Послеродовые инфекционные осложнения

• Послеродовые инфекционные осложнения
  • Заболевания, наблюдаемые у родильниц, непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные бактериальной инфекцией (от момента родов до конца 6-й недели после родов)
• Основные послеродовые инфекционные осложнения
  • Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ)
    • Осложнение раневого процесса, которое возникает в результате роста микроорганизмов и приводит к местным и/или системным проявлениям
  • Послеродовой эндометрит
    • Инфекционное воспаление эндометрия, возникающее в послеродовом периоде. Чаще всего в воспалительный процесс вовлекается также и миометрий
  • Акушерский перитонит
    • Широкий комплекс патологических процессов, протекающих в просвете брюшной полости, в брюшине, подлежащих тканях (предбрюшинная клетчатка, стенки органов брюшной полости и их просветах), а также на уровне всех жизненно важных органов и систем (системная воспалительная реакция, сепсис, органные и системные дисфункции, шок)
  • Послеродовой сепсис 
    • Жизнеугрожающая органная дисфункция, возникающая вследствие нарушения регуляции ответа организма на инфекцию
  • Септический шок
    • Разновидность сепсиса, при которой системная воспалительная реакция организма сопровождается не только органной дисфункцией, но и стойкой гипоперфузией тканей, не купируемой волемической нагрузкой и требующей вазопрессорной поддержки

