Пищевая аллергия

Определение Пищевая аллергия - это вызванная приемом пищевого продукта патологическая реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы (специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не IgE-опосредованные) или их сочетание - реакции смешанного типа) Термин «Пищевая гиперчувствительность» не отражает патогенетических механизмов ПА, поэтому его применение в отношении иммунологически обусловленных реакций на пищу в настоящее время нецелесообразно Этиология патогенез Молекулярная масса большинства пищевых аллергенов составляет 10000-70000 Da. В подавляющем большинстве случаев причинно-значимыми аллергенами при ПА являются: Белки пищевых продуктов Простые Сложные (гликопротеины) Полипептиды Гаптены, которые соединяются с белками пищи Пищевые аллергены - любые вещества, зачастую белковой природы, стимулирующие выработку IgE или клеточный иммунный ответ В так называемую «большую восьмерку» продуктов, наиболее часто вызывающих аллергические реакции, входят: Коровье молоко Куриное яйцо Арахис Орехи Рыба Морепродукты Пшеница Соя Белок коровьего молока Ведущий по клинической значимости аллерген раннего детского возраста Заболеваемость истинной аллергией к БКМ: На 1-м году жизни - 2-3% среди грудных детей К 5 годам – примерно у 80% больных развивается толерантность К возрасту 6 лет заболеваемость снижается до <1% Наиболее часто сенсибилизацию вызывают следующие белки: β-лактоглобулин Лактальбумин Бычий сывороточный альбумин γ-глобулин β-казеины Аллергенные свойства есть и у молока других млекопитающих, в т.ч.козьего Основные аллергены молока практически не теряют своей активности после термической обработки, пастеризации или сушки Вскармливание детей молочными смесями приводит к чрезмерному поступлению чужеродного белка, что приводит к ранней сенсибилизации к БКМ У детей на грудном вскармливании также может развиться клинически значимая аллергия к БКМ за счет проникновения пищевых белков в грудное молоко Куриный белок Заболеваемость по возрасту: К 4 годам развивают толерантность - 4% К 6 годам - в 12% случаев При исходной IgE-опосредованной реакции на овомукоид толерантность с возрастом не достигается Определяется 13 белковых аллергенов, наиболее значимые из них: Овомукоид Овальбумин Кональбумин Лизоцим Овоглобулин Леветин желтка Около 50% пациентов с аллергией к куриному яйцу способны переносить небольшие количества яичных белков в интенсивно термически обработанных продуктах Соя, соевый белок Наиболее выраженной аллергенной активностью обладают: Глицинин – 11S глобулин, 7S глобулин Конглицин (β и γ-фракции), особенно его β-фракция Выявление специфических IgE к Gly m5 и/или Gly m6 определяет тяжелое течение аллергии с системными реакциями В случае сопутствующей сенсибилизации к березе, употребление необработанной сои может спровоцировать развитие анафилаксии Изолированная сенсибилизация к профилину или гликопротеинам сои (наличие антител к Gly m4) сопровождается: Легкими симптомами орального аллергического синдрома Отсутствием клинических проявлений Указывает на толерантность к термически обработанной сое Арахис Заболеваемость по возрасту: Лишь у 20% детей сенсибилизация в первые 2 года жизни В дальнейшем возрасте развивается толерантность Белки арахиса содержат широкий спектр аллергенов, основные из них: Вицилин Профилин Конглютин Глицинин Арахис широко применяется в пищевой промышленности и часто становится так называемым «скрытым аллергеном» После обжаривания и варки его аллергенные свойства усиливаются Аллергия характеризуется тяжелыми реакциями, в т.ч. анафилаксией Орехи В группу орехов входят: Грецкие орехи Орех-пекан Фисташки Кешью Бразильские орехи Орехи букового дерева Каштаны Фундук Миндаль Орех макадамия и др. В орехах содержатся запасные белки 7S и 11S глобулины, обладающие выраженными аллергенными свойствами и приводящие к перекрестной реакции Белки злаков Заболеваемость по возрасту: Сенсибилизация к злакам обычно развивается не ранее второго полугодия жизни на фоне введения прикорма К 4 годам более чем у 50% детей развивается толерантность к глиадину Наиболее выраженными аллергенными свойствами обладают: Глиадин пшеницы Глютен ржи, ячменя и овса Белки кукурузы, риса, гречихи Чувствительность к ω-5-глиадину (Tri a 19) свидетельствует о высоком риске развития немедленных реакций у детей Для изолированной сенсибилизации к профилину или гликопротеинам пшеницы обычно характерны: Проявления орального аллергического синдрома Отсутствие клинических симптомов Развитие толерантности к термически обработанной пшенице Рыба и морепродукты Аллергия на рыбу с возрастом не имеет тенденции к уменьшению, сохраняясь у подростков и взрослых, как правило, всю жизнь Наиболее аллергенными свойствами обладает саркоплазматический белок из группы парвальбуминов, для котрого характерно: Выраженная термостабильность При кипячении: Переходит в паровой дистиллят Имеет специфический запах Становится ингаляционным аллергеном для сенсибилизированных лиц К морепродуктам , обладающим выраженными аллергенными свойствами, относятся: Ракообразные (креветки, крабы, раки, лобстеры) Моллюски (мидии, гребешки, устрицы, кальмар, осьминог и др.) Аллергены рыбы и морепродуктов способны вызывать тяжелые системные реакции при попадании даже крайне малого количества аллергена в организм Кофе, какао и шоколад, цитрусовые, клубника, земляника, мед: Могут являться причиной аллергических реакций Усиливать имеющиеся проявления ПА за счет реакций неиммунного характера Способствуют высвобождению медиаторов из клеток-мишеней: Гистамина Тирамина Гистаминолибераторов Другие причины ПА Перекрестные аллергические реакции на различные пищевые продукты Иные аллергены (в основном – пыльцевые и эпидермальные) Реакции на пищевые добавки и другие химические вещества Распространенность реакций на пищевые добавки Анафилактические реакции могут развиваться в ответ на употребление продуктов, содержащих добавки натурального происхождения, полученные из растений, насекомых или животных аннато (Е160b), кармин (Е120), шафран, эритритол (ERT), гуаровую камедь (Е412), каррагинан, желатин, пектин В целом в популяции составляет 0,01-0,2% У пациентов с атопией – от 2 до 7% Чувствительность к сульфитам у пациентов с бронхиальной астмой встречается в 5% Сульфиты и их производные, салицилаты, бензойная кислота (Е–210) и ее производные (Е 211– Е 219), а также тартразин (Е102) являются добавками, наиболее часто вызывающими обострение бронхиальной астмы Чувствительностью к салицилатам обладает около 2,5 % населения ЕС Белки, обусловливающие наличие перекрестной сенсибилизации к аллергенам различного происхождения Эпидемиология По данным ВОЗ проявления ПА встречаются ~ у 2,5% населения Наиболее часто в младенческом и раннем детском возрасте Симптомы ПА в анамнезе отмечаются у 17,3% детей Среди детей, страдающих атопическим дерматитом, частота ПА >30% Распространенность доказанной ПА в развитых странах: Среди детей раннего возраста составляет 6–8% В подростковом возрасте — 2–4% У взрослых — 2% МКБ L20.8 – Другие атопические дерматиты L27.2 - Дерматит, вызванный съеденной пищей К52.2 - Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит T78.1 – Другие проявления патологической реакции на пищу Формулировка диагноза Пищевая аллергия представляет собой патогенетический механизм формирования определенных заболеваний и/или симптомокомплексов , не являясь нозологическим диагнозом, поэтому сведения о причинно-значимых аллергенах следует включать в полный клинический диагноз после обозначения основного заболевания: Атопический дерматит, распространенная форма, среднетяжелое течение, обострение. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока, белок пшеницы) (L20.8) Аллергическая крапивница. Пищевая аллергия (аллергия на белки куриного яйца) (L50.0) Аллергический гастроэнтерит и колит. Пищевая аллергия (К52.2) Классификация Классификация основана на клинико-иммунологическом принципе(EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines, 2014) Патология Особенности развития клинических проявлений Возраст Прогноз IgE-опосредованные реакции Оральный аллергический синдром (ПА, обусловленная сенсибилизацией к пыльце) Зуд, легкий отек ограничивается полостью рта Начало проявлений после установления поллиноза (у детей реже, чем у взрослых) Возможно как персистирование, так и зависимость от сезона Крапивница/ангиоотек При приеме внутрь или при контакте Дети страдают чаще Зависит от причинно-значимого аллергена Риноконъюнктивит/ астма Может сопровождать проявления ПА (редко) Проявления возможны при вдыхании аэрозоля аллергена У младенцев и детей чаще, чем у взрослых (исключение – профессиональные заболевания) Зависит от причинно-значимого аллергена Гастроинтестинальные симптомы Тошнота, рвота, боли в животе и диарея, вызванные приемом пищи Любой Зависит от причинно-значимого аллергена Анафилаксия Быстрая прогрессирующая мультисистемная реакция Любой Зависит от причинно-значимого аллергена Анафилаксия при пищевой аллергии, индуцированная физической нагрузкой Пища провоцирует анафилаксию только в случае дальнейшей физической нагрузки Дети, подростки Персистирует Смешанные IgE-опосредованные и клеточные реакции Атопический дерматит Ассоциируется с пищевой аллергией у 30-40% детей со среднетяжелым и тяжелым АтД У детей младшего возраста чаще Обычно разрешается к более старшему возрасту Эозинофильная гастроинтестинальная патология Симптоматика зависит от уровня ЖКТ, вовлеченного в процесс и степени эозинофильного воспаления Любой Чаще персистирует Проявления, опосредованные клеточными реакциями Индуцированный пищей проктит, проктоколит, энтероколит Слизь и кровь в стуле Преимущественно младенцы Обычно разрешается к более старшему возрасту Индуцированная пищей энтеропатия Хронические проявления: рвота, диарея, отставание в росте, вялость При повторных введении после ограничения: рвота, диарея, гипотензия в течение 2 ч после приема Преимущественно младенцы Обычно разрешается к более старшему возрасту О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Союз педиатров России Год утверждения: 2018 Частота пересмотра: каждые 3 года