Полиартроз (генерализованный остеоартрит)

• Обследовать для выявления ограничения движений, крепитации, синовита, определять нарушение оси сустава, нестабильность, боль при пальпации надколенника, периартикулярных тканей (их отек)
  • Всем пациентам с болью в коленном суставе
• Характерные признаки остеоартрита тазобедренных суставов
  • Ограничение движений в суставе
    • Внутренняя ротация <15° (чувствительность — 66%) и сгибание >115° (чувствительность — 96%)
  • Возникновение боли при внутренней ротации
  • Болезненность при пальпации паховой области латеральнее места пульсации бедренной артерии
  • Внешние особенности
    • Фиксированное сгибание сустава
    • Наружная ротация сустава
    • Укорочение ноги
• Характерные признаки остеоартрита суставов кистей
  • Узелки Гебердена и Бушара
  • Костные разрастания с или без деформации (т.е. латеральная девиация межфаланговых суставов, подвывих и аддукция (приведение) основания 1 пальца кисти) с вовлечением характерных суставов – ДМФС, ПМФС, основания 1 пальца кисти и ПЯФС 1, 2 и 3 пальцев 
• Оценка наличие болезненности при пальпации 1 ПлФС сустава, объема движений в суставе (в норме — 70-90º тыльное сгибание и 30º подошвенное сгибание)
  • При поражении 1 ПлФС
• Для ОА не характерен выраженный синовит, сопровождающийся гиперемией и гипертермией
• Соматическое обследование
  • Всем пациентам с болью в спине
    • Для исключения специфической причины боли в спине
• Соматическое обследование направлено на обнаружение переломов позвоночника, злокачественных новообразований, инфекционных процессов и соматических заболеваний
  • Включает выявление лихорадки, похудания, изменения кожных покровов, аускультацию легких, пальпацию живота и лимфатических узлов
• Оценка локальной болезненности в проекции фасеточных суставов в положении сидя и лежа на животе
  • Всем с болью в спине
    • Для исключения влияния мышечного тонуса на результаты теста
    • Дополнительные признаки: усиление боли при разгибании, ротации и боковом сгибании позвоночника, напряжение при пальпации паравертебральной области

• Наличие сопутствующих заболеваний ассоциируются с более худшими исходами ОА, а их наличие или терапия могут определять противопоказания для назначения лекарственных средств для лечения ОА

• Лабораторные исследования крови не требуются для диагностики ОА, но назначаются преимущественно с целью
  •  Идентификации потенциальных контр-индикаций к фармакотерапии 
  • Дифференциальной диагностики

• Лабораторные исследования мочи не требуются для диагностики ОА, но назначаются преимущественно с целью идентификации потенциальных контр-индикаций к фармакотерапии и дифференциальной диагностики
  

• При наличии синовита проводят пункцию сустава с эвакуацией синовиальной жидкости с ее последующем исследованием
  • Для ОА характерен не воспалительный характер синовиальной жидкости: стерильная, прозрачная или слегка мутная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000/мм3
  • Более высокие показатели характерны для воспалительных заболеваний суставов
  • Цитоз свыше 100 000 клеток в мм3 позволяет заподозрить наличие инфекционного артрита
• При ОА преимущественно не обнаруживаются РФ, и особенно АЦЦП

• «Золотой стандарт» диагностики ОА коленных суставов — обзорная рентгенография коленных суставов в прямой проекции (с захватом обоих коленных суставов, в положении стоя с полусогнутыми коленными суставами) и дополнительно боковой проекции 
• Классическими рентгенологическими характеристиками считаются сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз кости и субхондральные кисты — при их обнаружении дальнейшего инструментального обследования (магнитно-резонансная томография, УЗИ, КТ) для диагностики ОА не требуется
• Целесообразно раз в 1-2 года проводить рентгенографию коленных суставов 
  • Для оценки эффективности терапии, исключения «быстропрогрессирующей» формы заболевания
    

• Целесообразно обзорную рентгенографию таза выполнять в переднезадней проекции с внутренней ротацией стоп до 20°
  • Классическими рентгенологическими характеристиками считаются сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз кости и субхондральные кисты 
    • Чувствительность 61 – 91%, специфичность 60-90% для отдельных признаков
• Периодичность обзорной рентгенографии таза — раз в 1-2 года
  • Для оценки эффективности терапии, исключения «быстропрогрессирующей» формы заболевания
• Прицельная рентгенография тазобедренных суставов в положении стоя или лежа используется только как дополнительная
  • Для уточнения диагноза или перед планируемым хирургическим вмешательством на данном сустав
    

• Рентгенография суставов двух кистей проводят в прямой проекции на одной пленке
  • Типичные признаки – сужение суставной щели, образование остеофитов, субхондральный склероз кости и субхондральные кисты
  • Не характерны поражение лучезапястных суставов, подвывихи в ПЯФС
• У части пациентов с ОА суставов кистей встречается эрозивная форма: в межфаланговых суставах определяется деформации по типу «крыла чайки» или «зубьев пилы»
  • Этот фенотип ОА характеризуется частым вовлечением в патологический процесс межфаланговых суставов кистей
    

• Рентгенография стоп в двух проекциях 
  • Выполняется только при проведении дифференциальной диагностики, перед консультацией врача травматолога-ортопеда или планируемым хирургическим вмешательством
• Прямая проекция : расстояние от рентгеновской трубки до обследуемой стопы должно быть равно 1 метру, что позволяет точно определить размеры плюсневых костей и делается под углом 15 градусов относительно вертикальной 23 плоскости, что в конечном итоге позволяет получить строгую перпендикулярную проекцию к плюсневым костям
  

