Пищевая аллергия

• Пищевая аллергия — это вызванная приемом пищевого продукта патологическая реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы (специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не IgE-опосредованные) или их сочетание — реакции смешанного типа)
• Термин «пищевая гиперчувствительность» не отражает патогенетических механизмов ПА, поэтому его применение в отношении иммунологически обусловленных реакций на пищу в настоящее время нецелесообразно

• Молекулярная масса большинства пищевых аллергенов составляет 10000-70000 Da. В подавляющем большинстве случаев причинно-значимыми аллергенами при ПА являются:
  • Белки пищевых продуктов
    • Простые
    • Сложные (гликопротеины)
  • Полипептиды
  • Гаптены, которые соединяются с белками пищи
• Пищевые аллергены — любые вещества, зачастую белковой природы, стимулирующие выработку IgE или клеточный иммунный ответ
• В так называемую «большую восьмерку» продуктов, наиболее часто вызывающих аллергические реакции, входят: 
  • Коровье молоко
  • Куриное яйцо
  • Арахис
  • Орехи
  • Рыба
  • Морепродукты
  • Пшеница
  • Соя 

Белок коровьего молока

• Ведущий по клинической значимости аллерген раннего детского возраста.
• Заболеваемость истинной аллергией к БКМ:
  • На 1-м году жизни — 2-3% среди грудных детей
  • К 5 годам – примерно у 80% больных развивается толерантность
  • К возрасту 6 лет заболеваемость снижается до <1%

• Наиболее часто сенсибилизацию вызывают следующие белки:
  • β-лактоглобулин
  • Лактальбумин
  • Бычий сывороточный альбумин
  • γ-глобулин
  • β-казеины
• Аллергенные свойства есть и у молока других млекопитающих, в т.ч.козьего
• Основные аллергены молока практически не теряют своей активности после термической обработки, пастеризации или сушки
• Вскармливание детей молочными смесями приводит к чрезмерному поступлению чужеродного белка, что приводит к ранней сенсибилизации к БКМ
• У детей на грудном вскармливании также может развиться клинически значимая аллергия к БКМ за счет проникновения пищевых белков в грудное молоко

Куриный белок

• Заболеваемость по возрасту: 
  • К 4 годам развивают толерантность —  4%
  • К 6 годам — в 12% случаев
  • При исходной IgE-опосредованной реакции на овомукоид толерантность с возрастом не достигается
• Определяется 13 белковых аллергенов, наиболее значимые из них:

• • Овомукоид
  • Овальбумин
  • Кональбумин
  • Лизоцим
  • Овоглобулин
  • Леветин желтка

• Около 50% пациентов с аллергией к куриному яйцу способны переносить небольшие количества яичных белков в интенсивно термически обработанных продуктах

Соя, соевый белок

• Наиболее выраженной аллергенной активностью обладают: 
  • Глицинин – 11S глобулин, 7S глобулин
  • Конглицин (β и γ-фракции), особенно его β-фракция
• Выявление специфических IgE к Gly m5 и/или Gly m6 определяет тяжелое течение аллергии с системными реакциями
• В случае сопутствующей сенсибилизации к березе, употребление необработанной сои может спровоцировать развитие анафилаксии
• Изолированная сенсибилизация к профилину или гликопротеинам сои (наличие антител к Gly m4) сопровождается:
  • Легкими симптомами орального аллергического синдрома
  • Отсутствием клинических проявлений
  • Указывает на толерантность к термически обработанной сое

Арахис 

• Заболеваемость по возрасту: 
  • Лишь у 20% детей сенсибилизация в первые 2 года жизни
  • В дальнейшем возрасте развивается толерантность
• Белки арахиса содержат широкий спектр аллергенов, основные из них: 
  • Вицилин
  • Профилин
  • Конглютин
  • Глицинин
• Арахис широко применяется в пищевой промышленности и часто становится так называемым «скрытым аллергеном»
• После обжаривания и варки его аллергенные свойства усиливаются
• Аллергия характеризуется тяжелыми реакциями, в т.ч. анафилаксией

Орехи

• В группу орехов входят:
  • Грецкие орехи
  • Орех-пекан
  • Фисташки
  • Кешью
  • Бразильские орехи
  • Орехи букового дерева
  • Каштаны
  • Фундук
  • Миндаль
  • Орех макадамия и др. 

• В орехах содержатся запасные белки 7S и 11S глобулины, обладающие выраженными аллергенными свойствами и приводящие к перекрестной реакции

Белки злаков

• Заболеваемость по возрасту:
  • Сенсибилизация к злакам обычно развивается не ранее второго полугодия жизни на фоне введения прикорма
  • К 4 годам более чем у 50% детей развивается толерантность к глиадину
• Наиболее выраженными аллергенными свойствами обладают:
  • Глиадин пшеницы
  • Глютен ржи, ячменя и овса
  • Белки кукурузы, риса, гречихи
• Чувствительность к ω-5-глиадину (Tri a 19) свидетельствует о высоком риске развития немедленных реакций у детей
• Для изолированной сенсибилизации к профилину или гликопротеинам пшеницы обычно характерны:
  • Проявления орального аллергического синдрома
  • Отсутствие клинических симптомов
  • Развитие толерантности к термически обработанной пшенице 

