Top.Mail.Ru

Узнать о курсе

О курсе

close-banner
5
5
Войти
Войти
Зарегистрироваться
Клинические рекомендации - Онкология

Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи

Год утверждения 2025
Вся информация Добавить в избранное В избранном
Калькуляторы
Алгоритмы
Определение Этиология и патогенез Эпидемиология МКБ Классификация Клиническая картина Диагностика Лечение Алгоритмы действий врача Реабилитация Профилактика и ДН Организация медицинской помощи Дополнительная информация Критерии оценки качества Информация для пациента О рекомендации Список сокращений

Определение

  • Рак анального канала
    • Группа злокачественных эпителиальных новообразований с плоскоклеточной дифференцировкой, возникающих в области, проксимальной границей которой является верхний край аноректальной линии, а дистальной – место соединения анодермы с перианальной кожей
    • Новообразования, развивающиеся дистальнее края ануса до места перехода в волосистую часть кожи ягодиц (код МКБ-10 С44.5), классифицируются как опухоли кожи (перианальной)
    • Новообразования, затрагивающие преимущественно область анокутанной линии, без значительного распространения в анальный канал, классифицируются как рак анального края

Этиология и патогенез

  • Развитие рака анального канала связано с носительством вирусов папилломы человека онкогенных типов (16, 18 и др.)
  • Механизм заражения и распространения носительства вируса в популяции происходит преимущественно через анальный половой контакт

Эпидемиология

  • Злокачественные опухоли анального канала – сравнительно редкое заболевание, 1–6 % всех злокачественных опухолей прямой кишки 
  • Средний возраст пациентов – 60 лет
  • Среди пациентов преобладают женщины, соотношение с мужчинами составляет 7:1

МКБ

  • Злокачественное новообразование заднего прохода (ануса) и анального канала (C21)
    • C21.0 – Злокачественное новообразование заднего прохода неуточненной локализации
    • C21.1 – Злокачественное новообразование анального канала
    • C21.2 – Злокачественное новообразование клоакогенной зоны
    • C21.8 – Злокачественное новообразование с поражением прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала, выходящим за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
  • Другие злокачественные новообразования кожи (C44)
    • C44.5 – Другие злокачественные новообразования кожи туловища (анальный край и перианальная кожа)
  • При локализации рака кожи в перианальной области принципы диагностики и лечения аналогичны таковым для плоскоклеточного рака анального канала, что позволяет рассматривать данные нозологии в рамках одних клинических рекомендаций

Классификация

Международная гистологическая классификация ВОЗ опухолей анального канала (2019)

  • Основная масса опухолей анального канала (70–80 %) представлена плоскоклеточным раком
  • Аденокарцинома составляет 10–15 %
  • Другие опухоли – не более 3–5 %
  • Определение гистологического типа опухоли имеет ключевое значение в выборе тактики лечения

Эпителиальные опухоли

  • Доброкачественные опухоли
    • Плоскоклеточная папиллома
      • Плоскоклеточная интраэпителиальная опухоль со слабой атипией
      • Плоскоклеточная интраэпителиальная опухоль с тяжелой атипией
  • Злокачественные опухоли
    • Плоскоклеточный рак БДУ
    • Аденокарцинома
    • Нейроэндокринная опухоль БДУ
    • Нейроэндокринная опухоль G1
    • Нейроэндокринная опухоль G2
    • Нейроэндокринная опухоль G3
    • Нейроэндокринный рак БДУ
    • Мелкоклеточный рак
    • Крупноклеточный нейроэндокринный рак.
    • Смешанное нейроэндокринное-ненейроэндокринное новообразование

Изменения эпителия анального канала и перианальной кожи (предраковые изменения/интраэпителиальный рак)

  • 8081/2 Болезнь Боуэна
  • 8542/3 Болезнь Пэджета
  • Опухоли делятся на 
    • Высокодифференцированные
    • Умереннодифференцированные
    • Низкодифференцированные структуры 
    • Недифференцированные
  • Лечение аденокарциномы анального канала подчиняется тем же принципам, что и лечение рака нижнеампулярного отдела прямой кишки (см. соответствующий раздел рекомендаций)
    • Принципы лечения аденокарцином анального канала можно увидеть в разделе рекомендаций, посвященном раку прямой кишки
  • Принципы лечения нейроэндокринных опухолей анального канала и аноректальной меланомы рассмотрены в соответствующих разделах клинических рекомендаций

 

Стадирование

  • Стадирование по системе TNM8 (2017). Опухоли анального канала и перианальной кожи (в пределах 5 см от анокутанной линии) имеют одинаковое стадирование (табл. 1)
    • Символ Т содержит следующие градации
      • ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
      • Т0 – нет данных о наличии первичной опухоли
      • Тis – преинвазивный рак (заболевания Боуэна, Пэджета, анальная интраэпителиальная неоплазия II−III (AIN−II−III)
      • Т1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении
      • Т2 – опухоль больше 2 см, но не больше 5 см в наибольшем измерении
      • Т3 – опухоль больше 5 см в наибольшем измерении
      • Т4 – опухоль любого размера, прорастающая в окружающие органы и ткани (влагалище, уретра, мочевой пузырь). При инвазии опухоли на кожу перианальной области, в подкожную жировую клетчатку, сфинктерный аппарат не классифицируется как Т4
    • Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах
    • К регионарным лимфатическим узлам относятся: лимфатические узлы мезоректума (параректальные, сакральные), внутренние и наружные подвздошные, паховые
      • NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
      • N0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет
      • N1а – метастазы в лимфатические узлы мезоректума, паховые, внутренние подвздошные
      • N1b – метастазы в наружные подвздошные лимфатические узлы
      • N1с – метастазы в наружные и внутренние подвздошные/паховые/мезоректальные лимфатические узлы
    • Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов
      • М0 – отдаленных метастазов нет
      • М1 – наличие отдаленных метастазов

Таблица 1. Стадирование рака анального канала по системе TNM (UICC, 2017,8-е издание)

Традиционное стадирование Система TNM (UICC, 2017, 8-е издание)
Первичная опухоль Регионарные лимфатические узлы Отдаленные метастазы
Стадия 0 Tis N0 M0
Стадия I T1 N0 M0
Стадия IIА T2 N0 M0
Стадия IIВ T3 N0 M0
Стадия III
 IIIA T1/Т2 N1 M0
IIIB T4 N0 M0
IIIC T3/Т4 N1 M0
Стадия IV Т любая N любая M1

Клиническая картина

  • Рак анального канала проявляется 
    • Появлением пальпируемого образования в области заднего прохода
  • Наиболее характерные симптомы 
    • Выделение крови и слизи с калом
    • Боли в области заднего прохода, усиливающиеся при дефекации
    • Ощущение инородного тела в области заднего прохода
  • Может быть случайной находкой при выполнении патологоанатомического исследования операционного материала после операций, выполненной по поводу анальных трещин и геморроя

Диагностика

  • Критерии установления заболевания или состояния
    • Устанавливать диагноз на основании данных патологоанатомического исследования биопсийного материалаУДД 5УУР C

  • Взятие биопсийного материала возможно выполнять во время
    • Клинического осмотра и ректального исследования
    • Аноскопии
    • Ректоскопии
    • Колоноскопии

→ Жалобы и анамнез

  • Сбор жалоб и анамнезаУДД 5УУР C
    • С целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения

→ Физикальное обследование

  • Проводить клинический осмотр всех пациентов с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики, который должен включатьУДД 5УУР C
    • Осмотр перианальной кожи
      • Наличие опухолевых разрастаний 
      • Свищевых отверстий
      • Мацераций
      • Изъязвлений
      • Пальпацию паховых лимфатических узлов (определение наличия увеличенных узлов, их консистенции и подвижности по отношению к подлежащим структурам и коже)
    • Гинекологический осмотр 
      • Для женщин
      • Для оценки распространенности опухоли на заднюю стенку влагалища 
      • Для скрининга рака шейки матки (должно выполняться цитологическое исследование мазка из цервикального канала)
    • Пальцевое исследование прямой кишки для уточнения размеров новообразования

 

  • У 3–5 % пациентов, страдающих раком анального канала, может выявляться синхронный рак шейки матки или цервикальная интраэпителиальная неоплазия

  • Оценка нутритивного статуса до начала лечения УДД 5УУР C
    • У всех пациентов с раком анального канала
      • С целью определения показаний для проведения сопроводительной терапии

→ Лабораторная диагностика

  • Рассматривать проведение исследования уровня антигена плоскоклеточной карциномы (SCC) в кровиУДД 4УУР C
    • Пациентам с раком анального канала
      • Для оценки прогноза и последующего мониторинга эффективности лечения

  • Данный онкологический маркер не имеет доказанного клинического значения при рутинном применении
  • Имеет значение у пациентов с метастатическим заболеванием или исходно местнораспространенным раком анального канала

  • Выполнять анализ на ВИЧ-инфекцию (при положительном результате — анализ для определения количества CD4 клеток (Исследование CD4+ лимфоцитов) и вирусной нагрузки, консультацию врача-инфекциониста)УДД 4УУР C
    • Пациентам, страдающим раком анального канала

