Ph-негативные миелопролиферативные новообразования

• Сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях органов кроветворения и кровиУДД 5УУР C
  • Национальность, семейный анамнез, тромбозы в анамнезе, курение, сопутствующие заболевания
  • Всем пациентам с подозрением и предварительным диагнозом Ph-негативное МПН в момент первичного обращения
    • С целью определения необходимости проведения дополнительных диагностических мероприятий
• Заполнение опросника МПН10 (приложение Г1)УДД 4УУР C
  • При первичном обращении, а затем еженедельно после установления диагноза
  • Всем пациентам с диагнозом Ph-негативное МПН
    • Для контроля конституциональных симптомов

Приложение Г1. Опросник МПН-10

Тип (подчеркнуть):

• Шкала оценки
• Индекс
• Вопросник
• Другое (уточнить): опросник по оценке выраженности симптомов, опосредованных заболеванием, контролю за эффективностью проводимой терапии

Назначение: Оценочный инструмент

Содержание:

Ключ (интерпретация): Обработка данных по опроснику МПН10 предполагает вместе с анализом информации о степени тяжести каждого из 10 симптомов по 10-балльной шкале расчет общего результата оценки симптомов в виде среднего балла выраженности всех симптомов, умноженного на 10 (при условии, что пациент ответил как минимум на 6 вопросов из 10). Диапазон значений общего результата оценки симптомов — от 0 до 100 (чем выше балл, тем больше общая степень тяжести всех симптомов)

Пояснения (при необходимости): Заполните бланк ниже, чтобы оценить тяжесть симптомов заболевания. Симптом: от 0 до 10 баллов, где 0 – отсутствие, 10 – максимальная степень тяжести, которую Вы можете себе представить. Оцените слабость (усталость, утомляемость), обведя одно число, которое наиболее соответствует МАКСИМАЛЬНОМУ уровню слабости за последние 24 часа

• Визуальный осмотр терапевтический, пальпация терапевтическая, аускультация терапевтическаяУДД 5УУР C
  • Всем пациентам с подозрением, предварительным диагнозом, установленным диагнозом Ph-негативное МПН при каждом обращении
    • Для выявления конкретного патологического процесса, вызвавшего нарушение нормальной жизнедеятельности

• Общий анализ крови (с дифференциальным подсчетом клеток крови, исследованием морфологии, определением СОЭ), просмотр мазка крови для анализа аномалий морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитовУДД 5УУР C
  • Всем пациентам с подозрением и предварительным диагнозом Ph-негативное МПН
    • Для первичной диагностики основного заболевания, определения прогностических параметров, определения объема дополнительного обследования

• Исследование уровня эритропоэтина кровиУДД 5УУР C
  • У пациентов с уровнем гемоглобина более 165 г/л у мужчин и 160 г/л у женщин, или гематокритом более 49% у мужчин и более 48% у женщин
    • Для верификации диагноза
  • При наблюдении – в случае развития анемии
    • Для дифференциальной диагностики, определения прогноза, выбора тактики терапии

• Комплекс исследований для диагностики нарушений обмена железа (исследование уровня ферритина, железа, трансферрина, ОЖСС)УДД 5УУР C
  • Пациентам с МПН с уровнем гемоглобина ниже референсных значений
    • Для уточнения характера анемии и определения тактики лечения

• Исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови и уровня витамина B12 (цианокобаламин) в крови
  • Пациентам с МПН с уровнем гемоглобина ниже референсных значений
    • Для уточнения характера анемии и определения тактики лечения 
• Молекулярно-генетическое исследование мутации в гене V617F JAK2 в крови и маркеров Ph-негативных миелопролиферативных заболеваний (мутации в генах Jak2, MPL и CALR)УДД 4УУР C
  • Пациентам с подозрением и предварительным диагнозом Ph-негативное МПН
    • Для верификации диагноза

• Определение экспрессии мРНК BCR-ABLp210 (количественное), определение экспрессии мРНК BCR-ABLp190 (количественное)УДД 4УУР C
  • Всем пациентам с подозрением на МПН
    • Для дифференциальной диагностики Ph-негативных МПН с ХМЛ 
• Коагулограмма (тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, антитромбин III, протеин С, протеин S, Д-димер, агрегация тромбоцитов)УДД 4УУР C
  • Всем пациентам с подозрением и предварительным диагнозом Ph-негативное МПН
    • Для оценки риска тромботических и геморрагических осложнений

• Биохимический анализ крови (мочевая кислота, ЛДГ, С-реактивный белок, АСТ, АЛТ)УДД 5УУР C
  • Всем пациентам с подозрением и предварительным диагнозом Ph-негативное МПН
    • Для верификации диагноза, диагностики сопутствующей патологии, оценки функции печени

• Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене JAK2 в крови методом секвенирования (мутации в 12 экзоне гена JAK2)УДД 4УУР C
  • Пациентам с уровнем гемоглобина более 165 г/л у мужчин и 160 г/л у женщин, или гематокритом более 49% у мужчин и более 48% у женщин при отрицательных результатах молекулярно–генетического исследования маркеров Ph-негативных миелопролиферативных заболеваний (мутации в генах Jak2, MPL и CALR)
    • Для верификации диагноза ИП

• Молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах ASXL1, EZH2, TET2, SRSF2, SF3B1 в крови, мутаций в гене IDH1 в биопсийном (операционном) материале, мутаций в главе IDH2 в биопсийном (операционном) материалеУДД 4УУР C
  • У пациентов Ph-негативными МПН при отрицательном результате молекулярно–генетического исследования маркеров Ph-негативных миелопролиферативных заболеваний (мутации в генах Jak2, MPL и CALR)
    • Для верификации диагноза, для решения вопроса о проведении алло-ТГСК при ПМФ

• Цитогенетическое исследование (кариотип) костного мозгаУДД 4УУР C
  • У пациентов с нетипичной клинической, морфологической картиной заболевания при отсутствии мутаций генов JAK2, CALR, MPL
  • Всем кандидатам на алло-ТГСК
    • Для оценки цитогенетических факторов неблагоприятного прогноза

• Выявление гемотрансмиссивных инфекций методами:УДД 5УУР C
  • Антитела к бледной трепонеме (Treponema pallidum) иммуноферментным методом (ИФА) в крови или в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови
  • Антитела к ВИЧ (антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 в крови)
  • Исследования на вирусные гепатиты В и С (антиген (HbsAg) вируса гепатита B в крови, антиген вируса гепатита C в крови)
  • Всем пациентам перед проведением инвазивных процедур, перед госпитализацией, по клиническим показаниям в группах риска
    • Для выявления гемотрансмиссивных инфекций

• Патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методовУДД 5УУР C
  • Всем пациентам с предварительным диагнозом МПН
    • Выявление ретикулиновых и коллагеновых волокон
    • Для установления диагноза и проведения дифференциальной диагностики в группе Ph-негативных МПН

