Полип толстой и прямой кишки

Определение Данные клинические рекомендации разработаны по диагностике и лечению доброкачественных эпителиальных новообразований (ДЭНо) ободочной и прямой кишки (ОиПК) Коды K63.5 (полип толстой кишки) и K62.1 (полип прямой кишки) обозначают не только доброкачественные эпителиальные новообразования, но и воспалительные, гамартомные и субэпителиальные образования ДЭНо ОиПК составляют значимую часть подкласса заболеваний, объединенных в МКБ-10 кодом D12 (D12.0–D12.8), а также D37.4 В настоящих рекомендациях не рассматриваются ДЭНо заднего прохода (ануса) и анального канала (код D12.9) Наследственные полипозные синдромы Неэпителиальные новообразования Имеют выраженную специфику диагностики, лечения и профилактики, им посвящены отдельные КР ДЭНо ОиПК входят в группу поверхностных эпителиальных новообразований (ПЭНо) К ним относятся все виды зубчатых новообразований, включая гиперпластические полипы, сидячие зубчатые полипы с дисплазией или без нее, традиционные зубчатые аденомы, а также эпителиальные неоплазии аденоматозного вида На семинаре в Париже (2002) отнесены к категории опухолей, глубина распространения которых ограничена слизистой оболочкой либо подслизистой основой — двумя внутренними, поверхностными по отношению к просвету кишки слоями В состав группы ПЭНо ОиПК включены ранние колоректальные раки (КРР) Дифференциальная диагностика между ДЭНо и ранним КРР при колоноскопии представляет сложную задачу Тактические и методические подходы к лечению во многом пересекаются, так как большинство ПЭНо ОиПК, включая значительную долю ранних КРР, поддаются радикальному удалению методами внутрипросветной эндоскопической хирургии Окончательное подтверждение возможно только после патоморфологического исследования удаленной опухоли Выбор метода лечения имеет значительную роль в улучшении исходов и качества жизни пациентов Этиология и патогенез В основе развития ПЭНо ОиПК лежит сочетание экзогенных и эндогенных факторов Доказана роль внешнего воздействия Влияние окружающей среды Низкая двигательная активность Особенности питания и национальные диеты Состав пищи (продукты с высоким содержанием жиров, белков и низким количеством клетчатки) Курение Регулярный прием алкоголя Эндогенные факторы Возраст Распространенность аденом ободочной и прямой кишки увеличивается на 10–15 % у лиц в возрасте от 50 до 75 лет У детей доброкачественные новообразования чаще встречаются в первом десятилетии жизни, пик заболеваемости — от двух до пяти лет Пол У мужчин частота выявления аденоматозных новообразований при скрининговой колоноскопии в 1,77 раза выше, чем у женщин Крупные эпителиальные образования (> 9 мм) на 50 % чаще наблюдаются у мужчин В структуре заболеваемости у мужчин КРР составляет 10,9 %, смертности — 9 %; у женщин заболеваемость и смертность одинаковы — по 9,5 % Наследственность Прослеживается связь между ПЭНо и семейным анамнезом Пациенты с родственником первой степени родства с подтвержденным КРР имеют повышенный риск полипов и «развитых» аденом Частота выявления КРР увеличивается в 1,76 раза у пациентов с родственником первой линии родства с диагнозом КРР, даже после 80 лет Наследственные генетические патогенные варианты — основной этиологический фактор при семейном аденоматозном полипозе (мутация в гене APC) и MutYH-ассоциированном полипозе (мутации в гене MutYH) У детей КРР встречается крайне редко; важная причина — наследственные синдромы предрасположенности к раку (ICSS) Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) Больные с ВЗК (язвенный колит и болезнь Крона) с поражением не менее 30 % толстой кишки подвержены более высокому риску КРР, чем в общей популяции Патогенез формирования ПЭНо толстой кишки до конца не исследован, известны основные пути