Морфологическое исследование после хирургического лечения

  • Пациентам, страдающим раком анального канала, которым была выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала, при этом в морфологическом заключении для полноценной оценки прогностических факторов необходимо отразить следующие параметрыУДД 4УУР C
    • В макроскопическом описании удаленного препарата следует отразить следующие параметры
      • Длина удаленного отрезка кишки (см)
      • При наличии в макропрепарате первичной опухоли смежных органов перечислить их, указав размеры (см)
      • Оценить объем выполненной хирургом диссекции регионарной клетчатки в пределах мезоректальной фасции (по P. Quirke, TME-G1-G3)
      • Оценить объем выполненной хирургом диссекции мышц-леваторов в интерсфинктерной зоне (по P. Quirke, TME-G1-G3)
      • Расположение опухоли на стенке кишки
      • Размеры опухоли (см)
      • Наличие признаков перфорации серозной оболочки кишечной стенки проксимальнее опухоли
      • Расстояние от опухоли до проксимального и дистального краев резекции (см)
      • При наличии двух и более первичных опухолей, отразить пункты 5-8 для каждого новообразования отдельно
    • В микроскопическом описании удаленного препарата следует отразить следующие параметры для определения прогноза заболевания и тактики дальнейшего лечения
      • Гистологический тип инвазивной опухоли (Классификации ВОЗ, 2019 г.)
      • Степень злокачественности опухоли (если применимо)
      • Гистологические тип прединвазивной опухоли-предшественника (при наличии)
      • Глубина инвазии (рТ)
      • Наличие микрососудистой инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован)
      • Наличие интрамуральной венозной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован)
      • Наличие экстрамуральной венозной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован)
      • Указать общее число исследованных лимфатических узлов
      • Указать число лимфатических узлов с метастазами (рN+)
      • Указать число лимфатических узлов с микрометастазами (рN+)
      • Указать число лимфатических узлов с изолированными опухолевыми клетками (рN0)
      • Наличие периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован)
      • Гистологическая градация инвазивного фронта опухоли (tumor-budding) по 3-ступенчатой схеме International Tumor Budding Consensus Conference (2016) – только для аденокарциномы кишечного типа
      • Наличие в периколярной жировой ткани изолированных опухолевых депозитов без предсуществующих структур лимфатического узла (иначе следует относить к метастазу), сосудистых структур (иначе следует относить к сосудистой инвазии) или нервов (иначе следует относить к периневральной инвазии)
      • Наличие поражения проксимального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован).
      • Наличие поражения дистального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован)
      • Указать расстояние в миллиметрах от ближайшего фокуса опухоли (первичный очаг или депозит или метастаз) до маркированного красителем циркулярного края резекции (по P. Quirke)
      • При наличии предшествующей неоадъювантной терапии указать степень регрессии опухоли по шкале Mandard (TRG1 — TRG5)

→ Инструментальная диагностика

  • Выполнять колоноскопию/аноскопию до начала лечения со взятием биопсийного материала для определения оптимального метода лечения.Для получения достаточного количества материала выполнять несколько (3–5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами. План лечения не должен составляться до получения результатов морфологического исследованияУДД 5УУР C
    • Всем пациентам, страдающим раком анального канала

 

  • В анальном канале может встречаться как плоскоклеточный рак, так и аденокарцинома. Принципы лечения этих заболеваний кардинально отличаются, поэтому во всех случаях требуется четкая морфологическая верификация до начала лечения

  • Использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого тазаУДД 3УУР C
    • Всем пациентам, страдающим раком анального канала
      • Для локального стадирования рака анального канала

  • МРТ органов малого таза имеет преимущество в диагностике локального распространения рака анального канала, так как позволяет оценить не только глубину инвазии стенки анального канала, но и состояние всех групп тазовых и паховых лимфатических узлов
  • При наличии противопоказаний к выполнению МРТ органов малого таза показано выполнение компьютерной томографии (КТ) малого таза с внутривенным контрастированием или позитронно-эмиссионной томографии с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) с флудезоксиглюкозой [18F]

  • В заключении МРТ органов малого таза при первичном стадировании рака анального канала и перианальной кожи указывать следующие параметры
    • Максимальный размер и локализацию опухоли
    • Наличие, количество и размер пораженных паховых лимфатических узлов
    • Наличие, количество и размер пораженных мезоректальных лимфатических узлов и лимфатических узлов вдоль нижней брыжеечной артерии
    • Наличие, количество, размер и локализацию пораженных тазовых лимфатических узлов
    • Данные о врастании опухоли в соседние органы и ткани
    • Данные о наличии свищей, паратуморальных абсцессов
  • В заключении МРТ органов малого таза при оценке эффекта ХЛТ указывать 
    • Наличие остаточной опухоли, при её наличии — обязательно указать изменение размеров в динамике по сравнению с предшествующим исследованием
    • Оценить степень фиброзных изменений в структуре опухоли в соответствии с классификацией mrTRG
    • В случае исходного поражения регионарных лимфатических узлов — описать все исходно изменённые лимфатические узлы в динамике по сравнению с предшествующим исследованием
    • При выявлении новых лимфатических узлов, подозрительных на метастатическое поражение — описать в соответствии с правилами, принятыми для первичного стадирования
(A) Осевое МРТ высокого разрешения у пациентки с недавно диагностированным раком анального канала. Первичная опухоль выглядит как полукольцевидное образование с более высокой интенсивностью сигнала (стрелка), чем у анального сфинктера, и занимает передний квадрант. В положении «на 2 часа» наблюдается экстрамуральное распространение на 11 мм, которое инфильтрирует внутренние волокна левой лобковой мышцы и заднюю стенку влагалища.(B) После химиолучевой терапии в переднем квадранте присутствует рубец (стрелка). Больше не наблюдается аномальной интенсивности промежуточного сигнала, указывающей на остаточную активность опухоли, а в анатомических слоях сфинктера, лобково-прямокишечной мышцы и влагалища нет признаков нарушения сигнала опухолью.Источник: Ciombor KK, Ernst RD, Brown G. Diagnosis and Diagnostic Imaging of Anal Canal Cancer. Surg Oncol Clin N Am. 2017 Jan;26(1):45-55. doi: 10.1016/j.soc.2016.07.002. PMID: 27889036; PMCID: PMC10174401.

 

  • Выполнять пункцию паховых лимфатических узловУДД 5УУР C
    • Пациентам, страдающим раком анального канала
      • При подозрении на их метастатическое поражение для уточнения диагноза
(A) Доброкачественные реактивные лимфатические узлы. (B) Злокачественный левый внутренний паховый лимфатический узел (стрелка). (C) Злокачественный мезоректальный лимфатический узел с неровной капсулой (стрелка). (D) Злокачественный паховый лимфатический узел, подтвержденный биопсией.Источник: Ciombor KK, Ernst RD, Brown G. Diagnosis and Diagnostic Imaging of Anal Canal Cancer. Surg Oncol Clin N Am. 2017 Jan;26(1):45-55. doi: 10.1016/j.soc.2016.07.002. PMID: 27889036; PMCID: PMC10174401.

 

  • У значительной доли пациентов по результатам пункции лимфатического узла будет определяться только реактивное воспаление. При подозрении на ложноотрицательные результаты пункции необходимо ее повторение

  • До начала лечения выполнить КТ  или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием УДД 5УУР C
    • Всем пациентам, страдающим раком анального канала
      • Для исключения метастатического поражения органов брюшной полости
  • До начала лечения выполнить КТ органов грудной полости УДД 5УУР C
    • Всем пациентам, страдающим раком анального канала
      • Для исключения метастатического поражения органов грудной клетки
  • Выполнять электрокардиографиюУДД 5УУР C
    • Пациентам, страдающим раком анального канала
      • Для исключения сопутствующих заболеваний и оценки потенциальной переносимости лечения
  • Выполнить до начала лечения остеосцинтиграфию УДД 5УУР C
    • Пациентам, страдающим раком анального канала
      • При подозрении на метастатическое поражение костей скелета с целью его исключения
  • Выполнить взятие биопсийного материала под контролем УЗИ или КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ (выбор зависит от локализации патологического очага) УДД 5УУР C
    •  Пациентам, страдающим раком анального канала
      • В случаях, когда подтверждение метастаз меняет тактику лечения, с целью верификации диагноза
  • Выполнить ПЭТ-КТ с флудезоксиглюкозой [18F] при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТУДД 5УУР C
    • Пациентам, страдающим раком анального канала
      • В случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения

  • Выполнение данного исследования предпочтительно у пациентов с метастатическими и местнораспространенными формами заболевания

  • Выполнить лапароскопию при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшинеУДД 5УУР C
    • Если выявление влияет на тактику лечения
      • Для уточнения стадии заболевания
  • Выполнить МРТ головного мозга с контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга с целью исключенияУДД 5УУР C
    • Пациентам, страдающим раком анального канала
  • По показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечного ритма, исследование функции внешнего дыхания, ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) сосудов шеи и нижних конечностей и т.п.УДД 5УУР C
    • Пациентам, страдающим раком анального канала, при подготовке к хирургическому лечению
      • С целью оценки функционального статуса

→ Иная диагностика

  • Выполнить взятие биопсийного материала повторноУДД 5УУР C
    • Пациентам с подозрением на рак анального канала при сомнительном результате биопсии
      • Для исключения или подтверждения наличия рака анального канала
  • В заключении указывать гистологический тип опухоли и степень ее дифференцировкиУДД 5УУР C
    • Пациентам при положительном результате биопсии
      • Для определения оптимальной тактики лечения
  • Принимать решение о необходимости выполнения повторной биопсии индивидуально, с учетом наличия признаков злокачественного роста по данным эндоскопических и рентгенологических методов обследованияУДД 5УУР C
    • Пациентам с подозрением на рак анального канала при отрицательном результате биопсии
      • Для определения тактики лечения
  • По показаниям проводить дополнительное обследование: консультации врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-невролога и т.п.УДД 5УУР C
    • Пациентам, страдающим раком анального канала, при подготовке к хирургическому лечению
      • С целью оценки функционального статуса
  • Перед началом лечения выполнять исследование CD4+ лимфоцитов и получить консультацию врача-инфекциониста для решения вопроса о проведении антиретровирусной терапииУДД 4УУР C
    • Пациентам, страдающим раком анального канала и ВИЧ-инфекцией, с целью выбора режима химиотерапии на фоне лучевой терапии

 

  • Пациентам с уровнем CD4+ лимфоцитов более 200 клеток/мкл при отсутствии других противопоказаний возможно назначение стандартного курса химиолучевой терапии, как и пациентам с нескомпрометированной иммунной системой

Лечение

  • Назначение и применение лекарственных препаратов в конкретной клинической ситуации определяется их инструкцией с учетом указанных в ней мер предосторожности
    • Необходимо помнить о возможности коррекции доз препаратов исходя из состояния пациента
  • Лечение аденокарциномы анального канала проводится в соответствии с принципами лечения рака нижне-ампулярного отдела прямой кишки и рассматривается в соответствующем разделе рекомендаций
  • Проведение химиолучевой терапии с СОД не менее 50 Гр и комбинированной химиотерапии #митомицином** 10-12 мг/м2 в/в день 1 и лекарственных препаратов из группы аналогов пиримидина УДД 2УУР A
    • Основной метод лечения всех пациентов с неметастатическим плоскоклеточным раком анального канала