• Комплексное УЗИ ОБП, почек и надпочечников, лимфатических узлов (одна анатомическая зона)УДД 5УУР C
  • Всем пациентам
    • Для определения сопутствующей патологии и оценки степени гепатомегалии и спленомегалии

• Дуплексное сканирование нижней полой вены и вен портальной системыУДД 2УУР B
  • Пациентам с МПН при подозрении на тромбоз воротной вены, ветвей воротной вены, селезеночной вены, верхней брыжеечной вены
    • Для выявления признаков тромбоза сосудов портальной системы

• КТ ОБП с двойным контрастированием или МРТ ОБП с внутривенным контрастированиемУДД 5УУР C
  • Пациентам с МПН при остром болевом синдроме в левом подреберье, при подозрении на инфаркт селезенки, при состоявшемся тромбозе в системе портальных вен (обнаруженном при ультразвуковом исследовании)
    • Для определения объема селезенки, оценки состояния сосудов брюшной полости

• ЭГДС с оценкой вен пищевода УДД 4УУР C
  • Всем пациентам с портальной гипертензией вследствие массивной спленомегалии и/или тромбоза в системе портальных сосудов
    • Для выявления варикозно-расширенных вен в пищеводе и желудке, выявления портальной гипертензионной васкуло- и гастропатии

• Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотокаУДД 3УУР B
  • Пациентам с МПН с цефалгическим синдромом
    • Для оценки риска тромбоза в системе церебральных артерий, риска ТИА и ОНМК 
• Оценка риска тромботических осложнений и смерти от сердечно–сосудистых осложненийУДД 5УУР C
  • Всем пациентам
    • Для выявления противопоказаний к лечению гидроксикарбамидом**, руксолитинибом**, анагрелидом

• Стратификация рискаУДД 4УУР C
  • У пациентов с ИП
    • Для оценки вероятности тромботических осложнений, привносящих наибольший вклад в структуру смертности и инвалидизации, обусловленную заболеванием

Приложение Г2. Прогностический индекс риска развития тромбозов при ИП

Тип (подчеркнуть):

• Шкала оценки
• Индекс
• Вопросник
• Другое (уточнить):

Назначение: Оценочный инструмент

Содержание:

Ключ (интерпретация): частота тромбозов у больных группы низкого риска составляет 2,5%, группы промежуточного риска – 5%, высокого риска – 10,9% в год

Пояснения все пациенты с истинной полицитемией должны быть отнесены в группу риска с целью определения терапевтической тактики

Приложение Г3. Индекс оценки общей выживаемости больных ИП

Тип (подчеркнуть):

• Шкала оценки
• Индекс
• Вопросник
• Другое (уточнить):

Назначение: Оценочный инструмент

Содержание:

Ключ (интерпретация): По сумме баллов все пациенты разделены в 3 группы: низкий риск (0 баллов), промежуточный риск (1 или 2 балла), высокий риск (≥3 балла). Между группами выявлены различия в выживаемости. Медиана общей выживаемости составила 27,8 лет для пациентов низкой группы риска, 18,9 лет – промежуточной и 10,7 лет – высокой

• Стратификация рискаУДД 4УУР C
  • У пациентов с ЭТ
    • Для оценки вероятности артериального тромбоза, обусловливающего инвалидизацию и ограничивающих продолжительность жизни пациентов

• Стратификация рискаУДД 4УУР C
  • У всех пациентов с ИП
    • Для определения индивидуального прогноза пациента и для определения тактики терапии

• Стратификация рискаУДД 4УУР C
  • У всех пациентов с ПМФ
    • Для определения индивидуального прогноза пациента и для определения тактики терапии

Приложение Г4. Международный прогностический индекс риска развития артериальных тромбозов ВОЗ при эссенциальной тромбоцитемии (IPSET-thrombosis)

Тип (подчеркнуть):

• Шкала оценки
• Индекс
• Вопросник
• Другое (уточнить):

Назначение: Оценочный инструмент

Содержание:

Ключ (интерпретация): пациент может быть отнесен в группу Низкий риск при наличии 0 или 1 балла, в группу промежуточный риск — 2 балла, высокий риск — 3 и более баллов

Приложение Г5. Международный индекс оценки прогноза при ПМФ (International Prognostic Scoring System, IPSS)

Тип (подчеркнуть):

• Шкала оценки
• Индекс
• Вопросник
• Другое (уточнить):

Назначение: Оценочный инструмент

Содержание:

Ключ (интерпретация):

0 балов — низкий риск
1 балл – промежуточный-1 риск
2 балла – промежуточный-2 риск
3 балла или более – высокий риск

Приложение Г6. Международный индекс оценки прогноза при ПМФ в динамике. Dynamic International Prognostic Scoring System (DIPSS)

Тип (подчеркнуть):

• Шкала оценки
• Индекс
• Вопросник
• Другое (уточнить):

Назначение: Оценочный инструмент

Содержание:

Ключ (интерпретация):
0 балов — низкий риск
1 — 2 балла – промежуточный-1
3 — 4 балла – промежуточный-2
5 — 6 баллов или более – высокий риск

Приложение Г7. Международный индекс оценки прогноза при ПМФ в динамике плюс (Dynamic International Prognostic Scoring System+, DIPSS+)

Тип (подчеркнуть):

• Шкала оценки
• Индекс
• Вопросник
• Другое (уточнить):

Назначение: Оценочный инструмент

Содержание:

Ключ (интерпретация):
0 балов — низкий риск
1 балл – промежуточный-1
2 — 3 балла – промежуточный-2
4 балла или более – высокий риск

• Стратификация рискаУДД 4УУР C
  • У всех пациентов с ЭТ
    • Для определения индивидуального прогноза пациента и определения тактики терапии

• Цели терапии ИП
  • Предотвращение и лечение тромботических осложнений
  • Контроль симптомов опухолевой интоксикации (снижение массы тела, потливость, лихорадка)
  • Сведение к минимуму рисков бластной трансформации и в пост-ИП МФ
  • Предупреждение осложнений в случае беременности, хирургических операций
• Проведение кровопусканий (флеботомий)УДД 2УУР B
  • Всем пациентам с ИП
    • Для снижения риска сердечно–сосудистых осложнений
    • Поддержание гематокрита в пределах 40-45%

• Прием #ацетилсалициловой кислоты** (75-300 мг/сут)УДД 2УУР B
  • Всем пациентам с ИП
    • Для профилактики тромботических осложнений

• Прием #ацетилсалициловой кислоты** по 75-150 мг 2 раза в деньУДД 4УУР C
  • Всем пациентам с ИП с сердечно-сосудистыми факторами риска, лейкоцитозом, при неадекватном контроле конституциональных симптомов при однократном приеме препарата
    • Для снижения риска тромботических осложнений
• Прием #клопидогрела** (75 мг/сут)УДД 4УУР C
  • Всем пациентам с ИП при непереносимости или противопоказаниях для #ацетилсалициловой кислоты**
    • Для профилактики тромботических осложнений
• Купирование модифицируемых сердечно-сосудистых факторов рискаУДД 5УУР C
  • Всем пациентам с ИП
    • Для снижения риска тромботических осложнений