канцерогенеза КРР Традиционная модель — последовательная хромосомная нестабильность (70–90 % случаев), с прогрессией от аденомы к карциноме Путь зубчатой неоплазии (≈10 % случаев), часто ассоциирован с мутациями онкогенов BRAF и KRAS; мутации гена APC встречаются реже Около 8 % случаев КРР связаны с наследственными и семейными формами (семейный аденоматозный полипоз, синдром Линча) Около 2 % случаев развиваются на фоне длительного воспаления при ВЗК — колит-ассоциированный КРР Эпидемиология Распространенность эпителиальных новообразований толстой кишки колеблется от 20 % в возрасте 45 лет до более чем 50–60 % к 85 годам Распространенность полипов толстой кишки у детей и подростков составляет от 0,08 до 6 % По результатам скрининговых колоноскопий полипы выявляются у 20–53 % лиц в возрасте 50 лет и старше До 9,7 % составляют «развитые» опухоли — аденомы размером ≥ 10 мм либо с ворсинчатой структурой или высокой степенью дисплазии эпителия По данным мета-анализа колоноскопий у лиц в возрасте ≥ 50 лет полипы выявлены в 24 % наблюдений, распространенность «развитой» аденомы — около 4,5% Частота аденом выше среди мужчин и увеличивается с возрастом МКБ Класс и коды по МКБ-10 К62.1 Полип прямой кишки К63.5 Полип толстой кишки D37.4 Новообразование неопределенного или неизвестного характера полости рта и органов пищеварения D12 Доброкачественное новообразование ободочной кишки, прямой кишки, заднего прохода [ануса] и анального канала: D12.0 Слепой кишки D12.1 Червеобразного отростка D12.2 Восходящей ободочной кишки D12.3 Поперечной ободочной кишки D12.4 Нисходящей ободочной кишки D12.5 Сигмовидной ободочной кишки D12.6 Ободочной кишки неуточненной части D12.7 Ректосигмоидного соединения D12.8 Прямой кишки Классификация Классификация по размеру ПЭНо ободочной и прямой кишки Миниатюрные (крошечные; мельчайшие; англ. diminutive) — до 5 мм включительно Мелкие (маленькие; англ. small) — 6–9 мм Средние (среднеразмерные; англ. intermediate) — 10–19 мм Большие (крупные; англ. large) — 20–39 мм Гигантские (англ. giant) — 40 мм и более К «развитым» аденомам («advanced adenoma») относят аденомы размерами 10 мм и более и/или содержащие по крайней мере 20–25 % ворсинчатого компонента и/или интраэпителиальную дисплазию высокой (тяжелой) степени Модифицированная макроскопическая классификация эпителиальных опухолей Боррманна Предложена в 1926 году для описания внешнего вида и характера роста распространенных злокачественных опухолей (типы 1–4) Поверхностные эпителиальные новообразования относятся к нулевому типу Термин «тип 0» выделен для отличия «поверхностных» полиповидных и неполиповидных эпителиальных опухолей (доброкачественных и злокачественных) от распространенных Парижская эндоскопическая классификация поверхностных эпителиальных новообразований толстой кишки 2002 года Служит для более детальной и точной макроскопической оценки ПЭНо Характеризует доброкачественные эпителиальные опухоли и их предшественников, а также злокачественные опухоли, относимые при эндоскопии к типу 0 В соответствии с внешним видом и характером роста различают Возвышающиеся (полиповидные) ПЭНо — подтип 0-I Плоские (неполиповидные и неизъязвленные) ПЭНо — подтип 0-II Изъязвленные (язвенные, подрытые) ПЭНо — подтип 0-III Макроскопическая эндоскопическая классификация поверхностных эпителиальных новообразований (ПЭНо) пищеварительного тракта (тип 0) Возвышающийся (полиповидный) тип 0-I ПЭНо (полип) на ножке 0-Ip ПЭНо (полип) на широком основании 0-Is Плоский тип 0-II ПЭНо плоско – приподнятое 0-II а ПЭНо абсолютно плоское 0-II b ПЭНо плоско – углубленное 0-IIс Изъязвленный (язвенный; подрытый) тип 0-III Существуют смешанные формы ПЭНо, несущие признаки двух типов: углубленно-приподнятые (0-IIc + IIa); приподнято-углубленные (0-IIa + IIc) Латерально растущие (стелющиеся) опухоли (LST — Laterally Spreading Tumor) Вид опухолей толстой кишки с особым стелющимся по слизистой оболочке характером роста, позволяющим достигать гигантского размера без существенного увеличения высоты Исходный/минимальный диаметр LST — 10 миллиметров Подразделяются на подтипы LST-G (Granular — гранулярные/зернистые) Гомогенный (LST-G-H) Смешанный узловой (LST-G-NM) LST-NG (NonGranular — негранулярные/гладкие) Плоский приподнятый (LST-NG-FE) С псевдодепрессией (LST-NG-PD) Международная эндоскопическая классификация NICE (NBI International Colorectal Endoscopic) эпителиальных новообразований толстой кишки, 2009 г Основана на оценке цвета, микрососудистой архитектоники и рисунка поверхности при осмотре в узком спектре света (NBI — Narrow Band Imaging) без увеличения Эпителиальные новообразования ранжируются на 3 типа в соответствии с прогнозом патоморфологического строения Тип 1 — гиперпластические и зубчатые полипы на широком основании Тип 2 — все аденомы (с легкой и тяжелой дисплазией), а также рак с минимальной глубиной инвазии в подслизистый слой Тип 3 — рак с глубокой инвазией В 2018 году японские эксперты ввели четвертую категорию, разделив тип 2 на подгруппы 2A — дисплазия легкой степени 2B — тяжелая степень дисплазии или ранний рак Источник: Figure - PMC Универсальная эндоскопическая классификация опухолей толстой кишки в узкоспектральном режиме с увеличением (JNET) Классификация японской группы экспертов NBI Эпителиальные новообразования распределяются на 4 типа в соответствии с прогнозом патоморфологического строения Тип 1 — гиперпластические полипы/зубчатые образования на широком основании Тип 2А — внутрислизистая неоплазия низкой степени Тип 2В — внутрислизистая неоплазия высокой степени / рак с поверхностной инвазией в подслизистый слой Тип 3 — рак с глубокой инвазией Классификация WASP (Workgroup Serrated Polyps And Polyposis) Создана для дифференциальной диагностики зубчатых новообразований на широком основании от гиперпластических полипов и классических аденом по эндоскопическим критериям Первый этап — классификация NICE, чтобы отличить ПЭНо 1 типа (зубчатое/гиперпластическое) от 2 типа (аденоматозное) Второй этап — оценка эндоскопических признаков, характерных для зубчатых поражений Облаковидная поверхность Нечеткая граница Неправильная форма «Черные точки/пятнышки» внутри крипт (ямки II-О типа по T. Kimura) По сочетанию признаков делается вывод о предполагаемой морфологической структуре образования Классификация ямочного рисунка (микрорельефа) слизистой оболочки и эпителиальных новообразований толстой кишки по S. Kudo, 1994 г Применяется в эндоскопии высокого разрешения с хромоколоноскопией и увеличением Различают семь основных типов ямочного рисунка и несколько дополнительных Типы I и II характерны для неопухолевых изменений При III и IV типе вероятность подслизистой инвазии достигает 4 %, при V типе — 41 % Типы IIIL, IIIS, IV, Vi, VN предполагают неоплазию с прогрессом от низкого к высокому риску злокачественного развития IIIS может соответствовать неоплазии высокой степени и раку Vi — неоплазии высокой степени и раку, ограниченному слизистой оболочкой и поверхностными отделами подслизистого слоя VN — аденокарциноме с глубокой инвазией Риск малигнизации возрастает в последовательности IIIL < IIIS < IV Источник: Figure - PMC Классификация Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) опухолей ободочной и прямой кишки, 2019 г Применяются морфологические коды Международной классификации онкологических заболеваний (МКБ-О-3.2 / ICD-O-3.2) Опухоли закодированы в соответствии с патоморфологическими характеристиками /0 — доброкачественная опухоль /1 — неустановленный, пограничный либо неопределенный характер