Пищевод Барретта UpToDate
0/0
0/0
Определение
- Пищевод Барретта
-
- Метапластический столбчатый эпителий заменяет многослойный плоский эпителий, который в норме выстилает дистальный отдел пищевода
- Развивается вследствие ГЭРБ
- Предрасполагает к развитию аденокарциномы пищевода
- Длинный сегмент пищевода Барретта ≥3 см
- Короткий сегмент пищевода Барретта <3 см
Этиология и патогенез
Факторы риска
- ГЭРБ
- Увеличение риска развития пищевода Барретта в 5 раз
- У пациентов с пептической стриктурой чаще встречается пищевод Барретта, чем у пациентов без стриктур
- Центральное или абдоминальное ожирение
- Увеличение риска развития пищевода Барретта у пациентов с ИМТ >30 кг/м2
- Семейный анамнез
- Пищевод Барретта обнаруживается у 28% родственников первой степени родства пациентов с аденокарциномой пищевода
- Курение
- Риск развития пищевода Барретта в 1,7 раза выше у курильщиков, чем у некурящих без ГЭРБ, и в 1,6 раза выше, чем у некурящих с ГЭРБ
Патофизиология
Механизм повреждения пищевода
- Возникает в результате ГЭРБ
- Рефлюкс желудочной кислоты
- Рефлюкс других повреждающих веществ
Воздействие желудочной кислоты
- При длинном сегменте
- Предрасположенность к забросу желудочного содержимого
- Часто бессимптомно
- Пищевод Барретта развивает в течение менее 1 года
- Прогрессирование симптомов ГЭРБ наблюдается редко
- Предрасположенность к забросу желудочного содержимого
- При коротком сегменте
- Симптомы ГЭРБ обычно отсутствуют
- Развитие кишечной метаплазии связано с регургитацией желудочного сока и остальных повреждающих веществ
- Накапливаются в кислотном кармане в проксимальном отделе кардии желудка, который избегает буферного воздействия пищи и остаётся высококислотным
Воздействие других повреждающих веществ
- Оксид азота (NO)
- Образуется из пищевых нитратов в зеленых и листовых овощах
- Большая часть нитрата всасывается в тонком кишечнике и выводится в неизмененном виде с мочой
- 25% концентрируется слюнными железами и секретируется в рот, где бактерии на языке восстанавливают переработанный нитрат до нитрита
- Нитрит встречается с кислым желудочным соком и быстро превращается в NO
- После приема нитратов высокие уровни NO обнаруживаются в желудочно-пищеводном переходе
- Оксид азота может быть генотоксичным и потенциально канцерогенным
- Образуется из пищевых нитратов в зеленых и листовых овощах
- Желчь
- Рефлюкс желчи способствует канцерогенезу при пищеводе Барретта
Развитие метаплазии
- Пищевод Барретта развивается в результате процесса метаплазии, при котором один вид полностью дифференцированной ткани заменяется другой тканью
- Метапластические столбчатые клетки пищевода Барретта более устойчивы к повреждениям, вызванным рефлюксом, чем нативные плоские клетки
- У большей части пациентов повреждение слизистой оболочки, вызванное рефлюксом, устраняется путем регенерации большего количества плоских клеток
- У некоторых пациентов поврежденный рефлюксом пищевод восстанавливается путем столбчатой метаплазии, при которой столбчатые клетки заменяют плоские клетки
→ Малигнизация
Факторы риска и защитные факторы
- Риск развития рака у пациентов с пищеводом Барретта
- Увеличивается с возрастом
- Лица мужского пола
- Длинный сегмент
- Рефлюкс кислот и солей желчных кислот может вызвать окислительное повреждение ДНК и двухцепочечные разрывы ДНК в эпителиальных клетках пищевода Барретта
- Агенты, вызывающие двухцепочечные разрывы — канцерогены
- Ингибиторы протонной помпы
- Усиливают дифференцировку эпителиальных клеток
- Снижают пролиферацию ткани
- Ингибиторы ЦОГ-2
- Антипролиферативное и проапоптотическое действие в клеточных линиях аденокарциномы пищевода
- Препятствуют пролиферации клеток in vitro
- Импульсное воздействие кислоты увеличивает пролиферацию клеток, но постоянное воздействие кислоты снижает пролиферацию клеток
- H. pylori защищает пищевод от
- ГЭРБ
- Пищевода Барретта
- Дисплазии пищевода Барретта
- Аденокарциномы пищевода
- Способствует развитию хронического гастрита, который препятствует выработке кислоты