• ИОХВ 
  • В большинстве случаев развивается через 4–7 дней после оперативного вмешательства
  • Полиэтиологичное инфекционное осложнение
  • Staphylococcus aureus — наиболее распространенный микроорганизм (частота до 15-20%)
  • Большое значение в этиологии имеют Enterococcus и Escherichia coli
  • Факторы риска развития ИОХВ после операции кесарева сечения
    • Подкожная гематома
    • Хориоамнионит
    • Тяжелая экстрагенитальная патология
    • Курение во время беременности
    • Длина разреза >16,6 см
    • ИМТ >30-35 кг/м2
    • Прием глюкокортикостероидов
    • Толщина подкожно-жировой клетчатки >3 см
    • Отсутствие антибиотикопрофилактики
    • Гестационный сахарный диабет
    • Продолжительность операции ≥38 мин
    • Гипертензивные расстройства во время беременности
    • Преждевременный разрыв плодных оболочек
    • Кесарево сечения в анамнезе
    • Экстренное кесарево сечение
  • Проявления ИОХВ зависят от вирулентности и количества микроорганизмов
  • В патогенезе преимущественное значение имеют высоковирулентные микроорганизмы, которые приводят к локальному повреждению тканей и замедлению ее репарации 
• Стадии развития раневой инфекции (Международный институт раневой инфекции)
  • Контаминация раны 
    • Наличие в ране микроорганизмов, которое не приводит к местным или системным проявлениям и завершается развитием ответных иммунных реакций, преимущественно процессов фагоцитоза
  • Колонизация 
    • Наличие ограниченного роста микроорганизмов, которое не приводит к местным или системным проявлениям 
    • При этом наблюдается некритическое количество микроорганизмов, которое не препятствует своевременной репарации раны
  • Местная инфекция 
    • Осложнение раневого процесса, при котором увеличение роста микроорганизмов приводит к местным и/или системным проявлениям 
  • Распространение инфекции 
    • Осложнение раневого процесса, при котором увеличение роста микроорганизмов приводит к их выходу за пределы раны 
  • Системная инфекция 
    • Осложнение раневого процесса, при котором распространение инфекции по всему организму через сосудистую или лимфатическую системы приводит к возникновению системной воспалительной реакции, сепсису и органной дисфункции
• Послеродовой эндометрит 
  • Полимикробная природа 
  • В 60–70% случаев инфекцию вызывают как представители аэробной, так и анаэробной флоры
  • Анаэробные возбудители
    • Peptostreptococcus
    • Peptococcus
    • Bacteroides
    • Prevotella 
    • Clostridium
  • Аэробные возбудители 
    • Streptococcaceae групп А и В
    • Enterobacterales
    • Enterococcaceae
    • Staphylococcaceae
    • Proteus 
    • Escherichia coli
  • Ткани матки, поврежденные при кесаревом сечении, особенно чувствительны к Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus
  • Факторы риска послеродового эндометрита 
    • Хориоамнионит
    • ИМТ>30 кг/м2
    • Затяжные роды
    • Преждевременный разрыв плодных оболочек
    • Многократные влагалищные исследования в родах
    • Инвазивная кардиотокография
    • Мекониальные околоплодные воды
    • Отсутствие антибиотикопрофилактики
    • Молодой возраст матери
    • Низкий социально-экономический статус
    • Бактериальная колонизация нижних отделов половых путей Streptococcus agalactiae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis 
  • Наиболее распространенным фактором риска послеродового эндометрита является кесарево сечение Данный риск возрастает в 21-30 раз в случае выполнения операции кесарева в экстренном порядке в родах 
  • Патогенез послеродового эндометрита в настоящее время до конца не изучен
    • При физиологическом течении пуэрперального периода область плацентарной площадки представляет собой обширную асептическую рану, наблюдаются инфильтрация раневой поверхности лейкоцитами, эпителизация и регенерация эндометрия без образования воспалительного инфильтрата и некроза
    • Наличие предрасполагающих факторов → развитие воспалительного лимфоцитарного и лейкоцитарного инфильтрата в области раневой поверхности с постепенным переходом на область миометрия → прогрессирование заболевания → переход воспалительного процесса на серозный покров матки, образование абсцесса малого таза, тромбофлебита таза, развитие акушерского перитонита
  • Ранняя манифестация послеродового эндометрита чаще всего связана с микробной колонизацией околоплодных вод и децидуальной оболочки до родов
  • Существует взаимосвязь между воспалительно-инфекционными заболеваниями и замедлением инволютивных процессов в послеродовом периоде
  • Основные пути распространения инфекции при послеродовом эндометрите
    • Восходящий
    • Гематогенный (диссеминация бактерий из первичного экстрагенитального очага)
    • Лимфогенный (через систему региональных сосудов, чему способствуют обширные дефекты эндометрия и травмы половых органов)
    • Интраамниальный (связанный с применением инвазивных методов исследования)
• Акушерский перитонит 
  • Полиэтиологичная природа
  • Отмечается рост числа резистентных микроорганизмов 
  • Основным этиологическим фактором могут быть Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, виды Enterococcus, виды Pseudomonas 
  • В патогенезе наблюдается смена острого провоспалительного ответа на смешанный противовоспалительный ответ со сбалансированными про- и противовоспалительными медиаторами. Дальнейшее наступление синдрома компенсаторного противовоспалительного ответа является одним из предрасполагающих факторов повышения восприимчивости организма ко вторичным инфекционным осложнениям  
  • Перитонит сопровождается стойким повышением внутрибрюшного давления, значение которого составляет ≥12 мм рт.ст Отмечается взаимосвязь между возрастанием уровня внутрибрюшного давления и риском 28- и 90-дневной смертности 
    • Синдром абдоминального компартмента — устойчивое повышение давления >20 мм рт.ст. в брюшной полости, ведущее к нарушению перфузии тканей и способствующее снижению функциональной активности органов вплоть до их недостаточности 
• Послеродовой сепсис 
  • Полиэтиологическое заболевание, которое может быть вызвано большинством патогенных и условно-патогенных микроорганизмов
  • Основные возбудители 
    • Streptococcus pyogenes
    • Escherichia coli
    • Streptococcus pneumoniae
    • Clostridium septicum
    • Morganella morganii
    • Staphylococcus aureus 
  • В настоящее время наблюдается увеличение частоты метициллинорезистентных штаммов Staphylococcus aureus как этиологического фактора послеродового сепсиса
  • Факторы риска
    • Ожирение
    • Нарушение углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, СД)
    • Нарушение иммунного ответа (иммуносупрессивная терапия)
    • Анемия
    • Воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе
    • Амниоцентез и другие инвазивные процедуры во время беременности
    • Серкляж
    • Длительный безводный промежуток
    • Родовой травматизм (разрывы влагалища)
    • Кесарево сечение
    • Гематома послеоперационной раны
    • Задержка остатков плацентарной ткани или плодных оболочек
    • Инфекция, ассоциированная с β-гемолитическим стрептококком группы А у членов семьи пациента 
  • Патогенез 
    • Инвазия патогенов в организм → активация врожденного иммунитета посредством процессов взаимодействия между патоген-ассоциированными молекулярными паттернами (PAMP) и паттерн-распознающими рецепторами (PRR) → синтез макрофагами провоспалительных цитокинов