опухоли /2 — рак «in situ» и интраэпителиальная неоплазия grade III /3 — злокачественные опухоли, первичный очаг Доброкачественные эпителиальные опухоли и их предшественники (классификация ВОЗ, 2019) Зубчатая дисплазия низкой степени 8213/0* Зубчатая дисплазия высокой степени 8213/2* Гиперпластический полип, микровезикулярный тип Гиперпластический полип, бокаловидноклеточный Аденоматозный полип с дисплазией низкой степени 8210/0* Аденоматозный полип с дисплазией высокой степени 8210/2* Тубулярная аденома низкой степени 8211/0* Тубулярная аденома высокой степени 8211/2* Виллезная (ворсинчатая) аденома низкой степени 8261/0* Виллезная (ворсинчатая) аденома высокой степени 8261/2* Тубуловиллезная (тубуло-ворсинчатая) аденома низкой степени 8263/0* Тубуловиллезная (тубуло-ворсинчатая) аденома высокой степени 8263/2* Развитая (аdvanced) аденома Железистая интраэпителиальная неоплазия низкой степени 8148/0 Железистая интраэпителиальная неоплазия высокой степени 8148/2 Коды, отмеченные звездочкой (*), одобрены комитетом IARC/WHO для ICD-O на заседании в апреле 2019 года Согласованная международная Венская патоморфологическая классификация эпителиальных неоплазий толстой кишки Впервые опубликована в 2000 г Последний пересмотр, включающий рекомендации по лечебной тактике, опубликован проектом в 2002 г., рекомендован к повсеместному использованию и частично принят в классификации опухолей пищеварительного тракта ВОЗ 2019 г Венская классификация эпителиальных неоплазий пищеварительного тракта; пересмотр (актуальная версия, утверждена в 2002 г) Категория Субкатегории и Диагноз Лечебная тактика 1 Отсутствие неоплазии (Неоплазия / дисплазия не обнаружена). Данная категория включает в себя нормальный, реактивный, регенеративный, гиперпластический, атрофический и метапластический эпителий) Наблюдение по усмотрению врача, в зависимости от клинических показаний 2 Неопределенность в отношении неоплазии / дисплазии. Диагностируется в тех случаях, когда неясно, имеются регенераторные изменения или неопластические. Диагностику затрудняют воспаление и артифициальные изменения Необходимо наблюдение и повторная биопсия, так как сущность процесса осталась неизвестной 3 Неоплазия слизистой оболочки низкой степени Аденома низкой степени Дисплазия низкой степени (слабая дисплазия) Эндоскопическая резекция или наблюдение* 4 Неоплазия слизистой оболочки высокой степени 4.1 Аденома/дисплазия высокой степени 4.2 Неинвазивный рак (рак «in situ») Неинвазивный означает доказанное отсутствие инвазии (прорастания) в собственную пластинку слизистой оболочки (за пределы базальной мембраны) 4.3 Подозрение на инвазивный рак. Трудно определить имеется инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки или нет 4.4 Внутрислизистый рак. Внутрислизистый означает, что имеется инвазия (прорастание) в собственную пластинку слизистой оболочки (за пределы базальной мембраны) или в мышечную пластинку слизистой оболочки Эндоскопическая или хирургическая локальная резекция* 5 Инвазия рака в подслизистый слой Хирургическая резекция* Выбор метода лечения зависит от общих размеров новообразования; глубины инвазии, оцениваемой по данным лучевых методов, эндоскопии и эндоУЗИ; общих факторов — возраста пациента и выраженности сопутствующих заболеваний Патоморфологическое стадирование малигнизированных полипов толстой кишки по R.C. Haggitt, 1985 г Для полиповидных малигнизированных эпителиальных новообразований на ножке (тип 0-Ip) различают 5 уровней инвазии Уровень 0 — отсутствие инвазии за пределы мышечной пластинки слизистой оболочки Уровень 1 — инвазия через собственную мышечную пластинку слизистой оболочки в подслизистый слой, ограниченная головкой полипа Уровень 2 — инвазия в подслизистый слой, достигающая шейки полипа