Гистологические изменения
Дисплазия
- Столбчатая метаплазия пищевода предрасполагает к развитию аденокарциномы
- Гистопатология дисплазии
- Цитологические аномалии
- Увеличение ядра
- Плеоморфизм
- Гиперхроматизм
- Клеточное расслоение
- Атипичные митозы
- Нарушение созревания цитоплазмы
- Архитектурные аномалии
- Скученность канальцев и ворсинчатых поверхностей
- Цитологические аномалии
- Наличие этих аномалий предполагает, что ткань подверглась генетическому/эпигенетическому повреждению, что приводит к клональной пролиферации клеток с аномальной дифференцировкой и предрасположенностью к злокачественным новообразованиям
- Классификация дисплазии
- Низкая степень
- Высокая степень
Аденокарцинома
- Аденокарциномы, охватывающие желудочно-пищеводный переход, встречаются в два раза чаще, чем аденокарциномы, которые возникают напрямую из пищевода
Молекулярные механизмы
- Канцерогенез в метапластических клетках начинается с генетических и эпигенетических изменений, которые
- Активируют протоонкогены или
- Отключают гены-супрессоры опухолей или
- Сочетание обоих изменений
- Неопластическая прогрессия включает изменения в генах-супрессорах опухолей
- P53 (TP53)
- P16 (CDKN2A)
- Протоонкоген циклина D1
- Большинство опухолей при метаплазии пищевода Барретта развиваются по «пути удвоения генома»
- Приобретение мутации р53 с последующим удвоением всего генома
- Нестабильность генома
- Амплификация онкогена
- Злокачественная трансформация
- Приобретение мутации р53 с последующим удвоением всего генома
- Рефлюкс желчных кислот также способствует канцерогенезу в пищеводе Барретта
- Повреждение ДНК
- Активация пути NF-κB в метапластических клетках
- Предотвращение апоптоза при метаплазии
- Рефлюкс желчных кислот может одновременно повредить ДНК и активировать процесс, который обеспечивает выживание клеток с мутациями, вызывающими рак
Эпидемиология
Распространенность
- Обнаруживается при эндоскопическом обследовании у людей в возрасте около 55 лет
- Редко встречается у детей
- Выявляется в 2-3 раза чаще у мужчин, чем у женщин
- Более высокая распространенность у европеоидной расы, а самая низкая у негроидной расы
- Распространенность короткого сегмента пищевода Барретта выше, чем длинного сегмента пищевода Барретта
Риск развития рака
Заболеваемость раком и смертность
- Ежегодная заболеваемость раком у пациентов с пищеводом Барретта — 0,1-3,0%
- Риск развития рака выше у
- Мужчин
- Пожилых пациентов
- Пациентов с длинными сегментами пищевода Барретта
- Пациенты с пищеводом Барретта чаще умирают от причин, не связанных с раком пищевода
Дисплазия как маркер риска
- У 60% пациентов аденокарцинома пищевода развиваются из-за хромосомной нестабильности при метаплазии
- Риск прогрессирования диспластического пищевода Барретта в аденокарциному пищевода составляет 0,2-14,0% в год и зависит от исходной степени дисплазии
Критерии скорости прогрессирования аденокарциномы пищевода
- В общей популяции больных пищеводом Барретта – 0,25% в год
- С дисплазией низкой степени — 0,54% в год
- С неопределенной дисплазией — 0,2-1,2% в год
- С дисплазией высокой степени — 4-8% в год
Клиническая картина
- Кишечная столбчатая метаплазия при пищеводе Барретта не вызывает специфических симптомов
- Характерна симптоматика ГЭРБ
- Изжога
- Рвота
- Изъязвления или стриктуры у пациентов с пищеводом Барретта
- Дисфагия
- Одинофагия
- Желудочно-кишечные кровотечения
- Короткий сегмент пищевода Барретта не связан с симптомами ГЭРБ
Диагностика
Показания к диагностике
- Множественные факторы риска развития аденокарциномы
- Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
- Возраст ≥50 лет
- Мужской пол
- ГЭРБ
- Европеоидная раса
- Центральное или абдоминальное ожирение
- Курение
- Подтвержденный анамнез пищевода Барретта или аденокарциномы пищевода у родственника первой степени родства
- Эрозивный эзофагит
→ Инструментальная диагностика
Характеристика эндоскопической диагностики