→ Принципы проведения лучевой терапии

  • Использовать следующие принципы с целью достижения максимальной эффективности лечения
    • Дистанционная лучевая терапия
      • Проводится ежедневно, фотонами 6–18 МэВ
      • Оптимальным методом является трехмерная конформная лучевая терапия (3DCRT), или модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT, VMAT) (Конформная дистанционная лучевая терапия, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксическая)
      • Предлучевая топометрическая подготовка включает в себя выполнение КТ органов малого таза и МРТ-органов малого таза, давность которых к моменту начала лечения не должна превышать 30 дней. На основании представленных данных формируется план облучения
      • Объем облучения включает первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы
      • Объем облучения на зону регионарного метастазирования должен включать параректальные, обтураторные, внутренние и наружные подвздошные, нижние брыжеечные, паховые лимфатические узлы
      • Верхняя граница поля облучения локализуется на уровне L5-S1 позвонков в случае N0; до бифуркации аорты, в случае N1
      • Нижняя граница поля облучения – 2 см ниже дистального края первичной опухоли
      • На первом этапе проводится лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 44–46 Гр на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования
      • На втором этапе проводится буст на зону исходно определявшихся очагов заболевания
      • Буст проводится с РОД 2 Гр, СОД зависит от исходной распространенности заболевания (СОД 50–52 Гр при Т1–Т2, СОД 54–58 Гр при Т3–Т4); начинается дистанционная лучевая терапия (Конформная дистанционная лучевая терапия) с объемного 3D-планирования и выполняется по технологии конформной лучевой терапии (3DCRT и ее вариантов: IMRT, объемно-модулированная радиотерапия (VMAT)) (Конформная дистанционная лучевая терапия, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксическая)
      • Точность воспроизведения условий лучевой терапии контролируется с помощью системы портальной визуализации в мегавольтном пучке линейного ускорителя электронов – OBI (on board imager) и использования конического киловольтного пучка рентгеновского излучения – CBCT (cone beam computed tomography)
      • При технической доступности возможно применение дистанционной лучевой терапии протонами/тяжелыми ионами, энергией 250 МэВ, с использованием протонных комплексов
      • Допустимо по решению мультидисциплинарной команды использование стереотаксического лучевого воздействия при лечении олигометастатического заболевания
(A) Последовательная визуализация после химиолучевой терапии плоскоклеточной карциномы анального канала. Снимки сверху были сделаны в рамках ежегодного наблюдения и демонстрируют пролеченную опухоль в виде серповидного рубца с низким уровнем сигнала, видимого на уровне лобково-прямокишечной складки в переднем квадранте. При контрольном сканировании через год рубец с низким уровнем сигнала уже не был виден; вместо него наблюдалось заметное утолщение и появление нового промежуточного сигнала в переднем квадранте анального канала. Рецидивирующая опухоль прорастала в собственную мышечную ткань, но не распространялась на заднюю стенку влагалища (стрелка).(B) Послеоперационный вид анального канала после хирургического иссечения опухоли и реконструкции лоскутом. Гистологическое исследование показало, что в аноректальном соединении имеется изъязвленная инвазивная умеренно дифференцированная плоскоклеточная карцинома в переднем квадранте. Опухоль находилась в подслизистой оболочке и собственной мышечной ткани, но не распространялась на леваторы или стенку влагалища.Источник: Ciombor KK, Ernst RD, Brown G. Diagnosis and Diagnostic Imaging of Anal Canal Cancer. Surg Oncol Clin N Am. 2017 Jan;26(1):45-55. doi: 10.1016/j.soc.2016.07.002. PMID: 27889036; PMCID: PMC10174401.
  • При технической доступности использовать IMRT в лечении пациентов с плоскоклеточным раком анального каналаУДД 4УУР C
    • Для снижения частоты побочных эффектов лечения и снижения частоты вынужденных перерывов в курсе лечения 

 

Для ознакомления с некоторой частью планирования лучевой терапии. Зеленые круги — внутрибрюшные лимфатические узлы. Оранжевые круги- наружные подвздошные лимфатические узлы. a: Оконтуривание над общим подвздошным сочленением на уровне L5; b: Первое краниальное смещение на уровне общего подвздошного сочленения; с: включение наружных подвздошных, внутренних подвздошных лимфатических узлов и пресакрального пространства над мочевым пузырём; d: переход паховых и наружных подвздошных узлов (нижний уровень внутренней запирательной артерии) с включением мезоректума, пресакрального пространства и внутренних подвздошных лимфатических узлов. Расширенные границы (1 см) в мочевом пузыре; e: Уровень симфиза. Охват паховых узлов и анального канала с запасом в 2 см; f: каудальная граница пахового лимфатического узла (на 2 см ниже соединения подкожной и бедренной вен) и первичная опухоль в месте первичного очага.Данный процесс именуется “оконтуриванием” в РФ или “контуринг” на мировой арене. Все “обведенные” области получат основную дозу при проведении лучевой терапии.Источник: Dapper H, Schiller K, Münch S, Peeken JC, Borm K, Weber W, Combs SE. Have we achieved adequate recommendations for target volume definitions in anal cancer? A PET imaging based patterns of failure analysis in the context of established contouring guidelines. BMC Cancer. 2019 Jul 29;19(1):742. doi: 10.1186/s12885-019-5970-0. PMID: 31357959; PMCID: PMC6664500.

  • Использование IMRT снижает негематологическую токсичность лечения, число вынужденных перерывов в курсе лечения

  • При проведении лучевой терапии с профилактической целью включать в объем облучения паховые лимфатические узлы вне зависимости от стадии по параметру Т и N первичной опухолиУДД 3УУР B
    • Пациентам, страдающим раком анального канала
  • Проводить курс химиолучевой терапии без запланированных перерывов УДД 3УУР B
    • Пациентам, страдающим раком анального канала
      • С целью повышения эффективности лечения

  • Проведение перерывов снижает эффективность проводимого химиолучевого лечения и снижает вероятность полного ответа после химиолучевой терапии

  • Перерывы в курсе химиолучевой терапии проводить только при выявлении осложнений не ниже III степени по шкалам RTOG (см.ниже) и/или NCI-CTCAE (см.ниже)УДД 4УУР C
    • Пациентам, страдающим раком анального канала

Шкала оценки острых осложнений лучевой терапии RTOG (выборочные параметры)

 

Шкала оценки поздних осложнений лучевой терапии RTOG (выборочные параметры)

 

Международная шкала токсичности NCI-CTCAE v5.0 (избранные параметры)

