Послеродовое кровотечение

• Послеродовое кровотечение
  • Это кровопотеря, возникшая в результате естественных родов или после оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения, превышающая или равная 500 мл при естественных родах и 1000 мл и более при оперативном родоразрешении, или любой клинически значимый объем кровопотери (приводящий к гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении 42 дней после рождения плода

• Наиболее частые причины
  • Нарушение сократительной способности матки (90%)
  • Травмы родовых путей (7%)
  • Остатки плацентарной ткани или нарушения в системе гемостаза (3%)
• Классификация по времени возникновения
  • Ранние (первичные)
    • В течение 24 часов после родов
  • Поздние (вторичные)
    • На протяжении 42 дней (6 недель) после рождения плода

Основные этиологические факторы раннего кровотечения

• T (tonus) нарушение сокращения матки (атония)
  • Многоплодная беременность
  • Многоводие
  • Вес плода 4000,0 и более грамм
  • Длительное применение токолитической терапии
  • Родовозбуждение или родостимуляция Окситоцином
  • Общая анестезия
  • Хориоамнионит
  • Миома матки больших размеров
  • Интенсивные тракции за пуповину
  • Прикрепление плаценты в дне матки
  • Выворот матки
• T (tissue) ткань (плацента)
  • Предлежание, плотное прикрепление или врастание плаценты
  • Неполное удаление частей последа в родах
  • Добавочная доля плаценты
  • Операции на матке в анамнезе
• T (trauma) травма
  • Оперативные влагалищные роды
  • Стремительные роды
  • Эпизиотомия
  • Разрывы шейки матки, влагалища, промежности
  • Разрыв матки
• T (thrombin) нарушения свёртывания крови
  • Тромбоцитопения
  • ДВС-синдром
  • HELLP-синдром
  • Эмболия околоплодными водами
  • Кровоизлияния, петехиальная сыпь
  • Гибель плода
  • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
  • Лихорадка, сепсис
  • Врожденные дефекты гемостаза (гемофилия, дефицит фактора фон Виллебранда)
  • Избыточная инфузия кристаллоидов и препаратов гидроксиэтилированного крахмала
  • Введение антикоагулянтов с терапевтической целью
  • Гипотермия

Основные этиологические факторы позднего кровотечения

• Остатки плацентарной ткани
• Субинволюция матки
• Послеродовая инфекция
• Наследственные дефекты гемостаза

Стратификация риска послеродовых кровотечений

• Низкий риск
  • Одноплодная беременность
  • Менее 4 родов в анамнезе
  • Отсутствие оперативных вмешательств на матке
  • Отсутствие послеродовых кровотечений в анамнезе
• Средний риск
  • Многоплодная беременность
  • 4 и более родов в анамнезе
  • Кесарево сечение или другое оперативное вмешательство на матке в анамнезе
  • Миома матки больших размеров
  • Хорионамнионит
  • Родовозбуждение или родостимуляция Окситоцином
• Высокий риск
  • Предлежание, плотное прикрепление или врастание плаценты
  • Гематокрит <30
  • Кровопотеря при госпитализации
  • Установленный дефект системы свертывания крови
  • Послеродовое кровотечение в анамнезе

• Основная причина материнской заболеваемости и смертности во всем мире (затрагивает до 10% родов)
• Статистика материнской смертности
  • В странах Африки и Азии приходится порядка 30%
  • В США составляет 4,6%
• Распространенность в зависимости от метода оценки
  • При объективной оценке — порядка 10,6%
  • При оценке субъективными методами — до 7,2%
  • При неопределенной оценке — до 5,4%
• Особенности визуальной оценки
  • Может приводить к занижению объема кровотечения на 30-50%
• Сроки наступления смерти
  • Большинство случаев в течение первых 24 часов после родов (2-5%)
• Основные осложнения массивной кровопотери
  • Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) взрослых
  • Гиповолемический шок
  • ДВС-синдром
  • Острое повреждение почек
  • Потеря фертильности
  • Некроз гипофиза (синдром Шихана)

• Класс ХV: Беременность, роды и послеродовый период (Блок 060-075)
• O72 Послеродовое кровотечение
  • О72.0 Кровотечение в третьем периоде родов
  • О72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде
  • О72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение
  • О72.3 Послеродовые нарушения коагуляции (афибриногенемия, фибринолизис)
• О67 Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением (не классифицированные в других рубриках)
  • O67.0 Кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови
  • O67.8 Другие кровотечения во время родов
  • O67.9 Кровотечение во время родов неуточненное

• Раннее послеродовое кровотечение
  • Кровотечение, возникшее в течение 24 часов после родов
• Позднее послеродовое кровотечение
  • Кровотечение, возникшее позже 24 часов после родов в течение 6 недель послеродового периода

• Оригинальная версия — Послеродовое кровотечение
• Кодирование по МКБ: O67, O72
• Год утверждения (частота пересмотра): 2025
• Пересмотр не позднее: 2027
• Возрастная категория: Взрослые, Дети
• Разработчик клинической рекомендации: Российское общество акушеров-гинекологов, ООО «Ассоциация анестезиологов-реаниматологов (ААР)», Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов , Национальная ассоциация специалистов менеджмента крови пациента

• АД – артериальное давление
• АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
• ГЭК – гидроксиэтилированный крахмал
• ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
• ИВЛ – искусственная вентиляция легких
• ИРА – интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов
• КС – кесарево сечение
• КОС – кислотно-основное состояние
• МНО – международное нормализованное отношение
• ОАК – общий (клинический) анализ крови
• ОЦК – объем циркулирующей крови
• ПДФ/Ф – продукты деградации фибрина/фибриногена
• ПТВ – протромбиновое время
• ПТИ – протромбиновый индекс
• ПК – послеродовое кровотечение
• ОРДС – острый респираторный дистресс синдром
• РОТЭМ – ротационная тромбоэластометрия
• СЗП – свежезамороженная плазма
• ТЭГ – тромбоэластограмма
• УЗИ – ультразвуковое исследование
• ЧД – частота дыхания
• ЧСС – частота сердечных сокращений
• ЭКГ – электрокардиография
• SpO2 – процентное содержание гемоглобина, насыщенного кислородом в капилляре