- Чувствительность эндоскопии связана с длиной пораженной слизистой оболочки при пищеводе Барретта
- В основном обнаруживается у пациентов с длинным сегментом
- Пищевод Барретта следует заподозрить, если плоскостолбчатый переход расположен на ≥1 см проксимальнее желудочно-пищеводного отверстия
- При эндоскопии в белом свете пищевод Барретта имеет характерный оранжево-розовый цвет
Ориентиры для постановки диагноза
- Плоскостолбчатый переход (Z-линия)
- Столбчатый эпителий имеет красноватый цвет и бархатистую текстуру
- Плоский эпителий бледный и блестящий
- Сопоставление этих эпителиев на чешуйчато-столбчатом соединении образует видимую линию — Z-линия
- Желудочно-пищеводное соединение
-
- Уровень, на котором заканчивается пищевод и начинается желудок
- Проксимальная часть продольных складок желудка — Западное определение
- Дистальная часть нижних палисадных сосудов пищевода — Японское определение
- Мелкие, продольно ориентированные кровеносные сосуды в дистальном отделе пищевода
- Для оценки желудочно-пищеводного соединения необходимо аспирировать воздух из желудка
Оценка распространённости поражения
- Исследование проводится по Пражским критериям
- Измерения следует проводить во время извлечения эндоскопа, когда стержень инструмента прямой
- Окружная протяженность (значение C)
-
- Глубина введения эндоскопа в желудочно-пищеводное соединение — глубина введения эндоскопа от окружной протяженности предполагаемого столбчатого эпителия
- Максимальная протяженность (значение M)
-
- Глубина введения эндоскопа в желудочно-пищеводное соединение — глубина введения эндоскопа от максимальной протяженности столбчатого эпителия
Принципы биопсии
- Для каждого 2-сантиметрового сегмента необходимо получить не менее четырех биопсий
- Образцы не следует брать из нормально выглядящей Z-линии или неправильной Z-линии, простирающейся <1 см вверх по пищеводу
Гистологическая картина
- Слизистая оболочка кардиального отдела желудка
- В области желудочно-пищеводного соединения — аномальная метапластическая выстилка в следствие ГЭРБ
- Столбчатая слизистая оболочка
- Извилистые трубчатые железы, состоящие из слизеобразующих клеток
- Слизистая оболочка кардии простирается на 1 или 2 мм за Z-линию
- Атрофический эпителий или оксинтокардиальный эпителий фундального отдела желудка
- Фовеолярная поверхность со слизеобразующими клетками
- Глубокий железистый слой
- Главные клетки
- Париентальные клетки
- Специализированная кишечная метаплазия
- Наиболее распространенный гистологический тип пищевода Барретта и единственный, имеющий явный злокачественный потенциал
- Бокаловидные клетки — важный диагностический критерий
- Содержат кислые муцины (сиаломуцины и сульфомуцины), которые окрашиваются альциановым синим
- Могут содержать муцины, подобные толстой кишке, которые окрашиваются диамином железа
- Фовеолярный клетки
- Клетки тонкого кишечника
- Столбчатые клетки
- Эндокринные клетки и клетки Панета
→ Иная диагностика
Современная эндоскопическая диагностика
- Увеличительная эндоскопия
- Хромоэндоскопия
- Оптическая когерентная томография
- Электронная хромоэндоскопия
- Узкоспектральная визуализация
- Аутофлуоресцентная эндоскопия
Не эндоскопическая диагностика
- Капсульная губка
- Пациент проглатывает желатиновую капсулу, прикрепленную к нитке и содержащую сжатую сетку
- Сетка обнажается, когда желатиновая капсула растворяется в желудке
- Сетку выводят через пищевод, где собирают образцы клеток, выстилающих просвет пищевода
- Затем биомаркер используется для дифференциации эпителиальных клеток Барретта от столбчатых клеток желудка и плоских клеток пищевода
→ Критерии постановки диагноза
- Диагноз пищевод Барретта устанавливается с помощью ЭГДС и биопсии
- Критерии для постановки диагноза в США
- Столбчатый эпителий выстилает ≥1 см дистального отдела пищевода
- Кишечная метаплазия, характеризующуюся бокаловидными клетками
Лечение
→ Лечение кислотного рефлюкса
- Омепразол 20 мг в день или пантопразол 40 мг в день в течение неопределённого срока