• Назначение аллопуринола** в дозе 100–300 мг/сутки или фебуксостата в дозе 80-120 мг/сутУДД 5УУР C
  • Пациентам с ИП при гиперурикемии

• Лечение антигистаминными средствами системного действия, анксиолитиками, при неэффективности симптоматической терапии – #интерфероном альфа-2b** 1-5 млн МЕ п/к 3-5 р/нед, руксолитинибом, гидроксикарбамидомУДД 5УУР C
  • Для пациентов с ИП
    • Для устранения кожного зуда (как конституционального симптома МПН)

• Наблюдение, симптоматическая терапия (кровопускания/ЭЦФ, #ацетилсалициловая кислота** 100 мг в день, перорально, длительно)УДД 2УУР B
  • Пациентов с ИП группы низкого риска
    • Для снижения риска развития тромбогеморрагических осложнений
• Медикаментозная терапияУДД 5УУР C
  • Для пациентов с ИП группы низкого риска развития тромбогеморрагических осложнений
  • В случаях плохой переносимости кровопусканий/ЭЦФ, частых кровопусканиях
  • Признаках прогрессирования болезни 
  • При симптоматической или прогрессирующей спленомегалии не обусловленной синдром Бадда — Киари
  • При тромбоцитозе >1000х10*9/л

Приложение А3, таблица 1. Лечение истинной полицитемии

• Коррекция дозировки руксолитиниба** (Приложение А3, таблица 2)УДД 2УУР B
  • Пациенты с ИП, в случае развития гематологических НЯ
    • Для купирования осложнений лечения

Приложение А3, таблица 2. Снижение дозы руксолитиниба** у пациентов с истинной полицитемией

Приложение А3, таблица 6. Доза препарата руксолитиниб** при снижении числа тромбоцитов

• Лечение всех пациентов с ИП продолжать до тех пор, пока сохраняется терапевтический эффектУДД 5УУР C
  • Для контроля симптомов интоксикации, размеров селезенки, профилактики тромботических осложнений, увеличения продолжительности жизни

• Оценка эффективности и переносимости проводимой терапииУДД 5УУР C
  • У всех пациентов ИП с использованием критериев клинико-гематологического ответа и резистентности/непереносимости гидроксикарбамида** ELN

Приложение Г9. Оценка молекулярного ответа при лечении ИП и ЭТ

• Критерии клинико-гематологического ответа при лечении ИП
  • Полный ответ
    • Гематокрит <45% без необходимости гемоэксфузий (эритроцитафереза), тромбоциты ≤400х109/л, лейкоциты ≤10х109/л, нормальные размеры селезенки, нет симптомов заболевания (нарушения микроциркуляции, кожный зуд, головная боль)
  • Частичный ответ
    • Не соответствует критериям полного ответа, гематокрит <45% без необходимости гемоэксфузий (эритроцитафереза) ИЛИ ответ по трем или более критериям (лейкоциты, тромбоциты, размеры селезенки, симптомы заболевания)
  • Отсутствие ответа
    • Любой ответ, не соответствующий частичному или полному ответам
• Критерии резистентности и непереносимости гидроксикарбамида
  • Необходимость кровопусканий для поддержания гематокрита <45% после 3 месяцев терапии гидроксикарбамидом ≥2000 мг/день
  • Неконтролируемая миелопролиферация (тромбоциты >400х109/л и лейкоциты >10 х 109/л) после 3 месяцев терапии гидроксикарбамидом ≥2000 мг/день
  • Невозможность редуцировать массивную спленомегалию (более 10 см ниже реберной дуги при пальпации) на 50% от исходного размера
  • Невозможность облегчить симптомы, вызванные массивной спленомегалией после 3 месяцев терапии гидроксикарбамидом ≥2000 мг/день
  • АЧН <1,0х109/л или тромбоциты <100х109/л или гемоглобин <10х109/л при минимальной дозе гидроксикарбамида, необходимой для достижения полного или частичного ответа
  • Язвы на голенях или другая токсичность, опосредованная гидроксикарбамидом (изменения со стороны кожи и слизистых, гастроинтестинальные симптомы, пневмонит, лихорадка) при любой дозе гидроксикарбамида
• Переход на другую линию терапииУДД 5УУР C
  • В случае неэффективности или непереносимости проводимой терапии

• Возмещение дефицита железаУДД 5УУР C
  • Всем пациентам с ИП, у которых лабораторными методами подтвержден дефицит железа

• Цели терапии ЭТ
  • Предупреждение тромботических или геморрагических осложнений
  • Минимизация риска прогрессирования заболевания с исходом в пост-ЭТ МФ или бластную трансформацию
  • Контроль симптомов интоксикации
  • Предупреждение осложнений в случае беременности, хирургических манипуляций 
• Целевой уровень тромбоцитов у пациентов, получающих терапию
  • Соответствие нижней границе нормы — 400х109/л 
• Профилактика сердечно-сосудистых заболеванийУДД 4УУР C
  • Для всех пациентов с ЭТ
    • Для устранения факторов риска тромбозов

• Прием #ацетилсалициловой кислоты** по 75-150 мг 1-2 раза в деньУДД 4УУР C
  • Пациентам с ЭТ с сердечно-сосудистыми факторами риска, лейкоцитозом
    • Для снижения риска тромботических осложнений 
• Прием #клопидогрела** по 75 мг/сутУДД 4УУР C
  • Для всех пациентов с ЭТ при непереносимости или противопоказаниях для #ацетилсалициловой кислоты**
    • Для профилактики тромботических осложнений 
• Проведение плановых хирургических вмешательств и лечения у врача-стоматологаУДД 5УУР C
  • Пациентам с ЭТ после нормализации числа тромбоцитов
    • Для снижения риска тромбогеморрагических осложнений

• Наблюдение, при необходимости профилактическое назначение #ацетилсалициловой кислоты 100 мг 1 раз в день, пероральноУДД 4УУР C
  • Пациентам с ЭТ группы низкого риска тромботических осложнений (Приложение Г4) 

• Проведение специфической терапии (Приложение Г4, Приложение А3, таблица 3)УДД 5УУР C
  • Пациентам с ЭТ группы промежуточного риска 
• Наблюдение, #интерферон альфа-2b в начальной дозе 1-3 млн МЕ подкожно 3 раза в неделю и/или анагрелид и/или #пэгинтерферон альфа-2b** 45-90 мкг/нед (начальная доза составляет 0,5 мкг/кг/нед с повышением при необходимости до 2,0 мкг/кг/нед) как первая линия терапии; гидроксикарбамид** в соответствии с инструкцией к препарату и/или анагрелид в соответствии с инструкцией к препарату как вторая линия терапии УДД 4УУР C
  • Пациентам младше 60 лет из группы промежуточного риска ЭТ