Побочный эффект Степень
I II III IV V
Осложнения со стороны системы крови
Анемия Hb ниже нормы, но >10,0 г/дл Hb 8,0–10,0 г/дл Hb <8,0 г/дл, показано переливание крови Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции Смерть
Фебрильная нейтропения ‒ ‒ АЧН <1000/мм3
Однократный подъем температуры >38,3 °С или подъем >37 °C >1 ч		 Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции Смерть
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы
Острый коронарный синдром ‒ Симптоматический, нарастающая стенокардия, нет повышения сердечных ферментов, гемодинамика стабильная Симптоматический, нестабильная стенокардия и/или инфаркт миокарда, повышение сердечных ферментов, гемодинамика стабильная Симптоматический, нестабильная стенокардия и/или инфаркт миокарда, повышение сердечных ферментов, гемодинамика нестабильная Смерть
Осложнения со стороны ЖКТ
Боль в животе Невыраженная боль Умеренная боль, ограничивает обследование Выраженная боль, ограничивает самообслуживание
Парапроктит Бессимптомный, не требует дополнительных лечебных или диагностических процедур Наличие симптомов, изменение функции ЖКТ Выраженное изменение функции ЖКТ, требуется госпитализация, плановое хирургическое лечение Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции Смерть
Прямокишечное кровотечение Умеренное, не требует медицинского вмешательства Выраженные симптомы, требуется медицинское вмешательство или коагуляция Требуется переливание крови, радиологическое, эндоскопическое или плановое хирургическое лечение Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции Смерть
Мукозит анального канала Бессимптомный, не требует медицинского вмешательства Наличие симптомов, ограничивает инструментальное обследование Выраженные симптомы, ограничивают самообслуживание Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции Смерть
Некроз анальной области ‒ ‒ Требуется госпитализация, парентеральное питание, радиологическое, эндоскопическое или хирургическое лечение Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции Смерть
Боль в области заднего прохода Невыраженная боль Умеренная боль, ограничивает обследование Выраженная боль, ограничивает самообслуживание ‒ ‒
Стриктура анального канала Бессимптомная, не требует медицинского вмешательства Наличие симптомов, изменение функции ЖКТ Выраженное изменение функции ЖКТ, требуется госпитализация, плановое хирургическое лечение, парентеральное питание Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции Смерть
Язва анального канала Бессимптомная, не требует медицинского вмешательства Наличие симптомов, изменение функции ЖКТ Выраженное изменение функции ЖКТ, требуется госпитализация, плановое хирургическое лечение, парентеральное питание Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции Смерть
Асцит Бессимптомный, не требует медицинского вмешательства Наличие симптомов, требуется медицинское вмешательство Выраженные симптомы, требуется инвазивное медицинское вмешательство Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции Смерть
Вздутие живота Нет изменений функционирования ЖКТ или питания Изменение функций ЖКТ, характера питания ‒ ‒ ‒
Колит Бессимптомный, требует только наблюдения Боль в животе, наличие крови или слизи в кале Выраженная боль в животе, изменение режима дефекации, требуется медикаментозная коррекция, явления перитонизма Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции Смерть
Толстокишечный свищ Бессимптомный, требует только наблюдения Изменение функций ЖКТ Выраженное изменение функции ЖКТ, требуется госпитализация, плановое хирургическое лечение, парентеральное питание Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции Смерть
Толстокишечное кровотечение Умеренное, не требует медицинского вмешательства Выраженные симптомы, требуется медицинское вмешательство или коагуляция Требуется переливание крови, радиологическое, эндоскопическое или плановое хирургическое лечение Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции Смерть
Запор Случайные или непостоянные симптомы, нерегулярное использование слабительных или клизм Постоянные симптомы, регулярное использование слабительных или клизм, ограничивает возможности инструментального обследования Требуется механическая эвакуация кишечного содержимого, ограничивает самообслуживание Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции Смерть
Диарея Повышение частоты стула менее чем на 4 раза в сутки/умеренное увеличение суточного количества отделяемого по стоме Учащение стула на 4–6 раз по сравнению с нормальным/выраженное увеличение количества суточного отделяемого по стоме Учащение стула более чем на 7 раз по сравнению с нормальным, недержание стула/крайне выраженное увеличение количества суточного отделяемого по стоме
Ограничение самообслуживания, необходимость госпитализации		 Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции Смерть
Энтероколит Бессимптомный, требуется только наблюдение Боль в животе, кровь и слизь в кале Тяжелая или постоянная боль в животе, лихорадка, явления перитонизма Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции Смерть
Недержание кала Непостоянное использование прокладок Регулярное использование прокладок Выраженные симптомы, требуется плановое хирургическое лечение ‒ ‒
Парез желудка Слабо выраженная тошнота, раннее насыщение, вздутие живота; возможность адекватного питания при регулярной диете Умеренные симптомы
Возможность адекватного питания только при изменении диеты и образа жизни, необходимость медикаментозной коррекции		 Потеря массы тела, отсутствие эффекта от медикаментозного лечения, невозможность перорального питания ‒ ‒
Тошнота Потеря аппетита без изменения характера питания Снижение количества употребляемой пищи без значительной потери веса и дегидратации Неадекватное употребление калорий/жидкости, необходимость парентерального питания или госпитализации ‒ ‒
Проктит Дискомфорт в области прямой кишки, лечение не требуется Наличие симптомов, периодическое выделение крови и слизи, боли в области заднего прохода, необходимо медицинское вмешательство, ограничение инструментальных методов исследования Выраженные симптомы, тенезмы, недержание кала, императивные позывы в туалет, ограничение самообслуживания Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции Смерть
Рвота 1−2 эпизода в день с промежутком не менее 5 мин 3−5 эпизодов в день с промежутком не менее 5 мин 6 и более эпизодов в день с промежутком не менее 5 мин, необходимость госпитализации и парентерального питания Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции Смерть
Общие нарушения
Лихорадка 38−39 °С 39−40 °С Более 40 °С в течение менее 24 ч Более 40 °С длительностью более 24 ч Смерть
Иммунологические нарушения
Аллергические реакции Преходящее покраснение или сыпь, лихорадка <38 °С, лечение не требуется Требуется лечение или прекращение инфузии, быстрый ответ на симптоматическое лечение, профилактическое лечение <1 дня Длительное персистирование симптомов, необходимость госпитализации Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции Смерть
Ятрогенные повреждения
Интраоперационное повреждение органа ЖКТ Показано первичное ушивание поврежденного органа/структуры Требуется резекция поврежденного органа/структуры Требуется полное удаление поврежденного органа/структуры Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции Смерть
Отсроченные лучевые кожные реакции Слабое воспаление или десквамация Умеренно выраженное воспаление, влажная десквамация, умеренный отек, преимущественно в области складок кожи Влажная десквамация за пределами складок кожи, кровоточивость при легком повреждении Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции Смерть
Изменение лабораторных и других измеримых показателей
Повышение АЛТ До 3,0 нормы 3,0−5,0 нормы 5,0−20,0 нормы >20 норм ‒
Повышение АСТ До 3,0 нормы 3,0−5,0 нормы 5,0−20,0 нормы >20 норм ‒
Повышение билирубина До 1,5 нормы 1,5−3,0 нормы 3,0−10,0 нормы >10 норм ‒
Повышение креатинина До 1,5 нормы 1,5−3,0 нормы 3,0−6,0 нормы >6 норм ‒
Нейтропения Снижение до 1500/мм3 1000−1500/мм3 500−1000/мм3 <500/мм3
Тромбоцитопения До 75 000/мм3 50 000−75 000/мм3 25 000−50 000/мм3 <25 000/мм3 ‒
Снижение мочевыделения ‒ ‒ Олигурия (<80 мл за 8 ч) Анурия (<240 мл за 24 ч) ‒
Потеря массы тела На 5−10% от исходной, лечение не требуется 10−20% от исходной, нутритивная поддержка >20% от исходной, парентеральное питание ‒ ‒
Лейкопения До 3000/мм3 2000−3000/мм3 1000−2000/мм3 <1000/мм3 ‒
Изменения со стороны нервной системы
Периферическая моторная нейропатия Бессимптомная, требуется только наблюдение Умеренные симптомы, ограничивают инструментальное обследование Тяжелые симптомы, ограничивают самообслуживание Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции Смерть
Периферическая сенсорная нейропатия Бессимптомная, потеря глубоких сухожильных рефлексов или парестезии Умеренные симптомы, ограничивают инструментальное обследование Тяжелые симптомы, ограничивают самообслуживание Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции Смерть
Изменения со стороны мочевыделительной системы
Цистит (неинфекционный) Микрогематурия/минимальное учащение мочеиспускания/дизурия/никтурия Умеренная гематурия/умеренное учащение мочеиспускания, его императивность/дизурия/никтурия/показана установка мочевого катетера или ирригация мочевого пузыря Макрогематурия, необходимость в/в инфузий/переливания крови, радиологического, эндоскопического или планового хирургического лечения Развитие жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной коррекции Смерть

 

  • Осложнения более низкой степени должны купироваться консервативно, не представляют угрозы для жизни пациента и не должны быть причиной изменения исходного плана лечения
  • Данные правила являются общепринятыми для различных методов комбинированного лечения злокачественных новообразований
  • Вид и степень осложнений, послуживших причиной вынужденного перерыва в курсе лечения, должны быть обязательно задокументированы. Перед принятием решения о перерыве в курсе химиолучевой терапии обязательно должна быть предпринята попытка консервативного лечения
  • Принятие решения о перерыве возможно только при невозможности снижения степени осложнений до II степени и ниже (по шкалам RTOG и/или NCI-CTCAE) на фоне адекватной сопроводительной терапии и/или при наличии непосредственной угрозы здоровью пациента

  • Рассматривать  проведение стереотаксической лучевой терапии (Конформная дистанционная лучевая терапия, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксическая) по поводу олигометастатического заболеванияУДД 5УУР C

→ Принципы проведения химиотерапии

Химиотерапия на фоне лучевой терапии

  • На фоне лучевой терапии проводить химиотерапию #митомицином** 12 мг/м2 в/в болюсно в 1-й день в сочетании с аналогами пиримидина (#фторурацил** 1000 мг/м2 в сутки непрерывная в/в инфузия в 1–4-й и 29–32-й дни или #капецитабин** 825 мг/м2 2 раза в сутки per os в дни облучения)УДД 2УУР B
    • Всем пациентам, страдающим раком анального канала
      • С целью повышения эффективности лечения

  • При локализованном раке анального канала предпочтительнее использование схем химиотерапии с включением препарата #фторурацила** и #митомицина** на фоне проведения лучевой терапии
  • При наличии противопоказаний к применению #митомицина** или других объективных задокументированных причин, препятствующих его применению, возможно использование схемы с использованием #цисплатина** (60 мг/м2 в/в 1-й и 29-й дни)
    • Для удобства применения возможна замена #фторурацила** на #капецитабин**
  • Возможно использование альтернативного режима введения #митомицина** – 10 мг/м2 в/в болюсно в 1-й и 29-й дни проведения лучевой терапии
  • Проведение неоадъювантной и адъювантной химиотерапии перед и после окончания ХЛТ не привело к улучшению общей выживаемости

  • На фоне стандартного курса лучевой терапии проводить химиотерапию комбинацией #цисплатина** (60 мг/м2 в/в в 1-й и 29-й дни) и #фторурацила** (1000 мг/м2 в 1–4-й и 29–32-й дни)УДД 5УУР C
    • Пациентам, страдающим раком анального канала и ВИЧ-инфекцией, с уровнем CD4+ лимфоцитов менее 200 клеток/мкл

 

  • Пациентам с уровнем CD4+ лимфоцитов более 200 клеток/мкл при отсутствии других противопоказаний возможно назначение стандартного курса химиолучевой терапии, как и пациентам с нескомпрометированной иммунной системой
    • Замена #митомицина** на #цисплатин** снижает риск гематологических осложнений в процессе химиолучевой терапии

 

Паллиативная химиотерапия

  • В 1-й линии химиотерапии проводить системную химиотерапию #паклитакселом** 80 мг/м2 в 1-й, 8-й, 15-й дни в виде 1-часовой внутривенной инфузии и #карбоплатином** AUC-5 в 1-й день, продолжительность курса 28 дней, лечение до прогрессирования, неприемлемой токсичности, но не более 24 недУДД 2УУР B
    • Пациентам с метастатическим плоскоклеточным раком анального канала
  • В 1-й линии химиотерапии в качестве альтернативной схемы лечения рассматривать проведение системной химиотерапии mDCF (#цисплатин** 40 мг/м2 в виде 40-минутной в/в инфузии в 1-й день (на фоне в/в гидратации не менее 2,5 л), #доцетаксел** 40 мг/м2 в/в инфузия в 1-й день, с последующей 46-часовой инфузией #фторурацила** 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в сутки). Начало очередного курса на 15-й день), до 8 курсовУДД 2УУР B
    • Пациентам с метастатическим плоскоклеточным раком анального канала
      • Данный режим предпочтителен для пациентов с хорошим соматическом статусом, оптимально — с первичной профилактикой фебрильной нейтропении с помощью колониестимулирующих факторов. Данный режим характеризуется наибольшей частотой объективных эффектов

  • Добавление к химиотерапии #атезолизумаба** не улучшило показатели эффективности лечения больных метастатическим раком анального канала