- Увеличение дозы только для устранения симптомов ГЭРБ или лечения рефлюкс-эзофагита
- Причина лечения кислотного рефлюкса
- Развитие хронического воспаления пищевода
- Малигнизация
- Канцерогенное повреждение ДНК в эпителиальных клетках пищевода Барретта
- Развитие хронического воспаления пищевода
- Антирефлюксная хирургия (фундопликация) выбор для пациентов, резистентных к лечению ИПП
- Нет доказательной базы, что фундопликация более эффективна для предотвращения аденокарциномы пищевода, чем медикаментозная терапия
- Агрессивная антирефлюксная терапия может привести к частичной регрессии кишечной метаплазии у пациентов с пищеводом Барретта
→ Лечение дисплазии или внутрислизистой карциномы
- Эндоскопическая эрадикационная терапия
- Эндоскопическая абляция
- Используется тепловая или фотохимическая энергия для разрушения слизистой оболочки Барретта
- Эндоскопическая резекции
- Используется диатермическая ловушка для удаления сегмента слизистой оболочки и подслизистой оболочки пищевода Барретта, а удаленная ткань отправляется на гистологическое исследование
- Эндоскопическая абляция
Дисплазия низкой степени
- Необходимо брать образцы биопсии с интервалом в 1 см, а любые неровности слизистой оболочки следует удалять с помощью эндоскопической резекции
- При подтверждении дисплазии — эндоскопическая эрадикационная терапия с помощью радиочастотной абляции
- Альтернативные методы лечения
- Спрей-криотерапия
- Эндоскопическая резекция всего сегмента слизистой оболочки пищевода Барретта
- Если пациенту не проводят эндоскопическую эрадикационную терапию, то контрольную ЭГДС следует проводить каждые шесть месяцев в течение одного года, а затем ежегодно до тех пор, пока не произойдет реверсия недиспластического пищевода Барретта
Дисплазия высокой степени или внутрислизистая карцинома
- Необходимо брать образцы биопсии с интервалом 1 см, а любые неровности слизистой оболочки следует удалять с помощью эндоскопической резекции
- Факторы, которые следует учитывать при выборе тактики лечения
- Возраст пациента и ожидаемая продолжительность жизни
- Сопутствующие заболевания
- Степень дисплазии
- Местный опыт в хирургии и эндоскопии
- Предпочтения пациента относительно хирургического вмешательства, повторных эндоскопий и принятия возможности рецидива неоплазии при отсутствии эзофагоэктомии
- Если в резецированном образце обнаруживается инвазию в подслизистую оболочку, эндоскопическое лечение не рекомендуется
Эндоскопическая абляция
- Радиочастотная абляция
- Равномерная термическая абляция ограниченной глубины
- Снижает риск малигнизации
- Эндоскопическая криотерапия
- Используется жидкий азот или жидкая закись азота
- Разрушение клеточных мембран
- Апоптоз
- Тромбоз местных кровеносных сосудов
- Индуцирует образование внутриклеточных кристаллов льда
- Не вызывает необратимых изменений в структуре белка
- Сохраняет архитектуру внеклеточного коллагенового матрикса
- Используется жидкий азот или жидкая закись азота
- Последующая терапия ИПП
- Не уничтожает все диспластические клетки
- Частично удаленная метапластическая слизистая оболочка может зажить с наличием вышележащего слоя плоского эпителия, который скрывает «похороненную» метапластическую ткань и из этих остаточных отложений метаплазии развиваются аденокарциномы
Эндоскопическая резекция
- Эндоскопическая резекцию слизистой оболочки
- Иссечение большого сегмента слизистой оболочки пищевода до подслизистой оболочки
- Позволяет получить большие образцы ткани для патологоанатомического исследования
- Можно комбинировать с эндоскопической абляционной терапией
- Эндоскопическая резекция всей слизистой оболочки Барретта не рекомендуется из-за высокой частоты образования стриктур после окружных резекций
- Эндоскопическая подслизистая диссекция
Эзофаготомия
- Единственный метод лечения дисплазии высокой степени
- Резекция всего неопластического эпителия вместе со скрытыми злокачественными новообразованиями и региональными лимфатическими узлами
- Самые высокие показатели смертности
