Поражение почек при АНЦА-ассоциированных васкулитах (АНЦА-ассоциированный гломерулонефрит)

Определение

АНЦА-ассоциированные васкулиты (ААВ)
- Это группа системных аутоиммунных заболеваний, характеризующихся развитием некротизирующего олигоиммунного (без отложения иммунных депозитов или с отложением небольшого их количества) воспаления стенок преимущественно мелких сосудов, и ассоциированных с наличием циркулирующих антител к цитоплазме нейтрофилов, направленных против миелопероксидазы (МПО-АНЦА) или протеиназы-3 (Пр3-АНЦА)
АНЦА-ассоциированный гломерулонефрит (АНЦА-ГН)
- Малоиммунный фокальный и сегментарный некротизирующий ГН, который может развиваться одновременно с другими системными проявлениями ААВ, но также и в изолированной форме

Этиология и патогенез

Этиология ААВ до настоящего времени неизвестна
Возможна генетическая предрасположенность
- Различные формы ААВ ассоциированы с однонуклеотидными полиморфизмами определенных генов
  - Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) – с полиморфизмами генов, кодирующих аллель HLA-DPB1 главного комплекса гистосовместимости, протеиназу-3 (PRTN3) и ее антагонист – α1-антитрипсин (SERPINA1)
  - Васкулит, ассоциированный с Пр3-АНЦА – с полиморфизмами PRTN3 и SERPINA1
  - Микроскопический полиангиит и васкулит, ассоциированный с МПО-АНЦА – с полиморфизмами HLA-DQ
- Триггеры
  - Различные инфекции, в т.ч. вызванные золотистым стафилококком
  - Лекарственные препараты (D-пеницилламин, левамизол и др.)
  - Факторы внешней среды, в частности контакт с кремнием

Патогенез

ААВ — аутоиммунное заболевание
- Обусловлено нарушением функционирования как врожденного, так и приобретенного иммунитета
- Основная мишень — сосудистый эндотелий
Роль АНЦА в патогенезе ААВ и АНЦА-ГН
- Прайминг нейтрофилов с участием провоспалительных цитокинов
- Необходимые для связывания с АНЦА антигены (МПО и Пр-3) экспрессируются на поверхности клеток
- АНЦА связываются с нейтрофилами и активируют их
- Окислительный взрыв и высвобождение протеолитических ферментов путем дегрануляции
- Повреждение эндотелиальных клеток и окружающих тканей
- Набухание и некроз клеток эндотелия
- Отслойка эндотелия от базальной мембраны
- Тромбоз капилляров и формирование сегментарного некроза клубочка
- Некроз стенки капилляра и его разрыв
- Формирование клеточных полулуний из эпителиоидных клеток капсулы Боумена и моноцитов
- Существенную роль играет формирование активированными нейтрофилами экстрацеллюлярных ловушек (NETs), содержащих в своём составе ауотантигены: ПР-3 и МПО, которые обнаруживают в ткани почки пациентов с АНЦА-ГН
Повреждение эндотелия обусловлено активацией системы комплемента по альтернативному пути
- Дополнительное повреждение эндотелиоцитов терминальным комплексом C5b-9
- Стимуляция процессов хемотаксиса и прайминга нейтрофилов под воздействием компонента С5а
- Отложение C3d, C4d и C5b-9 компонентов комплемента в ткани почки
Также свою роль играет — нарушение регуляции иммунной системы
- Дисфункция регуляторных T-лимфоцитов, приводящая к их дифференциации в Th17, преобладание T-хелперов 1 типа
- Снижение выработки антивоспалительного интерлейкина-10

Эпидемиология

ААВ являются редким заболеванием
Заболеваемость в мире составляет 1,2 – 3,3 новых случаев на 100.000 в год
Распространенность – от 4,6 до 42,1 на 100.000 населения
Пик заболеваемости приходится на возраст 65 – 75 лет
Доля женщин и мужчин среди заболевших одинакова

МКБ

N 00.7 – Острый нефритический синдром. Диффузный серповидный гломерулонефрит
N 01.7 – Быстропрогрессирующий нефритический синдром. Диффузный серповидный гломерулонефрит
N 02.7 – Рецидивирующая и устойчивая гематурия. Диффузный серповидный гломерулонефрит
N 03.7 – Хронический нефритический синдром. Диффузный серповидный гломерулонефрит
N 08.5 – Гломерулярные поражения при системных болезнях соединительной ткани
M 30.1 – Полиартериит с поражением легких [Черджа-Стросс]
M 31.3 – Гранулематоз Вегенера
M 31.7 – Микроскопический полиангиит

Классификация

Нозологические формы АНЦА-ассоциированных васкулитов

Согласована в Чапел-Хилле в 2012 году
Выделяют
- Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) «Гранулематоз Вегенера»
- Микроскопический полиангиит (МПА)
- Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА) «Синдром Черга-Страусс»
- ААВ с изолированным поражением почек

