 Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга и центральной нервной системы
• D43.0 Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга над мозговым наметом: желудочка головного мозга, большого мозга, лобной доли, затылочной доли, теменной доли, височной доли
• D43.1 Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга под мозговым наметом: ствола мозга, мозжечка, четвертого желудочка
• D43.2 Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга неуточненное
• D43.3 Новообразование неопределенного или неизвестного характера черепных нервов
• D43.4 Новообразование неопределенного или неизвестного характера спинного мозга
• D43.7 Новообразование неопределенного или неизвестного характера других отделов центральной нервной системы
• D43.9 Новообразование неопределенного или неизвестного характера центральной нервной системы неуточненного отдела (Нервной системы (центральной) БДУ)
• D48 Новообразование неопределенного или неизвестного характера других и неуточненных локализаций
• D48.2 Новообразование неопределенного или неизвестного характера периферических нервов и вегетативной нервной системы

Кодирование первичных опухолей ЦНС по МКБ-10 осуществлять в соответствии с кодом МКБ в классификации

• В настоящее время добавлены молекулярные параметры в качестве биомаркеров классификации опухолей ЦНС. Классификация опухолей головного мозга и других отделов ЦНС ВОЗ от 2021 г. представлены в таблице 1

Таблица 1. Классификация опухолей головного мозга с ЦНС от 2021 года

• Олигодендроглиома, IDH-мутантная и с 1p/19q-коделецией 3 степени злокачественности определяется двумя генотипическими признаками
  • Мутацией изоцитратдегидрогеназы (IDH), а также совместной делецией короткого плеча хромосомы 1 (1p) и длинного плеча хромосомы 19 (19q) с наличием микроваскулярной пролиферации, фокусов некрозов 
  • Коделеция 1p/19q присутствует примерно в 60-90% случаев гистопатологически диагностированной олигодендроглиомы и в 30-50% случаев олигоастроцитомы
  • Помимо диагностической ценности, коделеция 1p/19q также связана с лучшим ответом на лучевую терапию и химиотерапию алкилирующими средствами, а также с более длительным периодом без прогрессирования и общей выживаемостью
• Астроцитома, IDH-мутантная 2 степени злокачественности по классификации ВОЗ – диффузно-инфильтративная астроцитарная глиома с мутацией IDH1 или IDH2, которая хорошо дифференцирована и не имеет гистологических признаков анаплазии
  • Митотическая активность не выявляется или низкая
  • Микроваскулярная пролиферация, некроз и гомозиготные делеции CDKN2A/B отсутствуют
• Астроцитома, IDH-мутантная 3 степени злокачественности по классификации ВОЗ – диффузно-инфильтративная астроцитарная глиома с мутацией IDH1 или IDH2
  • Проявляет фокальную анаплазию и значительную митотическую активность
  • Микроваскулярная пролиферация, некроз и гомозиготные делеции CDKN2A/B отсутствуют
• Астроцитома, IDH-мутантная 4 степени злокачественности по классификации ВОЗ – диффузно-инфильтративная астроцитарная глиома с мутацией IDH1 или IDH2
  • Имеет микроваскулярную пролиферацию или некроз, или гомозиготную делецию CDKN2A/B, или любой комбинацией этих признаков
  • Ранее такие опухоли называли «вторичными глиобластомами»
• Глиобластома 4 степени злокачественности по классификации ВОЗ – IDH-дикого типа диффузная астроцитарная глиома
  • Имеет микроваскулярную пролиферацию или некроз, или один или более молекулярных свойств
    • Мутация промотора гена TERT
    • Амплификация гена EGFR или +7/−10 изменение числа копий хромосом
• Диффузная срединная глиома, с изменениями в H3K27 была включена в классификацию 2016 г., но ее название было изменено, для полного отображения характеристик (например, гиперэкспрессия белка EZHIP, мутация H3K27)
• Остальные 3 являются недавно признанными типами
• Диффузная полушарная глиома, H3G34-мутантная – диффузная IDH-дикого типа глиома полушарий головного мозга дикого типа с миссенс-мутацией гена H3F3A, заменяющей глицин на аргинин или валин в положении 34 гистона H3.3 
  • Чаще всего встречается у детей и молодых взрослых и локализуется в полушариях головного мозга
  • Гистологическая картина обычно представлена диффузно инфильтрирующей глиомой с астроцитарной дифференцировкой и признаками анаплазии, включая митотическую активность, микроваскулярную пролиферацию и/или некроз
• Диффузная глиома высокой степени злокачественности педиатрического типа H3-дикого типа и IDH-дикого типа
  • Выявляется при диком типе гистона H3 и диком типе генов IDH1/2
  • Необходима молекулярная характеристика и интеграции гистопатологических и молекулярных данных для диагностических целей
• Полушарная глиома детского (инфантильного) типа – это новый тип глиомы высокой степени злокачественности, который 
  • Встречается у новорожденных и младенцев
  • Имеет отчетливый молекулярный профиль со слияниями генов ALK, ROS1, NTRK1/2/3 или MET
  • Термин «глиобластома» больше не используется в отношении новообразований детского типа
• Астроцитома высокой степени злокачественности с характеристиками пилоидной астроцитомы
  • Астроцитома с гистологическими признаками анаплазии наряду с пилоидной гистологией
  • Частыми изменениями гена пути MAPK в сочетании с гомозиготной делецией CDKN2A/B и потерей ядерной экспрессии ATRX (указывает на мутацию)
  • С отчетливым паттерном метилирования ДНК
• Плеоморфная ксантоастроцитома с анапластическими свойствами 
  • Представлена из веретенообразных клеток и многоядерными гигантскими клетками
    • Клетк содержат крупные липидные капли и большое количество ретикулиновых волокон
    • Ввиду большого количества волокон похожи на фиброзные ксантомы с фокусами некроза и/или ≥5 митозов в поле зрения
  • Медиана времени до прогрессирования составляет около 20 мес., при этом 1-летняя выживаемость без прогрессирования заболевания составляет 57% 
• Нейроэпителиальная опухоль ЦНС высокой степени злокачественности с изменениями в гене MN1
  • Большая часть опухолей в классе метилирования «нейроэпителиальная опухоль ЦНС высокой степени злокачественности с изменением MN1» демонстрирует гистологический вид, соответствующий астробластоме, при этом морфология некоторых из них не соответствует астробластоме
  • По классификации 2021 г. опухоль называется «астробластома с нарушением MN1»; термин «Нейроэпителиальная опухоль ЦНС высокой степени злокачественности с изменениями в гене MN1» классификация употреблять не рекомендует, и по гистологии дискуссии нет. Диагностировать ее непросто