- Средняя продолжительность пребывания в больнице при открытой резекции пищевода — 2 недели
- У 30–50% пациентов развиваются послеоперационные осложнения
- Пневмония
- Аритмия
- Инфаркт миокарда
- Сердечная недостаточность
- Раневая инфекция
- Несостоятельность анастомоза
Лечение инвазивной аденокарциномы пищевода
- Химиолучевая терапия с резекцией пищевода или без нее
- Эндоскопическая резекция в отдельных случаях
→ Другие методы лечения
- Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ингибирующие циклооксигеназу (ЦОГ), могут защищать от развития пищевода Барретта, а у пациентов с установленным пищеводом Барретта – от развития рака
- Кишечная метаплазия пищевода Барретта повышает экспрессию ЦОГ-2, а ингибирование ЦОГ-2 оказывает антипролиферативное и проапоптотическое действие в клеточных линиях аденокарциномы пищевода, ассоциированной с пищеводом Барретта
- Снижают риск развития аденокарциномы пищевода на 40%
- Защитный эффект может быть сильнее, если НПВП комбинировать со статинами
- Селективные ингибиторы ЦОГ-2 не имеют преимуществ в предотвращении прогрессирования пищевода Барретта в дисплазию или рак
Ведение пациентов с пищеводом Барретта
- Цель — выявление дисплазии или аденокарциномы пищевода на ранней стадии для обеспечения эффективного лечения
- ЭГДС с четырехквадрантной биопсией каждые 2 см и обширным трансэпителиальным забором проб с компьютерным трехмерным анализом (WATS-3D) у пациентов с подозрением на пищевод Барретта
- Если при первоначальной эндоскопии не были получены биопсийные материалы — повторное ЭГДС с биопсией в течение года
- Неровности слизистой оболочки сегмента Барретта необходимо резецировать
- ЭГДС с четырехквадрантной биопсией каждые 2 см и обширным трансэпителиальным забором проб с компьютерным трехмерным анализом (WATS-3D) у пациентов с подозрением на пищевод Барретта
- Дальнейшие действия после патологоанатомического исследования биопсийного материала
- Отсутствие дисплазии
- Пациенты с длинными сегментами (≥3 см) — ЭГДС каждые три года
- Пациенты с короткими сегментами (<3 см) — ЭГДС каждые пять лет
- Неопределенная дисплазия
- ИПП два раза в день в течение двух месяцев
- Повторная ЭГДС с забором биоптатов через каждый 1 см
- При подтверждении диагноза — контрольная ЭГДС каждые 12 месяцев или направление пациента в центр, обладающий опытом ведения пациентов с пищеводом Барретта
- Дисплазия низкой степени, дисплазия высокой степени или внутрислизистая карцинома
- Эндоскопическая эрадикационная терапия пациентам, у которых нет признаков подслизистой инвазии в биопсийных образцах
- Эндоскопическая радиочастотная абляция предпочтительна для предотвращения прогрессирования дисплазии
- Отсутствие дисплазии
Методы ведения пациентов
- Осмотр эпителия пищевода Барретта с помощью эндоскопии в белом свете высокого разрешения и хромоэндоскопии (включая виртуальную хромоэндоскопию)
- Осмотр сегмента пищевода Барретта и кардии желудка в ретрофлексии
- Любые видимые отклонения следует устранить с помощью эндоскопической резекции
- Биопсия пищевода по протоколу Seattle
- Каждые 2 см следует брать случайную четырехквадрантную биопсию
- Каждый 1 см у пациентов с подтвержденной дисплазией или подозрением на неё
- Эндоскопические методы для улучшения идентификации диспластических областей при биопсии
- Окрашивание слизистой оболочки витальными красителями (хромоэндоскопия)
- Эндосонография
- Оптическая когерентная томография
- Конфокальная эндомикроскопия
- Виртуальная хромоэндоскопия с использованием узкоспектральной визуализации (NBI)
- Трансэпителиальный забор обширной области с помощью компьютерного трехмерного анализа (WATS-3D)
- Абразивная абляция метаплазии пищевода Барретта с последующим компьютеризированным нейросетевым анализом образца для выявления неоплазии
О статье
- Ссылка на источник: https://pro.uptodatefree.ir/show/2269
- Ссылка на источник: https://pro.uptodatefree.ir/show/2276
- Ссылка на источник: https://pro.uptodatefree.ir/show/2236