• Рентгенография одного отдела позвоночника, при необходимости с функциональными пробами
  • При наличии у пациента подострой или хронической боли в позвоночнике для исключения специфического характера заболевания
    • Позволяет выявить врожденные аномалии и деформации, переломы позвонков, спондилолистез, а при проведении функциональных проб – нестабильность
    • Классические рентгенологические признаки ОА ФС включают: сужение суставной щели, остеофиты, субхондральные кисты и/или эрозии, гипертрофию суставного отростка 

• Показания к проведению МРТ коленных, тазобедренных суставов (один сустав) и стопы
  • Подозрение на развитие остеонекроза
  • Остеита
  • Синовита
  • Повреждение менисков (при ОА коленных суставов)
  • Сухожилий
  • Связок и/или мышц
    • Для выявления ранних структурных повреждений, которые помогают уточнить диагноз при заболевании на ранних стадиях
• МРТ суставов кистей
  • У пациентов только с эрозивным ОА
    • Для определения выраженности воспалительного процесса, при данном фенотипе заболевания позволяет чаще, чем стандартная рентгенография, обнаруживать ассоциированные с ОА эрозии в проксимальных межфаланговых и кортикальные дефекты в ПЯФС
• МРТ, КТ, ОФЭКТ одного отдела позвоночника
  • При наличии признаков «опасных» заболеваний, «красных флажков»
    • Для исключения травмы, опухоли, септического поражения, спондилоартрита и т.д

• Показания к проведению УЗИ коленных и тазобедренных суставов при ОА
  • Диагностика синовита
  • Подозрение на повреждение менисков (для коленных суставов), сухожилий, связок, мышц
  • Подозрение на наличие/разрыв кисты Бейкера (для коленных суставов), выявление бурсита
  • Во время внутрисуставного введения лекарственных препаратов или зарегистрированных изделий для медицинского назначения при ОА

• Симптоматический эффект болезнь‑модифицирующих препаратов при ОА развивается через 4–12 недель после начала приёма
• Для структурно‑модифицирующего действия требуется лечение не менее 2 лет
• После прекращения приёма эффект последействия сохраняется 2–4 месяца (в отличие от НПВП)
• Положительные результаты, полученные для фармакологически обоснованных препаратов, нельзя распространять на БАДы и вещества без доказательной базы
• Доказательная база эффективности болезнь‑модифицирующих препаратов варьирует в зависимости от локализации поражения
  

• Глюкозамин, хондроитина сульфат и их комбинации — наиболее изученные средства при лечении генерализованного ОА
• Эффекты
  • Обезболивающее действие
  • Замедление прогрессирования заболевания (подтверждено для коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей, в т. ч. при эрозивной форме)
  • Снижение риска эндопротезирования коленных и тазобедренных суставов
• Эффект наступает через 4–12 недель
• Рекомендуемые суточные дозы
  • Глюкозамин — 1500 мг/сутки
  • Хондроитина сульфат — 1000 мг/сутки
  • При комбинации дозировки могут корректироваться из‑за синергического эффекта
• Высокий профиль безопасности — подходят пациентам с сопутствующими заболеваниями
• Отмечаются плейотропные эффекты: возможна эффективность при других сопутствующих состояниях
• В начале терапии для повышения биодоступности и ускорения обезболивающего эффекта возможно парентеральное введение (внутримышечные инъекции)

• НСАС (300 мг/сут) эффективно снижает интенсивность боли при ОА коленных и тазобедренных суставов
• Есть единичные данные об анальгетическом действии при ОА суставов кистей и позвоночника
• Двух‑ и трёхлетние исследования подтвердили структурно‑модифицирующий эффект НСАС при ОА тазобедренных суставов
• Препарат характеризуется высокой безопасностью: частота нежелательных реакций сопоставима с плацебо
  

• Диацереин эффективен при ОА коленных суставов
• Есть единичные данные об анальгетическом действии при ОА тазобедренных суставов, суставов кистей и позвоночника
• Трёхлетнее исследование подтвердило структурно‑модифицирующий эффект при ОА тазобедренных суставов
• Эффективность сопоставима с НПВП, но есть эффект «последействия»
• Препарат выбора у пациентов с ОА и метаболическим синдромом
• Схема приёма
  • Первые 4 недели — 1 капсула (50 мг) в сутки
  • При хорошей переносимости — 1 капсула 2 раза в сутки
  • Курс — не менее 4 месяцев
• Профиль безопасности
  • В общем и целом хороший
  • Наиболее частая нежелательная реакция (НР) — учащение актов дефекации
  • Возможно окрашивание мочи от жёлтого до коричневого цвета (зависит от рН), не требует снижения дозы или отмены препарата
    

• Препарат обладает обезболивающим действием при генерализованном ОА 
• Замедляет прогрессирование заболевания при ОА коленных суставов Подтверждено двухлетним двойным слепым плацебо‑контролируемым исследованием
• Анальгетический эффект развивается быстрее, чем у пероральных средств При применении биоактивного концентрата из мелких морских рыб
• Схема назначения
  • Внутримышечно
    • Вариант 1: по 1 мл ежедневно, курс — 20 инъекций
    • Вариант 2: по 2 мл через день, курс — 10 инъекций
    • 2 курса в год
  • Возможно внутрисуставное введение
• Профиль безопасности
  • Хорошая переносимость, в т. ч. у пациентов с коморбидностью
  • Частота нежелательных реакций (НР) сопоставима с плацебо

• Гликозаминогликан‑пептидный комплекс
  • Оказывает симптоматическое действие при генерализованном ОА
  • Имеет структурно‑модифицирующий эффект при ОА тазобедренных и коленных суставов Подтверждено длительными исследованиями
  • Характеризуется хорошим профилем безопасности, в т. ч. у пациентов с выраженной коморбидностью
• Схема назначения
  • 1‑й день: 0,3 мл внутримышечно
  • 2‑й день: 0,5 мл внутримышечно
  • с 3‑го дня: по 1 мл через день
• Варианты полного курса
  • 25 внутримышечных инъекций по 1 мл (в течение 8 недель)
  • 15 инъекций по 2 мл (в течение 5 недель)
• Курсы повторяют 2–4 раза в год