• Гидроксикарбамид** как первая линия терапии; анагрелид и/или #интерферон альфа-2b** как вторая линия терапииУДД 5УУР C
  • Пациентам старше 60 лет из группы промежуточного риска ЭТ

• #Интерферон альфа-2b и/или анагрелид и/или #пэгинтерферон альфа-2b** как первая линия терапии; гидроксикарбамид** как вторая линия терапииУДД 4УУР C
  • Пациентам младше 40 лет из группы высокого риска ЭТ

Приложение А3, табл. 3. Лечение эссенциальной тромбоцитемии

• Первая линия терапии — гидроксикарбамид*; вторая линия терапии — анагрелид и/или #интерферон альфа-2b* и/или #пэгинтерферон альфа-2b*УДД 5УУР C
  • Пациентам старше 40 лет из группы высокого риска ЭТ

Критерии оценки эффективности и переносимости лечения ЭТ

• Оценка клинико-гематологического ответаУДД 5УУР C
  • Всем пациентам с ЭТ, получающим терапию
    • Для определения дальнейшей тактики ведения пациента

• Оценка молекулярного ответаУДД 5УУР C
  • Пациентам с ЭТ, получающим терапию при наличии возможности молекулярного мониторинга

Приложение Г9. Оценка молекулярного ответа при лечении ИП и ЭТ

• Получение гистологического препарата костного мозга (трепанобиопсия) и патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов исследованияУДД 5УУР C
  • Пациентам с ЭТ
    • В случае решения вопроса о необходимости смены проводимой терапии, при оценке трансформации в пост-ЭТ МФ

• Оценка резистентности/непереносимости гидроксикарбамида**УДД 5УУР C
  • У пациентов с ЭТ в соответствии с критериями ELN
    • Для своевременной смены терапии

• Цели терапии ПМФ
  • Предупреждение прогрессирования, увеличение общей и безрецидивной выживаемости
  • Облегчение симптоматики, улучшение качества жизни
  • Лечение анемии и других цитопений, уменьшение размеров селезенки, контроль симптомов интоксикации
  • Предупреждение осложнений в случае беременности, хирургических операций
• Основные факторы, влияющие на выбор варианта лечения
  • Группа риска по системам IPSS, DIPSS, DIPSS+, MIPSS, MIPSS70, MIPSS70-plus version 2.0
  • Наличие и степень выраженности симптомов заболевания
  • Возраст больного
  • Сопутствующие заболевания
  • Наличие совместимых по системе HLA доноров и возможность выполнения алло-ТГСК
• Выбор метода лечения с учетом отнесения пациента в группу риска в соответствии с прогностическими индексами (IPSS, DIPSS, DIPSS+), коморбидности, наличия совместимых по системе HLA доноров и возможности выполнения алло-ТГСК (Приложение Г5, Приложение Г6, Приложение Г7)УДД 5УУР C

• Проведение алло-ТГСКУДД 4УУР C
  • Пациентам с ПМФ с промежуточным-2 или высоким риском по DIPSS и DIPSS+ , вторичным миелофиброзом, без значимых сопутствующих заболеваний, с удовлетворительным соматическим статусом (в постели пациент проводит меньше 50% времени, может осуществлять весь уход за собой, но не может выполнять никакой рабочей деятельности, не требуется лечение в условиях стационара), при наличии HLA-идентичного родственного или неродственного донора

• Медикаментозная терапия ингибиторами янус-ассоциированной киназы (JAK), а в некоторых случаях спленэктомияУДД 4УУР C
  • Пациентам со значительной спленомегалией
  • Перед проведением алло-ТГСК
    • Для улучшения общей и бессобытийной выживаемости

• Назначение терапииУДД 5УУР C
  • Всем пациентам с ПМФ группы промежуточного-2 и высокого рисков (IPSS, DIPSS, DIPSS+)
    • Для сдерживания пролиферации опухолевого клона, контроля показателей крови, профилактики осложнений

• Лечение #интерфероном альфа-2b 0,5-1 млн МЕ п/к 3 раза в неделю, с коррекцией дозы до минимально достаточной для достижения и поддержания клинического эффекта и удовлетворительной переносимости. 2-3 млн МЕ/нед, являющейся минимально достаточной для достижения и поддержания клинического эффекта и удовлетворительной переносимости. Дозировка может составлять от 2-3 млн МЕ в неделю, до 10 млн МЕ в неделю в дробных дозах, режим введения также выбирается индивидуально с учетом переносимости (ежедневно, через день, пять дней в неделю и пр.), длительноУДД 4УУР C
  • У пациентов моложе 60 лет с ранней стадией ПМФ при отсутствии массивной спленомегалии
  • Как терапии первой линии
• Применение #эпоэтина альфа** или #эпоэтина бета**УДД 4УУР C
  • Пациентам с симптоматической анемией
    • С целью стимуляции эритропоэза для купирования анемии и уменьшения потребности в гемотрансфузиях

• Назначение руксолитиниба** (Приложение Г5, Приложение Г6, Приложение Г7)УДД 4УУР C
  • Пациентам с ПМФ из групп низкого и промежуточного-1 риска, с резистентностью к гидроксикарбамиду**, другим противоопухолевым препаратам или интерферонам, а также больным из групп промежуточного-2 и высокого риска, как препарат выбора

Приложение А3, табл. 4. Начальная доза руксолитиниба** при лечении миелофиброза

Приложение А3, табл. 5. Выбор дозировки руксолитиниба** при возобновлении терапии

• В случае отмены препарата развивается синдром «цитокиновой отдачи», выражающийся в быстром возврате симптомов интоксикации вплоть до системной воспалительной реакции и спленомегалии
• В связи с этим требуется постепенная отмена препарата, назначение глюкокортикоидов в низких дозах
• Применение федратинибаУДД 2УУР B
  • Пациентам с ПМФ при спленомегалии и/или наличии выраженных конституциональных симптомов, непереносимости или резистентности к руксолитинибу**

• Хирургическое лечение (СЭ, коррекция проявлений портальной гипертензии) УДД 4УУР C
  • Пациентам с прогрессирующей спленомегалией с компрессионным синдромом (неприятные ощущения в брюшной полости, постоянное чувство тяжести, боль, признаки кишечной непроходимости), интоксикация, обусловленная большой опухолевой массой, тяжелые гиперкатаболические симптомы, включая кахексию, глубокую анемию, рефрактерный гемолиз, тромбоцитопению, резистентную к традиционным методам терапии, обширные инфаркты селезенки с угрозой разрыва, внепеченочная портальная гипертензия с угрозой кровотечения из желудка и пищевода)

• Дистанционная лучевая терапия при поражении селезенкиУДД 4УУР C
  • Пациентам с ПМФ
    • Для контроля очагов экстрамедуллярного кроветворения, которые могут возникать при длительном течении заболевания в печени и селезенке, в позвоночнике с развитием компрессии спинного мозга, лимфатических узлах, плевре с развитием гидроторакса, брюшине с развитием асцита, коже и других органах