  • Проводить системную химиотерапию #фторурацилом** 1000 мг/м2 в 1–4-й дни в виде непрерывной внутривенной инфузии и #цисплатином** (60 мг/м2 1-й день), продолжительность курса 21 деньУДД 2УУР B
    • Пациентам с метастатическим плоскоклеточным раком анального канала во 2-й линии
  • Рассматривать назначение схем химиотерапии пациентам с метастатическим плоскоклеточным раком анального канала во 2-й линии терапии в качестве альтернативных схем лечения, а также в третьей и последующих линиях химиотерапииУДД 5УУР C
    • FOLFCIS
      • #Цисплатин** 40 мг/м2 в виде 40-минутной в/в инфузии в 1-й день (на фоне в/в гидратации не менее 2,5 л)
      • Кальция фолинат** 400 мг/м2 в/в в течение 2 ч с последующим болюсом #фторурацила** 400 мг/м2 в/в струйно и 46-часовой инфузией #фторурацила** 2000 мг/м2 (по 1000 мг/м2 в сутки)
      • Начало очередного курса на 15-й день
    • mDCF
      • #Цисплатин** 40 мг/м2 в виде 40-минутной в/в инфузии в 1-й день (на фоне в/в гидратации не менее 2,5 л)
      • #Доцетаксел** 40 мг/м2 в/в инфузия в 1-й день, с последующей 46-часовой инфузией #фторурацила** 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в сутки) 
      • Начало очередного курса на 15-й день
    • Монотерапию моноклональными антителами
      • Анти-PD1-антитела; #ниволумаб** (240 мг или 3 мг/кг в/в капельно 60 мин каждые 2 нед. или 480 мг в/в капельно 60 мин каждые 4 нед.) 
      • #Пембролизумаб** (200 мг или 2 мг/кг в/в капельно 30 мин каждые 3 нед. или 400 мг в/в капельно каждые 6 нед.) при повышенном уровне экспрессии PDL в опухоли (CPS>1)
  • Во 2-й линии терапии в качестве альтернативных схем лечения, а также в 3-й и последующих линиях химиотерапии назначение следующих схем химиотерапии пациентам с метастатическим плоскоклеточным раком анального канала УДД 4УУР C
    • #Иринотеканом** (#иринотекан** 180 мг/м2 в 1-й день 1 раз в 2 нед.) в комбинации с #цетуксимабом**(400 мг/м2 в/в 1-часовая инфузия в 1-й день, далее по 250 мг/м2 еженедельно или 500 мг/м2 в/в капельно 1 раз в 2 нед.)
    • #Панитумумабом** 6 мг/кг в/в 1-часовая инфузия каждые 2 нед
Режим Описание
#Паклитаксел** + #карбоплатин** #Паклитаксел** 80 мг/м2 1-часовая инфузия в 1-й, 8-й,
15-й дни, #карбоплатин** 45-минутная инфузия в дозе AUC-5 в 1-й день. Начало очередного курса на 22-й день
#Цисплатин** + #фторурацил** #Фторурацил** в виде непрерывной в/в инфузии с 1-го по 4-й дни по 1000 мг/м2 в сутки, #цисплатин** в виде
60-минутной в/в инфузии в дозе 60 мг/м2 во 1-й день
(на фоне в/в гидратации не менее 2,5 л). Начало очередного курса на 22-й день
FOLFCIS* #Цисплатин** 40 мг/м2 в виде 40-минутной в/в инфузии в 1-й день (на фоне в/в гидратации не менее 2,5 л), кальция фолинат** 400 мг/м2 в/в в течение 2 ч с последующим болюсом #фторурацила** 400 мг/м2 в/в струйно и
46-часовой инфузией #фторурацила** 2000 мг/м2
(по 1000 мг/м2 в сутки). Начало очередного курса на
15-й день
mDCF* #Цисплатин** 40 мг/м2 в виде 40-минутной в/в инфузии в 1-й день (на фоне в/в гидратации не менее 2,5 л), #доцетаксел** 40 мг/м2 в/в инфузия в 1-й день, с последующей 46-часовой инфузией #фторурацила** 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в сутки). Начало очередного курса на 15-й день
#Ниволумаб** 240 мг или 3 мг/кг в/в капельно 60 мин каждые 2 нед или 480 мг каждые 4 нед
#Пембролизумаб** 200 мг или 2 мг/кг в/в капельно 30 мин каждые 3 нед или 400 мг каждые 6 нед
#Цетуксимаб** 400 мг/м2 в/в 1-часовая инфузия в 1-й день, далее по 250 мг/м2 еженедельно (может применяться в монорежиме или с #иринотеканом**). Возможно назначение #цетуксимаба** 500 мг/м2 в/в капельно 1 раз в 2 нед
#Панитумумаб** 6 мг/кг в/в 1-часовая инфузия каждые 2 нед (может применяться в монорежиме или с #иринотеканом**)
#Иринотекан** #Иринотекан** 180 мг/м2 в 1-й день. Начало очередного курса на 15-й день

*Режимы характеризуются более высокой, чем #карбоплатин** с #паклитакселом**, частотой развития побочных эффектов

 

  • Решение в пользу того или иного режима во 2-й и последующих линиях терапии метастатического рака анального канала должно приниматься индивидуально, так как из-за редкости заболевания имеется недостаточное количество доказательных данных
  • У пациентов с низким функциональным статусом возможно рассмотреть монотерапию #паклитакселом** 80 мг/м2 в неделю в течение 3 недель каждые 4 недели, анти-EGFR-антителам (моноклональные антитела) и, аналогами пиримидинов, #ниволумабом** или #пембролизумабом** при повышенном уровне экспрессии PDL в опухоли. Также возможна реинтродукция ранее эффективных схем лечения

→ Принципы хирургического лечения

Показания к хирургическому лечению

  • Хирургическое лечение выполнять только у пациентов с рецидивом или продолженным ростом опухоли после химиолучевой терапии не раньше 26 нед., после завершения химиолучевой терапииУДД 2УУР B
    • С целью уменьшения числа пациентов, которым операции выполняют при наличии полного морфологического ответа опухоли на лечение

  • Решение вопроса о выполнении операции является одним из наиболее сложных в лечении пациентов с плоскоклеточным раком анального канала. Рубцовые и постлучевые изменения тканей, особенно после лечения крупных новообразований, часто могут имитировать остаточную опухоль
  • Срок решения вопроса о проведении операции через 26 нед (или 6 мес.) после завершения химиолучевой терапии обоснован данными о более высокой частоте достижения полного ответа при ожидании сроком 26 нед по сравнению с 11 нед
    • Описаны случаи, когда полный ответ на лечение достигался только при наблюдении в течение более длительного периода, поэтому по решению мультидисциплинарной команды, этот срок может быть увеличен
    • Принятие решения об операции в срок до 26 нед возможен только в эксклюзивных случаях, у пациентов, у которых курс химиолучевой терапии проведен неполноценно, с нарушением клинических рекомендаций, либо при исходной стадии опухоли не ниже Т4, либо по решению онкологического консилиума и при констатации прогрессирования опухолевого процесса по данным объективных методов исследования

  • Использовать следующие критерии постановки диагноза рецидива/продолженного роста плоскоклеточного рака анального канала при решении вопроса о необходимости хирургического леченияУДД 5УУР C
    • Морфологическая верификация рецидива/продолженного роста опухоли, или
    • Рост остаточной опухоли при проведении двух последовательных МРТ органов малого таза/эндоректального УЗИ с интервалом не менее 4 нед, или
    • Сочетание данных МРТ органов малого таза + решение мультидисциплинарной команды о наличии остаточной опухоли

  • В следующих клинических ситуациях возможно принятие решения о проведении хирургического лечения в срок до 26 нед. с момента завершения ХЛТ (но не ранее 12 нед. с момента её завершения)
    • ЛТ была ранее проведена со значительными нарушениями клинических рекомендаций и имеются данные двух и более диагностических методов (МРТ органов малого таза, ПЭТ / КТ, рост онкомаркера SCC в крови, эндоректального УЗИ + решение мультидисциплинарного консилиума) о наличии остаточной опухоли
    • При наличии признаков остаточной опухоли через 12 нед. после завершения ХЛТ повторное обследование может быть назначено ранее 26 нед., но с интервалом не менее 4 нед
      • При выявлении отрицательной динамики (рост остаточной опухоли по данным МРТ органов малого таза либо отсутствие регрессии опухоли по данным МРТ органов малого таза в сочетании с морфологической верификацией опухоли) показано проведение хирургического лечения в объёме экстралеваторной экстирпации прямой кишки

  • Хирургическое лечение на первом этапе УДД 5УУР C
    • Выполнять только пациентам с острым, не купирующимся консервативно, жизнеугрожающим кровотечением из опухоли
    • При наличии у пациента в анамнезе ЛТ области малого таза, после консультации лучевого терапевта о невозможности проведения повторного курса ЛТ и пересмотра топометрических карт предшествующей ЛТ (в ряде случаев проведение повторных курсов ЛТ может быть выполнимо)
  • Собрать онкологический консилиум УДД 5УУР C
    • При олигометастатическом заболевании
      • Для решения вопроса о возможности проведения хирургического лечения или лучевой терапии на проявления болезни

 

Объем хирургического лечения

  • На первом этапе лечения формировать разгрузочную двухствольную трансверзостому (колостома) с последующим проведением химиолучевой терапииУДД 5УУР C
    • У пациентов с острой кишечной непроходимостью и/или ректовагинальным/наружным кишечным свищом, связанным с опухолью анального канала
  • Выполнять цилиндрическую (экстралеваторную) брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишкиУДД 5УУР C
    • При проведении хирургического лечения по поводу рецидива/продолженного роста первичной опухоли
      • С целью повышения вероятности выполнения R0-резекции
  • При проведении хирургического лечения пациентам по поводу рецидива/продолженного роста рака анального канала в области паховых лимфатических узлов выполнять операцию Дюкена на стороне поражения в качестве основного метода леченияУДД 5УУР C
  • При проведении хирургического лечения пациентам с раком анального канала по поводу рецидива/продолженного роста опухоли в области тазовых лимфатических узлов выполнять тазовую лимфодиссекцию на стороне поражения либо двустороннюю тазовую лимфодиссекцию в качестве основного метода леченияУДД 5УУР C
  • Перед проведением предоперационной ЛТ или ХЛТ у женщин моложе 45 лет обсуждать с пациентками возможность проведения лапароскопической транспозиции яичников с целью сохранения гормональной функцииУДД 2УУР B

 

  • Проведение лапароскопической транспозиции яичников не влияет на онкологические результаты лечения и должно предлагаться исключительно с целью повышения качества жизни, наиболее обосновано у пациенток моложе 40 лет
  • Лапароскопическая транспозиция яичников позволяет сохранить гормональную функцию только у 60-70% пациенток

→ Интраэпителиальный рак анального канала, анального края или перианальной кожи (ТisN0M0)

  • Выполнять местное иссечение в качестве основного метода лечения УДД 3УУР C
    • Пациентам с интраэпителиальным раком анального канала, анального края или перианальной кожи (ТisN0M0)
    • При рецидивах/продолженном росте данных образований без изменения глубины инвазии и гистологической формы — повторное местное иссечение

  • В эту группу входят пациенты с дисплазией анального эпителия тяжелой степени (HSIL, в более ранней терминологии – анальная интраэпителиальная неоплазия II–III степени), интраэпителиальной аденокарциномой (болезнь Пэджета), интраэпителиальным плоскоклеточным раком (болезнь Боуэна)

→ Ранний рак перианальной кожи и анального края Т1N0M0

  • Выполнять местное иссечение только при условии возможности достижения краев резекции не менее 1 см, а также высокой или умеренной степени дифференцировки опухоли УДД 5УУР C
    • Пациентам, страдающим ранним раком перианальной кожи и анального края Т1N0M0 как основной метод лечения