• Доказательства преимущества комбинированной терапии перед монотерапией при лечении ОА ограничены
• Рассматриваемые комбинации
  • Диацереин + глюкозамин
  • Диацереин + комбинация хондроитина сульфата и глюкозамина
  • Диацереин + гликозаминогликан‑пептидный комплекс

• Локальные формы НПВП эффективны при ОА коленных суставов и суставов кистей, но нецелесообразны при ОА тазобедренных суставов; при других локализациях эффективность не изучена
• Режим применения: до 2 недель, не менее 3–4 раз в сутки
• При слабой боли (менее 40 мм по ВАШ) могут использоваться самостоятельно, при интенсивной (более 40 мм по ВАШ) — в комбинации с таблетированными формами для повышения эффективности и снижения рисков от системных НПВП
• Низкая системная абсорбция (< 10 % от концентрации при приёме внутрь) обеспечивает хороший профиль безопасности — подходят пациентам с мультиморбидностью
• Частота системных НР крайне мала и сопоставима с плацебо
• Основные НР — локальные кожные реакции (покраснение, высыпания, зуд), быстро проходят после отмены препарата
  

• НПВП — ключевые препараты для купирования боли при ОА любой локализации благодаря анальгетическому потенциалу. Однако их применение в клинической практике сопряжено с рядом сложностей, что требует особого подхода к назначению
• Основные проблемы при назначении НПВП
  • Отсутствие мониторинга нежелательных реакций (НР) Часто не учитывается риск осложнений со стороны ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, почек и других органов
  • Игнорирование сопутствующих состояний Коморбидность (например, язвенная болезнь, сердечно-сосудистые заболевания, ХБП) повышает риск осложнений
  • Необоснованно длительные курсы лечения Длительный приём НПВП увеличивает риск осложнений без пропорционального роста эффективности
  • Одновременное назначение нескольких препаратов группы Комбинация НПВП повышает риск НР
• При лечении ОА важно ограничивать приём НПВП не только по дозировке, но и по продолжительности
• Ключевые аспекты применения НПВП
  • Эффективность большинства селективных (сНПВП) и неселективных НПВП (нНПВП) сопоставима и зависит от дозы и индивидуальной реакции пациента на препарат Селективные НПВП — M01AH01, M01AH05, неселективные — M01AB05, M01AB16, M01AB08, M01AB15, M01AС06, M01AС02, M01AС05, M01AE01, M01AE02, M01AE03, M01AE09, M01AE17, M01AX17 (Таблица кодов расположена выше)
  • Инъекционные формы НПВП и быстрорастворимые препараты для приёма внутрь могут действовать быстрее пероральных форм
  • Факторы риска НР со стороны ЖКТ 
    • Возраст старше 65 лет
    • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
    • Кровотечение из верхних отделов ЖКТ в анамнезе
    • Сопутствующий приём антитромботических средств 
  • Факторы риска НР со стороны ССС
    • Кардиоваскулярные заболевания: ИБС, ГБ, ХСН и др
    • Высокий кардиоваскулярный риск
  • Необходим дифференцированный подход к выбору НПВП с учётом сопутствующих заболеваний пациента
  • Пациентам с высоким риском развития НПВП-гастропатии использовать НПВП, механизм которых связан с преимущественным ингибированием ЦОГ-2
  • При наличии факторов риска НПВП-гастропатии или энтеропатии возможно назначение нНПВП с ингибиторами протонного насоса или ребамипидом
  • При наличии сердечно-сосудистых заболеваний НПВП применяют в минимальной эффективной дозе на короткие сроки
  • НЯ со стороны сердечно-сосудистой системы свойственны всем препаратам НПВП — риск их развития зависит от индивидуальных характеристик препарата и используемой дозы, а не от селективности в отношении циклооксигеназы-2 
  • Противопоказанием для назначения любых НПВП
    • Очень высокий риск кардиоваскулярных осложнений 
    • Приём двойной/тройной антикоагулянтной терапии
  • При умеренном/высоком риске кардиоваскулярных осложнений показано кратковременное использование производных пропионовой кислоты (напроксен, ибупрофен), целекоксиба, производных уксусной кислоты и родственные соединения (ацеклофенак), оксикамов (лорноксикам, теносикам)
  • Приём любых НПВП может спровоцировать развитие острой почечной недостаточности, особенно в первый месяц лечения. Риск снижен у пациентов с нормальной функцией почек 
    • Важно измерять скорость клубочковой фильтрации перед назначением НПВП
    • Пациентам со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин приём НПВП не показан
  • НПВП могут вызывать и другие ренальные осложнения
    • Мембранозная нефропатия
    • Интерстициальный нефрит с нефротическим синдромом
    • Острый папиллярный некроз
    • Развитие и прогрессирование хронической болезни почек, особенно у пациентов с СД 2-го типа или с гипертонической болезнью
  • Не применять одновременно  НПВП из различных групп, поскольку при этом значимо повышается риск развития НР. Также не показано одновременное использование двух и более разных препаратов из группы НПВП 
  • При назначении НПВП следует учитывать возможность лекарственных взаимодействий
  • При использовании НПВП целесообразно контролировать 
    • Состояние ЖКТ
    • Функцию печени
    • Функцию почек
    • Артериальное давление
  • Решение об изменении НПВП-терапии принимают через 5–7 дней от начала лечения
    