• Переливание эритроцитсодержащих средУДД 5УУР C
  • Пациентам при наличии анемического синдрома
    • Для купирования анемического синдрома

• Переливание тромбоконцентратаУДД 5УУР C
  • Пациентам при уровне тромбоцитов ниже 10×10*9/л или тромбоцитопении с развитием геморрагического синдрома
    • Для купирования тромбоцитопении и геморрагического синдрома

• Применение препаратов железаУДД 5УУР C
  • Пациентам при истинном дефиците железа
    • Для восполнения запасов железа в организме

• Терапия деферазироксом** УДД 4УУР C
  • Пациентам при хронической посттрансфузионной перегрузке железом после трансфузии приблизительно 20 единиц (около 100 мл/кг) эритроцитарной взвеси и более, или при наличии клинических данных, лабораторных
    • Возможно проведение МРТ печени в T2 режиме

• Применение глюкокортикоидов в составе комбинированной терапии с иммуномодуляторами и симптоматической терапиейУДД 4УУР C
  • Пациентам с ПМФ с выраженными симптомами опухолевой интоксикации
    • Для уменьшения нарушений секреции цитокинов и улучшения общего состояния

Мониторинг и оценка эффективности лечения ПМФ

• Оценка клинико-гематологического ответаУДД 5УУР C
  • Всем пациентам с ПМФ, получающим терапию
    • Для оценки эффективности лечения

Приложение Г11. Критерии клинико-гематологического ответа при лечении ПМФ (ПМФ, пост-ИП МФ, пост-ЭТ МФ)

• БК МПН
  • Терминальная стадия заболевания
  • Риск БК составляет 1–4% при ЭТ, 3–7% — при ИП и 9–13% — при ПМФ в течение 10 лет наблюдения
  • Диагноз БК устанавливают при выявлении ≥20% бластных клеток в периферической крови или КМ
  • Критерий БК — скопление бластных клеток в тканях и органах по типу миелоидной саркомы (хлоромы)
  • Прогноз при БК МПН крайне неблагоприятный: показатели однолетней и трехлетней общей выживаемости не превышают 20% и 5% соответственно
  • На выбор тактики терапии при БК МПН существенное влияние оказывают возраст больного и сопутствующие заболевания 
• Выбор тактики терапии бластной фазы МПН
  • Нет контролируемых исследований, по результатам которых можно было бы определить оптимальную индукционную химиотерапию у пациентов с БК МПН
  • Выполнение алло-ТГСК показано всем пациентам, достигшим редукции бластоза, в возрасте до 60 лет и при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний
  • Зачастую терапия носит паллиативный характер
  • Тактика терапии бластной фазы МПН определяется возрастом пациентов и сопутствующей патологией
  • Попытка проведения курсовой химиотерапии по схемам лечения острых лейкозов может быть предпринята у пациентов с сохранным общесоматическим статусом 
• Выбор метода леченияУДД 4УУР C
  • В зависимости от соматического статуса пациента, коморбидности

• Регулярный контроль клинического статуса, лабораторный контроль, инструментальное обследованиеУДД 4УУР C
  • Всех пациентов с ИП
    • Оценка симптомов опухолевой интоксикации по опроснику МПН10
    • Для определения дальнейшей тактики ведения пациентов

• Регулярный контроль клинического статуса, лабораторный контроль, инструментальное обследованиеУДД 4УУР C
  • Всех пациентов с ЭТ
    • Оценка симптомов опухолевой интоксикации по опроснику МПН10
    • Для определения дальнейшей тактики ведения пациентов

• Регулярный контроль клинического статуса, лабораторный контроль, инструментальное обследованиеУДД 4УУР C
  • Всех пациентов с ПМФ
    • Оценка симптомов опухолевой интоксикации по опроснику МПН10
    • Для определения дальнейшей тактики ведения пациентов

Приложение Г12. Частота динамического обследования пациентов с миелопролиферативными заболеваниями (истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия, первичный миелофиброз)

• У пациентов с МПН высокий риск как тромботических осложнений, так и кровотечения во время хирургических операций
• Назначение лекарственных препаратов перед плановой операцией для нормализации числа клеток периферической крови
• Отмена #ацетилсалициловой кислоты**, #клопидогрела** и всех препаратов для лечения МПН в соответствии с фармакокинетикой лекарственного средства при проведении плановых оперативных вмешательств

• Назначение гидроксикарбамида** или анагрелида 1 — 3 мг в сутки, перорально, профилактическое введение антитромботических средств, назначение #ацетилсалициловой кислоты* (100 мг/сут)УДД 4УУР C
  • В случае развития постспленэктомического тромбоцитоза
  • Для профилактики тромботических осложнений

• Проведение профилактики тромбообразования с ежедневным или чаще по клиническим показаниям контролем уровня тромбоцитовУДД 5УУР C
  • Всем пациентам с Ph-негативными МПН после операции

• Тромбозы, тромбоэмболии и кровотечения — наиболее типичные осложнения МПН
• Тромботические осложнения
  • Инсульт/транзиторные ишемические атаки
  • Окклюзии артерии или вен сетчатки
  • Нарушения проходимости коронарных артерий
  • Эмболия легочной артерии
  • Тромбоз глубоких вен
  • Эритромелалгия
• Факторы риска (связанные с пациентом)
  • Возраст >60 лет
  • Тромбозы в анамнезе
  • Уровень тромбоцитов ≥1500×10*9/л
  • Избыточная масса тела
  • Наличие сердечно-сосудистых факторов риска (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия)
  • Курение
  • Наличие тромбофилических факторов риска (мутации (полиморфизмы) в гене протромбина, факторе V типа Лейден, антифосфолипидные антитела)
• Факторы риска (специфичные для МПН)
  • Биохимические и функциональные нарушения тромбоцитов
  • Повышение числа лейкоцитов и их активация
  • Наличие мутации JAK2 V617F или другого маркера клональности
• Кровотечения наблюдаются при любом числе тромбоцитов, но особенно часто при тромбоцитозе (>1000×10*9/л)
• Прием НПВП, в первую очередь #ацетилсалициловой кислоты**, повышает риск кровотечений 
• Приобретенный синдром Виллебранда — нечастое осложнение МПН
  • Выраженный тромбоцитоз, нормальное или удлиненное время кровотечения, нормальная концентрация фактора VIII и фактора Виллебранда при сниженной ристоцетин-кофакторной активности, снижение способности тромбоцитов к связыванию с коллагеном
  • Уменьшение количества высокомолекулярных олигомеров фактора Виллебранда в крови вплоть до их исчезновения для исключения ошибочного принятия за II тип болезни Виллебранда
• Дефицит высокомолекулярных олигомеров фактора Виллебранда — основная причина кровоточивости
  • Чем выше концентрация тромбоцитов, тем меньше в крови высокомолекулярных олигомеров и тем выше риск кровотечений
• Терапия и снижение числа тромбоцитов уменьшает риск тромбозов при МПН
• Профилактика тромбообразования с помощью антиагрегантов, кроме гепарина
  • Всем больным МПН
• Использование ингибиторов янус-ассоциированной киназы (JAK), в частности руксолитиниба
  • Для уменьшения риска тромбозов
• Значимое снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов с одновременным умеренным снижением аллельной нагрузки JAK2 V617F руксолитинибом в 2 проведенных клинических исследованиях (COMFORT-I и COMFORT-II)
• Вторичная профилактика после уже случившегося тромбоза через нормализацию показателей крови, показателей системы свертывания и назначение по показаниям прямых и непрямых антикоагулянтов
  • Всем пациентам после перенесенного тромбоза
  • Под контролем системы свертывания

