Посттравматическое стрессовое расстройство

• Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)
  • Психическое расстройство, развивающееся вследствие мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера, сопровождающееся экстремальным стрессом
• Клинические проявления
  • Повторные переживания элементов травматического события в ситуации «здесь и сейчас»
    • Для актуализации состояния в форме флэшбеков, повторяющихся сновидений и кошмаров
  • Тревога, паника, гнев, злость, чувство вины или безнадежность
    • Для эмоционального реагирования на ревивизализующие стимулы
  • Избегание внутренних и внешних стимулов, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором
    • Для защиты от повторного психологического травмирования
• Особенности течения
  • Возникновение симптомов обычно в течение шести месяцев от стрессового воздействия
  • Высокая коморбидность с другими психическими расстройствами
  • Возможность развития изменений личности
• Пусковые факторы
  • События, способные вызвать дистресс практически у любого человека:
    • Природные и техногенные катастрофы, угроза жизни, нападение, пытки, сексуальное насилие
    • Военные действия, террористические акты, пребывание в плену или концентрационном лагере
    • Свидетельство гибели другого человека, жизнеугрожающее заболевание
    • Получение известия о неожиданной или насильственной смерти близкого человека

• Общая причина развития ПТСР
  • Неспособность индивида справиться с экзогенным психотравмирующим воздействием чрезвычайного характера
•  Генетические и средовые факторы
  • Имеется большая база генетических исследований, указывающих на полигенный характер фенотипа ПТСР
    • Для поиска возможных новых препаратов для лечения
  • Вопрос о соотношении генетических и средовых факторов остается открытым
• Факторы риска и сенситизация
  • Предшествующая травматизация
    • Для оценки повышения риска развития расстройства
• Биологические механизмы патогенеза
  • Однозначного описания патогенетических механизмов подобной сенситизации пока нет
  • Нарушение функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и симпатоадреналовой системы
    • Из-за дефицита ресурсов адаптабельности естественный ответ на стресс принимает патологический характер
  • Результат нарушений:
    • Манифестация симптомов ПТСР
    • Повышенная готовность к тревожным реакциям
    • Физиологическое возбуждение
    • Гипервигилитет 

• Когнитивные модели ПТСР (подтверждены нейровизуализацией)
  • Нарушение процессов переработки информации и интеграции травматического опыта в общую биографическую память
    • Для понимания механизмов фиксации травмы
  • Сниженная активность левой нижней фронтальной коры
    • Для объяснения преобладания эмоциональных и сенсорных элементов воспоминаний без лингвистических ассоциаций
• Цикл травматических воспоминаний
  • Существование информации о травме в активной рабочей памяти
    • Обеспечение процесса до момента осмысления опыта
  • Оживление воспоминаний под воздействием триггеров
    • Происходит актуализация травматического опыта в сознании
  • Стремление избегать неприятный опыт и контролировать ход мыслей
    • Для защиты от столкновения с напоминаниями о травме

• Нормальная динамика и патологическое развитие

• • В норме:
    • Эпизоды навязчивых наплывов травматических переживаний чередуются с периодами избегания
    • Со временем (по мере завершения процесса переработки) эти состояния становятся реже и менее интенсивными
  • В ряде случаев:
    • Возникает конфликт между потребностью в осмыслении и существующей системой отношений
    • Возникает избегающее поведение и эмоциональное онемение (как проявление психологической защиты)
    • Формируется почва для последующей манифестации коморбидных депрессивных расстройств
  • Аффект утрачивает свою сигнальную функцию, поскольку любая сильная эмоция воспринимается как опасность возвращения травматического опыта 

• Распространенность травматических событий
  • До 61% людей в разные периоды жизни сталкиваются с событиями, которые потенциально могут быть причиной развития ПТСР
• Показатели манифестации расстройства
  • От 13 до 50% лиц, перенесших травму
    • Зависит от индивидуальной уязвимости и характера травматического воздействия
• Профилактика манифестации
  • Терапия для лиц, демонстрирующих ассоциированные с травмой или стрессом симптомы
    • Всем лицам, подвергшимся травматизации
    • Для предотвращения развития ПТСР
• Заболеваемость в общей популяции
  • В благоприятные периоды жизни общества морбидность ПТСР в населении составляет:
    • 0,5% среди мужчин
    • 1,2% среди женщин
• Гендерные и возрастные особенности
  • В два раза более высокая частота встречаемости у женщин
    • Всем взрослым пациентам (за исключением группы комбатантов)
  • Повышенная уязвимость у мальчиков по сравнению с девочками
    • Всем пациентам детского возраста

• F43.1 — Посттравматическое стрессовое расстройство

Критерии ПТСР в МКБ-10

• Критерий А: Воздействие стрессора
  • Воздействие события или ситуации исключительно угрожающего или катастрофического характера (как коротко, так и длительно длящихся) 
  • Для верификации этиологического фактора, вызывающего общий дистресс почти у любого индивидуума
• Критерий Б: Повторное переживание
  • Стойкие навязчивые воспоминания, реминисценции, яркие воспоминания, повторяющиеся сны 
  • Либо повторные переживания горя при воздействии обстоятельств, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором
• Критерий В: Избегание
  • Физическое избегание или стремление избежать обстоятельств, напоминающих стрессор
  • Для фиксации признаков, не наблюдавшихся до воздействия травмы
• Критерий Г: Психологическая чувствительность (любое из двух)
  • Психогенная амнезия (F40.0) (частичная или полная) в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора
  • Симптомы возбудимости (минимум два параметра)
    • Затруднение засыпания или сохранения сна
    • Раздражительность или вспышки гнева
    • Затруднения концентрации внимания
    • Повышение уровня бодрствования
    • Усиленный рефлекс четверохолмия
  • Для оценки повышения психологической чувствительности
• Критерий Д: Временные рамки
  • Возникновение критериев Б, В и Г в течение шести месяцев после ситуации после стрессогенной ситуации или в конце периода стресса 
  • Случаи с более длительной отсрочкой могут быть включены, но должны быть точно определены отдельно
  • Для определения типичного начала расстройства