• Парацетамол не должен назначаться длительно при ОА
• Может использоваться короткими курсами в дозе менее 3 г/сутки
  • При слабых болях в суставах
  • При противопоказаниях к применению НПВП
• По данным метаанализов, имеет невысокую эффективность при ОА и не является действенным для большинства пациентов с ОА различных локализаций В рекомендациях OARSI (2019 г.) парацетамол не назначается при генерализованном ОА из‑за низкой эффективности и риска развития нежелательных реакций
• Побочные эффекты в терапевтических дозах редки, преимущественно — аллергические кожные реакции
• Риски при высоких дозах и длительном приёме
  • Гепатотоксичность (в т. ч. тяжёлая)
  • Осложнения со стороны ЖКТ
  • Поражения почек
  • Осложнения со стороны сердечно‑сосудистой системы
• Препарат не следует назначать больным при
  • Поражении печени
  • Хроническом алкоголизме
    

• Трамадол необходимо применять для купирования сильной боли в течение короткого периода времени 
  • При неэффективности НПВП и парацетамола
  • При невозможности назначения оптимальных доз этих лекарственных средств
• Отсутствие прямого ульцерогенного и протромботического влияния трамадола делает возможным его назначение у больных с высоким ЖКТ‑ и кардиоваскулярным риском
• Начальная доза: 50 мг в день. При необходимости её можно увеличивать до 200–300 мг в сутки
• Дозозависимое анальгетическое действие: максимальное обезболивающее действие отмечено при приёме 300 мг трамадола
• Побочные эффекты: с увеличением дозы нарастает риск развития нежелательных реакций, особенно со стороны 
  • ЖКТ (тошнота, запоры)
  • Центральной нервной системы (нарушения сна, головокружение, возможность развития привыкания и др)
• Существуют опасения относительно использования трамадола при ОА из‑за повышенного уровня смертности, венозной тромбоэмболии и переломов бедра по сравнению с обычно назначаемыми НПВП
• Интоксикация трамадолом — редкое явление, но оно может сопровождаться 
  • Нарушением сознания (до 30%)
  • Судорогами (около 15%)
  • Возбуждением (до 10%)
  • Угнетение дыхания (до 5%)
• При применении трамадола возможен риск развития серотонинового синдрома, связанного с избыточной серотонинергической активностью в ЦНС
  

• Дулоксетин — селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, слабо подавляет захват дофамина
• Применяется как альтернативный метод терапии у пациентов с
  • Центральной сенситизацией
  • Депрессией
  • Распространённой/хронической болью
• Эффективность при ОА неоднозначна
  • При краткосрочном применении (до 2 недель) значимого анальгетического эффекта нет
  • При длительных курсах (6 недель — 1 год) — статистически значимое, но клинически невыраженное улучшение
• Большинство исследований проведены при ОА коленного сустава. Данные о применении при поражении тазобедренного сустава, при хронической боли в нижней части спины — ограничены
• Позиции в клинических рекомендациях
  • OARSI (2019) не включает дулоксетин в перечень рекомендуемых препаратов для лечения генерализованного ОА
  • АКР (2019) допускает потенциальную эффективность при ОА тазобедренных суставов и суставов кистей (на основании данных по коленным суставам)
• Побочные реакции (НР) при терапии дулоксетином встречаются часто
  • Тошнота
  • Запор
  • Гипергидроз
  • Кашель
  • Миалгия
  • Артралгия
  • Тахикардия
  • Сухость во рту
• Режим дозирования: начинать с минимальной дозы — 30 мг в сутки, с осторожным её увеличением
• Требуется тщательный мониторинг со стороны медицинского персонала
  

• Прегабалин или габапентин могут быть показаны пациентам с генерализованным ОА при наличии
  • Нейропатической боли
  • Центральной сенситизации
  • Резистентности к предшествующей консервативной терапии
• Включение прегабалина/габапентина в комплексную терапию у пациентов с ОА коленных суставов и суставов кистей
  • Снижает интенсивность боли
  • Улучшает функциональное состояние пациентов
• Режим дозирования
  • Начальная доза
    • Прегабалин — 75 мг в сутки
    • Габапентин — 300 мг в сутки
• Титрование дозы — постепенное увеличение до развития обезболивающего эффекта
  • Максимальные дозы в РКИ
    • Прегабалин — 600 мг в сутки
    • Габапентин — 1800 мг в сутки
• Назначение препарата, корректировка дозы и длительность приёма должны определяться врачом‑неврологом
• Возможные нежелательные реакции (НР)
  • Головокружение
  • Сонливость
  • Периферические отёки
  • Тошнота
• Особый риск — потенциальная возможность возникновения суицидального поведения
• Требуется строгий медицинский контроль за пациентами, принимающими прегабалин или габапентин

• Показания к внутрисуставному введению глюкокортикоидов (ГК) при остеоартрите
  • При ОА коленных суставов ГК при наличии синовита и отсутствии ответа на предшествующую терапию
  • При ОА суставов кистей или тазобедренных суставов локальное применение ГК условно показано из-за ограниченного количества исследований об эффективности и безопасности таких инъекций
• ГК обладают большей эффективностью по сравнению с плацебо, но их действие в основном кратковременно
• Наибольшая эффективность ГК отмечается через 1–2 недели после инъекции 
• Доступные ГК для внутрисуставного применения:
  • Триамцинолон (40 мг/мл), H02AB08 (кортикостероиды системного действия; глюкокортикоиды)
  • Бетаметазон (0,25–2 мл), H02AB (глюкокортикоиды)
  • Гидрокортизона ацетат + лидокаин (25 мг + 5 мг/мл), H02AB09 (глюкокортикоиды)
• Не следует выполнять более 2–3 инъекций в год в один и тот же сустав из‑за риска развития остеонекроза и уменьшения объёма хрящевой ткани
• Проведение инъекций показано под контролем УЗИ, повышает терапевтическую эффективность и снижает риск развития нежелательных реакций
  