  • Характерен благоприятный прогноз (5-летняя выживаемость более 90 %)
  • В первую очередь должны рассматриваться методы органосохраняющего лечения. При условии возможности достижения границы резекции 1 см, высокой или умеренной степени дифференцировки опухоли (у подавляющего большинства пациентов с раком перианальной кожи отмечается высокая степень дифференцировки опухоли) и отсутствия инвазии сфинктерного аппарата пациентам с раком анального края и перианальной кожи проводится хирургическое лечение в объеме местного иссечения опухоли
  • Пациентам, которые не подходят под критерии для местного иссечения опухоли, рассматривается проведение химиолучевой терапии по принципам, аналогичным заболеванию стадии Т2N0-2M0
  • В отдельных случаях, по решению онкологического консилиума, возможно хирургическое лечение рака перианальной кожи Т2N0M0 при условии возможности достижения края резекции не менее 1 см, высокой или умеренной степени дифференцировки опухоли

→ Рак анального канала Т1-2N0-2M0, анального края или перианальной кожи Т1-2N1-2M0, Т2N0M0

  • Проводить лучевую терапию (РОД 1,8–2 Гр, СОД 40–42 Гр на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования, а также дополнительно буст на первичную опухоль РОД 1,8–2 Гр, СОД 6–10 Гр (СОД за весь курс 48–52 Гр)) на фоне химиотерапии аналогами пиримидина (#фторурацилом** 1000 мг/м2 в/в в 1–4-й, 29–32-й дни лучевой терапии) в комбинации с #митомицином** 10 мг/м2 в/в болюсно в 1-й день лучевой терапииУДД 2УУР B
    • Пациентам, страдающим раком анального канала Т1-2N0-2M0, анального края или перианальной кожи Т1-2N1-2M0, Т2N0M0 в качестве основного метода лечения

  • Химиолучевая терапия должна рассматриваться как основной метод лечения у всех пациентов с неметастатическим плоскоклеточным раком анального канала
  • Проведение лучевой терапии без химиотерапии возможно только при наличии объективных задокументированных противопоказаний к использованию всех химиопрепаратов, включенных в возможные схемы лечения
  • При технической доступности у пациентов без поражения регионарных лимфатических узлов возможно проведение буста с применением внутриполостной лучевой терапии РОД 3 Гр, СОД 18 Гр
  • Проведение индукционной (до химиолучевой терапии) или адъювантной (после завершения химиолучевой терапии) химиотерапии не улучшает показатели выживаемости

  • В качестве альтернативного режима основного метода лечения проводить лучевую терапию (РОД 1,8–2 Гр, СОД 40–42 Гр на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования, а также дополнительно буст на первичную опухоль РОД 1,8–2 Гр, СОД 6–10 Гр (СОД за весь курс 48–52 Гр)) на фоне химиотерапии #капецитабином** 825 мг/м2 2 раза в сутки per os в дни проведения лучевой терапии, #митомицином 12 мг/м2 в/в болюсно в 1-й день лучевой терапии или 10 мг/м2 в 1 и 29 дниУДД 4УУР C
    • Пациентам, страдающим раком анального канала Т1-2N0-2M0, анального края или перианальной кожи Т1-2N1-2M0, Т2N0M0

→ Рак анального канала, анального края или перианальной кожи Т3-4N0-2M0

  • Проводить лучевую терапию (РОД 1,8–2 Гр, СОД 45–46 Гр) на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования, а также дополнительно буст на первичную опухоль и пораженные лимфатические узлы с РОД 1,8−2 Гр, СОД 10–16 Гр (СОД за весь курс 54–60 Гр) на фоне химиотерапии аналогами пиримидина (#фторурацилом** 1000 мг/м2 в 1–4-й, 29–32-й дни лучевой терапии) в/в в сочетании с #митомицином** 12 мг/м2 в/в болюсно в 1-й день лучевой терапии или 10 мг/м2 в 1 и 29 дниУДД 2УУР B
    • Пациентам, страдающим раком анального канала, анального края или перианальной кожи Т3-4N0-2M0, в качестве основного метода лечения

 

  • Данной категории пациентов возможно проведение только химиолучевой терапии
  • Хирургическое лечение возможно только для пациентов с остаточной опухолью после полного курса лечения, опухолью, осложненной массивным кровотечением
  • В зависимости от конкретной распространенности заболевания, у 60–80 % пациентов ожидать полной регрессии опухоли после химиолучевой терапии
  • При наличии противопоказаний к применению #митомицина** или других объективных задокументированных причин, препятствующих его применению, возможна замена #митомицина** на #цисплатин** (60 мг/м2 в/в в 1-й и 29-й дни)

  • В качестве альтернативного режима основного метода лечения проводить лучевую терапию (РОД 1,8–2 Гр, СОД 44–45 Гр на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования, а также дополнительно буст на первичную опухоль РОД 1,8–2 Гр, СОД 10–16 Гр (СОД за весь курс 54–60 Гр)) на фоне химиотерапии #капецитабином** 825 мг/м2 2 раза в сутки per os в дни проведения лучевой терапии, #митомицином 12 мг/м2 в/в болюсно в 1-й день лучевой терапии или 10 мг/м2 в 1 и 29 дни УДД 4УУР C
    • Пациентам, страдающим раком анального канала Т3-4N0-2M0, анального края или перианальной кожи Т1-2N1-2M0, Т2N0M0
  • Рассматривать начало лечения с системной химиотерапии по аналогии с принципами лечения метастатического заболеванияУДД 5УУР C
    • Пациентам с плоскоклеточным раком анального канала Т3-Т4 или N+, ранее получавшим лучевую терапию на область малого таза с СД 30 Гр и выше 
      • С целью повышения локального и системного контроля заболевания

 

  • При Т1-Т2N0 плоскоклеточном раке прямой кишки при невозможности проведения ЛТ обсуждается хирургическое лечение на 1 этапе. Целесообразность начала лечения с ХТ обсуждать индивидуально на мультидисциплинарном консилиуме с учётом риска проведения данного лечения, а также исходной резектабельности опухоли
    • При наличии в анамнезе ЛТ на область малого таза обязателен пересмотр топометрических карт, при технической выполнимости приоритетным является проведение повторных курсов ХЛТ

→ Рак анального канала, анального края или перианальной кожи Тлюбое Nлюбое M1

  • В качестве основного метода лечения проводить паллиативную химиотерапию (подробно см. в разделе «Принципы проведения химиотерапии»). Проведение химиолучевой терапии возможно по решению онкологического консилиума для уменьшения болевого симптома или улучшения контроля за ростом опухоли при наличии симптомов со стороны первичной опухоли по принципам, аналогичным лечению неметастатических форм данного заболеванияУДД 5УУР C
    • Пациентам, страдающим раком анального канала, анального края или перианальной кожи Тлюбое Nлюбое M1

  • Отсутствуют данные о влиянии проведения химиолучевой терапии на выживаемость пациентов с метастатическим раком анального канала, однако данный метод лечения позволяет эффективно купировать болевой синдром и контролировать другие симптомы со стороны первичной опухоли при их наличии

→ Обезболивание

  • Принципы обезболивания и оптимального выбора противоболевой терапии у пациентов с раком анального канала с хроническим болевым синдромом соответствуют принципам обезболивания, изложенным в клинических рекомендациях «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи»

→ Диетотерапия

  • Отсутствуют показания к диетотерапии с доказательной базой, специфичные для больных раком анального канала

→ Симптоматическая терапия

  • Профилактика и лечение тошноты и рвотыУДД 1УУР A
    • При проведении противоопухолевой лекарственной терапии препаратами с эметогенным побочным действием пациентам

  • Принципы диагностики, профилактики и лечения тошноты и рвоты при проведении противоопухолевой лекарственной терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Владимирова Л. Ю. и соавт. Тошнота и рвота. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nausea_vomiting

  • Профилактика и лечение костных осложненийУДД 1УУР B
    • У пациентов с метастатическим поражением костей

  • Принципы диагностики, профилактики и лечения костных осложнений изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Багрова С. Г. и соавт. Патология костной ткани https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=bone_pathology

  • Профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложненийУДД 1УУР B
    • Всем пациентам

  • Принципы диагностики, профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сомонова О. В. и соавт. Тромбоэмболические осложнения. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=thromboembolism

  • Профилактика и лечение фебрильной нейтропении и инфекционных осложненийУДД 1УУР A
    • При проведении противоопухолевой лекарственной терапии

  • Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений, принципы антибактериальной терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сакаева Д. Д. и соавт. Практические рекомендации по диагностике и лечению фебрильной нейтропении https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=febrile_neutropenia

  • Коррекция гепатотоксичностиУДД 5УУР C
    • При проведении противоопухолевой лекарственной терапии

  • Принципы диагностики, профилактики и лечения гепатотоксичности изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Ткаченко П. Е. и соавт. Гепатотоксичность https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2024/2024-2-05.pdf

  • Профилактика и лечения кардиоваскулярных осложненийУДД 2УУР B
    • При проведении пациентам противоопухолевой лекарственной терапии

  • Принципы диагностики, профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений при проведении противоопухолевой терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Виценя М. В. И соавт. Кардиоваскулярная токсичность https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=cardiovascular_toxicity

  • Профилактика и лечение дерматологических реакцийУДД 1УУР B
    • При проведении противоопухолевой лекарственной терапии

  • Принципы диагностики, профилактики и лечения кожных осложнений изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Королева И. А. и соавт. Дерматологические реакции https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=dermatological_reactions

  • Нутритивная поддержка. Выбор метода нутритивной поддержки определяется различными видами нарушений питания у пациента. Может быть показана  установка назогастральной, назоинтестинальной, чрескожной, эндоскопической, лапароскопической, лапаротомной стомы, эндоскопическое стентирование при опухолевом стенозе, паллиативная лучевая терапияУДД 1УУР B
    • Для поддержания метаболических резервов организма онкологического пациента и повышения его устойчивости к лечению (хирургическому, лекарственному, лучевому)

  • Принципы проведения нутритивной поддержки представлены в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сытов А. В. и соавт. Нутритивная поддержка https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nutritional_support

  • Профилактика и лечение нефротоксичностиУДД 2УУР B
    • При проведении противоопухолевой лекарственной терапии

 

  • Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения нефротоксичности представлен в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Громова Е. Г. и соавт. Нефротоксичность https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nephrotoxicity

