Пневмокониозы

• Пневмокониозы – группа неопухолевых интерстициальных заболеваний легких, вызванных вдыханием и накоплением частиц неорганической пыли в легких, характеризующихся хроническим диффузным асептическим воспалением и образованием легочного фиброза

• Существуют две группы факторов, влияющих на характер и степень выраженности реакции легочной ткани на вдыхаемую пыль:
  • Концентрация пыли и длительность контакта (стажа работы)
  • Индивидуальная чувствительность к пыли и наличие факторов, предрасполагающих к развитию фиброза
• По степени фиброгенности Под фиброгенностью понимают свойство частиц пыли вызывать усиленный синтез коллагена (белка) в структуре органа (легких) различают аэрозоли трех типов :
  • Высокого (содержание диоксида кремния более 10%)
  • Умеренного
  • Слабого (содержание диоксида кремния менее 10%)
• Пыль относится к группе физических факторов производственной среды
• Пыли классифицируют по происхождению, составу, способу образования, дисперсности. Различают :
  • Минеральные Наждачная, песчаная, кварцевая, угольная, цементная, фарфоровая, асбестовая и т.п.
  • Металлические Цинковая, железная, свинцовая, марганцевая и пр.
  • Органические Древесная, хлопковая, льняная, джутовая и т.д. и смешанные пыли
• По механизму возникновения (образования) пыль делится на две группы:
  • Аэрозоли дезинтеграции, когда пыль образуется благодаря механическому воздействию на твердое вещество Процессы дробления, бурения, шлифовки, очистки литья, измельчения и т.д.
  • Аэрозоли конденсации, которые образуются при некоторых термических процессах из паров веществ при их охлаждении Электросварочный аэрозоль, процессы плавки металлов и др.) и химических процессах – конденсация перенасыщенных паров
• Метод оценки общего содержания пыли в производственных помещениях – весовой (гравиметрический)

Патогенез

• Причина развития — вдыхание фиброгенной неорганической пыли различного состава
• Аспирируются частицы пыли до 10 мкм, пылинки до 5 мкм проникают в альвеолы
• Теории патогенеза силикоза:
  • Механическая – травма легочной ткани с ответным развитием фиброза не может объяснить отсутствие пневмофиброза при вдыхании пыли карборунда, обладающего большей твердостью, чем диоксид кремния
  • Токсико-химическая – при растворении кварца в биологических средах образуется коллоидный раствор кремниевой кислоты, токсичный для клеток
  • Биологическая — пыль кварца активирует латентную туберкулёзную инфекцию, вызывает лимфостаз и силикотический шок

• Гипотеза о фиброгенных свойствах повреждённой кристаллической решётки кварца, образующей взаимодействующие с белками тканей гидроксильные силанольные группы (SiOH), вызывающие деструкцию с развитием фиброза
• Механизм развития силикотического фиброза:
  • Фагоцитоз пылевых частиц с участием макрофагов (кониофаги)
  • Образование фаголизосом
  • Повреждение фаголизосомной оболочки и диффузия ферментов и кварца в гиалоплазму
  • Разрушение клеточных органелл и макрофагальных митохондрий с повреждением их мембран
  • Активация ко-факторами гликолитических дегидрогеназ
  • Накопление молочной кислоты в межклеточном пространстве лёгочной ткани
  • Активация протоколлагенпролингидроксилазы
  • Активация синтеза коллагена

• В структуре впервые выявленной профессиональной патологии в   РФ заболевания, формирующиеся вследствие воздействия промышленных аэрозолей, составляли в 2014-2019 гг. 15,9 – 17,6%
• Более 60% случаев заболеваний  обусловлено воздействием фиброгенных пылей
  • Пневмокониозы – 18,4%
  • Хронические пылевые бронхиты — 24,3%
  • ХХОБЛ -17,5%
  •  В структуре всех профессиональных заболеваний ПК составляют от 2,96 до 4,30%
  • Высокие уровни профессионального риска развития пневмокониозов —  у работников горнодобывающей, перерабатывающей промышленности, металлургических и т.д.