• Внутрисуставное применение производных гиалуроната натрия показано в случае
  • Неэффективности предыдущих методов лечения
  • В отсутствии синовита («сухой» сустав)
• Введение препаратов на основе гиалуроната целесообразно проводить
  • Под ультразвуковой навигацией
  • Либо с предварительным проведением УЗИ перед процедурой
• При ОА коленных или тазобедренных суставов препараты гиалуроната
  • Уменьшают боль
  • Улучшают функцию сустава
  • Повышают качество жизни пациента
• Динамика клинического эффекта
  • Максимальный эффект достигается в среднем через 8 недель после применения
  • К 6 месяцам наблюдается постепенное снижение терапевтической эффективности
• Доказательная база по применению гиалуроната
  • Ограничено количество работ, подтверждающих эффективность при ОА суставов кистей (1 ЗПС)
  • Нет доказательств эффективности при поражении первого плюснефалангового сустава
• Преимущества производных гиалуроната
  • Более благоприятный профиль безопасности по сравнению с НПВП
  • Могут служить альтернативой НПВП при лечении ОА коленных и/или тазобедренных суставов — особенно у пациентов с противопоказаниями к НПВП и высокой коморбидностью
  • Высокомолекулярные гиалуроновые кислоты имеют преимущество над низкомолекулярными
  • Повторные внутрисуставные введения эффективны и безопасны
• Факторы, снижающие эффективность терапии
  • Высокий ИМТ
  • Продвинутая рентгенологическая стадия
  • Неправильная методика выполнения внутрисуставных инъекций
  • Введение препарата не по показаниям (не в «сухой» сустав)
    

• Проблемы оценки эффективности обогащённой тромбоцитами плазмы (ОТП)
  • Нестандартизированные методы приготовления ОТП
  • Вариабельность дозирования и частоты инъекций
  • Непостоянство состава
  • Требуется проведение дальнейших исследований для уточнения симптоматического и структурного воздействия
• Показания к условному применению ОТП
  • ОА коленных и/или тазобедренных суставов
  • Отсутствие адекватного контроля боли при предшествующей консервативной терапии
  • Наличие противопоказаний к проведению консервативной терапии
  • Инициатива пациента
• Методика проведения процедур
  • Введение ОТП целесообразно под ультразвуковой навигацией
  • Либо необходимо проведение УЗИ перед выполнением процедуры
• Клиническая эффективность
  • Уменьшение боли в течение 6–12 месяцев
  • Улучшение функции сустава при ОА коленных и тазобедренных суставов
  • Повторные внутрисуставные введения эффективны и безопасны при ОА коленных суставов
  • Единичные работы подтверждают эффективность при ОА 1 ЗПС, фасеточных суставов поясничного отдела позвоночника и крестцово‑подвздошных суставов
• Профиль безопасности
  • Сопоставим с плацебо
  • Наиболее частая нежелательная реакция (НР) — кратковременное усиление боли (1–3 дня)
  • Усиление боли обычно проходит самостоятельно или после приёма парацетамола
• Рекомендации по подготовке и восстановлению
  • Прекратить приём всех НПВП, включая ацетилсалициловую кислоту, за 4–5 периодов полувыведения (ацетилсалициловую кислоту — за неделю) до инъекции
  • Воздержаться от приёма НПВП в течение 4–8 недель после процедуры (период максимальной эффективности биопрепарата)
  • Ограничить нагрузки на сустав в течение 2–7 дней после введения ОТП
  • Длительность ограничений определяется индивидуально лечащим врачом с учётом клинической ситуации и потребностей пациента
    

• Проблемы оценки эффективности аутологичной стромально‑васкулярной фракции и/или аутоклеток красного костного мозга
  • Нестандартизированные методы приготовления
  • Значительная гетерогенность в источнике клеток (аллогенные или аутологичные) и их типе
  • Вариабельность дозирования и частоты инъекций
  • Непостоянство состава
  • Требуется проведение дальнейших исследований для уточнения симптоматического и структурного воздействия
• Показания к условному применению метода
  • ОА коленных и/или тазобедренных суставов
  • Отсутствие адекватного контроля боли при предшествующей консервативной терапии
  • Наличие противопоказаний к проведению консервативной терапии
  • Инициатива пациента
• Методика проведения процедур
  • Введение средств целесообразно под ультразвуковой навигацией
  • Либо необходимо проведение УЗИ перед выполнением процедуры
• Доказательная база эффективности
  • Имеются единичные работы, показавшие эффективность при ОА 1 ЗПС
  • Отмечены положительные результаты (единичные работы) при лечении ОА фасеточных суставов поясничного отдела позвоночника
• Профиль безопасности
  • Характеризуется как хороший
  • Возможные нежелательные реакции (НР) при заборе материала
    • Боль в области пункции
    • Образование гематом в области пункции
  • Редкие осложнения при липоаспирации — незначительные косметические дефекты
• Меры профилактики осложнений
  • Строгое соблюдение правил выполнения техники аспирации для минимизации риска развития осложнений

• Показание к хирургическому лечению
  • Неэффективность предшествующего лечения
  • Сохраняющаяся выраженная симптоматика у пациента
• Наиболее эффективные методы хирургического лечения ОА в зависимости от локализации
  • Коленные и тазобедренные суставы: корригирующие околосуставные остеотомии, частичное или тотальное эндопротезирование (артропластика)
  • I ЗПС (запястно‑пястный сустав): трапецэктомия
  • Межфаланговые суставы: артродез или артропластика
  • I ПлФС (первый плюснефаланговый сустав): артродез

