Послеоперационная вентральная грыжа

• Грыжа 
  • Выход покрытых брюшиной органов через естественные или искусственные отверстия в брюшной стенке, тазовом дне, диафрагме под наружные покровы тела или в другую полость
• Грыжа состоит 
  • Грыжевые ворота
    • Дефект брюшной стенки/тазового дна/диафрагмы
  • Грыжевой мешок
    • Часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота
• Критерий послеоперационной вентральной грыжи (ПОВГ)
  • Наличие дефекта брюшной стенки на месте послеоперационного рубца

• Предрасполагающие причины
  • Неправильная хирургическая техника закрытия послеоперационной раны
    • Необоснованный выбор хирургического доступа
    • Травматичное оперирование
    • Плохой гемостаз
    • Сшивание неоднородных тканей
    • Частые или редкие швы на апоневроз
    • Неправильный выбор шовного материала
    • Дренирование раны
  • Послеоперационная раневая инфекция
    • Плохой уход за раной
    • Неадекватная антибактериальная терапия
• Факторы риска
  • Мужской пол
  • Повышенный ИМТ
  • Пожилой возраст
  • Сахарный диабет
  • Желтуха
  • Анемия
  • Использование вазопрессорных препаратов
  • Курение
  • Послеоперационная дыхательная недостаточность
  • Аневризматическая болезнь
  • Хроническое расстройство питания
  • Прием гормональных препаратов
  • Почечная недостаточность
  • Онкологические заболевания
  • Повторные операции через тот же доступ
  • Хроническая обструктивная болезнь легких
  • Доброкачественная гипертрофия предстательной железы
  • Асцит
• Перечисленные факторы также влияют на рецидив ПОВГ
• Патогенез ущемления грыжи
  • Сдавление (странгуляция) в кольце узких грыжевых ворот приводит к ишемии ущемленных органов
  • Сдавление нервных элементов приводит к выраженному болевому синдрому
  • Боль вызывает стойкий спазм мышц ПБС, усугубляющий ущемление, вплоть до некроза
  • Развитие некроза начинается со слизистой оболочки Об этом необходимо помнить при оценке жизнеспособности кишки, т.к. она оценивается по виду её серозной оболочки
  • При развитии ущемления страдает и приводящий отдел кишки
    • В ней скапливается содержимое, которое растягивает кишку, и ее стенка истончается
    • Нарушается кровоснабжение
    • Повышается внутрибрюшное давление, которое может привести к развитию компартмент синдрома Полиорганной недостаточности
  • На основании этих факторов определяется уровень резекции приводящего и отводящего отделов ущемленной петли
    • Пределы резекции приводящего колена кишки должны быть всегда больше пределов резекции отводящей петли
  • Развивающаяся странгуляционная непроходимость сопровождается ранней рвотой
    • Быстро наступает обезвоживание
    • Потеря электролитов и белков
  • В замкнутом просвете ущемленной кишки происходит разложение содержимого
    • Образование токсинов
    • Пропотевание плазмы и диапедез элементов крови внутрь кишки и в полость грыжевого мешка
    • Выход микробной флоры
    • Формирование флегмоны грыжевого мешка, брюшной стенки, перитонита, сепсиса
  • При эластическом ущемлении изменения развиваются быстро
    • Связано с узостью грыжевых ворот
    • Изменения связаны со странгуляцией
  • При каловом ущемлении изменения развиваются медленно
    • Связано с широкими грыжевыми воротами
    • Изменения связаны с нарушением моторики Кишка “сдавливается” переполненной приводящей петлей
  • При ретроградном ущемлении изменения развиваются очень быстро
    • Ущемление петли с нескольких направлений
    • Ущемленная петля находится в брюшной полости
    • Чаще развивается перитонит
  • При пристеночном ущемлении 
    • Не возникает непроходимость
    • Есть опасность некроза кишки
  • При ущемлении дивертикула Меккеля или червеобразного отростка
    • Худшие условия кровоснабжения
    • Некроз наступает быстрее

• Частота развития при лапаротомии до 10%
• В группах риска до 31%
• При использовании аутопластик до 60%
• При использовании эндопротезов до 30%
  • Чаще при больших и гигантских грыжах
• В России за 2022 год проведено 42 681 плановых операций при ПОВГ
  • С эндопротезированием — 80,3%
  • Лапароскопические — 4,82%
  • Летальность — 0,15%
• С ущемлением — 12 141 24,4% от общего количества пациентов
  • Прооперировано — 94,4%
  • Летальность — 5,17%

• K43.0 Инцизионная грыжа с непроходимостью без гангрены
• K43.1 Инцизионная грыжа с гангреной
• К43.2 Инцизионная грыжа без непроходимости и гангрены
• K43.3 Парастомальная грыжа с непроходимостью без гангрены
• K43.5 Парастомальная грыжа без непроходимости и гангрены

• По Тоскину и Жебровскому
  • Малая грыжа
    • Менее 1 области живота, не изменяет его конфигурацию, определяется пальпаторно
  • Средняя грыжа
    • Занимает часть области, выпячивая ее
  • Обширная грыжа
    • Занимает всю область, деформирует живот
  • Гигантская грыжа
    • Занимает 2-3 области и более, резко деформирует живот, мешает ходьбе
• По Chevrel и Rath
  • По локализации
    • Медиальные (M): М1 – надпупочные, М2 – околопупочные, М3 – подпупочные, М4 – тотальные срединные (от мечевидного отростка до лобковой кости)  
    • Латеральные (L): L1 – подреберные, L2 – поперечные, L3 – подвздошные, L4 – поясничные
  • По ширине
    • W1 (< 5 см) 
    • W2 (5–10 см)
    • W3 (10–15 см)
    • W4 (>15 см)
  • По частоте рецидивов
    • Нет рецидива (R0)
    • Количество рецидивов (R1, R2, и т.д.)
• Классификация Европейского герниологического сообщества (EHS)

Классификация послеоперационных вентральных грыж Европейского герниологического общества (EHS)

• Определение размеров
  • Ширина определяется по горизонтали между краями грыжевых ворот
  • Длина определяется по вертикали между краями грыжевых ворот
  • Если множество грыжевых ворот, то между краями крайних грыж

• Примеры формулировки диагноза
  • Послеоперационная вентральная грыжа (М2W3R0)
    • Срединная, эпигастральная, больше 10 см, не рецидивная
  • Послеоперационная вентральная грыжа (L3W2R0)
    • Латеральная, подвздошная, от 4 до 10 см, не рецидивная
• Применять классификацию EHS необходимо до хирургического лечения
• Троакарные грыжи также относятся к послеоперационным вентральным грыжам

Разработчик клинической рекомендации

• Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов»
• Всероссийская общественная организация «Общество герниологов»

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026