• Инсульт – важнейшая медико-социальная проблема современности, в 88% случаев представленная ишемическими формами нарушения мозгового кровообращения (НМК)
• Высокая распространенность инсульта среди пациентов с МПН по разным данным колеблется от 5% до 20%
• Проведение мероприятий по превентивной диагностике и первичной профилактике уже на самых ранних, начальных этапах гематологического заболевания
  • Молодым пациентам (медиана возраста 49 лет) при более раннем дебюте НМК

Клиника нарушения мозгового кровообращения

• Ишемические НМК у пациентов с МПН отличаются выраженной гетерогенностью с точки зрения их генеза
• Вероятные причины ишемических НМК:
• Атеротромботическая окклюзия одной из ветвей магистральных артерий головного мозга с формированием инфарктов в области компрометированной васкуляризации и соответствующим неврологическим дефицитом
• Артериальная гипертония с развитием на ее фоне артериолосклероза внутримозговых артерий, приводящих к лакунарному инсульту или нарушениям системной гемодинамики с реализацией в гемодинамический инсульт
• Кардиоэмболический подтип поражения головного мозга при сопутствующей патологии сердца
• Развитие инсульта при МПН по типу гемореологической микроокклюзии в результате смещения соотношения форменных элементов крови и плазмы (гематокрит), а также изменения кровотока в интрацеребральных артериях
• Бессимптомное течение корковой локализации очагов в системе каротидного бассейна в зонах смежного кровоснабжения по типу «немых» инфарктов
• Реализация транзиторных ишемических атак в этих же сосудистых системах по аналогичным механизмам ограниченно 24-часовым временным интервалом при отсутствии инфаркта мозга при нейровизуализации
• Развитие нарушений венозного кровообращения – церебральных венозных тромбозов, тромбозов венозных синусов с классическими проявлениями
  • У пациентов с МПН
• Инсульт как первое клиническое проявление основного гематологического заболевания
• Маскировка церебральных симптомов (цефалгия, головокружение, тошнота, чувствительные и/или двигательные нарушения) общей астенизацией пациентов с МПН
• Ангионейровизуализационные характеристики
  • Преимущественная субкортикальная локализация очаговых изменений и относительно высокая частота «немых» инфарктов головного мозга (covert stroke), помимо симптомных НМК
  • Пациентам гематологического профиля
  • Для определения особенности нейровизуализации
• Ассоциация развития очаговых изменений сосудистого генеза в веществе головного мозга со снижением перфузии (недостаточный кровоток)
  • Предрасположенность к когнитивной дисфункции, расценивающейся как хроническая цереброваскулярная патология
• Патогенетическая терапия
  • Реперфузия и нейропротекция
• Восстановление или усиление кровотока по сосудам в области повреждения через антитромботическую гемокоррекцию и ангиохирургические методы вмешательства
• Антитромботическая гемокоррекция
  • Внутривенное введение лекарственных препаратов для тромболитической терапии при отсутствии противопоказаний
  • Нормализация гемореологических и гемостатических свойств и антитромботического резерва сосудистой стенки с помощью антитромботических средств, антиагрегантов, кроме гепарина, гемодилюции
• Ангиохирургические методы
  • Каротидная эндартерэктомия
  • Транслюминальная баллонная ангиопластика с внутренней/наружной сонной артерии со стентированием
  • Локальная эндоваскулярная трансартериальная тромбоэкстракция
  • Тромболитическая терапия с последующими эндоваскулярными вмешательствами (Локальный эндоваскулярный трансартериальный тромболизис)
• Нейропротекция — любые методы защиты головного мозга от гибели в результате ишемии (нейронопротекция, глиопротекция, васкулопротекция)
• Тактика ведения больных
  • Комплексное обследование по алгоритму:
    • Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный в профильном учреждении
    • Выполнение МРТ ГМ в режимах Т2, Т2 FLAIR, T1, T2*/SWI, DWI, при подозрении на диссекцию — T1 fs и 3D-TOF компьютерно-томографическая ангиография сосудов головного мозга
    • Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока с оценкой наличия и степени атеросклеротического поражения
    • Электроэнцефалография
    • Суточное мониторирование артериального давления
    • ЭХО-КГ, при подозрении на наличие открытого овального окна – выполнение ультразвуковой допплерографии транскраниальная артерий методом мониторирования методом микроэмболодетекции для диагностики шунта справа налево
  • Всем пациентам с МПН при присутствии любого из симптомов: головная боль, головокружение, онемение и/или слабость в руке и ноге, преходящие нарушения зрения, нарушения сознания
• Резкое возрастание риска развития НМК при наличии одного или нескольких факторов: 
  • Артериальная гипертензия
  • Атеросклероз магистральных (брахиоцефальных) артерий головы
  • Сахарный диабет
  • Ожирение/метаболический синдром
  • Нарушения ритма сердца
  • Патология клапанов
  • Наследственная тромбофилия
  • Перенесенные артериальные и венозные тромбозы в анамнезе
  • Возраст старше 60 лет
• МПН представляют собой трудно диагностируемую причину церебральных тромботических событий
• Высокая осведомленность врачей различных специальностей необходима для выявления основного гематологического заболевания у пациентов с устойчивыми изменениями в общем анализе крови 
• Терапия антитромботическими средствами для приема внутрь в течение как минимум 6 месяцев при отсутствии противопоказанийУДД 5УУР C
  • Пациентам с церебральными венозными тромбозами
    • Для лечения тромботических осложнений 
• Прием ацетилсалициловой кислоты** в малых дозах (75-100 мг/сут, внутрь) УДД 5УУР C
  • Больным МПН с высоким риском развития ишемического инсульта или других тромботических событий, ранее перенесших нарушение мозгового кровообращения
    • Для профилактики повторной транзиторной ишемической атаки (ТИА) и повторного ишемического инсульта 
• Ориентация на профильные клинические рекомендации по первичной профилактике НМК при наличии иных показаний (напр., фибрилляция предсердий) 
  • Назначение антитромботических средств в отсутствие высокого риска кровотечений при фибрилляции предсердий