• Пневмокониоз угольщика (J60)
• Пневмокониоз, вызванный асбестом и другими минеральными веществами (J61)
• Пневмокониоз, вызванный пылью, содержащей кремний (J62)
  • J62.0 – Пневмокониоз, вызванный тальковой пылью
  • J62.8 – Пневмокониоз, вызванный другой пылью, содержащей кремний
• Пневмокониоз, вызванный другой неорганической пылью (J63)
  • J63.0 – Алюминоз (легкого)
  • J63.1 – Бокситный фиброз (легкого)
  • J63.2 – Бериллиоз
  • J63.3 – Графитный фиброз (легкого)
  • J63.4 – Сидероз
  • J63.5 – Станноз
  • J63.8 – Пневмокониоз, вызванный другой уточненной неорганической пылью
• Пневмокониоз неуточненный (J64)
• Пневмокониоз, связанный с туберкулезом (J65)

По типам течения

• Медленно прогрессирующий – самый частый вариант, стаж работы со всеми видами фиброгенной пыли 10-20 лет:
  • Простой пневмокониоз (simple pneumoconiosis or silicosis) со скудной симптоматикой и изменениями, без инвалидизации
  • Осложненный пневмокониоз (complicated pneumoconiosis or silicosis) с нарастающим фиброзом и возможным формированием узловой формы фиброза, частой ДН, инвалидизацией и смертью
• Быстро прогрессирующее – по типу осложненного пневмокониоза, при стаже работы с высокими концентрациями кварцевой пыли 10 лет и меньше
• Позднее течение — развитие силикоза после прекращения контакта с кварцевой пылью

Рентгенологическая классификация

• Рентгеновские признаки пневмокониоза кодируются в соответствии с Международной рентгеновской классификацией пневмокониозов МОТ (пересмотр 2011 г.)
• Технологический стандарт обзорной рентгенографии ОГК:
  • Целесообразно использовать технические условия рентгенографии ОГК, имеющиеся в предустановленных компанией-производителем органоспецифических программах
  • Рентгеновское оборудование должно проходить регулярный контроль технических параметров
  • Технические условия рентгенографии:
    • Плановое исследование проводится на стационарном рентгеновском аппарате с мощностью генерирующего устройства не менее 20 кВт
    • Напряжение генерирования рентгеновского излучения 120-150 кВ (но не менее 100 кВ)
    • Автоматическое определение экспозиции
    • Применение отсеивающей решетки (соотношение ламелей не менее 6:1)
    • Фокусное расстояние 180 – 200 см (но не менее 150 см)
  • Цифровой приемник рентгеновского аппарата (DR – digital radiography) или кассета с фотостимулируемым экраном при компьютерной рентгенографии (CR – computed radiography) должны иметь размер не менее 35 × 43 см с максимальным размером пикселя 200 мкм и минимальным разрешением матрицы 3,75 мегапикселя, с минимальной глубиной цвета 10 бит. Пространственное разрешение должно быть не менее 2,5 пар линий/мм в вертикальном и горизонтальном направлениях
  • Процедура рентгенографии:
    • Вертикальное положение пациента с заведенными за голову руками
    • Исследование проводится на спокойном (не форсированном) задержанном вдохе
    • Рентгенограммы выполняются в двух стандартных проекциях: прямая передняя и правая боковая (если нет дополнительных указаний на необходимость выполнения левого бокового снимка)
    • Снимки должны быть правильно маркированы C указанием даты исследования (дд.мм.гггг), номера карты пациента, Фамилии И.О. пациента, возраст/дата рождения, сторон исследования (правая или левая)
    • Цифровые изображения должны изучаться на профессиональных плоских ЖК-мониторах  Диагональ дисплея должна быть не менее 21″ (54 см), максимальная яркость не менее 250 кд/м²; размер пикселя не более 210 мкм, разрешение не менее 2,5 пар линий/мм (МОТ)

Диагностические критерии рентгенологической классификации

• Различают 4 градации категории качества:
  • Хорошее
  • Приемлемое —  без технических дефектов, которые могли бы препятствовать корректной классификации рентгеновских изменений при пневмокониозе)
  • Приемлемое  —  с наличием некоторых технических дефектов, позволяющих классифицировать изменения)
  • Неприемлемое для классификации
• В своём заключении рентгенолог обязан прокомментировать технические дефекты
• Последовательность оценки качества рентгенограмм грудной клетки:
  • Полнота охвата исследуемого объекта
  • Правильность установки больного во время снимка
  • Чёткость рентгенограммы
  • Контрастность рентгенограммы
  • Жесткость рентгенограммы
• Различают два типа уплотнений:
  • Малые уплотнения (маленькие, мелкие) классифицируют по четырем признакам:
    • Степени выраженности
    • Распространенности
    • Форме
    • Размерам
• Большие уплотнения классифицируют только по размерам