• Исследования демонстрируют обратную зависимость между массой тела и риском развития ОА коленных суставов
  • Сокращение ИМТ на 2 единицы сопровождается снижением риска развития ОА коленных суставов на 50%

• Многие сопутствующие заболевания и состояния увеличивают риск развития ОА, поэтому улучшение контроля над ними —  ключевой фактор в снижении риска развития ОА

• Специальные программы тренировок способствуют укреплению мышц, улучшению растяжки и баланса, а также снижают риск травм суставов различных локализаций, что в свою очередь предотвращает развитие ОА
  

• Немногочисленные данные указывают на то, что коррекция оси нижних конечностей может снизить риск развития симптоматического ОА коленного и тазобедренного суставов, а коррекция вальгусной деформации стопы может предотвратить ОА в 1-ом ПлФС
  

• Слабость четырехглавых мышц бедра связана с повышенным риском развития симптоматического ОА коленных суставов

• Профессии с тяжёлыми физическими нагрузками увеличивают риск развития ОА
  • Коленных суставов — при деятельности, включающей
    • Длительное стояние на коленях
    • Скалолазание
    • Частые приседания
    • Длительное положение стоя на ногах
  • Тазобедренных суставов — при следующих нагрузках
    • Подъём по лестнице
    • Перенос тяжестей
    • Длительное стояние
    • Бег
    • Воздействие вибрации
  • Суставов кистей — при профессиональной деятельности, связанной с
    • Вибрацией кисти
    • Использованием «щипкового захвата»

• При длительном приеме НПВП проведение ЭГДС не реже, чем 1-2 раза в год
  • Всем больным ОА
    • С целью исключения эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки  

• Частое сочетание этих двух заболеваний требует пристального внимания специалистов на предмет скрининга ОП. Хроническая боль в спине является одним из симптомов остеопоротического повреждения костных структур позвоночника

Шкала FRAX

• Ключ (интерпретация): Результат оценки риска перелома в оранжевой зоне: проведение двухэнергетической рентгеноденситометрии (DXA) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости. При выявлении остеопороза (Т-критерий ≤ -2,5) показано назначение антиостеопоротической терапии без повторной оценки риска перелома
• Ссылка на онлайн-калькулятор шкалы FRAX: https://toolstack.ru/tool/frax-osteoporosis-risk-calculator/

• Нейропатическая боль и/или центральная сенситизация встречаются почти у трети пациентов с ОА
• Признаки нейропатической боли / центральной сенситизации могут проявляться через «окраску» болевых ощущений
  • Онемение
  • Жжение
  • Покалывание
  • Чувство «мурашек»
  • Повышенная чувствительность к прикосновениям (аллодиния)
  • Другие симптомы, не характерные для ноцицептивной боли
• Для выявления невропатической боли и/или центральной сенситизации врачи могут использовать специальные опросники
  • Диагностический опросник невропатической боли DN4
  • PainDETECT

• Диагностический опросник невропатической боли (ДН 4)
  • Опросник состоит из двух блоков. Первый заполняется на основании опроса пациента, второй – на основании клинического осмотра
    • Первый блок позволяет оценить позитивные сенсорные симптомы
    • Второй блок — выявить аллодинию и негативные сенсорные симптомы

• Вопрос 1: соответствует ли боль, которую испытывает пациент, одному или нескольким из следующих определений?

• Вопрос 2: Cопровождается ли боль одним или несколькими из следующих симптомов в области ее локализации?

• ОСМОТР ПАЦИЕНТА

• Вопрос 3: Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один или оба следующих симптома:

Вопрос 4: Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации?

• Ключ (интерпретация)
  • Если сумма составляет 4 и более баллов, это указывает на то, что боль у пациента является невропатической, или имеется невропатический компонент боли При смешанных ноцицептивно-невропатических болевых синдромах
• Ссылка на онлайн-форму опросника “Диагностический опросник невропатической боли DN4”: https://reshnmo.ru/neurology/diagnosticheskiy-oprosnik-neyropaticheskoy-boli-dn4-meditsinskiy-kalkulyator

• Вопросник боли Pain DETECT

• • Ключ (интерпретация): сумма 19 баллов и выше свидетельствует о наличии выраженного невропатического компонента
  • Вопросник предназначен для заполнения врачом и объединяет в себе схему распределения болевых расстройств в виде картинки со шкалой ВАШ и опросником, направленным на выявление спонтанных и вызванных симптомов нейропатической боли
    • При помощи рисунка оценивается характер течения боли: постоянный, приступообразный, постоянный с приступами и т. д
    • Pain DETECT включает в себя 9 пунктов: 7 пунктов оценивают интенсивность сенсорных ощущений в диапазоне от «совсем нет» до «очень сильно», 2 пункта при помощи рисунка оценивают иррадиацию болей и временные характеристики индивидуального болевого паттерна
    • Выраженность каждого симптома оценивается в баллах, затем высчитывается общий балл
    • Вопросник наиболее полно отражает все возможные параметры боли и позволяет очень наглядно отслеживать картину болевого синдрома в динамике
  • Ссылка на онлайн-форму опросника “Вопросник боли Pain DETECT”: https://paininfo.ru/library/surveys/neyropaticheskaya_bol/oprosnik_po_boli_pain_detect/

• Опросники DN4 и PainDETECT с высокой точностью позволяют выявить нейропатическую боль у пациентов с ОА
• Показания для первичного приёма (осмотра, консультации) врача‑невролога:
  • Сумма баллов по опроснику DN4 ≥ 4
  • Сумма баллов по опроснику PainDETECT ≥ 19
• Врач‑невролог:
  • Оценит неврологический статус пациента
  • Примет решение о целесообразности дополнительного обследования и/или лечения