Уровень 3 — инвазия в подслизистый слой, распространяющаяся на ножку полипа на любом уровне вплоть до основания Уровень 4 — инвазия в подслизистый слой кишечной стенки ниже уровня основания ножки полипа, независимо от глубины инвазии Для полиповидных малигнизированных новообразований на широком основании (тип 0-Is) различают только 2 уровня инвазии — нулевой и четвертый Уровень инвазии 1–3 по Haggitt соответствует T1sm1 Уровень 4 может соответствовать как поверхностной (T1sm1), так и более глубокой инвазии (T1sm2) Классификацию используют для стадирования глубины инвазии в малигнизированных полипах на ножке (0-Ip); для опухолей на широком основании (0-Is) она неуместна Универсальное патоморфологическое стадирование глубины инвазии раннего рака (Т1) толстой кишки в подслизистый слой Оценка по S. Kudo (1984) или R. Kikuchi (1995), делящая подслизистую основу на 3 субслоя равной толщины, возможна лишь в образцах, содержащих весь подслизистый слой и хотя бы часть собственного мышечного слоя (трансабдоминальная резекция сегмента кишки либо полнослойная эндоскопическая резекция) После эндоскопической резекции, в том числе методом диссекции подслизистого слоя, эти классификации использовать достоверно невозможно Для удаленных путем резекции через эндоскоп препаратов в 2002 году принята универсальная система оценки глубины инвазии в абсолютных величинах (микронах) Глубина инвазии разделена на два уровня — поверхностная (sm1) и глубокая (sm2) Граница между ними находится на глубине 1000 µ (микрон) Эта система наиболее широко используется в клинической практике и научных исследованиях Вспомогательная классификация в системе TNM — R-классификация Предназначена для оценки полноты удаления опухоли, отражает эффективность вмешательства, влияет на выбор дальнейшей тактики и служит фактором прогноза Категории R RX — оценить наличие резидуальной опухоли невозможно R0 — остаточная опухоль отсутствует R1 — микроскопическая остаточная опухоль R2 — макроскопическая остаточная опухоль О рекомендации Ссылка на оригинал КР: Полип толстой и прямой кишки Кодирование по МКБ: K62.1, K63.5, D37.4, D12.0, D12.1, D12.2, D12.3, D12.4, D12.5, D12.6, D12.7, D12.8 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые, Дети Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России»; Ассоциация «Эндоскопическое общество "РЭндО"» Список сокращений БДУ — без дополнительных уточнений (англ. NOS — not otherwise specified) ВЗК — воспалительные заболевания кишечника (англ. IBD — inflammatory bowel disease) ТЭВ — толстокишечная эндоскопия видеокапсульная ВКС — видеоколоноскопия ГБ — горячая биопсия (англ. hot biopsy) ГП — горячая полипэктомия (англ. hot polypectomy) ДЭНо — доброкачественное эпителиальное новообразование ЖКТ — желудочно-кишечный тракт КРР — колоректальный рак КТ — компьютерная томография МРТ — магнитно-резонансная томография КР — клинические рекомендации ОиПК — ободочная и прямая кишка ПЭНо — поверхностное эпителиальное новообразование (англ. superficial epithelial lesion) ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография РКИ — рандомизированное клиническое исследование РР — ранний рак РРС — ректороманоскопия АПС — аденоматозный полипозный синдром УДД — уровень достоверности доказательств УЗИ — ультразвуковое исследование УУР — уровень убедительности рекомендаций ХБ — холодная биопсия (англ. cold biopsy) ХП — холодная полипэктомия (англ. cold polypectomy) ЧВА — частота выявления аденом (англ. ADR — adenoma detection rate) ЭДПС — эндоскопическая диссекция подслизистого слоя (англ. ESD — endoscopic submucosal dissection) ЭРСО — эндоскопическая резекция слизистой оболочки (англ. EMR — endoscopic mucosal resection) ASA (American Society of Anesthesiologists) — американское общество анестезиологов