Первичный гиперальдостеронизм
Определение
- Первичный гиперальдостеронизм (ПГA)
- Эндокринное заболевание, характеризующееся повышенным уровнем альдостерона (А), гиперпродукция которого автономна/относительно автономна от ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)
Этиология и патогенез
- Патогенез
- Физиологический механизм регулирования концентрации альдостерона (А) связан с колебанием эффективного фильтрационного давления в афферентных артериолах клубочков почки
- Снижается давление в афферентных артериолах клубочков почки → рефлекторно активируется экспрессия ренина юкстагломерулярным аппаратом → ренин, воздействуя на ангиотензин, отщепляет от него ангиотензин I → образуется под влияние АПФ ангиотензин II
- Повышает системное АД
- Избирательно повышает тонус эфферентной артериолы
- Активирует секрецию А корой надпочечников
- Альдостерон
- Повышает концентрацию натрия в плазме за счет повышения его реабсорбции
- Снижает концентрацию калия за счет ускорения его секреции
- Высокий уровень натрия
- Повышает осмотическое давление плазмы
- Увеличивает объем циркулирующей крови
- Дополнительно сенсибилизирует сосудистую стенку к воздействию прессорных агентов
- Причины ПГА:
- Альдостерон-продуцирующая аденома надпочечника (АПА, синдром Конна) (30%)
- Двусторонняя надпочечниковая гиперплазия (60%)
- Наследственные формы (5-10%)
- Проявляются изолированной патологией надпочечников или
- Протекают в сочетании с другими компонентами генетически детерминированных синдромов
- Односторонняя надпочечниковая гиперплазия (редко) Точные механизмы запуска гиперплазии с последующей трансформацией в аденому надпочечника на данный момент недостаточно изучены
- Адренокортикальный рак (редко)
- Влияние ПГА на сердечно-сосудистую систему:
- Повышенная концентрация А оказывает прямое повреждающее влияние на:
- Миокард
- Сосудистую стенку
- Интерстиций
- Увеличение массы миокарда развивается раньше и достигает больших размеров
- Более выражено нарушение диастолической функции миокарда, чем при АГ другой природы Диастолическая перегрузка является причиной дилатации левого предсердия
- Длительное воздействие высоких концентраций А вызывает фиброзные изменения в миокарде
- Сосудистые изменения обусловлены развитием гипертрофии миоцитов сосудистой стенки
- Явления фибромускулярной дисплазии приводят к сужению просвета артериального сосуда
- Повышенная концентрация А оказывает прямое повреждающее влияние на:
- Наряду с изменениями по типу артериолосклеротического нефросклероза описаны специфические морфологические проявления – «гипокалиемическая почка»
- Морфологический субстрат – межуточное воспаление и склероз интерстиция в результате повреждения эпителия канальцев вследствие:
- Гипокалиемии
- Метаболического алкалоза
- Морфологический субстрат – межуточное воспаление и склероз интерстиция в результате повреждения эпителия канальцев вследствие:
- Семейный ПГА 1 типа (сПГА-1) (синоним – глюкокортикоид – подавляемый гиперальдостеронизм)
- Тип наследования – аутосомно-доминантный
- Встречается в 1 % случаев ПГА
- Причина – мутация, в результате которой образуется химерный ген CYP11B1/CYP11B2 Из двух генов CYP11В1 и CYP11В2, кодирующих соответственно 11-β-гидроксилазу и альдостеронсинтетазу
- А начинает продуцироваться в пучковой зоне коры надпочечников, где в норме синтезируются только глюкокортикоиды Продукт этого гена принимает участие в синтезе А, но активность гена контролируется АКТГ, а не ренин-ангиотензиновой системой
- Клинические проявления
- Ранняя, семейная, тяжелая гипертония Дети, подростки, молодые люди
- Лабораторные анализы:
- Высокий уровень альдостерона
- Калий может быть нормальным
- Окончательный диагноз устанавливается с помощью выявления химерного гена CYP11B1/CYP11B2 с помощью:
- ПЦР или
- Саузерн-блоттинга Данный анализ полностью заменяет проводимую ранее пробу с дексаметазоном этим пациентам
- Без лечения у больных часто развиваются нарушения мозгового кровообращения
- Проводиться пожизненная заместительная терапия глюкокортикоидами
- Семейный ПГА 2 типа (сПГА-2)
- Тип наследования – аутосомно-доминантный
- Генетически гетерогенен
- Причина – мутация в гене ClCN2
- Кодирует работы каналов хлора CIC-2
- Уровень альдостерона не подавляется при супрессивной пробе с дексаметазоном
- Генетическое тестирование мутации сПГА-1 – отрицательно
- Семьи с сПГА-2
- Могут иметь АПА, идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА)
- Быть клинически неотличимыми от пациентов с очевидным спорадическим ПГА
- Распространенность среди пациентов с ПГА – менее 1 %
- Лечение проводится антагонистами минералкортикоидных рецепторов (АМР)
- Семейный ПГА 3 типа (сПГА-3)
- Наследуется по аутосомно-доминантному типу
- Впервые был описан в семье, у членов которой были
- Гипокалиемия
- Тяжелая АГ с раннего детского возраста, устойчивая к гипотензивной терапии Что потребовало двусторонней адреналэктомии
- Причина — мутация в гене калиевого канала Kir 3.4 KCNJ5 При мутациях, приводящих к нарушению работы ионных каналов происходит ингибирование калиевых и натрий-калиевых каналов, что приводит к открытию потенциалзависимых кальциевых каналов, увеличению концентрации внутриклеточного кальция и усилению биосинтеза альдостерона
- Описано 5 семей с сПГА-3 В первом исследовании 4 семей у 9 из 10 пациентов заболевание диагностировано до 6-летнего возраста и у половины была проведена двусторонняя адреналэктомия в связи с неконтролируемым ПГА. В пятой семье описан достаточно мягкий (средней тяжести) фенотип сПГА-3 с манифестацией гипертензии в 18 лет, которая хорошо поддавалась коррекции тремя гипотензивными препаратами включая низкую дозу спиронолактона
- Синдром МЭН I типа, синдром Вермера
- Тип наследования – аутосомно-доминантный
- Компоненты:
- Первичный гиперпаратиреоз (90%) Обусловлен образованием или гиперплазией ОЩЖ
- Образования аденогипофиза Гормонально-неактивные и гормонально-активные (пролактинома, СТГ-, АКТГ- продуцирующие опухоли)
- Образования поджелудочной железы/опухоли из клеток APUD-системы Инсулиномы, глюкогономы, гастриномы, випомы
- Образования надпочечников (до 40%)
- Злокачественные и доброкачественные образования ЩЖ (20%) Кроме медуллярного рака
- Редко образования других органов и систем Злокачественные образования легких, липомы, полипы желудка, шванномы, опухоли яичек
- Семейный ПГА 4 типа (сПГА-4)
- Тип наследования – аутосомно-доминантный
- Причина – мутация в гене CACNA1H
- Ответственен за работу Са-каналов, CaV3.2
- Начало заболевания в раннем возрасте
- ПГА сочетается с
- Ментальными нарушениями
- Социальной дезадаптацией
- При визуализации надпочечников
- Изменения не выявляются или
- Может быть минимальна степень гиперплазии
- Лечение проводится АМР
- PASNA (primary aldosteronism with seizure and neurologic abnormalities) синдром
- ПГА сочетается с
- Неврологическими пороками
- Судорожным синдромом
- ПГА сочетается с
- Случаи описаны у 2 девочек
- Начало заболевания в раннем возрасте
- Нет данных о виде наследовании этой формы
- Причина – мутация в гене CACNA1D
- Кодирует работу Са-каналов CaV1.3
- Изменения в надпочечниках при визуализации не выявляются
- Коррекция АГ:
- Блокаторы Са-каналов
- АМР
Эпидемиология
- Среди эндокринных причин вторичной АГ лидерство принадлежит первичному ПГА
- Наблюдается у 5-10% пациентов с гипертензией
- ПГА встречается у 17-23 % пациентов с резистентной АГ Устойчивой к 3-м антигипертензивным препаратам
- Только у 9 — 37 % пациентов с ПГА имеется гипокалиемия
- ПГА встречается:
- У пациентов с АГ и обструктивным ночным апноэ – в 34% случаев
- У пациентов с АГ и инциденталомой надпочечника – в 2% случаев
МКБ
- Гиперальдостеронизм (E26):
-
- E26.0 Первичный гиперальдостеронизм
- Е26.9 Гиперальдостеронизм неуточненный
Классификация
- Формы ПГА:
- Альдостеронпродуцирующая аденома (АПА, синдром Конна)
- Идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА)
- Односторонняя гиперплазия надпочечника
- Наследственно обусловленный ПГА
- Семейный ПГА 1 типа (глюкокортикоидподавляемый гиперальдостеронизм, сПГА-1)
- Семейный ПГА 2 типа (сПГА-2)
- Семейный ПГА 3 типа (сПГА-3)
- МЭН-1
- Синдром эктопированной продукции альдостерона
- При вненадпочечниковой локализации альдостеронпродуцирующих опухолей Рак щитовидной железы, опухоли яичников, кишечника и другие
- Альдостерон-продуцирующая карцинома
Клиническая картина
Диагностика
Лечение
Алгоритмы действий врача
Реабилитация
Профилактика и ДН
Организация медицинской помощи
Дополнительная информация
Критерии оценки качества
Информация для пациента
О рекомендации
- Оригинальная версия — Первичный гиперальдостеронизм (проект)
- Кодирование по МКБ: E26.0, Е26.9
- Год утверждения (частота пересмотра): 2021
- Пересмотр не позднее: –
- Возрастная категория: Взрослые
- Разработчик клинической рекомендации: Российская ассоциация эндокринологов
Список сокращений
- А – альдостерон
- АГ — артериальная гипертензия
- АД — артериальное давление
- АКТГ – адренокортикотропный гормон
- АМР —антагонисты минералкортикоидных рецепторов
- АПА— альдостерон-продуцирующая аденома
- АПФ — ангиотензин-превращающий фермент
- АРП — активность ренина плазмы
- АРС- альдостерон-рениновое соотношение
- ВГПТ – вторичный гиперпаратиреоз
- ГБ – гипертоническая болезнь
- ИГА —идиопатический гиперальдостеронизм
- КТ — компьютерная томография
- МАУ – микроальбуминурия
- МКР – минералокортикоидные рецепторы
- МПК – минеральная плотность костной ткани
- МРТ — магнитно-резонансная томография
- МЭН 1 – синдром множественной эндокринной неоплазии I типа (синдром
- Вермера)
- НП – надпочечники
- НПВ — нижняя полая вена
- НПВС— нестероидные противовоспалительные средства
- НРС – нарушения ритма сердца
- ОНГ— односторонняя надпочечниковая гиперплазия
- ПГА — первичный гиперальдостеронизм
- ПКР — прямая концентрация ренина
- ПТГ – паратиреоидный гормон
- ПЦР – полимеразная цепная реакция
- РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система
- СКФ – скорость клубочковой фильтрации
- ССВЗК — сравнительный селективный венозный забор крови
- сПГА-1 – семейный ПГА 1 типа (синоним – глюкокортикоид–подавляемый
- гиперальдостеронизм)
- сПГА-2 – семейный ПГА 2 типа
- сПГА-3 – семейный ПГА 3 типа
- ТФР — тест с физиологическим раствором
- ХНН — хроническая надпочечниковая недостаточность
- ЭХОКГ – эхокардиография
- APUD-система – диффузная нейроэндокринная система (аббревиатура APUD
- образована из первых букв английских слов: А — amines — амины; P — precursor — предшественник; U — uptake — усвоение; D — decarboxylation — декарбоксилирование), в условиях опухолевого перерождения способны секретировать амины и пептиды: серотонин, соматостатин, опиоидные пептиды, кальцитонин, ВИП, АКТГ-подобное вещество
Для оформления полного доступа к клинической рекомендации — оформите подписку
Оформить подписку
Лекарственные препараты
Выберите тарифный план
Вход
Нет аккаунта?
ЗарегистрироватьсяУже есть аккаунт?
ВойтиВведите e-mail
Туда мы отправим письмо с новым паролем
Вы не ввели имя пользователя или адрес электронной почты
Вы не ввели адрес электронной почты
Вы не ввели имя
Вы не ввели фамилию
Вы не ввели e-mail
Вы не ввели пароль
Вы не ввели пароль еще раз
Или зарегистрируйтесь с помощью
.webp)
Ваш заголовок
Ваш текст содержимого
Успешно скопировано!