Планирование беременности у пациенток с МПН

• Учет высокого риска прерывания беременности и ее осложнений
  • Беременность у пациенток с МПН по возможности должна быть запланирована и разрешена врачом-гематологом
• Совместное наблюдение женщин с МПН, планирующих беременность, врачом-гематологом, имеющим опыт ведения пациенток во время беременности, и врачом-акушером-гинекологом
  • Для оценки рисков осложнений при беременности и согласования оптимальной программы профилактики осложнений и лечения МПН
• Различные возможности лечения от назначения антиагрегантной терапии, препаратов группы гепарина до #интерферона альфа-2b** в зависимости от риска сосудистых осложнений у матери и патологии при беременности
• Планирование беременности при достижении клинико-гематологической компенсации заболевания
• Решение вопроса о возможности беременности у женщин с портальной гипертензией совместно с врачом-акушером-гинекологом, профильным врачом-хирургом, и врачом-гематологом
  • После комплексного обследования больной, включающего проведение ЭГДС и УЗИ сосудов портальной системы
• Контроль исходного уровня тромбоцитов (желательно ≤400–600×10*9/л) и гематокрита (≤45%)
  • Всем пациенткам с МПН при планировании беременности
• Исследование основных параметров системы гемостаза, диагностика антифосфолипидного синдрома и определение мутаций генов, сопряженных с наследственными тромбофилиями высокого риска
  • Всем пациенткам с МПН при планировании беременности
• Отмена противоопухолевых препаратов (#гидроксикарбамид**, #бусульфан**, #анагрелид, др.) за 3 мес. до зачатия
  • Пациенткам и отцам, принимающим данные препараты
    • Для исключения тератогенных эффектов
• Терапия препаратами #интерферона альфа-2b**
  • Женщинам за 3 мес. до беременности
    • Для поддержания уровня тромбоцитов не более 400×109/л

• Прием малыми дозами #ацетилсалициловой кислоты** (50–100 мг в сутки) за 3 мес. до планируемой беременностиУДД 4УУР C
  • Всем женщинам
    • Для начала антиагрегантной терапии

• Проведение антикоагулянтной терапии НМГ в профилактических или лечебных дозахУДД 4УУР C
  • Всем женщинам при наличии дополнительных факторов тромбофилии и тромбозах крупных сосудов в анамнезе, обусловленных наличием МПН
    • Для профилактики и лечения тромботических осложнений

Беременность при МПН

• Беременные и женщины, которые хотят иметь детей, образуют особую группу среди пациентов с МПН
  • Связь выраженной гиперкоагуляции, обусловленной МПН на фоне беременности, с развитием не только венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), но и с репродуктивными потерями на ранних сроках
• Варианты беременности при МПН в зависимости от времени постановки диагноза
  • Беременность при ранее установленном МПН
  • Впервые диагностированное МПН во время беременности

Группы риска по развитию осложнений

• Разделение женщин с МПН во время беременности на группы высокого и низкого риска развития осложнений
• Группа высокого риска при присутствии одного из перечисленных факторов
  • Предшествующие тромботические осложнения (венозный или артериальный тромбоз, кровотечения по причине основного заболевания [ИП/ ЭТ]) и наличие портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода и желудка II–III степени
  • Микроциркуляторные нарушения (эритромелалгия, головная боль, головокружения, снижение слуха, нарушение зрения) или наличие двух и более наследственных полиморфизмов генов тромбофилии, среди которых мутация Лейден (резистентность к протеину С), мутация FII (G20210A), мутация гена MTHFR (наследственная гипергомоцистеинемия); дефицит антитромбина III, дефицит протеина C и/или приобретенных форм тромбофилии (чаще антифосфолипидный синдром)
  • Осложненное течение беременности, которое могло быть вызвано основным заболеванием: прерывание беременности на ранних сроках (≥ 3 случаев), антенатальная гибель плода, задержка развития плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелая преэклампсия, ранние и очень ранние преждевременные роды, послеродовое кровотечение, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода или желудка
  • Уровень тромбоцитов в крови >1500×10^9/л на момент настоящей беременности
• Группа низкого риска при отсутствии ни одного из перечисленных факторов

Алгоритм обследования больных МПН во время беременности

• Динамический контроль показателей крови с исследованием уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследованием уровня общего гемоглобина в крови и оценкой гематокрита, состояния плазменного звена гемостаза
• Исследование уровня маркеров внутрисосудистого свертывания
• Каждые 2–4 недели, на 3-й день и через 4 недели после родов
• Для оценки динамики гематологических показателей и контроля проводимого циторедуктивного лечения
• Исследование и контроль параметров системы гемостаза (растворимых фибрин-мономерных комплексов, исследование уровня фибриногена в крови, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбинового индекса)
  • Каждые 2–4 недели во время беременности и на 3, 14 и 40-й день после родов
• Однократное исследование уровня естественных антикоагулянтов (определение активности антитромбина III в крови, уровня протеина C в крови, активности протеина S в крови) и сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза (исследование агрегации тромбоцитов с помощью фармакологических проб)
• Диагностика наследственной и приобретенной тромбофилии
  • Диагностика антифосфолипидного синдрома — определение волчаночного антикоагулянта, определение содержания антител к кардиолипину в крови (IgG, IgM), определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови (IgG, IgM)
  • Исследование мутаций генов, сопряженных с наследственной тромбофилией высокого риска: молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови
  • Исследование уровня гомоцистеина в крови
  • Если заболевание впервые диагностировано во время беременности либо она не была проведена до наступления беременности
  • Для оценки риска тромботических осложнений
• Молекулярно-генетическое исследование маркеров Ph-негативных миелопролиферативных заболеваний (мутации в генах Jak2, MPL и CALR)
  • Если манифестация заболевания произошла во время беременности
• УЗИ плода дважды в каждом триместре
• Ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока каждые 4 нед., начиная с 22-й недели каждые 4 нед. до 33 нед., далее — по показаниям
• Кардиотокография плода каждые 2–3 нед. с 33-й недели, после 37-й недели — 1 раз в 1–2 нед
• УЗИ брюшной полости (комплексное) с определением размеров печени, селезенки, диаметра воротной вены в I–II триместре беременности
• МРТ
  • При наличии показаний
  • Для четкого определения просветов шунтов, оценки портального кровотока, идентификации степени паренхиматозного поражения печени и изменений в селезенке
• Рентгенография пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с обязательным экранированием живота
  • При наличии показаний
  • Для определения протяженности варикозного расширения вен по длине пищевода, состояния нижнего пищеводного сфинктера и его функциональных возможностей
• ЭГДС
  • При наличии показаний
  • Для определения наличия варикозно-расширенных вен в пищеводе и желудке, степени их выраженности, портальной гипертензионной васкуло- и гастропатии, а также для дифференциально-диагностического выбора в случаях возникшего либо остановившегося желудочно-кишечного кровотечения