Вариант ААВ	Определение	Тип АНЦА	Частота поражения почек, %
Гранулематоз с полиангиитом	ААВ, для которого характерно сочетание гранулематозного воспаления с поражением верхних и нижних отделов дыхательных путей и некротизирующего васкулита с преимущественным вовлечением мелких сосудов (капилляры, венулы, артериолы), реже – сосудов среднего диаметра	Пр3-АНЦА 65- 75% МПО-АНЦА 20- 25% АНЦАнегативный — до 10%	60 – 80
Микроскопический полиангиит	ААВ, для которого характерно развитие некротизирующего малоиммунного васкулита преимущественно мелких сосудов без развития гранулематозного воспаления, бронхиальной астмы или эозинофилии	МПО-АНЦА 60% Пр3-АНЦА 35% АНЦАнегативный 0- 5%	95 – 100
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом	ААВ, для которого характерно сочетание эозинофильного и некротизирующего гранулематозного воспаления с частым поражением органов дыхания, некротизирующего васкулита преимущественно мелких сосудов (капилляры, венулы), бронхиальной астмы и эозинофилии	МПО-АНЦА 40% ПР3-АНЦА < 5% АНЦАнегативный > 50%	20 – 40

ААВ по степени тяжести

Шкала EUVAS
Бирмингемский индекс активности васкулита (BVAS) К признакам, свидетельствующим о тяжелом (органо- или жизнеугрожающем) течении ААВ в дебюте или при обострении заболевания, помимо уровня креатинина ≥500 мкмоль/л, относят нарастание уровня креатинина на >30% от исходного или снижение СКФ на >25% от исходного, гангрену, поражение сетчатки (васкулит, тромбоз, экссудат, кровоизлияния), нейросенсорную тугоухость, кровохарканье (альвеолярное кровотечение), дыхательную недостаточность (требующую проведения искусственной вентиляции легких), абдоминалгии ишемического характера, стенокардию, кардиомиопатию, острое нарушение мозгового кровообращения, поражение спинного мозга, паралич черепно-мозговых нервов и множественный мононеврит

Ориентировочная оценка тяжести АНЦА-ГН

АНЦА-ГН легкого течения
- Без признаков БПНС
- Концентрация креатинина в сыворотке <120 мкмоль/л
- рСКФ >60 мл/мин/1,73 м2
АНЦА-ГН среднетяжелого течения
- Развитие острого или быстропрогрессирующего нефритического синдрома
- Концентрация креатинина в сыворотке 120-400 мкмоль/л
- Отсутствие показаний к заместительной почечной терапии
АНЦА-ГН тяжелого течения
- Развитие острого или быстропрогрессирующего нефритического синдрома
- Концентрация креатинина в сыворотке >400 мкмоль/л и/или показания к заместительной почечной терапии