Рыба и морепродукты

• Аллергия на рыбу с возрастом не имеет тенденции к уменьшению, сохраняясь у подростков и взрослых, как правило, всю жизнь
• Наиболее аллергенными свойствами обладает саркоплазматический белок из группы парвальбуминов, для котрого характерно:
  • Выраженная термостабильность
  • При кипячении:
    • Переходит в паровой дистиллят
    • Имеет специфический запах
    • Становится ингаляционным аллергеном для сенсибилизированных лиц
• К морепродуктам, обладающим выраженными аллергенными свойствами, относятся: 
  • Ракообразные (креветки, крабы, раки, лобстеры)
  • Моллюски (мидии, гребешки, устрицы, кальмар, осьминог и др.)
  • Аллергены рыбы и морепродуктов способны вызывать тяжелые системные реакции при попадании даже крайне малого количества аллергена в организм

Кофе, какао и шоколад, цитрусовые, клубника, земляника, мед: 

• Могут являться причиной аллергических реакций
• Усиливать имеющиеся проявления ПА за счет реакций неиммунного характера 
• Способствуют высвобождению медиаторов из клеток-мишеней:
  • Гистамина
  • Тирамина
  • Гистаминолибераторов

Другие причины ПА

• Перекрестные аллергические реакции на различные пищевые продукты
• Иные аллергены (в основном – пыльцевые и эпидермальные)
• Реакции на пищевые добавки и другие химические вещества
• Распространенность реакций на пищевые добавкиАнафилактические реакции могут развиваться в ответ на употребление продуктов, содержащих добавки натурального происхождения, полученные из растений, насекомых или животных аннато (Е160b), кармин (Е120), шафран, эритритол (ERT), гуаровую камедь (Е412), каррагинан, желатин, пектин
  • В целом в популяции составляет 0,01-0,2%
  • У пациентов с атопией – от 2 до 7%
  • Чувствительность к сульфитам у пациентов с бронхиальной астмой встречается в 5%Сульфиты и их производные, салицилаты, бензойная кислота (Е–210) и ее производные (Е 211– Е 219), а также тартразин (Е102) являются добавками, наиболее часто вызывающими обострение бронхиальной астмы
  • Чувствительностью к салицилатам обладает около 2,5 % населения ЕС
• Белки, обусловливающие наличие перекрестной сенсибилизации к аллергенам различного происхождения

• По данным ВОЗ проявления ПА встречаются ~ у 2,5% населения
• Наиболее часто в младенческом и раннем детском возрасте
• Симптомы ПА в анамнезе отмечаются у 17,3% детей
• Среди детей, страдающих атопическим дерматитом, частота ПА >30%
• Распространенность доказанной ПА в развитых странах:
  • Среди детей раннего возраста составляет 6–8%
  • В подростковом возрасте — 2–4%
  • У взрослых — 2%

• L20.8 – Другие атопические дерматиты
• L27.2 — Дерматит, вызванный съеденной пищей
• К52.2 — Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит
• T78.1 – Другие проявления патологической реакции на пищу

• Пищевая аллергия представляет собой патогенетический механизм формирования определенных заболеваний и/или симптомокомплексов, не являясь нозологическим диагнозом, поэтому сведения о причинно-значимых аллергенах следует включать в полный клинический диагноз после обозначения основного заболевания:
  • Атопический дерматит, распространенная форма, среднетяжелое течение, обострение. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока, белок пшеницы) (L20.8)
  • Аллергическая крапивница. Пищевая аллергия (аллергия на белки куриного яйца) (L50.0)
  • Аллергический гастроэнтерит и колит. Пищевая аллергия (К52.2)

Классификация основана на клинико-иммунологическом принципе(EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines, 2014)

• Оральный аллергический синдром
  • Обусловлен сенсибилизацией к пыльце
  • Характерно:
    • Зуд
    • Легкий отек ограничивается полостью рта
    • Начало проявлений после установления поллиноза
    • Возможно как персистирование, так и зависимость от сезона

• Крапивница/ангиоотек
  • Возникают при приеме внутрь или при контакте с пищевым продуктом
• Риноконъюнктивит/астма
  • Редкие проявления ПА, возможны при вдыхании аэрозоля аллергена
  • У младенцев и детей встречается чаще, чем у взрослых
• Гастроинтестинальные симптомы
  • Вызваны приемом пищи
    • Тошнота
    • Рвота
    • Боли в животе
    • Диарея
• Анафилаксия
  • Быстрая прогрессирующая мультисистемная реакция
• Анафилаксия при пищевой аллергии, индуцированная физической нагрузкой
  • Пища провоцирует анафилаксию только в случае дальнейшей физической нагрузки
• Атопический дерматит
  • Ассоциируется с ПА у 30-40% детей со среднетяжелым и тяжелым АтД, у детей младшего возраста — чаще
• Эозинофильная гастроинтестинальная патология
  • Симптоматика зависит от уровня ЖКТ, вовлеченного в процесс и степени эозинофильного воспаления
• Индуцированный пищей проктит, проктоколит, энтероколит
  • Характерна слизь и кровь в стуле
  • Преимущественно встречается у младенцев
  • Обычно разрешается к более старшему возрасту
• Индуцированная пищей энтеропатияПри повторном введении продукта после элиминации характерны: рвота, диарея, гипотензия в течение 2 ч после приема
  • Хронические проявления: 
    • Рвота
    • Диарея
    • Отставание в росте
    • Вялость
  • Преимущественно встречается у младенцев
  • Обычно разрешается к более старшему возрасту

Разработчик клинической рекомендации

• Союз педиатров России

Год утверждения: 2018

Частота пересмотра: каждые 3 года