Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде

Определение Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде Состояние, осложняющее течение беременности, родов и послеродового периода Связано с наличием рубца на матке После одного или нескольких кесаревых сечений После хирургических вмешательств на матке Этиология и патогенез Рубец на матке возникает вследствие Родоразрешения путем операции кесарева сечения (78-84%) Одна операция кесарева сечения (86-88%) Две операции кесарева сечения (10-13%) Три и более операции кесарева сечения (1%) Миомэктомии (10-12%) Рассечении перегородки полости матки (4-5%) Хирургических вмешательствах, связанных с аномалиями развития матки (до 1%) Теории разрыва матки Механическая Разрывы возникают вследствие пространственного несоответствия между предлежащей частью плода и тазом матери Гистопатическая Глубокие гистопатические изменения миометрия в результате атрофических, дистрофических и воспалительных процессов в миометрии Причины - рубец на матке после различных операций, а также многочисленные внутриматочные вмешательства От 13 до 30-50% женщин с рубцом на матке могут быть отобраны для попытки влагалищных родов Данные национальной статистики разных стран Эпидемиология Общемировой уровень оперативного родоразрешения за последние 15 лет вырос 21% и продолжает неуклонно возрастать Частота КС в странах Европы варьирует в диапазоне 16,1-56,9% Частота КС в странах Азии и Латинской Америки превышает 60-70% В РФ к 2023 году данный показатель достиг 31,8% Частота влагалищных родов у пациенток с рубцом на матке в РФ не превышает 1,5% Частота успешных влагалищных родов с рубцом на матке варьирует от 50 до 85% Средний показатель успешных влагалищных родов при рубце на матке после одного КС - 72-76% При отсутствии факторов, которые снижают вероятность успеха влагалищных родов При наличии этих факторов средний показатель успешных влагалищных родов с рубцом на матке - 30-50% Данный показатель рассчитывается от числа попыток влагалищных родов с рубцом на матке, но не от общего количества женщин с рубцом на матке Влагалищные роды с рубцом на матке Материнская заболеваемость при удачной попытке влагалищных родов с рубцом на матке низкая Материнская смертность связана с Разрывом матки (22-75/10000) Кровотечением Тромбоэмболией Инфекционными осложнениями Частота эндометрита в послеродовом периоде увеличивается на 1% КС с рубцом на матке Риск осложнений при запланированном КС с рубцом на матке существенно превышает риск при удачной попытке вагинальных родов Материнская смертность при попытке влагалищных родов с рубцом на матке 17/100000 попыток влагалищных родов Материнская смертность при плановом КС 44/100000 Риски при плановом КС увеличиваются Тромбоэмболии в 3,8 раз Разрыва матки при последующих беременностях в 42 раза Абдоминальных болей в 2 раза Травм мочевого пузыря в 36 раз Нет достоверных различий В объеме кровотечения (>1000 мл) Диспареунии Развития ДЦП Прогнозы для плода Влагалищные роды с рубцом на матке могут уменьшить риск неонатальных респираторных заболеваний на 15-20% в сравнении с плановым КС МКБ О34._ 2-_ Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери О75._ 7-_ Роды через влагалище после предшествовашего кесарева сечения Классификация По степени состоятельности рубца на матке Состоятельный рубец на матке Несостоятельный рубец на матке По локализации рубца на матке В нижнем сегменте матки В теле матки Частично в нижнем сегменте, частично в теле (после истмико-корпорального разреза на матке) В дне матки Клиническая картина Не применимо Диагностика Диагноз устанавливается на основании Анамнеза Наличие моимэктомии (или других операций) Родоразрешение путем КС Признаки состоятельного рубца Толщина 2,5 мм и более Отсутствие или минимальном количестве эхопозитивных включений (элементы соединительной ткани), с хорошей васкуляризацией По современным данным Отсутствие локальной болезненности при пальпации рубца Отсутствие кровянистых выделений из половых путей Отсутствие гипоксии плода по данным КТГ Алгоритмы действий врача Медицинская реабилитация Не применимо Профилактика и ДН Интергравидарный интервал Не менее 2 лет Не более 10 лет Организация медицинской помощи Плановое родоразрешение пациенток с рубцом на матке В стационарах акушерского профиля 2 и 3 уровня Влагалищные роды при наличии рубца на матке после КС допустимо проводить в отдельных учреждениях 2 группе При отсутствии показаний для направления в 3 группу Обеспечена необходимая инфраструктура и организационные условия Достаточное количество опытного персонала При возникновении неотложных и экстренных показаний к родоразрешению путем КС Выполняется в стационаре того учреждения, где находится пациентка на момент установления диагноза При условии наличия необходимого медицинского оборудования и медицинского персонала для оказания помощи матери и новорожденному Дополнительная информация Не применимо Информация для пациентов Может ли женщина родить через естественные родовые пути после предшествующего кесарева сечения Достаточно много женщин, которые в прошлом рожали путем КС, могут родить ребенка через естественные родовые пути, без риска для своего здоровья Попытки влагалищных родов после предшествующего КС имеют высокую частоту успешных родов через естественные родовые пути и много преимуществ перед плановым повторным КС При неудачной попытки влагалищных родов Проводят повторное КС Повторное КС показано при высоких рисках При наличии определенных проблем со здоровьем При некоторых особенностях течения беременности и предстоящих родов Какие преимущества и какие риски имеют влагалищные роды после предшествующего КС Влагалищные роды у женщин с КС в анамнезе - безопасный метод рождения ребенка Преимущества Уменьшение кровопотери Отсутствие послеоперационной раны Снижение риска возникновения инфекции Отсутствие рисков, связанных с хирургическим вмешательством и анестезиологическим обеспечением Более короткая длительность госпитализация Менее болезненные ощущения При последующих беременностях снижается риск осложнений - предлежание плаценты, врастание плаценты в стенку матки Родоразрешение путем КС становится более частым Попытка влагалищных родов с рубцом на матке после КС завершается удачно в 75% случаев КС Может быть показано в связи с наличием рубца на матке после предшествующего хирургического вмешательства Завершение влагалищных родов операцией КС При возникновении определенных акушерских ситуаций Разрыв матки Возникает в 0,2-0,7% случаев влагалищных родов с рубцом на матке после КС Что необходимо знать беременной женщине Возможность проведения попытки влагалищных родов с рубцом на матке после КС в каждом конкретном случае определяет врач Необходимо предоставлять медицинскую документацию после предшествующего КС Это может помочь врачу в определении возможности попытки влагалищных родов Спонтанное начало родов Повышает шанс удачной попытки влагалищных родов Использование окситоцина с целью индукции схваток и усиления родовой деятельности не противопоказано Увеличивается риск неудачи при попытке влагалищных родов с рубцом на матке и разрыва матки Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения 1 Проведена оценка зрелости шейки матки по шкале Бишоп с целью оценки возможности вагинальных родов с рубцом на матке Да/Нет 2 Выполнена установка внутривенного катетера роженице при начале родовой деятельности Да/Нет 3 При ведении родов через естественные родовые пути с рубцом на матке проведен непрерывный КТГ-мониторинг в родах Да/Нет 4 В раннем послеродовом периоде проведено УЗИ органов малого таза или ручное обследование полости матки Да/Нет О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Российское общество акушеров-гинекологов Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026