Наличие малых рентгенологических изменений

• Степень выраженности:
  • 0 – нет или почти нет
  • 1 – единичные
  • 2 – немногочисленные
  • 3 – множественные малые затемнения
• Подкатегории профузии по 12-балльной шкале, где числитель обозначает основную степень профузии выявляемых малых затемнений, а знаменатель — альтернативную степень профузии

• Распространенность в зависимости от кониотических изменений в зонах: верхней, средней, нижней справа и верхней, средней, нижней слева
• Форма в зависимости от преобладающего типа фиброза: округлая (узелковая) либо линейная (интерстициальная)
• Размер малых затенений
  • Округлые малые затемнения от диаметра:

• • • p: от 1.5 мм
    • q: от 1.5 до 3.0 мм
    • r: от 3.0 до 10.0 мм
• Линейные малые затемнения от ширины теней:

• • s: до 1.5 мм
  • t: от 1.5 до 3.0 мм
  • u: от 3.0 до 10.0 м

Наличие больших рентгенологических изменений

• Большие изменения классифицируются в зависимости от диаметра теней:
  • A: Одна тень с наибольшим размером до 50 мм или несколько слившихся теней с суммарным наибольшим размером до 50 мм
  • B: Одна тень с наибольшим размером более 50 мм, но не более размера правой верхней зоны; или несколько слившихся теней с суммарным наибольший больше 50 мм, но не больше размера правой верхней зоны
  • C: Одна тень больше размера правой верхней зоны; или несколько слившихся теней суммарно больше размера правой верхней зоны
• Отдельно кодируют плевральные изменения: наложения и бляшки (при асбестозе)
  • Диффузные плевральные утолщения, определяемые на боковых (латеральных) стенках грудной клетки, оцениваются:
  • По ширине и протяженности отдельно для правой и левой половины грудной клетки
  • Ширина плевральных утолщений оценивается по трем градациям:
    • я — ширина плевральных наложений до 5 мм
    • в — ширина плевральных наложений от 5 до 10 мм
    • с — ширина плевральных наложений более 10 мм
  • Протяженность диффузных плевральных утолщений определяется распространенностью их на грудной стенке, реберно-диафрагмальных углах и представлена тремя градациями по длине
    • 1 — длина плевральных наложений до 1/4 латеральной стенки грудной клетки
    • 2 — длина плевральных наложений не более 1/3 латеральной стенки грудной клетки
    • 3 — длина плевральных наложений 1/2 и более латеральной стенки грудной клетки
  • Плевральные обызвествления оцениваются только по протяженности по 3 градациям
    • 1 — обызвествления плевры с максимальным диаметром до 2 см одного обызвествления или суммы мелких обызвествлений
    • 2 — обызвествления плевры от 2 см до 10 см одного обызвествления или суммы нескольких обызвествлений
    • 3 — обызвествления плевры более 10 см
• Дополнительные рентгенологические признаки:
  • ах – слияние затемненийalm – среднедолевой синдром
  • bu – буллезная эмфизема
  • ca – рак легкого или плевры
  • cn – обызвествления затемнений
  • cl – обызвествление л/у
  • pqc – плевральные обызвествлениb
  • co – изменения размеров, формы сердца
  • es — скорлупообразное обызвествление внутригрудных л/у
  • cp – легочное сердце
  • cv – каверна
  • di – смещение органов средостения, сердца и корней
  • еf – плевральный выпот
  • em – эмфизема
  • fr – перелом ребер
  • hi – увеличение внутригрудных л/у
  • ho – сотовое легкое
  • pqp — плевроперикариальные спайки
  • ih — неправильный контур сердца при поражении более 1/3 контура
  • pq – плевродиафрагмальные спайки
  • id — неправильный контур диафрагмы при поражении более 1/3 контура
  • kl — септальные линии (Керли)
  • od – другие важные изменения
  • pi – плевральные спайки междолевой или медиастинальной плевры
  • px — пневмоторакс
  • rl – синдром Каплана
  • tb – туберкуле

Классификация рентгенологических изменений при пневмокониозах (ILO, 2011)

Разработчик клинической рекомендации:

• Некоммерческая организация «Ассоциация врачей и специалистов медицины труда»
• Межрегиональная общественная организация «Российское респираторное общество»
• Общероссийская общественная организация содействию развития лучевой диагностики и терапии «Российское общество рентгенологов и радиологов»

Год: 2021