ПТСР в МКБ-11

• Расстройства, непосредственно связанные со стрессом (6B4)
  • ПТСР (6B40)
  • Комплексное ПТСР (6B41)
  • Пролонгированная реакция горя (6B42) (новый самостоятельный диагноз)
  • Расстройство адаптации (6B43)
  • Специфические расстройства привязанности у детей
• Изменения в классификации
  • Введение названия раздела «Расстройства, непосредственно связанные со стрессом» (6B4)
    • Для подчеркивания стрессовой ситуации как обязательного этиологического критерия
  • Исключение острой реакции на стресс из перечня психических расстройств
    • Всем пациентам с острыми реакциями
    • Для классификации состояния как нормальной реакции в главе «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения»

• Изменения в МКБ-11 направлены на повышение клинической утилитарности классификации в связи с низким диагностическим порогом и высоким уровнем коморбидности в предыдущих версиях
• Новая категория «Расстройства, непосредственно связанные со стрессом» заменяет рубрику F43 МКБ-10
• Диагнозы пролонгированной реакции горя, ПТСР, комплексного ПТСР и расстройства адаптации применимы ко всем возрастным категориям, включая детей и подростков
• Острая реакция на стресс рассматривается как легитимная цель для клинических интервенций, несмотря на отсутствие статуса психического расстройства

Основные изменения в МКБ-11

• МКБ-11
  • Более узкая концепция ПТСР, не позволяющая выставлять диагноз на основе только неспецифичных симптомов
  • Новая категория комплексное ПТСР (complex PTSD)
    • Аналог диагноза «хроническое изменение личности после переживания катастрофы» (F62.0 в МКБ-10)
  • Новый диагноз пролонгированная реакция горя
    • Характеристика пациентов, испытывающих интенсивную, болезненную, приводящую к потере трудоспособности и аномально персистирующую реакцию на тяжелую утрату
  • Существенный пересмотр диагностики расстройства адаптации
    • Конкретизация симптомов
  • Пересмотр концепции острой реакции на стресс
    • Представление о состоянии как о нормальном явлении, которое может потребовать клинического вмешательства

Классификация ПТСР в МКБ-11

• Посттравматическое стрессовое расстройство Код 6B40
  • Состояние после воздействия экстремального угрожающего или ужасающего события или серии событий
  • Повторное переживание травматического события в настоящем времени
    • Вид ярких навязчивых воспоминаний со страхом или ужасом
    • Флешбэки
    • Ночные кошмары
  • Избегание мыслей и воспоминаний о событии
  • Избегание деятельности или ситуаций, напоминающих событие
  • Субъективное ощущение сохраняющейся угрозы
    • Гипернастороженность
    • Усиленные реакции испуга
  • Длительность симптомов не менее нескольких недель
    • Для оценки значительного ухудшения функционирования
• Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство Код 6B41
  • Состояние после воздействия чрезвычайного или длительного стрессора, от которого трудно или невозможно избавиться
  • Примеры стрессоров
    • Геноцид
    • Сексуальное насилие над детьми
    • Нахождение детей на войне
    • Жестокое бытовое насилие
    • Пытки или рабство
  • Основные симптомы ПТСР (как в 6B40)
    • Персистирующие и сквозные нарушения в:
    • Аффективной сфере
    • Отношении к самому себе
    • Социальном функционировании
• Дополнения к трем типичным кластерам симптомов ПТСР
  • Стойкие длительные нарушения в аффективной сфере
    • Повышенная эмоциональная реактивность
    • Отсутствие эмоций
    • Развитие диссоциативных состояний
  • Поведенческие нарушения
    • Вспышки ярости
    • Безрассудное или саморазрушающее поведение
  • Изменения в сфере представлений о самом себе
    • Стойкие негативные представления о себе как об униженном, побежденном и ничего не стоящем человеке
    • Глубокие чувства стыда, вины или несостоятельности
  • Нарушения в социальном функционировании
    • Последовательное избегание или незаинтересованность в личных взаимоотношениях
    • Трудности в поддержании близких отношений
• Модель КПТСР
  • Замена категории МКБ-10 «хроническое изменение личности после переживания катастрофы» (F62.0)

• Оригинальная версия —  Посттравматическое стрессовое расстройство
• Кодирование по МКБ: F43.1
• Год утверждения (частота пересмотра): 2023
• Пересмотр не позднее: 2025
• Возрастная категория: Взрослые
• Разработчик клинической рекомендации: Общественная организация «Российское общество психиатров»

• ДБТ — диалектическая бихевиоральная терапия
• ДПДГ – десенсибилизация и переработка травмы с помощью глазодвигательных движений
• ИПП – индивидуальная психологическая помощь
• ИнфПП – информационно-психологическая поддержка
• КПТ – когнитивно-поведенческая психотерапия
• ЛФК – лечебная физическая культура
• МКБ – международная классификация болезней
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• ПАВ – психоактивные вещества
• ПТСР – посттравматическое стрессовое расстройство
• РКИ – рандомизированные клинические исследования
• рТМС — ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция
• СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
• ТФ-КПТ – травма-фокусированная когнитивно-поведенческая психотерапия
• УДД – уровень достоверности доказательств
• УУР – уровень убедительности рекомендаций
• ЧС – чрезвычайная ситуация
• ЭПП – экстренная психологическая помощь
• ** – препарат входит в список «Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты»
• # — в инструкции по применению не указано данное заболевание или расстройство