Послеродовое кровотечение

• Послеродовое кровотечение
• • Кровопотеря, возникшая в результате естественных родов или после оперативного родоразрешения путем операции КС, превышающая или равная 500 мл при естественных родах и 1000 мл и более при оперативном родоразрешении, или любой клинически значимый объем кровопотери (приводящий к гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении 42 дней после рождения плода

• По времени возникновения послеродовые кровотечения делят на 
  • Раннее (первичное) 
    • Возникшее в течение 24 часов после родов 
  • Позднее (вторичное)  
    • Возникшее позже 24 часов после родов (на протяжении 42 дней (6 недель) после рождения плода) 
• Основные этиологические факторы раннего послеродового кровотечения
  • T (tonus) — нарушение сокращения матки (атония) 
    • Многоплодная беременность
    • Многоводие
    • Вес плода 4000 более грамм
    • Длительное применение токолитической терапии, родовозбуждение или родостимуляция окситоцином
    • Общая анестезия
    • Хориоамнионит
    • Миома матки больших размеров
    • Интенсивные тракции за пуповину
    • Прикрепление плаценты в дне матки
    • Выворот матки
  • T (tissue) — ткань (плацента) 
    • Предлежание
    • Плотное прикрепление или врастание плаценты
    • Неполное удаление частей последа в родах
    • Добавочная доля плаценты
    • Операции на матке в анамнезе
  • T (trauma) — травма 
    • Оперативные влагалищные роды
    • Стремительные роды
    • Эпизиотомия
    • Разрывы шейки матки, влагалища, промежности 
    • Разрыв матки
  • T (trombin) — нарушения свёртывания крови 
    • Тромбоцитопения (ДВС, HELLP-синдром) 
    • Эмболия околоплодными водами
    • Кровоизлияния, петехиальная сыпь
    • Гибель плода
    • ПОНРП
    • Лихорадка, сепсис
    • Врожденные дефекты гемостаза (гемофилия, дефицит фактора фон Виллебранда и др)
    • Тяжелая инфекция
    • Избыточная инфузия кристаллоидов  
    • Введение антикоагулянтов с терапевтической целью
• Основные этиологические факторы позднего послеродового кровотечения
  • Остатки плацентарной ткани
  • Субинволюция матки
  • Послеродовая инфекция
  • Наследственные дефекты гемостаза
• Стратификация риска послеродовых кровотечений
  • Низкий риск 
    • Одноплодная беременность
    • Менее 4 родов в анамнезе
    • Отсутствие оперативных вмешательств на матке
    • Отсутствие послеродовых кровотечений в анамнезе
  • Средний риск 
    • Многоплодная беременность
    • ≥ 4 родов в анамнезе
    • Кесарево сечение (КС) или другое оперативное вмешательство на матке в анамнезе
    • Миома матки больших размеров
    • Хориоамнионит
    • Родовозбуждение / родостимуляция окситоцином
  • Высокий риск 
    • Предлежание / плотное прикрепление / врастание плаценты
    • Гематокрит <30
    • Кровопотеря при госпитализации
    • Установленный дефект системы свертывания крови
    • Послеродовое кровотечение в анамнезе

• До 10% всех родов
• 30% материнских смертей в странах Африки и Азии, 4,6% — в США
• При объективной оценке распространенность послеродовых кровотечений составляет 10,6%, при оценке субъективными методами – до 7,2%, при неопределенной оценке – до 5,4%
• Визуальная оценка кровопотери во время родов в некоторых случаях может приводить к занижению объема кровотечения на 30-50%
• Большинство случаев смерти в результате послеродовых кровотечений происходит в течение первых 24 часов после родов и составляет 2-5%

• O72._ Послеродовое кровотечение
  • 0-_, кровотечение в третьем периоде родов
  • 1-_, другие кровотечения в раннем послеродовом периоде
  • 2-_, позднее или вторичное послеродовое кровотечение
  • 3-_, послеродовые нарушения коагуляции
• O67._ Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов, не классифицированных в других рубриках

• Раннее послеродовое кровотечение 
  • Возникшее в течение 24 часов после родов
• Позднее послеродовое кровотечение 
  • Возникшее позже 24 часов после родов в течение 6 недель послеродового периода

• Клинические признаки послеродового кровотечения
  • Выделение крови или сгустков крови из влагалища
  • Нарушение общего состояния
    • Слабость, головокружение, обморочное состояние, сонливость, тошнота, ощущение сердцебиения мелькание «мушек» перед глазами, помутнение зрения и др)
    • Бледность кожных покровов и слизистых оболочек
    • Боли в области матки, нижних отделов живота, в проекции придатков или диффузные боли в животе, иррадиация болей в прямую кишку, подключичную область, распирающие боли во влагалище и промежности
• Дополнительные клинические проявления в зависимости от причины
  • T (tonus) 
    • При пальпации дно матки расположено выше пупка, матка по консистенции мягкая, не сокращается
  • T (tissue) 
    • При осмотре родившейся плаценты выявляется нарушение её целостности или недостаток её частей
    • При нарушении процесса отделения плаценты и выделения последа — нет признаков выделения последа
  • T (trauma) 
    • При осмотре родовых путей видны разрывы
    • При гематоме влагалища или промежности — боль или ощущение давления в промежности, прямой кишке, ягодицах. При осмотре родовых путей — наличие болезненной опухоли в области промежности
    • При разрыве матки — в анамнезе могут отмечаться операции на матке, может отмечаться болезненность в области послеродовой матки, матка плотная, без остатков плацентарной ткани при наличии послеродового кровотечения
    • Выворот матки — твердое ярко-красное образование во влагалище или за пределами половой щели (с плацентой или без нее). При пальпации через переднюю брюшную стенку матка не прощупывается. Диагностируется болевой шок, не соответствующий степени кровопотери, а также шок, сопровождаемый брадикардией (стимуляция блуждающего нерва вследствие натяжения яичников и труб)
  • T (thrombin) 
    • Удлинение времени свертывания крови (время свертывания в модификации метода Ли-Уайта > 7 мин)
    • Кровотечение из матки: вытекающая кровь не свертывается, сгустки рыхлые

Разработчик клинической рекомендации

• Российское общество акушеров-гинекологов
• Корпоративная некоммерческая организация «Ассоциация анестезиологов – реаниматологов»
• Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов
• Национальная ассоциация специалистов менеджмента крови пациента

Год утверждения: 2021
Пересмотр не позднее: 2023