Лечение больных МПН во время беременности

• Профилактика сосудистых осложнений и борьба с тромбоцитозом
• Применение не проникающих через плацентарный барьер и не обладающих тератогенным свойством лекарственных средств
• Для улучшения качества жизни, прогноза и исхода заболеваний, сохранения беременности и снижения частоты осложнений у пациенток
• Терапевтические возможности при МПН во время беременности включают антитромботическое лечение, антикоагулянтную терапию, кровопускания при ИП, интерфероны и витамины группы B
• Поддержание показателей гематокрита в пределах нормы, соответствующей беременности
• Уменьшение гематокрита и числа тромбоцитов во II триместре вследствие повышенного объема плазмы с последующим повышением показателей в послеродовой период
  • Риск тромбоза в первые 6 нед. после родов
  • Пристальный мониторинг показателей крови
• Проведение терапии, направленной на снижение числа тромбоцитов
  • Женщины из группы высокого риска развития сосудистых осложнений
  • Для уменьшения уровня тромбоцитов при беременности
• Применение рекомбинантного #интерферона альфа-2b** как наиболее безопасного варианта лечения
  • Отсутствие эмбриотоксического и тератогенного воздействия на плод согласно многочисленным исследованиям
• Алгоритм назначения препаратов #интерферона альфа-2b**
  • Продолжение введения #интерферона альфа-2b** при тромбоцитозе (тромбоциты >400×10*9/л и <600×10*9/л), если лечение проводилось еще до беременности и/или существует высокий тромбогенный риск
  • Введение #интерферона альфа-2b** в дозе 9-21 млн МЕ в неделю подкожно при тромбоцитозе (тромбоциты >600×10*9/л) для поддержания числа тромбоцитов ≤ 450×109/л
• Применение #ацетилсалициловой кислоты** в дозе 100 мг/сут
  • У всех женщин с МПН на протяжении всей беременности
• Неприменение #ацетилсалициловой кислоты** с учетом патогенеза МПН, а также изменений системы гемостаза во время беременности
  • Женщины при наличии в анамнезе кровотечений вне или во время предыдущих беременностей
• Прием #клопидогрела** в дозе 75 мг/сут
  • Женщины в случае непереносимости #ацетилсалициловой кислоты** или развития резистентности
• Применение НМГ в профилактических или лечебных дозах согласно клиническим рекомендациям по профилактике ВТЭО
• Проведение антикоагулянтной терапии (в сочетании с циторедуктивной и антиагрегантной терапией)
  • Беременным женщинам с МПН при наличии показаний
    • Тромбофилия высокого риска и/или антифосфолипидный синдром
    • Тромбоз крупных сосудов в анамнезе
    • Репродуктивные потери (3 самопроизвольных выкидыша на сроке <12 нед., ≥1 выкидышей на сроке >12 нед., антенатальная гибель плода)
    • Тяжелые осложнения в предыдущих беременностях (задержка развития плода, преэклампсия или другие признаки плацентарных нарушений)
    • Для профилактики тромботических осложнений и репродуктивных потерь
• Применение экстракорпоральных методов воздействия: плазмаферез и эритроцитаферез
  • Беременным женщинам с МПН при отсутствии достаточного эффекта от проводимой терапии
• Проведение плазмафереза
  • Беременным женщинам с МПН при наличии показаний
    • Наличие антифосфолипидного синдрома, не поддающегося коррекции медикаментозными средствами, наряду с МПН
    • Выраженная гиперкоагуляция при наличии дополнительных факторов тромбофилии, не поддающаяся коррекции медикаментозными средствами
• Соблюдение параметров проведения плазмафереза
  • Беременным женщинам с МПН при проведении процедуры
    • Объем 300–400 мл через 1–2 дня, всего 2–7 сеансов
    • Плазмозамещение коллоидными и кристаллоидными растворами
    • Отношение объема удаляемой плазмы к объему плазмозамещающих растворов 1:1,2
    • Использование альбумина человека в виде 10% или 20% раствора в количестве 100 или 50 мл соответственно
• Применение эритроцитафереза
  • Беременным женщинам с МПН при наличии показаний
    • Эритроцитоз (эритроциты >5,5×10*12/л) и гематокрит более 45% при впервые выявленной во время беременности ИП
• Прием комплекса витаминов группы В
  • Всем женщинам с МПН на протяжении всей беременности и послеродового периода
• Проведение профилактики тромботических осложнений перед родоразрешением
  • Всем беременным с МПН
    • Ношение медицинского компрессионного трикотажа в процессе родоразрешения
    • Прекращение приема препаратов #ацетилсалициловой кислоты** за 7-14 нед. до родоразрешения
    • Проведение регионарной аналгезии или анестезии не ранее чем через 12 ч после последней профилактической дозы НМГ и не ранее чем через 24 ч после последней лечебной дозы НМГ
    • Прекращение введения НМГ в профилактических дозах за 24 ч до планового кесарева сечения и возобновление через 3 ч после его окончания (или через 4 ч после удаления эпидурального катетера)
• Послеродовой период — наиболее опасный по развитию ВТЭО
  • Сохранение характерных для беременности изменений системы гемостаза в течение 6 нед. после родов
• Продолжение введения #интерферона альфа-2b**
  • Пациенткам в послеродовом периоде, если лечение проводилось во время беременности и/или существовал высокий тромбогенный риск
• Продолжение приема #ацетилсалициловой кислоты** в дозе 50–100 мг/сут
  • Всем пациенткам с МПН в течение 6 нед. послеродового периода, кроме лиц с наличием в анамнезе кровотечений вне или во время предыдущих беременностей
• Применение НМГ в профилактических дозах
  • Пациенткам в течение 6 нед. послеродового периода при наличии дополнительных факторов тромбофилии, при тромбозах крупных сосудов в анамнезе, обусловленных наличием МПН, а также при других факторах риска ВТЭО
• Подавление лактации по общепринятым схемам
  • Пациенткам в послеродовом периоде при необходимости проведения терапии ИФН альфа-2b в связи с тем, что препарат проникает в грудное молоко
    • Для предотвращения развития тромбоцитопении у новорожденных
• Назначение комплекса витаминов группы В
  • Всем пациенткам на протяжении послеродового периода
• Ношение компрессионного трикотажа
  • Пациенткам в течение 6 недель после родов
• Подтверждение эффективности лечения сохранением клинико-гематологической ремиссии заболевания
  • Пациенткам с МПН
    • Оценка данных объективного обследования, показателей крови, результатов УЗИ органов брюшной полости (размер печени и селезенки), гистологического исследования костного мозга
• Возможность нормального течения беременности и родов при адекватно подобранном лечении
  • Отсутствие влияния беременности на течение МПН
  • Соответствие физического развития детей, частоты врожденной и приобретенной патологии новорожденных у женщин с МПН аналогичным показателям у женской популяции населения в целом