  • Профилактика и лечение иммуноопосредованных нежелательных явленийУДД 2УУР B
    • При проведении противоопухолевой лекарственной терапии

  • Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений изложен в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Проценко С. А. и соавт. Иммуноопосредованные нежелательные явления https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=immunerelated_adverse_events

  • Профилактика и лечение мукозитовУДД 5УУР C
    • При проведении противоопухолевой лекарственной терапии

  • Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения мукозитов изложен в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Семиглазова Т. Ю. и соавт. Мукозиты https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=mucositis

  • Лечение анемии, которая возникает как симптом злокачественного новообразования и как нежелательное явление при проведении противоопухолевой лекарственной терапииУДД 1УУР B

  • Порядок и принципы профилактики и лечения анемии соответствуют принципам, изложенным в клинических рекомендациях «Анемия при злокачественных новообразованиях» (ID: КР624, год утверждения 2020, www.cr.rosminzdrav.ru) и в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Орлова Р.В. и соавт. Анемия

  • Лечение синдрома анорексии-кахексииУДД 3УУР B
    • При проведении лечения

  • Детальный алгоритм диагностики и лечения синдрома анорексии-кахексии изложен в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Сытов А. В. и соавт. Практические рекомендации по лечению синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=anorexia-cachexia

  • Использование центрального венозного доступа и инфузионных помпУДД 1УУР B
    • При проведении пациентам цикловой противоопухолевой лекарственной терапии с включением непрерывных длительных (свыше 6 часов) инфузий противоопухолевых препаратов (фторурацила**, доксорубицина** и т. д.) или при неудовлетворительном состоянии периферических вен

  • Выбор варианта центрального доступа определяется запланированной длительностью всего курса лечения, предпочтениями пациента, анатомическими особенностями. При длительных (свыше 3 месяцев) курсах терапии наиболее удобным является имплантация подкожной венозной порт-системы. При меньших сроках альтернативой может служить периферически имплантируемый центральный венозный катетер. Принципы использования центрального венозного доступа изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Исянгулова А. З. и соавт. Центральный венозный доступ. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=central_venous_access

  • Профилактика и лечение экстравазатов противоопухолевых препаратов. При планировании противоопухолевой лекарственной терапии важен выбор сосудистого доступа для профилактики экстравазации противоопухолевых препаратовУДД 5УУР C
    • При проведении противоопухолевой лекарственной терапии

  • Алгоритмы выбора сосудистого доступа, профилактики, диагностики и лечения экстравазации изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Буйденок Ю.В. и соавт. Экстравазация противоопухолевых препаратов https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=extravasation_antitumor_drugs

  • Лечение хронического болевого синдромаУДД 2УУР B

  • Алгоритмы диагностики и лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Когония Л.М. и соавт. Хронический болевой синдром https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=chronic_pain_syndrome

  • Профилактика и лечение инфузионных реакцийУДД 5УУР C
    • При проведении противоопухолевой лекарственной терапии

  • Алгоритмы профилактики, диагностики и лечения инфузионных реакций изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Орлова Р.В. и соавт. Инфузионные реакции https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=infusion_reactions

  • Обязателен мониторинг и лечение реактивации/обострения хронических вирусных гепатитовУДД 3УУР B

  • Принципы мониторинга и лечебной тактики у онкологических пациентов с хроническим вирусным гепатитом изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Феоктистова П.С. и соавт. Хронические вирусные гепатиты https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=chronic_viral_hepatitis

  • Профилактика и лечение неврологических осложненийУДД 5УУР C

  • Принципы диагностики, профилактики и лечения неврологических осложнений противоопухолевой терапии изложены в Практических Рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Латипова Д.Х. и соавт. Неврологические осложнения https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=neurological_complication

Алгоритмы действий врача

Блок-схема диагностики и лечения пациента с плоскоклеточным раком анального канала

Реабилитация

  • При наличии показаний не отказывать пациентам, завершившим лечение по поводу плоскоклеточного рака анального канала в проведении заместительной гормональной терапии, использовании оральных контрацептивов, любых видов санаторно-курортного лечения, физиотерапииУДД 5УУР C

  • Отсутствуют доказательные данные или известные механизмы, которые могут привести к повышению риска прогрессирования плоскоклеточного рака анального канала при проведении заместительной гормональной терапии, любых видов санаторно-курортного лечения, физиотерапии
    • Данный тезис не отменяет возможных противопоказаний, связанных с наличием длительно незаживающих ран, очагов хронического воспаления, повышенного риска развития грыж и других факторов, которые могут быть связаны с перенесённым ранее лечением

→ Пререабилитация

  • Проведение пререабилитации, которая включает в себя физическую подготовку (лечебная физкультура (ЛФК)), психологическую и нутритивную поддержку, информирование пациентовУДД 3УУР C
    • Пациентам, страдающим раком анального канала
      • С целью снижения риска развития побочных эффектов лечения

  • Проведение пререабилитации значительно ускоряет функциональное восстановление, сокращает сроки пребывания в стационаре после операции и снижает частоту развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения 

  • Объяснять эффективность увеличения физической активности за 2 нед до операции УДД 3УУР C
    • Пациентам, страдающим раком анального канала
      • С целью снижения риска осложнений

  • Увеличение физической активности улучшает качество жизни в послеоперационном периоде, позволяя быстрее вернуться к полноценной повседневной активности
    • Программа комплексной пререабилитации, которая включает в себя занятия ЛФК дома (комплекс физической нагрузки средней интенсивности, включающей в себя как аэробную, так и анаэробную нагрузку), консультирование по питанию, работу с медицинским психологом на преодоление тревоги и депрессии (начинается за 28 дней до операции и продолжается в течение 8 нед после) значительно улучшает качество жизни
  • Психологическая поддержка улучшает настроение, снижает уровень тревоги и депрессии
    • Пациенты, прошедшие курс психологической пререабилитации, лучше адаптируются к повседневной жизни после хирургического лечения. Психологическая пререабилитация, включающая методики, направленные на работу со стрессом (методики релаксации, формирование позитивного настроя) в течение 40–60 мин 6 дней в неделю, которая начинается за 5 дней до операции и продолжается 30 дней после, значительно улучшает качество жизни

→ Реабилитация при хирургическом лечении

 I этап реабилитации при хирургическом лечении

  • Использовать тактику fast track rehabilitation («быстрый путь»/ERAS (early rehabilitation after surgery – ранняя реабилитация после операции)), включающую в себя комплексное обезболивание, раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей, раннюю мобилизацию (активизация и вертикализация) пациентов с 1–2-х суток после операцииУДД 1УУР A
    • У пациентов с раком анального канала в периоперационном периоде
      • С целью более быстрого восстановления и снижения риска развития осложнений

  • Данная тактика не увеличивает риски ранних послеоперационных осложнений, частоту повторных госпитализаций

  • Применять побудительную спирометрию, подъем головного конца кровати, раннее начало дыхательной гимнастики и ранняя активизация пациентовУДД 4УУР C
    • У пациентов с раком анального канала в периоперационном периоде
      • С целью более быстрого восстановления и снижения риска развития осложнений

  • Указанные меры помогают в профилактике осложнений со стороны дыхательной системы в послеоперационном периоде. Дыхательная гимнастика начинается сразу после нормализации сознания пациента после операции
  • Тактике дыхательной гимнастики в послеоперационном периоде пациент обучается до операции. После проведения оперативного лечения рассматривается выполнение диафрагмального дыхания, которое способствует улучшению циркуляции лимфы в организме и позволяет вентилировать нижние доли легких, которые при грудном типе дыхания обычно наполняются воздухом недостаточно

  • Использование междисциплинарного подхода к лечению болевого синдрома в послеоперационном периоде, который, помимо медикаментозной коррекции, может включать физическую реабилитацию, лечение положением, психологические методы коррекции боли (релаксация), чрескожную электростимуляцию (электростимуляция мышц), акупунктуру, массаж (общий массаж медицинский) УДД 3УУР C
    •  У пациентов с раком анального канала 
      • Для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни пациентов

  • Массаж является безопасным и эффективным методом лечения болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших большие колоректальные вмешательства
  • Его использование позволяет снизить интенсивность боли, беспокойство и напряжение

II этап реабилитации при хирургическом лечении

  • Назначать упражнения для укрепления мышц тазового дна, ЛФК с биологической обратной связью при заболеваниях толстой кишки (Biofeedback-терапия), тибиальной нейромодуляции, электростимуляции мышц тазового дна и промежности УДД 3УУР B
    • У пациентов с раком анального канала при нарушении мочеиспускания и эректильной дисфункции
      • Для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни пациентов
  • Проводить полную противоотечную терапию, включающую в себя массаж нижних конечностей медицинский, ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК, уход за кожейУДД 3УУР B
    • У пациентов с раком анального канала при возникновении лимфедемы нижних конечностей
      • Для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни пациентов

 III этап реабилитации при хирургическом лечении

  • Давать инструкции по выполнению комплекса ЛФК и повышению физической активности УДД 2УУР B
    • Пациентам с раком анального канала
      • С целью ускорения восстановления после проведенного лечения

  • Повышение физической активности уменьшает слабость, увеличивает мобильность, снижает уровень депрессии и улучшает качество жизни

  • Физиотерапия, бальнеотерапия и курортологическое лечение в качестве методов реабилитацииУДД 5УУР C
    • Пациентам с раком анального канала, при наличии показаний

  • Отсутствуют данные о повышении риска прогрессирования опухолевого процесса при использовании данных методов реабилитации

→ Реабилитация при химиотерапии

  • Во время проведения химиотерапии выполнять комплекс ЛФК, методики релаксации, включающие диафрагмальное дыхание и прогрессирующую мышечную релаксацию, массажУДД 2УУР B
    • Пациентам с раком анального канала 
      • С целью снижения риска развития побочных эффектов лечения

  • Объем и интенсивность ЛФК подбираются индивидуально исходя из степени слабости (легкая, средняя, тяжелая). При улучшении общего состояния возможно увеличить интенсивность ЛФК. Рассматривается сочетание аэробной нагрузки и силовой

  • Во время III этапа реабилитации вести активный образ жизни, выполнять комплекс ЛФК после комбинированного лечения рака анального канала для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни пациентовУДД 3УУР C

 

  • Выполнение комплекса ЛФК и физическая активность пациентов с диссеминированным опухолевым процессом уменьшают слабость, увеличивают мобильность, снижают уровень депрессии и улучшают качество жизни