Стадирование

• Классификация TNM не применяется при первичных опухолях ЦНС
• Не применяется стадирование на основе анатомо-топографических характеристик
• Определяющим как в тактике лечения, так и в прогнозе заболевания является морфологический (гистологический) диагноз
• Для первичных опухолей ЦНС одним из наиболее важных классификационных признаков является морфологический диагноз, в частности степень злокачественности опухоли (grade 1-4 в соответствии с классификацией ВОЗ, 2021 гг.). Выделяют 4 степени злокачественности, или grade
  • 1 степень – отсутствуют критерии злокачественности
  • 2 степень – определяется один критерий злокачественности (атипия ядер)
  • 3 степень – определяются два критерия злокачественности (атипия ядер и митозы)
  • 4 степень – 3 или 4 критерия злокачественности (атипия ядер, митозы, пролиферация эндотелия, некрозы)
• В зависимости от локализации опухоли в ЦНС выделяют
  • Инфратенториальные опухоли
    • Мозжечок, IV желудочек (медуллобластома, астроцитома, эпендимома, опухоли сосудистого сплетения, АТРО и др.)
    • Ствол мозга, варолиев мост (астроцитома, глиобластома, эмбриональная опухоль и др.)
  • Супратенториальные опухоли
    • Опухоли хиазмы и зрительного бугра (астроцитома, краниофарингиома, герминогенные опухоли ЦНС и др.)
    • Средний мозг, III желудочек, пинеальная область (опухоли шишковидной железы, герминогенные опухоли ЦНС, астроцитома, эпендимома, пинеобластома и др.)
    • Полушарные опухоли (астроцитома, глиобластома, эпендимома, эмбриональная опухоль, эпендимома, олигодендроглиома, АТРО, нейробластома, ганглионейробластома и др.)
  • Опухоли спинного мозга
    • Интрамедуллярные (астроцитома, эпендимома, эмбриональная опухоль и др.)
    • Экстрамедуллярные: интра- и экстрадуральные (нейробластома, саркома Юинга, и др.)

• Оригинальная версия — Первичные опухоли центральной нервной системы
• Кодирование по МКБ: C70.0, C70.1, C70.9, C71.0, C71.1, C71.2, C71.3, C71.4, C71.5, C71.6, C71.7, C71.8, C71.9, C72.0, C72.1, C72.2, C72.3, C72.4, C72.5, C72.8, C72.9, D18.0, D18.1, D32.0, D32.1, D32.9, D33, D42.0, D42.1, D42.9, D43.0, D43.1, D43.2, D43.3, D43.4, D43.7, D43.9, D48.2
• Год утверждения (частота пересмотра): 2025
• Пересмотр не позднее: 2027
• Возрастная категория: Взрослые
• Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация нейрохирургов России, Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии»

• GTV (Gross Tumor Volume) – объем видимой опухоли
• IDH – изоцитратдегидрогеназа
• MGMT – О6-метилгуанин-ДНК-метилтрансфераза
• TNM – (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) международная классификация стадий развития злокачественных опухолей
• PTV (Planning Tumor Volume) – планируемый объем опухоли
• RANO – Response Assessment criteria in Neuro-Oncology, международная группа по оценке эффекта лечения в нейроонкологии
• RTOG – Американская онкологическая группа по радиационной терапии (Radiation therapy oncology group)
• WHO – World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения)
• в/в бол. – внутривенно, болюсно
• в/в инф. – внутривенная инфузия Гр – Грей
• СTV (Clinical Tumor Volume) – клинический объем опухоли
• КТ – компьютерная томография
• мг/м2 – миллиграмм на метр квадратный
• МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• ПХТ – полихимиотерапия 
• ПЭТ/КТ – позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией
• РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
• РОД – разовая очаговая доза
• СОД – суммарная очаговая доза
• СРТ – стереотаксическая радиотерапия
• СТБ – стереотаксическая биопсия опухоли головного мозга.
• УЗИ – ультразвуковое исследование