• Показатель материнской смертности в результате гнойно-септических осложнений в странах с низким и средним уровнем дохода составляет 10,7% и превышает более чем в два раза данный показатель в странах с высоким уровнем дохода — 4,7% (ВОЗ) По данным Глобального исследования материнского и неонатального сепсиса (GLOSS, 2020 г.), которое проходило в 52 странах, частота материнской инфекции составила 70,4 женщин на 1000 живорожденных детей, а частота неблагоприятных исходов (тяжелые акушерские осложнения «near miss» и материнская смерть) – 10,9 на 1000 живорожденных детей. Самые высокие значения наблюдались в странах с низким и средним уровнем дохода, а самые низкие – в странах с высоким уровнем дохода
• В РФ септические осложнения занимают пятое место в структуре материнской смертности
  • Доля септических осложнений имела тенденцию к росту в 2018 г и составила 7,5% в структуре материнской смертности (МЗ РФ)
• Заболеваемость женщин распространенной послеродовой инфекцией и сепсисом (статистический сборник МЗ России)
  • 2005 г — 1,31 на 1000 родов
  • 2010 – 0,51 на 1000 родов
  • 2015 – 0,19 на 1000 родов
  • 2017 – 0,17 на 1000 родов
  • 2018 – 0,18 на 1000 родов 
• ИОХВ осложняет послеродовой период у 2–7% пациентов
• Послеродовой эндометрит — наиболее распространенная послеродовая инфекция
  • Частота после самопроизвольных родов составляет 1-3%
  • После оперативных родов путем операции кесарева сечения возрастает до 27%
• Среди женщин, которым была назначена антибиотикопрофилактика, частота послеродового эндометрита составляет примерно 7,0% в случае выполнения кесарева сечения после начала родовой деятельности и 1,5% – в случае плановой операции. При отсутствии антибиотикопрофилактики частота послеродового эндометрита составляет примерно 18 и 4% соответственно 
• Частота перитонита после кесарева сечения от 0,1 до 1,5%

• O85._ Послеродовой сепсис
• O86._ Другие послеродовые инфекции
  • 0-_, инфекция хирургической акушерской раны
  • 1-_, другие инфекции половых путей после родов
  • 4-_, гипертермия неясного происхождения, возникшая после родов
  • 8-_, другие уточненные послеродовые инфекции
• O88._ Акушерская эмболия
  • 3-_, акушерская пиемическая и септическая эмболия
• O90._ Осложнения в послеродовом периоде, не классифицированные в других рубриках
  • 0-_, расхождение швов после кесарева сечения
  • 1-_, расхождение швов промежности

• Классификация ИОХВ
  • Поверхностная ИОХВ 
    • Вовлечение кожи и подкожно-жировой клетчатки
  • Глубокая ИОХВ 
    • Вовлечение мышц и фасций
  • ИОХВ органа или полости
• Классификация послеродового эндометрита
  • Послеродовой эндометрит после самопроизвольных родов
  • Послеродовой эндометрит после кесарева сечения
• Классификация перитонита (Савельев с соавт.)
  • Основной диагноз
  • Характер развития
    • Первичный (спонтанный перитонит у детей / спонтанный перитонит у взрослых / перитонит, связанный с определенными заболеваниями — туберкулез, сифилис, гонорея)
    • Вторичный
    • Третичный
  • Распространенность
    • Местный — занимающий 1-2 анатомические области (отграниченный — инфильтрации, абсцесс / не отграниченный)
    • Распространенный (диффузный — от 3 до 5 анатомических областей или в пределах одного этажа брюшной полости / разлитой — более пяти анатомических областей или два этажа брюшной полости)
  • Экссудат и его примеси
    • Характер экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический (и их сочетания)
    • Примеси: кишечное содержимое, желчь, моча, кровь
  • Тяжесть состояния в зависимости от выраженности системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции (при возможности определяется в баллах на основании общепринятых шкал)
  • Осложнения
    • Интраабдоминальные: оментит, несформированные кишечные свищи, абсцессы паренхиматозных органов, стресс-повреждения ЖКТ
    • Со стороны передней брюшной стенки и забрюшинной клетчатки: нагноение операционной раны, флегмона брюшной стенки, флегмона забрюшинной клетчатки, эвентрация
    • Экстраабдоминальные: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, пневмония, плеврит, медиастинит
• Согласно Третьему международного консенсусу определений сепсиса и септического шока – «Сепсис-3» (2016), в настоящее время выделяют два состояния — сепсис и септический шок
  • К основной форме может быть добавлено соответствующее уточнение в зависимости от возбудителя инфекции, локализации первичного очага, структуры полиорганной недостаточности
  • Термин «тяжелый сепсис» является излишним и в настоящее время не используется

Разработчик клинической рекомендации

• Российское общество акушеров-гинекологов
• Корпоративная некоммерческая организация «Ассоциация анестезиологов – реаниматологов»
• Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026