• Рутинно используют субъективные методы оценки боли с помощью шкал и/или индексов — их заполняет сам пациент либо медицинский персонал
• В процессе оценки
  • Идентифицируют тип боли (ноцицептивная, невропатическая, ноципластическая)
  • Определяют интенсивность боли (слабая, умеренная, сильная)
  • Устанавливают продолжительность боли (острая или хроническая)
  • Выявляют локализацию боли
  • Оценивают эффективность лечения
• Для оценки интенсивности боли применяют разные шкалы, среди которых
  • Визуально‑аналоговая шкала (ВАШ): отрезок 10 см без градуировки, отражает силу боли в миллиметрах (от 0 до 100 мм)
    • Формат ВАШ обладает большей чувствительностью по сравнению с другими форматами шкал
  • Числовая рейтинговая шкала: имеет цифровую градуировку, соответствующую баллам от 0 до 10
  • Вербальная ранговая шкала (ВРШ): содержит прилагательные и/или цифровые обозначения: 0 — «нет боли», 1 — «слабая», 2 — «умеренная», 3 — «сильная», 4 — «очень сильная», 5 — «невыносимая»

• Ключ (интерпретация)
  • До 4 баллов или 40 мм – слабая боль
  • От 4 до 7 баллов или от 40 до 70 мм – боль средней интенсивности
  • Более 7 баллов или 70 мм – сильная боль
• Критерии оценки динамики боли
  • Уменьшение интенсивности боли на 20 % от первоначальных значений — клинически значимое
  • Уменьшение на 50 % по одной из шкал — выраженное
  • Недостаточный ответ на терапию — сохранение боли в наиболее болезненном суставе более 40 мм по ВАШ
• Для оценки боли, функциональной активности, качества жизни и/или скованности используют специальные индексы/шкалы в зависимости от локализации ОА
  • При ОА коленных суставов: WOMAC, KOOS 
  • При ОА тазобедренных суставов: WOMAC, HOOS
  • При ОА суставов кистей: AUSCAN , FIHOA
  • При ОА суставов позвоночника: Освестри

Функциональный индекс оценки ОА коленного и/или тазобедренного сустава WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index)

• • Оценка скованности

• • Затруднение повседневной деятельности

• Ключ (интерпретация) 
• Индекс WOMAC применяется не только для оценки боли, скованности и функции коленного и/или тазобедренного суставов, но и может использоваться для оценки эффективности проводимой терапии
• Формат шкал для оценки каждого показателя может быть представлен в виде ВАШ, ЧРШ, 5-ти балльной шкале Ликерта. Однако большей чувствительностью по сравнению с другими форматами шкал обладает оценка по ВАШ
• Возможным диапазон баллов в зависимости от шкалы
  • При использовании ВАШ
    • Подшкала «Боль» от 0 до 500 мм
    • Подшкала «Скованность» от 0 до 200 мм
    • Подшкала «Функциональная недостаточность» от 0 до 1700 мм
  • При использовании шкалы Ликерта
    • Подшкала «Боль» от 0 до 20 баллов
    • Подшкала «Скованность» от 0 до 8 баллов
    • Подшкала «Функциональная недостаточность» от 0 до 68 баллов
  • При использовании ЧРШ
    • Подшкала «Боль» от 0 до 50 см или баллов
    • Подшкала «Скованность» от 0 до 20 см или баллов
    • Подшкала «Функциональная недостаточность» от 0 до 170 см или баллов

• Пояснения: пациент самостоятельно проводит оценку состояния целевого коленного или тазобедренного сустава в течение последних суток в каждой из категорий («боль», «скованность», «затруднения повседневной деятельности») индекса WOMAC
• Категория «боль» содержит 5 вопросов, «скованность» — 2 вопроса и «затруднения повседневной деятельности – 17 вопросов. На каждый вопрос пациент отвечает, например, с помощью ВАШ. В этом случае пациент должен сделать на прямой линии ВАШ (100 мм) отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им боли, скованности и затруднения в повседневной деятельности в анализируемом суставе. Расстояние между началом линии (0) и сделанной пациентом отметкой измеряют в миллиметрах 
• Далее врач проводит оценку полученных результатов путем суммирования показателей (в мм) в каждой категории (WOMAC боль, WOMAC скованность и WOMAC функциональная недостаточность) и в целом, получая значения суммарного индекса WOMAC

Шкала оценки функционального состояния коленного сустава (КООS) (The Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score)

• Симптомы
  • При ответе на эти вопросы больной должен обобщить свои ощущения, полученные в течение прошедшей недели

• Тугоподвижность
  • Следующие вопросы касаются оценки тугоподвижности в коленном суставе, которую больной испытывал в течение последней недели. Тугоподвижность это ощущение ограничения объема или замедления движений в коленном суставе

• Боль

• Ежедневная активность
  • Следующие вопросы касаются физической активности больного, а именно способности к передвижению и самообслуживанию. Для каждого из приведенных вопросов больной должен отметить степень выраженности затруднений, которые испытывал в течение прошедшей недели в связи с заболеванием коленного сустава

• Спортивная активность
  • Следующие вопросы имеют отношение к физической активности более высокого уровня: при занятиях спортом или при участии в подвижных играх. Для каждого из приведенных вопросов больной должен отметить степень выраженности затруднений, которые испытывал в течение прошедшей недели в связи с заболеванием коленного сустава