→ Реабилитация при лучевой терапии

  • Рассмотреть применение комплекса ЛФК (аэробной нагрузки в сочетании с силовой)УДД 3УУР C
    • На фоне лучевой терапии у пациентов с раком анального канала 
      • С целью снижения риска развития побочных эффектов лечения

  • Проведение комплекса ЛФК увеличивает плотность костной ткани и выносливость пациента на фоне лучевой терапии

  • Для профилактики лучевого дерматита рассмотреть применение низкоинтенсивной лазеротерапии. Низкоинтенсивная лазеротерапия применяется через 3 дня после начала лучевой терапии, 3 дня в неделю для профилактики лучевого дерматитаУДД 5УУР C
    • У пациентов с раком анального канала

Профилактика и ДН

  • Соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака анального канала с целью раннего выявления прогрессирования заболевания при его развитииУДД 5УУР C
    • В первые 2 года физикальный осмотр и сбор жалоб проводить каждые 3 мес.
    • На сроке 3–5 лет – 1 раз в 6–12 мес.
    • После 5 лет с момента лечения визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб
    • У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен
  • Объем обследованияУДД 5УУР C
    • Пальцевое исследование прямой кишки
    • Аноскопия
    • Пальпация паховых областей (Пальпация при патологии сигмовидной и прямой кишки)
    • МРТ органов малого таза
    • Консультация врача-акушера-гинеколога (гинекологический осмотр) для женщин
    • УЗИ 
      • Органов брюшной полости (комплексное)
      • Малого таза (трансвагинальное и трансабдоминальное)
      • Паховых лимфатических узлов (одна анатомическая зона)
    • Прицельная рентгенография органов грудной клетки
  • Дополнительное обследованиеУДД 5УУР C
    • МРТ или КТ-исследование 
      • Брюшной полости и малого таза при необходимости мониторинга пациентов с опухолями Т3-4 или при исходном поражении паховых/подвздошных лимфатических узлов
    • КТ малого таза с внутривенным контрастированием при невозможности выполнения МРТ органов малого таза
    • Эндоректальное УЗИ в дополнение или при невозможности выполнения МРТ органов малого таза
    • Взятие биопсийного материала выполняется только при наличии пальпируемой остаточной опухоли
    • Исследование уровня антигена плоскоклеточной карциномы (SCC) в крови, при наличии исходного повышения до начала лечения или при высоком риске прогрессирования

  • Задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, а также выявление метахронных опухолей
  • В заключении МРТ органов малого таза при наблюдении после завершения химиолучевой терапии следует указывать:
    • Наличие остаточной опухоли, при ее наличии – обязательно указать изменение размеров в динамике по сравнению с предшествующим исследованием
    • Оценить степень фиброзных изменений в структуре опухоли в соответствии с классификацией mrTRG
    • В случае исходного поражения регионарных лимфатических узлов – описать все исходно измененные лимфатические узлы в динамике по сравнению с предшествующим исследованием
    • При выявлении новых лимфатических узлов, подозрительных на метастатическое поражение, – описать в соответствии с правилами, принятыми для первичного стадирования

План контрольных обследований пациента после завершения лечения

Примечание. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен

Организация медицинской помощи

  • Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается
  • В соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти
  • В соответствии с порядком оказания помощи по профилю «Онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями
  • На основе настоящих клинических рекомендаций
  • С учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти
  • Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера
  • При подозрении или выявлении у пациента рака анального канала врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи
  • Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания
  • В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с раком анального канала
  • Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение)
  • При подозрении и (или) выявлении у пациента онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи таких пациентов переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с раком анального канала, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения
  • Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с раком анального канала, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи
  • Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза рака анального канала (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патологоанатомических исследований в амбулаторных условиях)
  • Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с раком анального канала, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию
  • В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с раком анального канала, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента
  • Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «Онкология», определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов
  • Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются
    • Наличие осложнений онкологического заболевания, требующих оказания пациенту специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме
    • Наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия и т.д.) онкологического заболевания
  • Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме являются
    • Необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара
    • Наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, в том числе контактная, дистанционная и другие виды лучевой терапии, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара
  • Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются
    • Завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условиях отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях
    • Отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь, при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях
    • Необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи
  • Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами-специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод

Дополнительная информация

  • Известные прогностические факторы при раке анального канала, анального края и перианальной кожи, которые необходимо регистрировать, приведены в табл. 2

Таблица 2. Прогностические факторы при раке анального канала, анального края и перианальной кожи

Критерии оценки качества

№ Критерии качества Оценка выполнения
1 Проведено патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с верификацией диагноза до начала лечения, за исключением случаев экстренной хирургии Да/Нет
2 Проведена химиолучевая терапия в СОД не менее 48 Гр пациентам с раком анального канала стадии Т1-2N0-2M0, за исключением случаев экстренного хирургического лечения по поводу острого кровотечения Да/Нет
3 Проведена химиолучевая терапия в СОД не менее 54 Гр пациентам с раком анального канала стадии Т3-4N0-2M0, за исключением случаев экстренного хирургического лечения по поводу острого кровотечения Да/Нет
4 Решение о проведении хирургического лечения по поводу рецидива/продолженного роста опухоли принято не раньше 26-29 нед после завершения химиолучевой терапии, за исключением случаев задокументированного прогрессирования опухолевого процесса Да/Нет
5 Отсутствие запланированных перерывов в курсе химиолучевой терапии (за исключением осложнений не ниже III степени по шкале RTOG или NCI-CTCAE) Да/Нет
6 Выполнена цилиндрическая (экстралеваторная) брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки при диагностике рецидива/продолженного роста первичной опухоли (кому было показано хирургическое лечение) Да/Нет
7 Выполнено МРТ органов малого таза до начала лечения Да/Нет
8 Выполнено патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала при проведении хирургического лечения (кому было показано хирургическое лечение) Да/Нет
9 Проведена оценка осложнений химиолучевой терапии по шкалам RTOG и/или NCI-CTCAE (кому проводилась химиолучевая терапия) Да/Нет
10 В объем облучения включены паховые лимфатические узлы (кому проводилась химиолучевая терапия) Да/Нет

Информация для пациента

  • В качестве источника информации по диагностике, лечению и профилактике рака прямой кишки необходимо использовать одобренный профессиональными и пациентскими сообществами источник информации http://www.russcpa.ru/patsientam/
  • При осложнениях химиотерапии ‒ связаться с врачом-онкологом
    • При повышении температуры тела 38 °C и выше
      • Принимать препараты по назначению врача-онколога
    • При стоматите
      • Диета – механическое, термическое щажение
      • Принимать препараты по назначению врача-онколога
    • При диарее
      • Диета – исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку. Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар
      • Обильное питье
      • Принимать препараты по назначению врача-онколога
    • При тошноте
      • Принимать препараты по назначению врача-онколога

О рекомендации

  • Оригинальная версия — Плоскоклеточный рак анального канала, анального края,  перианальной кожи
  • Кодирование по МКБ: C21, C44.5
  • Год утверждения (частота пересмотра): 2025
  • Пересмотр не позднее: 2027
  • Возрастная категория: Взрослые
  • Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России», Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», Российское общество специалистов по колоректальному раку

Список сокращений

  • 3DCRT – трехмерная конформная лучевая терапия (Конформная дистанционная лучевая терапия)
  • AUC (area under curve) – мера измерения дозировки ряда химиопрепаратов
  • CTCAE – общие терминологические критерии неблагоприятных эффектов
  • HSIL – дисплазия анального эпителия тяжелой степени
  • IMRT – модулированная по интенсивности лучевая терапия (Конформная дистанционная лучевая терапия, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксическая)
  • NCI-CTCAE – общая терминология критериев побочных эффектов Национального института рака США
  • RTOG – Radiation Therapy Oncology Group
  • TNM (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) – международная классификация стадий злокачественных новообразований
  • КТ – компьютерная томография
  • Г-КСФ – колониестимулирующие факторы
  • ЛФК – лечебная физкультура
  • МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра
  • МРТ – магнитно-резонансная томография
  • ПЭТ-КТ – позитронно-эмиссионная томография с компьютерной томографией (Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием)
  • УЗДГ – ультразвуковая допплерография (Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока)
  • УЗИ – ультразвуковое исследование
  • ЭКГ – электрокардиография (Регистрация электрокардиограммы)
  • ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
  • # – препарат, применяющийся вне показаний
Для оформления полного доступа к клинической рекомендации — оформите подписку Оформить подписку

Лекарственные препараты

Exploring the resources at https://download-trust.co.com can enhance your understanding of digital security measures and innovative solutions available today.

Блок-схема диагностики и лечения пациента с плоскоклеточным раком анального канала

Блок-схема диагностики и лечения пациента с плоскоклеточным раком анального канала
+

Связаться с нами

I often consult https://sites.google.com/uscryptoextension.com/solscan/ for clear Solana transaction details and token analytics when researching on-chain activity and verifying wallet histories.

    Нажимая «Связаться» вы соглашаетесь с политикой обработки персональных данных

    Вход

    Нет аккаунта?

    Researchers and developers can consult the practical guide at https://sites.google.com/uscryptoextension.com/bscscan-official-site/ to verify transactions and learn BscScan navigation without promotional language.

    Зарегистрироваться

    Уже есть аккаунт?

    This site offers straightforward guidance for downloading and installing Atomic Wallet, and the linked page https://sites.google.com/uscryptoextension.com/atomic-wallet-download-app/ clarified setup steps.

    Войти

    While managing multiple cryptocurrencies, I found the ledger live app helpful for secure portfolio tracking and firmware updates without fuss.

    Введите e-mail

    Туда мы отправим письмо с новым паролем

    I consulted a clear walkthrough explaining how to download, install, and secure the SafePal wallet safely at https://sites.google.com/uscryptoextension.com/safepal-download-app/ for novices.

    Вы не ввели имя пользователя или адрес электронной почты

    Вы не ввели адрес электронной почты

    Вы не ввели имя

    Вы не ввели фамилию

    Вы не ввели пароль

    Вы не ввели пароль еще раз

    Забыли пароль?

    Вы должны согласиться с условиями

    Вы не подтвердили что вы не робот

    Или зарегистрируйтесь с помощью

    Яндекс ID ВКонтакте
    Картинка
    Ваш заголовок

    Ваш текст содержимого

    Успешно скопировано!