Препараты для лечения АНЦА-ГН
Группа препаратов	МНН	Лекарственная форма	Торговое название	Оригинальный препарат	Дозировки	Кратность приема	Рецепт
Глюкокортикоиды	Преднизолон	Таблетки	Преднизолон Преднизолон Никомед Преднизолон Реневал		1; 5 мг	Внутрь (в комбинации с циклофосфамидом или ритуксимабом) в начальной дозе 0,5-1,0 мг/кг/сут (но не более 60 мг/сут или 75мг/сут для пациентов с массой тела более 75 кг) на протяжении не более чем 28 дней с последующим постепенным снижением дозы до поддерживающей (5-10 мг/сут) к концу 3-4 мес. лечения. Продолжать поддерживающую терапию ГКС в течение, как минимум, 12 мес	Rp.: Prednisoloni 0,005 D.t.d. №30 in tab. S.: Внутрь, 3 таблетки в 7 часов, 2 табл в 11ч, 1 табл в 13ч., независимо от приёма пищи
Глюкокортикоиды	Метилпреднизолон	Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения Таблетки	Метилпреднизолон Метипред Ивепред Метилпреднизолон-Арзу Метилпреднизолон-Фармасинтез Метипред Орион Солу-Медрол Солу-Медрол НоваМедика Метипред Л Медрол Метилпреднизолон-Натив Метипред Л		250; 500; 1000 мг фл. Табл.: 4,16, 32 мг	0,25-1,0 г в/в кап 1-3 инфузии	Rp.: Methylprednisoloni 1000 mg D.t.d. № 3 in flac. S.: В/в, по 1 флакону 1 раз в сутки
Алкилирующие средства	Циклофосфамид	Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения	Эндоксан Циклофоцил Циклофосфан-ЛЭНС быстрорастворимый Циклофосфан	Эндоксан	100; 200; 500; 1000 мг фл	В комбинации с ГКС: — В режиме пульс-терапии в дозе 15 мг/кг (не более 1400 мг на инфузию; 3 инфузии с интервалом 2 недели, последующие – с интервалом 3 нед., с коррекцией по возрасту и функции почек) в течение 3-6 мес — При невозможности внутривенного введения – перорально в дозе 2 мг/кг (не более 200 мг/сут, с коррекцией по возрасту и функции почек) в течение 3-6 мес	Rp.: Cyclophosphamidi 0,2 D.t.d. №1 in amp. S.: В/в капельно на 250 мл физ. раствора
Моноклональные антитела	Ритуксимаб	Концентрат для приготовления раствора для инфузий	Ритуксимаб Мабтера Ацеллбия Реддитукс Ритуксара	Селлсепт	100 мг/10 мл; 10 мг/1 мл; 500 мг/50 мл	Режим дозирования препарата при индукционной терапии: в виде внутривенных инфузий в дозе 375 мг/м2 №4 с интервалом 7 дней или в дозе 1000 мг №2 с интервалом 14 дней. Поддерживающая терапия в дозе 1000 мг в/в в первые 0-14 дней после достижения ремиссии, а затем по 500-1000 мг в/в каждые 6 мес, не менее 18 мес	Rp: Rituximabi 0,01 — 1 ml D.t.d. № 5 in flac. S. В/в, инфузионно (медленно), через отдельный катетер, 1 раз в неделю
Иммунодепрессант	Микофенолата мофетил	Таблетки Капсулы	Микофенолата мофетил Селлсепт Микофенолат-Тева Микофенолата Мофетил-ТЛ Майсепт ММФ 500 Фломирен		250, 500 мг	Индукционная терапия: в дозе 2-3 г/сут в течение 6 мес. в сочетании с ГКС. Поддерживающая терапия: в дозе 2,0 г/сут	Rp.: «Mycophenolate mofetil» 500 mg D.t.d. № 20 in tab. S.: Внутрь, по 3 таблетке 2 раза в сутки, независимо от приема пищи
Иммунодепрессант	Азатиоприн	Капсулы Таблетки	Азатиоприн		50 мг	Поддерживающая терапия: в дозе 2 мг/кг/сут в сочетании с ГКС в низкой дозе (не более10 мг по преднизолону), не менее 24 мес. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью доза препарата может быть уменьшена до 1 мг/кг	Rp.: Tab. Azathioprini 0,05 № 50 D.S.:Принимать внутрь по 2 таб. 2 р/д., независимо от приема пищи
Иммуноглобулины	Иммуноглобулин человека нормальный	Раствор для инфузий	Привиджен Иммуноглобулин человека нормальный Октагам Интратект Иммуновенин		100 мг/мл. 1.5 мл/1 доза	В дозе 2 г/кг, разделенной на 3-5 дней	Rp. Sol.»Immunoglobulinum humanum normale» 1,5 ml D.t.d. № 10 in amp. S. В/в капельно, разводят натрия хлорида раствором 0,9%
Сульфаниламиды	Сульфаметоксазол/триметоприм	Суспензия для приема внутрь Таблетки	Ко-тримоксазол Бисептол Двасептол		Сусп.: 240 мг/5 мл. Табл: 120 и 480 мг	В дозе 400/80 мг/сут (или 800/160 мг 3 р/нед) перорально c коррекцией дозы при снижении СКФ в течение всего курса терапии	Rp.: Sulfamethoxazoli 400 mg Trimethoprimi 80 mg D.t.d. № 20 in tab. S. Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в день, во время еды
Препараты 2-меркаптоэтансульфоновой кислоты	Месна	Раствор для внутривенного введения	Уромитексан Месна-ЛЭНС		100 мг/1 мл	Вводят в/в струйно (медленно) 240 мг/м2 или 20% от дозы цитостатика одновременно с цитостатиком. При непрерывной инфузии (24 ч) цитостатика вводят в дозе 20% от дозы цитостатика в начале инфузии, затем в дозе 100% — в течение 24 ч инфузии и еще 6–12 ч в той же дозе — после окончания инфузии	Rp.: Mesnae 400 mg D.t.d. № 10 in tab. S. Внутрь, по 1 таблетке каждые 3 часа, независимо от приема пищи

Поражение почек при АНЦА-ассоциированных васкулитах (АНЦА-ассоциированный гломерулонефрит)

Определение

Этиология и патогенез

Эпидемиология

МКБ

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Медицинская реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Критерии оценки качества

О рекомендации

Поражение почек при АНЦА-ассоциированных васкулитах (АНЦА-ассоциированный гломерулонефрит)

Определение

Этиология и патогенез

Эпидемиология

МКБ

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Медицинская реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Критерии оценки качества

О рекомендации

Связаться с нами

Выберите тарифный план