• Качество жизни

• Ключ (интерпретация): оценка представляет собой процентную оценку от 0 до 100, где 0 означает экстремальные проблемы, а 100 — отсутствие проблем
• Пояснения: шкала включает в себя 42 вопроса по 5 параметрам
  • «Симптомы и тугоподвижность»
  • «Боль»
  • «Сложность выполнения ежедневных бытовых действий»
  • «Спорт, активность на отдыхе»
  • «Качество жизни»
• Пациент самостоятельно или в присутствии врача отвечает на вопросы каждого подраздела, выбирая только один вариант ответа
• Ответам присваиваются цифровые значения, причем
  • 0 — соответствует отсутствующему признаку (благоприятная ситуация)
  • 4 – максимальной степени выраженности признака (наихудшая ситуация)
• 5 параметров оцениваются отдельно как сумма всех соответствующих элементов.  Затем баллы преобразуются с помощью математической формулы в шкалу 0-100 (процент от общего возможного набранного балла), где
  • 0 — указывает на наихудшие возможные симптомы повреждения коленного сустава
  • 100 – на их отсутствие

Шкала оценки функционального состояния тазобедренного сустава

• Симптомы
  • При ответе на эти вопросы больной должен обобщить свои ощущения, полученные в течение прошедшей недели. Эти вопросы касаются ощущений в тазобедренном суставе и затруднений, которые больной испытывал при движении в течение прошедшей недели

• Тугоподвижность
  • Следующие вопросы касаются оценки тугоподвижности в тазобедренном суставе, которую больной испытывал в течение последней недели. Тугоподвижность — это ощущение ограничения объема или замедления движений в тазобедренном суставе

• Боль

• Ежедневная активность
  • Следующие вопросы касаются физической активности больного, а именно способности к передвижению и самообслуживанию. Для каждого из приведенных вопросов больной должен отметить степень выраженности затруднений, которые испытывал в течение прошедшей недели в связи с заболеванием тазобедренного сустава

• Спортивная активность
  • Следующие вопросы имеют отношение к физической активности более высокого уровня: при занятиях спортом или при участии в подвижных играх. Для каждого из приведенных вопросов больной должен отметить степень выраженности затруднений, которые испытывал в течение прошедшей недели в связи с заболеванием тазобедренного сустава

• Качество жизни

• Ключ (интерпретация): оценка представляет собой процентную оценку от 0 до 100, где 0 означает экстремальные проблемы, а 100 — отсутствие проблем
• Пояснения: Шкала включает в себя 40 вопросов по 5 параметрам
  • «Симптомы и тугоподвижность»
  • «Боль»
  • «Сложность выполнения ежедневных бытовых действий»
  • «Активность, спорт и активный отдых»
  • «Качество жизни»
• Пациент самостоятельно или в присутствии врача отвечает на вопросы каждого подраздела, выбирая только один вариант ответа
• Ответам присваиваются цифровые значения, причем
  • 0 — соответствует отсутствующему признаку (благоприятная ситуация)
  • 4 – максимальной степени выраженности признака (наихудшая ситуация)
• 5 параметров оцениваются отдельно как сумма всех соответствующих элементов
• Затем баллы преобразуются в шкалу 0-100 (процент от общего возможного набранного балла), где
  • 0 указывает на наихудшие возможные симптомы повреждения тазобедренного сустава
  • 100 – на их отсутствие

Функциональный индекс по оценке ОА суставов кистей (AUSCAN) (The Australian/Canadian Hand Osteoarthritis Index)

• Ключ (интерпретация)
  • Индекс применяется не только для оценки боли, скованности и функции при ОА суставов кистей, но и может использоваться для оценки эффективности проводимой терапии. Формат шкал для оценки каждого показателя может быть представлен в виде ВАШ, ЧРШ, 5-ти балльной шкале Ликерта
  • Однако большей чувствительностью по сравнению с другими форматами шкал обладает оценка по ВАШ
• Пояснения
  • Индекс содержит 15 вопросов, касающихся болевых ощущений, скованности и нарушения функции в суставах кисти за последние 48ч
  • Пациент заполняет анкету самостоятельно
  • На каждый вопрос пациент отвечает, например, с помощью ВАШ. В этом случае пациент должен сделать на прямой линии ВАШ (100 мм) отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им боли, скованности и затруднения в повседневной деятельности в мелких суставах кистей
  • Расстояние между началом линии (0) и сделанной пациентом отметкой измеряют в миллиметрах
  • Далее врач проводит оценку полученных результатов путем суммирования показателей (в мм) в каждой категории (AUSCAN боль, AUSCAN скованность и AUSCAN функциональная недостаточность) и в целом, получая значения суммарного индекса AUSCAN

Индекс для оценки функции кисти (FIHOA) (functional Index of Hand OA)

• Ключ (интерпретация)
  • 0 – возможно без затруднений
  • 1 – возможно с незначительными трудностями
  • 2 – возможно с существенными трудностями
  • 3 – невозможно 
• Пояснение
  • FIHOA оценивает функциональные нарушения, связанные с ОА суставов кисти, по шкале от 0 (отсутствие функциональных нарушений) до 30 баллов (максимальное нарушение)
  • Состоит из 10 вопросов, оцениваемых по 4-балльной шкале
  • Он оценивает функциональное влияние ОА этой локализации на повседневную жизнь пациента

Индекс Освестри (Oswestry)

• Ключ (интерпретация)
  • Индекс Освестри состоит из 10 разделов
  • В каждом разделе первый ответ -минимальный балл (0), последующие ответы соответственно 1,2,3,4 и 5 баллов 
• Пояснения
  • В случае, когда заполнены все 10 разделов, индекс Освестри высчитывается так
    • Сумма набранных баллов / 50 (максимально возможное количество баллов) х 100 =
• Если один из разделов не заполнен или не поддается оценке (например, сексуальная жизнь), индекс Освестри высчитывается так 
• Сумма набранных баллов / 45 (максимально возможное количество баллов) х 100   =
• Чем больше индекс, тем значительнее нарушена жизнедеятельность
• С помощью вопросника возможна также оценка состояния пациента в динамике, например, на фоне терапии